การเฝ้าระวังผลต่อไตจากการใช้ยาเทโนโฟเวียร์ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีโรงพยาบาลบางละมุง นำเสนอที่การประชุมวิชาการงานเฝ้าระวังความปลอดภัยจากการใช้ยา ประจำปี 2554 โดย สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

1. การเฝาระวังผลตอไตจากการใชยาเทโนโฟเวียรในผูปวยติดเชื้อเอชไอวีโรงพยาบาลบางละมุง
รชานนท หิรัญวงษ
กลุมงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลบางละมุง จ.ชลบุรี
บทนำ
เทโนโฟเวียรเปนยาตานเชื้อไวรัสเอชไอวีที่มีการสั่งใชเพิ่มมากขึ้นในปจจุบัน
ทั้งในผูปวยรายใหมและ รายเกาที่เกิดภาวะดื้อยาหรือเกิดผลขางเคียงจากยา
เนื่องจากมีรายงานวายานี้มีผลทำใหไตทำงานไดลดลง และในบางรายอาจทำให
เกิดภาวะไตลมเหลวเฉียบพลันได จึงจำเปนตองมีการเฝาระวังอยางเหมาะสม
เพื่อลดผลกระทบตอผูปวย
วัตถุประสงค
เพื่อศึกษาการตรวจติดตามการทำงานของไต และผลตอไตในผูปวย
ติดเชื้อเอชไอวีที่ไดรับยาเทโนโฟเวียร ในโรงพยาบาลบางละมุง
วิธีการศึกษา
เปนการศึกษาเชิงพรรณนาโดยการรวบรวมขอมูลยอนหลัง (retrospective
descriptive study) กลุมตัวอยางที่ศึกษาไดแกผูปวยติดเชื้อเอชไอวีที่ไดรับยา
เทโนโฟเวียรครั้งแรก ณ คลินิกผูติดเชื้อเอชไอวี รพ.บางละมุง ระหวางวันที่
1 มกราคม พ.ศ. 2552 ถึงวันที่ 30 พฤศจิกายน พ.ศ. 2553
ตารางที่ 1 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่แนะนำกอนและหลังจากการเริ่มรักษาดวยยาตานเอชไอวีจาก ThaiHIVGuideline 49-501
ตารางที่ 2 การตรวจทางหองปฏิบัติการที่แนะนำใหติดตามหลังใหการรักษาดวยยาตานไวรัสจาก ThaiHIVGuideline 532
ผลการศึกษา
มีผูปวยที่ไดรับยาเทโนโฟเวียรจำนวน 105 ราย เปนผูหญิง 56 ราย
(รอยละ 53) มีอายุเฉลี่ย 41.3 ป สวนใหญมีคา GFR เริ่มตนนอยกวา 90
(รอยละ 60) ในผูปวย 105 ราย มีผูที่ไดรับการตรวจติดตามการทำงานของ
ไตทุก 6 เดือนตามคำแนะนำของแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษา
ผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวยเอดส ระดับชาติ ป พ.ศ. 2553 เพียง 18 ราย
(รอยละ 17) ซึ่งสวนใหญเปนผูที่ใชยามาแลว 6 - 11 เดือน (รอยละ 83)
ที่ 6 เดือนหลังจากใชยามีผูปวยที่มีคาซีรัมครีเอตินินมากกวา 6 mg/dl
และเพิ่มขึ้นมากกวา 1.5 เทาจำนวน 1 ราย (รอยละ 1) มีคา CrCl และ GFR
ลดลงมากกวารอยละ 25 จากคาพื้นฐานจำนวน 2 ราย (รอยละ 3) และ 6
ราย (รอยละ 8) รายตามลำดับ
ที่ 12 เดือนหลังจากใชยามีผูปวยที่มีคาซีรัมครีเอตินินเพิ่มขึ้นมากกวา
0.5 mg/dl จำนวน 2 ราย (รอยละ 3) ระหวาง 3 - 6 mg/dl จำนวน 1 ราย
(รอยละ 1) และเพิ่มขึ้นมากกวา 1.5 เทาจำนวน 2 ราย (รอยละ 3) มีคา CrCl
และ GFR ลดลงมากกวารอยละ 25 จากคาพื้นฐานจำนวน 3 ราย (รอยละ 4)
และ 7 ราย (รอยละ 9) รายตามลำดับ
ที่ 18 เดือนหลังจากใชยามีผูปวยที่มีคาซีรัมครีเอตินินเพิ่มขึ้นมากกวา
0.5 mg/dl จำนวน 2 ราย (รอยละ 3) ระหวาง 3 - 6 mg/dl จำนวน 1 ราย
(รอยละ 1) มีคา CrCl และ GFR ลดลงมากกวารอยละ 25 จากคาพื้นฐาน
จำนวน 2 ราย (รอยละ 3) และ 2 ราย (รอยละ 3) รายตามลำดับ
เมื่อนำผลลัพธที่ไดมาวิเคราะหเปรียบเทียบตามตัวแปรที่สนใจ 4 ชนิดคือ
น้ำหนัก คาดัชนีมวลกาย คา CrCl และ คา GFR พบวาที่ 6 เดือนหลังจากใชยา
ผูปวยที่มีคา GFR เมื่อเริ่มตนใชยานอยกวา 90 จะมีคา GFR ลดลงมากกวา
รอยละ 25 จากคาพื้นฐาน แตกตางกับผูปวยที่มีคา GFR เมื่อเริ่มตนใชยา
มากกวาเทากับ 90 อยางมีนัยสำคัญทางสถิติ (p - value = 0.02)
ลักษณะ คาเฉลี่ย
ระยะเวลาการใชยาเทโนโฟเวียร (เดือน)
อายุ (ป)
จำนวนผูปวยเพศหญิง (%)
CD4 cell count เมื่อเริ่มรับยา (no/uL)
ระดับ Serum Creatinine (mg/dl)
CrCl (Cockcroft-Gault Equation, ml/min)
GFR (MDRD formular, ml/min/1.73 m )
จำนวนผูปวยที่มีคา GFR < 90 (%)
น้ำหนัก
BMI
14
41.3
56 (53%)
359
1.07
72
81
63 (60%)
54
21
2
ตารางที่ 3 ลักษณะกลุมตัวอยางจำนวน 105 รายที่ไดรับยาเทโนโฟเวียร
ผูปวยที่ไมไดตรวจติดตามการทำงานของไตครบทุกครั้ง
ผูปวยที่ไดตรวจติดตามการทำงานของไตครบทุกครั้ง
จำนวน (ราย)
6 - 11 เดือน 12 - 17 เดือน 18 - 23 เดือน 24 - 29 เดือน
แผนภูมิที่ 1 จำนวนผูที่ไดรับการตรวจติดตามการทำงานของไตแบงตามชวงระยะเวลาที่ใชยา
ภาพที่ 1 แสดงการขนสง tenofovir ผาน renal proximal tubule
สรุปและขอเสนอแนะ
จากขอมูลบงชี้วาผูปวยสวนใหญยังไดรับการตรวจติดตามการทำงาน
ของไตไมเหมาะสม โดยเฉพาะผูปวยที่ใชยานานกวา 11 เดือน เมื่อเทียบกับ
คำแนะนำของแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูติดเชื้อเอชไอวี
และผูปวยเอดส ระดับชาติ ป พ.ศ. 2553 และมีความเหมาะสมนอยลงไปอีก
เมื่อเทียบกับคำแนะนำของแนวทางการดูแลรักษาผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวย
เอดสในประเทศไทย ป พ.ศ. 2549/2550 ซึ่งเปนแนวทางที่ออกมาในชวงเวลา
ของการศึกษานี้ สิ่งที่เกิดขึ้นนี้อาจสงผลใหตรวจพบผลตอไตไดชาเกินไป ทำให
ความเสียหายที่เกิดขึ้นกับไตของผูปวย อาจไมคุมกับคาใชจายในการตรวจ
ติดตามการทำงานของไตที่ประหยัดได
และจากขอมูลที่ไดจากการศึกษานี้บงชี้วา ผูปวยที่มีคา GFR เมื่อเริ่มตน
ใชยานอยกวา 90 จะไดรับผลกระทบจากยาเทโนโฟเวียรมากกวาผูปวยที่มีคา
GFR เมื่อเริ่มตนใชยามากกวาเทากับ 90 ผูปวยกลุมนี้จึงควรไดรับการตรวจ
ติดตามการทำงานของไตที่เร็วกวา 6 เดือนหลังจากเริ่มใชยาและถี่กวาทุก 6
เดือน ซึ่งอาจจะเปนตรวจติดตามการทำงานของไตทุก 3 เดือนในชวงปแรก
และตรวจติดตามทุก 6 เดือนในปตอๆ ไป
เอกสารอางอิง
1. ศูนยพัฒนาระบบบริการยาตานไวรัสสำหรับผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวยเอดสในประเทศไทย.
แนวทางการดูแลรักษาผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวยเอดสในประเทศไทย ป พ.ศ. 2549/2550. กรุงเทพ :
โรงพิมพชุมนุมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจำกัด, 2550.
2. ศูนยพัฒนาระบบบริการยาตานไวรัสสำหรับผูติดเชื้อเอชไอวีและผูปวยเอดสในประเทศไทย.
แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูติดเชื้อเอชไอวี และผูปวยเอดส ระดับชาติ ป พ.ศ. 2553.
กรุงเทพ : โรงพิมพชุมนุมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจำกัด, 2553.
3. Hall AM, Hendry BM, Nitsch D, Connolly JO. Tenofovir-Associated Kidney Toxicity
in HIV-Infected Patients: A Review of the Evidence. Am J Kidney Dis. 2011 May;57(5):773-80.
3
Tenofovir เขาสู proximal tubular cells ทาง basolateral membrane ผาน organic anion
transporters (OAT) ที่ถูก Didanosine แยงจับได และถูกขับออกผาน multidrug resistance transporter
MRP4 ที่อยูทางฝง apical membrane สวน Ritonavir เปน substrate ของ MRP2 ที่ยังไมชัดเจนวาเกี่ยวของ
กับการขับออกของ Tenofovir หรือเปลา สวน mitochondria ที่วางตัวอยูตลอดแนวของ basolateral
membrane อยางหนาแนนนั้น มีหลักฐานบงชี้วาเปนเปาหมายจากการเกิดพิษของ Tenofovir และ การเกิด
mitochondrial toxicity ใน proximal tubule จะนำไปสูความผิดปกติของการดูดกลับ low-molecular-
weight-proteins และ สารอื่นๆ