La gouvernance
participative en santé:
fondements et logiques
d’intervention
EL HASNAOUI Azouz. AD.MPH
Directeur de l’ISPI...
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Le plan de la présentation
Gouvernance participative en santé :pourquoi le recours à ce
paradigme?
Le premier devis justif...
Gouvernance participative en
santé :
pourquoi le recours à ce
paradigme?
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Les devis justificatifs
Le premier devis: légende « la santé
d’éric »
Le deuxième devis: les déterminaux
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Pourquoi Éric est-il à l'hôpital ?
Parce qu'il a une grave infection à la jambe
Pourquoi a-t-il cette infection ?
Parce ...
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Mais pourquoi jouait-il dans un parc à ferraille ?
Parce que son quartier est délabré.
Beaucoup d'enfants jouent là sans...
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Le deuxième devis justificatif : les
déterminaux sociaux de la santé
(DSS)
 La santé est tributaire de facteurs sociaux...
Modèle des déterminants de la santé:
De Dahlgren et Whitehead
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Source : Dahlgren et Whitehead, 1991, Policies & Strategie...
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sociaux de la santé (DSS) (la suite)
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Le deuxième devis justificatif : les déterminaux
sociaux de la santé (DSS) (la suite)
 La santé reste tributaire une f...
Les conditions sociales agissent sur la santé dès le plus jeune âge et tout au long de la
vie, modifiant tout autant sa qu...
Estimation de l’impact des déterminants
sur la santé de la population
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Le deuxième devis justificatif : les déterminaux
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Le troisième devis justificatif: : Modèle à
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Fondements et cadrage
Fondements théoriques de la
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Définitions
la gouvernance
la gouvernance fait référence à un ensemble
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Définitions (suite)
La « Bonne Gouvernance »
 Apparue fin des années quatre-vingt, dans la Banque
Mondiale
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Définitions (suite)
La « nouvelle gouvernance »
 Changement du rôle de l’Etat
 nouveaux mécanismes de régulation des bie...
Définitions (suite)
La Gouvernance participative
« l’ensemble des mécanismes et des
processus institutionnels complexes ut...
Cadrage de la gouvernance
(scoping)
La participation : leitmotiv
des différentes chartes et déclarations
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Déclaration d’Alma-Ata (1978)
 Tout être humain a le droit et le devoir de
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La charte d’Ottawa
 Élaborer une politique publique saine
La promotion de la santé va au-d...
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Cadrage de l’OMS (la suite)
Déclaration de Sundsvall (1991)
 Appel à l’action de tous les acteurs et à
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Cadrage de l’OMS (la suite)
Déclaration de Jakarta sur la promotion de la
santé au XXIème siècle (1997)
 Renforcement ...
Cadrage juridique
 la constitution marocaine 2011 :
- « L'Etat, les établissements publics et les collectivités territori...
Cadrage juridique ( la suite)
 Loi n° 47-96 relative à l'organisation de la région
« Dans les limites du ressort territor...
Cadrage juridique ( la suite)
 Charte communale
« Le conseil communal veille, sous réserve des pouvoirs
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Logiques d’intervention
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 Logique de régulation collective du système
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 Logique construite sur la participation
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Gouvernance & systèmes de santé
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collective
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Logique gouvernant les décisions des
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Logique intersectorielle et multisectorielle
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Pilotage de la gouvernance participative
 Le Conseil National Consultatif de la Santé :
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Pilotage de la gouvernance participative
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Comité de pilotage stratégique (CPS):
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L’administrateur : catalyseur de la
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Conclusion
 la participation doit apporter une valeur ajoutée
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 donc la gouvernance participative est une
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Un jour
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il y eut un immense incendie de forêt
Tous les animaux, terrifiés,
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Gouvernance partcipative guelmim

  1. 1. La gouvernance participative en santé: fondements et logiques d’intervention EL HASNAOUI Azouz. AD.MPH Directeur de l’ISPITS De Tiznit
  2. 2. 2
  3. 3. Le plan de la présentation Gouvernance participative en santé :pourquoi le recours à ce paradigme? Le premier devis justificatif: légende « la santé d’éric » Le deuxième devis justificatif: les déterminaux sociaux de la santé (DSS) Le troisième devis justificatif: Modèle à double demande « bottom up / top down » Fondements et cadrage Fondements théoriques de la gouvernance participative Définitions de la gouvernance L’approche: « Bonne Gouvernance » L’approche: « La nouvelle gouvernance » L’approche: « Gouvernance participative Cadrage de la gouvernance Cadrage de l’OMS Cadrage juridique Logiques d’intervention Logique de régulation collective du système de soins régional Logique construite sur la participation communautaire logique sectorielle ou intersectorielle thématique Pilotage de la gouvernance participative en santé 3
  4. 4. Gouvernance participative en santé : pourquoi le recours à ce paradigme? 4
  5. 5. Les devis justificatifs Le premier devis: légende « la santé d’éric » Le deuxième devis: les déterminaux sociaux de la santé (DSS) Le troisième devis : Modèle à double demande « bottom up / top down » 5
  6. 6. 6 Pourquoi Éric est-il à l'hôpital ? Parce qu'il a une grave infection à la jambe Pourquoi a-t-il cette infection ? Parce qu'il s'est coupé gravement à la jambe et qu'elle s'est infectée. Mais pourquoi cela s'est-il produit ? Parce qu'il jouait dans le parc à ferraille près de l'immeuble où il habite, et qu'il est tombé sur un morceau d'acier tranchant qui s'y trouvait. Le premier devis justificatif: la légende « la santé d’éric »
  7. 7. 7 Mais pourquoi jouait-il dans un parc à ferraille ? Parce que son quartier est délabré. Beaucoup d'enfants jouent là sans surveillance. Mais pourquoi habite-t-il ce quartier ? Parce que ses parents ne peuvent se permettre mieux. Mais pourquoi ses parents ne peuvent-ils habiter un plus beau quartier ? Parce que son père est sans emploi et que sa mère est malade. Mais pourquoi son père est-il sans emploi ? Parce qu'il n'est pas très instruit et qu'il ne peut trouver un emploi. Mais pourquoi... ? » Extrait de Pour un avenir en santé : Deuxième rapport sur la santé de la population canadienne. http ://www.phac-aspc.gc.ca/ph- sp/ddsp/determinants/index.html
  8. 8. 8 Le deuxième devis justificatif : les déterminaux sociaux de la santé (DSS)  La santé est tributaire de facteurs sociaux, environnementaux, culturels, économiques et comportementaux;
  9. 9. Modèle des déterminants de la santé: De Dahlgren et Whitehead 9 Source : Dahlgren et Whitehead, 1991, Policies & Strategies to promote social equity in health. Institute of Future Studies Stockholm Le deuxième devis justificatif : les déterminaux sociaux de la santé (DSS) (la suite)
  10. 10. 10 Le deuxième devis justificatif : les déterminaux sociaux de la santé (DSS) (la suite)
  11. 11. 11 Le deuxième devis justificatif : les déterminaux sociaux de la santé (DSS) (la suite)  La santé reste tributaire une fois de plus  des conditions dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent;  d’une interaction dynamique entre ces facteurs qui se déploient sur tout le parcours de vie;
  12. 12. Les conditions sociales agissent sur la santé dès le plus jeune âge et tout au long de la vie, modifiant tout autant sa qualité que sa durée. Les inégalités sociales de santé se développent, et souvent s’accentuent, tout au long du parcours de vie des individus. Elles résultent de l’interaction entre les différentes conditions quotidiennes de la vie, qui sont autant de DSS. Modifié par Luc Berghmans
  13. 13. Estimation de l’impact des déterminants sur la santé de la population 13 Le deuxième devis justificatif : les déterminaux sociaux de la santé (DSS) (la suite) 50% 15% 25% 10% Facteurs biologique et génétique Environnement physique Environnement social et économique Secteur des soins Source: Canadian Institute for Advanced research
  14. 14. Le troisième devis justificatif: : Modèle à double demande « bottom up / top down » Contexte global actuel de la participation: Idée de la participation perdure, se renouvelle…ou se transforme Correspond à double demande, plus ou moins réunie… Demande d’en bas (bottom up) Demande d’en haut (top down) 14
  15. 15. Fondements et cadrage
  16. 16. Fondements théoriques de la gouvernance participative
  17. 17. Définitions la gouvernance la gouvernance fait référence à un ensemble d’interactions entre les différentes institutions du pays, telles que le gouvernement, le secteur privé, et la société civile
  18. 18. Définitions (suite) La « Bonne Gouvernance »  Apparue fin des années quatre-vingt, dans la Banque Mondiale  Gouvernance = concept méthodologique destiné à identifier les lieux de pouvoir effectifs 18
  19. 19. Définitions (suite) La « nouvelle gouvernance »  Changement du rôle de l’Etat  nouveaux mécanismes de régulation des biens publics : ◦ décentralisation, nouvelle gestion publique, délégation des tâches) ◦ Rationalité hiérarchique remplacée par des réseaux d'acteurs autonomes (Rhodes), des “partenariats” Kooiman, Rhodes, Peter & Pierre, Stoker 19
  20. 20. Définitions (suite) La Gouvernance participative « l’ensemble des mécanismes et des processus institutionnels complexes utilisés pour partager l’autorité et les responsabilités de la gestion entre une pluralité d’acteurs gouvernementaux et non gouvernementaux » 20
  21. 21. Cadrage de la gouvernance (scoping) La participation : leitmotiv des différentes chartes et déclarations 21
  22. 22. 22 Cadrage de l’OMS Déclaration d’Alma-Ata (1978)  Tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en œuvre des mesures de protection sanitaire qui lui sont destinées.  Les soins de santé primaires font intervenir, outre le secteur de la santé, tous les secteurs et domaines connexes du développement national et communautaire, […] et requièrent l'action coordonnée de tous ces secteurs ;
  23. 23. 23 Cadrage de l’OMS (la suite) La charte d’Ottawa  Élaborer une politique publique saine La promotion de la santé va au-delà des soins…Il s’agit d’une action coordonnée.  Renforcer l’action communautaire Participation effective et concrète de la communauté .
  24. 24. 24 Cadrage de l’OMS (la suite) Déclaration de Sundsvall (1991)  Appel à l’action de tous les acteurs et à tous les niveaux ◦ .  Renforcer l’action sociale ◦ Renforcer la participation à travers l’action communautaire ◦ Permettre aux communautés et aux individus de contrôler leur santé et leur environnement par l’éducation et l’empowerment
  25. 25. 25 Cadrage de l’OMS (la suite) Déclaration de Jakarta sur la promotion de la santé au XXIème siècle (1997)  Renforcement et élargissement des partenariats pour la santé  Les approches globales de développement de la santé sont les plus efficaces.  La participation est indispensable : les personnes sont au cœur des processus de prise de décisions et de l’action.
  26. 26. Cadrage juridique  la constitution marocaine 2011 : - « L'Etat, les établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation de tous les moyens à disposition pour faciliter l'égal accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits : aux soins de Santé ; à la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou organisée par l'État» (art 31).  la loi cadre 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins: -« le droit à la protection de la santé est une responsabilité de l’Etat et de la société » [art. 1] -« Les collectivités locales, les organisations professionnelles et les associations œuvrant dans le domaine de la santé et de la préservation de l’environnement contribuent avec l'état à la réalisation des objectifs et des actions de santé » (art.5) 26
  27. 27. Cadrage juridique ( la suite)  Loi n° 47-96 relative à l'organisation de la région « Dans les limites du ressort territorial de la région, le conseil régional exerce les compétences qui pourront lui être transférées par l'Etat, notamment en matière de: - Réalisation et entretien d'hôpitaux,………… » (art 8)  Loi n° 79-00 relative à l' organisation des collectivités préfectorales et provinciales « Dans les limites du ressort territorial de la préfecture ou la province, le conseil préfectoral ouprovincial exerce les compétences qui pourront lui être transférées par l'Etat, notamment dans les domaines suivants: -……………………………………………… -l a santé: réalisation et entretien des hôpitaux et des centres de santé « (arti37) 27
  28. 28. Cadrage juridique ( la suite)  Charte communale « Le conseil communal veille, sous réserve des pouvoirs dévolus à son président par l’article 50 ci-dessous, à la préservation de l’hygiène, de la salubrité et de la protection de l’environnement » (art 40: Hygiène, salubrité et environnement )  La circulaire du Premier ministre n° 7/2003 du 27 juin 2003 relative au partenariat entre l’Etat et les association 28
  29. 29. Logiques d’intervention 29
  30. 30. Les logiques  Logique de régulation collective du système de soins régional  Logique construite sur la participation communautaire  logique sectorielle ou intersectorielle thématique 30
  31. 31. Gouvernance & systèmes de santé 31 Dans le domaine de la santé, l’utilisation de la gouvernance est plus récente et elle renvoie à deux idées fortes . La gouvernance oblige à penser à un nouvel espace de régulation collective. La gouvernance manifeste la nécessité de tenir compte de la complexité des processus à agencer pour obtenir les résultats attendus.
  32. 32. La gouvernance : un nouvel espace de régulation collective 32 Acteurs de la gouvernance des SS Les professionnels Les gestionnaires Les partenaires sociaux et professionnels le monde politique Le monde marchand •médecins, infirmiers, pharmaciens, dentistes… •payeurs, évaluateurs managers… Syndicats et associations (ANASS, AMSIT…..° •les élus, les représentants légitimes de groupes constitués… •sociétés pharmaceutiques, assurances, groupes financiers impliqués dans l’offre de soins…
  33. 33. Logique gouvernant les décisions des acteurs du système de santé Acteurs Logiques Terminologie Les professionnels Professionnelle Patients - Malades Les gestionnaires Technocratique, rationalité formelle Usagers – Bénéficiaires - Assurés Le monde marchand Supériorité de la logique marchande Consommateurs - clients Le monde politique et social Démocratique et sociale Citoyens - élus – contribuables- ONG •Le système de santé est constitué d’espaces de décisions dans lesquels l’une ou l’autre des logiques domine. Et par conséquent , il existe des frontières entre ces espaces. Frontières autour desquelles se concentrent les tensions entre les logiques.
  34. 34. 34 Gouvernance participative en santé
  35. 35. Logique construite sur la participation communautaire 35 Système de soins associations communauté Système de soins communauté DEUX DIELEMES Participation citoyenne directe Participation par interface
  36. 36. Conditions de succès: l'addition des expertises 36 Développement de la participation des communautés Expertise de processus Expertise de contenu Expertise citoyenne Les associations : connaissent leur milieu, les problèmes qui ont un potentiel d'action communautaire, les acteurs en place, les opportunités d'intervention et d'initiative, les possibilités et les limites de la mobilisation intersectorielle, Les gestionnaires et les professionnels de santé l’évaluation de l'état de santé des populations, l'identification des grands objectifs d'amélioration de la santé, la référence aux programmes et modèles d'intervention jugés scientifiquement efficaces Les communautés : expertise qui concerne la pertinence même des projets de promotion de la santé et s'exerce au travers de l'appropriation par les communautés de leur développement
  37. 37. Deuxième condition de succès: Composer avec des logiques paradoxales 37 la logique descendante correspond aux politiques et programmes gouvernementaux se subdivisant en deux logiques: •Logique d'expertise prescriptive s'appuie sur le pouvoir des experts de déterminer le contenu des programmes pour répondre aux besoins des communautés, • la logique d'empowerment qui renvoie à la mobilisation active des communautés pour agir sur les déterminants de la santé. Ces deux logiques sont particulièrement présentes dans le domaine de la santé publique. la logique ascendante correspond à l'aspiration des acteurs locaux de pouvoir déterminer localement les problèmes prioritaires et les stratégies d'action appropriées. Sen se subdivisant en deux logiques: • soit la logique autonomiste qui est faite d'exigences d'autodétermination des pratiques • la logique complémentariste qui renvoie à la demande d'institutionnalisation et d'intégration aux programmes issus de la logique descendante les associations: interface entre logiques relation de partenariat, inspiré de Duperré (1992)
  38. 38. Participation communautaire: catalyseur d’amélioration du financement du système de soins régional et local La mobilisation des associations locales autour des problèmes de santé, qui sont généralement plus motivées que des individus isolés, constitue une opportunité pour la mobilisation des ressources additionnelles:  Subventions plus élevées garanties par conventions;  Développement d’une activité connexe capable de générer des recettes;  Possibilité de recours à des fonds supplémentaires (INDH, ADS);  Les partenariats et l’engagement d’autres partenaires (exemple du secteur privé).  Certaines communes sensibilisées aux problèmes de santé et qui déclarent être prêtes à consentir un effort financier plus important pour soutenir et maintenir certains projets dans leurs territoires 38
  39. 39. Logique intersectorielle et multisectorielle thématiques  Mécanismes utilisés: collaboration et de coopération  Outils proposés: commissions mixtes et tables locales de concertation thématique Entente Partenariats formalisés (conventions) 39 Collectivités locales: CR, CP et les communes •Appui financier au secteur de la santé :travaux de construction et d’aménagements des formations sanitaires, acquisition du matériel technique, des ambulances et des moyens de transport (EM) •Appui en ressources humaines •Appui aux programmes de promotion de la santé Départements ministériels: eau potable, sécurité alimentaire, maladies azootiques, santé scolaire…… INDH , ADS, et l’agence du développement des provinces du sud: construction, aménagement, équipement et achat des médicaments et p  Mécanismes utilisés: collaboration et de coopération  Outils proposés: commissions mixtes et tables locales de concertation thématique Entente Partenariats formalisés (conventions)
  40. 40. Pilotage de la gouvernance participative en santé 40
  41. 41. Pilotage de la gouvernance participative  Le Conseil National Consultatif de la Santé :  espace favorable à la gouvernance du système national de santé marocain par:  Son attachement: DCP au Québec/Mercier/02-09 41
  42. 42. Pilotage de la gouvernance participative 42 Comité de pilotage stratégique (CPS): (représentants des parties prenantes, des praticiens locaux de santé publique) Définit la stratégie régionale de la participation Pilote le dispositif Décide les actions correctives et les thèmes à étudier Unité opérationnelle régionale à la DRS Prépare les travaux de la gouvernance participative Appliquer la stratégie décidée par le COS Anime les travaux sur les sujets d’intérêt GP Assurer le monotoring Groupe de travail thématique Groupe de travail prospective Mobilise ponctuellement Mobilise ponctuellement Anime Cadrage stratégique : Le Conseil National Consultatif de la Santé
  43. 43. L’administrateur : catalyseur de la gouvernance participative le rôle des administrateurs Réglementation: élaboration des textes, conventions….. Gestion des projets de partenariat: recherches d’opportunités, montage … Evaluation et monitoring Empowerment Formation, coaching ….
  44. 44. Conclusion  la participation doit apporter une valeur ajoutée (1+1=3)  donc la gouvernance participative est une démarche qui devra être bien menée par tous les intervenants afin que chacun sache ce qu'il peut apporter comme contribution pour le développement sanitaire et non pas ce qu'il peut prendre comme acquis pour lui
  45. 45. Un jour dit une vieille légende amérindienne, il y eut un immense incendie de forêt Tous les animaux, terrifiés, atterrés, observaient impuissants le désastre Seul le petit colibri s'activait, allant chercher quelques gouttes d'eau avec son bec pour les jeter sur le feu Après un moment, le toucan agacé par cette agitation dérisoire, lui dit : «Colibri ! N'es-tu pas fou ? Crois-tu que c'est avec ces gouttes d'eau que tu vas éteindre le feu !» Et le colibri lui répondit : «Non, mais je fais ma part» La légende du colibri

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