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Une publication des sections professionnelles de l’Association canadienne du diabète
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Canadian Journal
of Diabetes
Septembre 2008 | Volume 32 | Supplément 1
Lignes directrices de pratique
clinique 2008 de l’Association
canadienne du diabète pour
la prévention et le traitement
du diabète au Canada
Une publication des sections professionnelles de l’Association canadienne du diabète
Canadian Journal
of Diabetes
Septembre 2008 | Volume 32 | Supplément 1
Lignes directrices de pratique
clinique 2008 de l’Association
canadienne du diabète pour
la prévention et le traitement
du diabète au Canada
ii | Lignes directrices de pratique clinique 2008
TABLE DES MATIÈRES
Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne
du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada
Avis au lecteur. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . iv
Comités des lignes directrices de pratique clinique de 2008. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . v
Remerciements. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . x
Introduction. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S1
Méthodes . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S5
Définition, classification et diagnostic du diabète et d’autres catégories de dysglycémies. .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S10
Dépistage du diabète de type 1 et de type 2 . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S14
Prévention du diabète . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S18
Traitement
Organisation des soins diabétologiques. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S22
Éducation sur l’autogestion. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S27
Objectifs du contrôle de la glycémie . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S31
Surveillance du contrôle de la glycémie. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S35
Activité physique et diabète. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S41
Thérapie nutritionnelle. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S45
Insulinothérapie et diabète de type 1. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S52
Pharmacothérapie du diabète de type 2 . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S59
Hypoglycémie. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S68
Urgences hyperglycémiques chez l’adulte . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S71
Prise en charge du diabète en milieu hospitalier . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S77
Prise en charge de l’obésité en présence de diabète. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S84
Aspects psychologiques du diabète. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S90
Immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S94
Greffe de pancréas et d’îlots de Langerhans . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S96
Médecine douce et prise en charge du diabète. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S99
Complications macrovasculaires et microvasculaires
Comment déterminer si le risque d’événements coronariens est élevé. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S103
Dépistage de la coronaropathie. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S107
Protection vasculaire chez les personnes diabétiques. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S111
Dyslipidémie. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S117
Traitement de l’hypertension . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S126
Prise en charge des syndromes coronariens aigus. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S131
| iii
Traitement du diabète chez les insuffisants cardiaques. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S135
La néphropathie chronique en présence de diabète. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S139
Rétinopathie. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S148
Neuropathie. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S155
Soin des pieds. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S159
Dysfonction érectile. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S164
Le diabète chez les enfants
Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S167
Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S181
Le diabète dans des populations particulières
Diabète et grossesse . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S187
Le diabète chez les personnes âgées . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S202
Le diabète de type 2 chez les Autochtones. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S209
Le diabète de type 2 dans les groupes ethniques à haut risque. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S214
Annexes
Annexe 1. Classification étiologique du diabète sucré . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S218
Annexe 2. Modèle d’organigramme des soins diabétologiques pour les adultes. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S219
Annexe 3. Mise en route de l’insulinothérapie et ajustement de la dose d’insuline en présence
de diabète de type 2 : modèles. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S221
Annexe 4. Dépistage rapide de la neuropathie diabétique. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S223
Annexe 5. Le diabète et le soin des pieds : aide-mémoire du patient. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S224
Annexe 6. Ulcères du pied diabétique : éléments essentiels de la prise en charge . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . S225
iv | Lignes directrices de pratique clinique 2008
AVIS AU LECTEUR
Aperçu
Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du
diabète au Canada ont pour objet de guider la pratique et non de donner tous les détails possibles sur le traitement
du diabète ni d’établir les critères des protocoles de recherche. Elles présentent les grandes lignes de la prise en
charge du diabète. Elles ont aussi pour objet d’améliorer la prévention du diabète au Canada et de réduire le fardeau
des complications du diabète chez les personnes diabétiques.
Selon le Manuel sur les guides de pratique clinique de l’Association médicale canadienne (Davis D. et al., Ottawa [ON] :
Association médicale canadienne, 2007), les lignes directrices ne doivent pas servir de ressource légale dans les cas
de négligence professionnelle, car « leur nature plus générale les rend insensibles aux circonstances particulières
de chaque cas ». Les professionnels de la santé doivent tenir compte des besoins, valeurs et préférences de chaque
patient, s’appuyer sur leur jugement clinique et tirer parti des ressources humaines et des services de santé offerts
dans leur milieu. Les présentes lignes directrices ont été préparées à partir des meilleures données disponibles.
Il incombe aux professionnels de la santé de demeurer au fait des derniers développements, car le domaine du
diabète évolue rapidement.
Sauf indication contraire, les lignes directrices portent sur le traitement du diabète chez les adultes. Deux des
chapitres – Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents et Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents
– font ressortir les aspects des soins qui doivent être adaptés aux enfants.
Citation suggérée
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Lignes directrices
de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada.
Can J Diabetes. 2008; 32 (suppl. 2) : S1 à S225.
Reproduction des lignes directrices
La reproduction intégrale ou partielle des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du
diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada est interdite sans le consentement écrit de l’éditeur.
Exemplaires supplémentaires
Pour obtenir des exemplaires des lignes directrices à peu de frais, s’adresser à l’Association canadienne du diabète en
composant de 1 800 BANTING ou en visitant le site diabetes.ca.
Site Web
Les lignes directrices peuvent être consultées en ligne au http://www.diabetes.ca.
| v
Lori D. Berard, infirmière, éducatrice agréée en diabète
Conseillère
Infirmière gestionnaire, Centre des sciences
de la santé, Groupe de recherche sur le diabète,
Winnipeg (Manitoba)
Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC
Présidente du sous-groupe des méthodes
Division d’endocrinologie et de métabolisme
et Institut Li Ka Shing, Hôpital St. Michael’s
et Université de Toronto, Toronto (Ontario)
Alice Y.Y. Cheng, MD, FRCPC
Conseiller
Division d’endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St.
Michael’s et Hôpital Credit Valley, Université de Toronto,
Toronto (Ontario)
Maureen Clement, MD, CCFP
Conseillère
Directrice médicale, éducation diabétologique, Hôpital
Vernon Jubilee; professeure clinicienne adjointe,
Université de la Colombie-Britannique, Vernon
(Colombie-Britannique)
Keith Dawson, MD, PhD, FRCPC
Conseiller
Professeur émérite de médecine, Université de la Colombie-
Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique)
Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC
Président du sous-groupe du traitement
Professeur émérite, Département de médecine, Université
de Toronto et Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario)
William Harper, MD, FRCPC
Conseiller
Professeur agrégé de médecine,
Université McMaster, Hamilton (Ontario)
Comités des lignes directrices de pratique clinique de 2008
Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement
du diabète au Canada ont été élaborées sous les auspices de la Section clinique et scientifique de l’Association
canadienne du diabète. Les membres des comités dont le nom figure ci-dessous ont contribué à la préparation
des lignes directrices. Ils ont travaillé à titre de bénévoles et n’ont reçu ni rémunération ni honoraires.
Sarah Capes, MD MSc FRCPC
Membre du personnel, Vancouver Island Health Authority,
Victoria (Colombie-Britannique)
Karie Quinn, diététiste, éducatrice agréée en diabète
Grande Prairie (Alberta)
Vincent Woo, MD, FRCPC (président)
Centre des sciences de la santé, Université du Manitoba,
Winnipeg (Manitoba)
Comité exécutif
Comité directeur
Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM
Conseiller
Professeur de médecine, Département de médecine fami-
liale, Université de Western Ontario, London (Ontario)
Robyn Houlden, MD, FRCPC
Présidente du sous-groupe du traitement
Professeure, Division d’endocrinologie,
Université Queen’s, Kingston (Ontario)
Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPC
Méthodes
Professeur agrégé, Université McMaster,
Hamilton (Ontario)
Helen Jones, infirmière, MSN, éducatrice agréée en diabète
Conseillère
Infirmière clinicienne spécialisée/chef, Leadership Sinai
Centre for Diabetes, Hôpital Mount Sinai et Université
de Toronto, Toronto (Ontario)
Margaret L. Lawson, MSc, MD, FRCPC
Présidente du sous-groupe du diabète chez les enfants
et les adolescents
Professeure agrégée de pédiatrie, Université d’Ottawa;
Division d’endocrinologie et de métabolisme, Hôpital
pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario)
vi | Lignes directrices de pratique clinique 2008
Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP
Président du sous-groupe des complications macrovasculaires
Professeur de médecine et des sciences de la nutrition,
Université de Toronto; chef, Division d’endocrinologie et
de métabolisme, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario)
David M. Thompson, MD, FRCPC
Président du sous-groupe du diabète et de la grossesse
Clinique du diabète pendant la grossesse, BC Women’s
Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique)
Filiberto Altomare, MD, FRCSC
Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Hôpital St. Michael’s, Université de Toronto,
Toronto (Ontario)
J. Malcolm O. Arnold, MD, FRCPC, FRCP, FACC
Professeur de médecine, physiologie et pharmacologie,
Université de Western Ontario, London Health Sciences
Centre, London (Ontario)
Nicole Aylward, diététiste, éducatrice agréée en diabète
Winnipeg (Manitoba)
Richard Bebb, MD, ABIM, FRCPC
Professeur adjoint d’enseignement clinique, Université
de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-
Britannique)
Ian Blumer, MD, FRCPC
Président du sous-groupe de la diffusion
Charles H. Best Diabetes Centre, Ajax (Ontario)
Keith Bowering, MD, FRCPC, FACP
Professeur de médecine clinique, Division
d’endocrinologie, Université de l’Alberta, Edmonton
(Alberta)
Shelley R. Boyd, MD, FRCSC, DABO
Scientifique clinicien, professeur adjoint, Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Hôpital St.
Michael’s, Université de Toronto, Toronto (Ontario)
Sharon Brez, infirmière, BScInf, MA(Ed), éducatrice
agréée en diabète
Infirmière en pratique avancée, Endocrinologie et métabo-
lisme, L’Hôpital d’Ottawa, Ottawa (Ontario)
Vera Bril, MD, FRCPC
Professeure de médecine, chef, Division de neurologie,
Health Network/Hôpital Mount Sinai, University Health
Network, Université de Toronto, Toronto (Ontario)
Comité d’experts
Ehud Ur, MB, FRCP
Sous-groupe de la définition, de la classification et du diag-
nostic du diabète et d’autres catégories de dysglycémies
Professeur de médecine, Université de la Colombie-
Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique)
Jean-François Yale, MD, CSPQ
Président du sous-groupe des complications microvasculaires
Professeur de médecine, Université McGill,
Montréal (Québec)
Gerald Brock, MD, FRCPC
Professeur de chirurgie, Université de Western Ontario,
London (Ontario)
Jean-Louis Chiasson, MD
Professeur de médecine, Université de Montréal,
Montréal (Québec)
Bruce Culleton, MD, FRCPC
Professeur agrégé d’enseignement clinique,
Hôpital Foothills, Calgary (Alberta)
David Dannenbaum, MD, CCFP
Conseiller médical, Prévention des maladies chroniques,
Conseil cri de la santé et des services sociaux de la
Baie-James, Montréal (Québec)
Jean-Pierre Després, PhD
Directeur de la recherche, Cardiologie,
Centre de recherche de l’Hôpital Laval, Québec (Québec)
Denis Drouin, MD
Consultant en santé publique, professeur clinicien en
médecine familiale, Faculté de médecine de l’Université
Laval, directeur adjoint du Centre de développement
professionnel continu, Québec (Québec)
Peggy Dunbar, MÉd, PDt, éducatrice agréée en diabète
Coordonnatrice, Diabetes Care Program of Nova Scotia,
Halifax (Nouvelle-Écosse)
Alun Edwards, MB, MRCP(UK), FRCPC
Professeur agrégé et chef, Division d’endocrinologie
et de métabolisme, Université de Calgary et
Calgary Health Region, Calgary (Alberta)
Jean-Marie Ekoé, MD, CSPQ
Professeur de médecine, d’endocrinologie, de métabolisme
et de nutrition, CHUM, Hôpital Hôtel-Dieu,
Montréal (Québec)
| vii
Denice Feig, MD, MSc, FRCPC
Professeure agrégée, Université de Toronto,
Endocrinologue, Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario)
David Fitchett, MD, FRCPC
Professeur agrégé de médecine,
Université de Toronto, Toronto (Ontario)
Jacques Genest, MD, FRCPC
Montréal (Québec)
Jeannette Goguen, MD, FRCPC
Professeure adjointe, Université de Toronto,
Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario)
Réjeanne Gougeon, PhD
Professeure agrégée, McGill Nutrition
and Food Science Centre, Montréal (Québec)
Peter Hall, PhD
Professeur adjoint, Université de Waterloo,
Waterloo (Ontario)
Elisabeth Harvey, infirmière (cat. spéc.), MScN
London (Ontario)
Michael D. Hill, MD
Université de Calgary, Calgary (Alberta)
Maryann Hopkins, BSP, éducatrice agréée en diabète
Pharmacienne clinicienne, L’Hôpital d’Ottawa,
Ottawa (Ontario)
S. Ali Imran, MBBS, FRCP(Edin), FRCPC
Halifax (Nouvelle-Écosse)
Jacqueline James, MD, MÉd, FRCPC
Professeure adjointe de médecine, Division
d’endocrinologie et de métabolisme,
Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario)
Jeffrey A. Johnson, PhD
Département des sciences de la santé publique,
École de santé publique, Université de l’Alberta,
Edmonton (Alberta)
Tina Kader, MD, FRCPC, éducatrice agréée en diabète
Professeure adjointe d’endocrinologie et de médecine
interne, Hôpital général juif, Montréal (Québec)
Timothy P. Kalla, BSc, DPM, FACFAS
Enseignant clinique, Université de la Colombie-
Britannique; BC’s Foot & Ankle Clinic, Providence
Health Care, Vancouver (Colombie-Britannique)
Erin Keely, MD, FRCPC
Chef, Division d’endocrinologie et de métabolisme,
L’Hôpital d’Ottawa; professeure, Université d’Ottawa,
Département de médecine/obstétrique et gynécologie,
Ottawa (Ontario)
Glen Kenny, PhD
Professeur titulaire et chaire de recherche de l’Université,
Université d’Ottawa, École des sciences de l’activité phy-
sique de la Faculté des sciences de la santé; chercheur
affilié, Institut de recherche en santé d’Ottawa; chercheur
associé, Institut de recherche sur la santé des popula-
tions, Ottawa (Ontario)
Sharon E. Kozak, BSN
Vancouver (Colombie-Britannique)
Maria Kraw, MD, MHSc, FRCPC
Professeure adjointe, Hôpital St. Michael’s,
Toronto (Ontario)
Pierre LaRochelle, MD, PhD, FRCPC
Directeur, Recherche clinique, Institut de recherches
cliniques de Montréal; professeur, Département de
pharmacologie, Université de Montréal; chef, Service
de médecine interne, Centre hospitalier de l’Université
de Montréal, Montréal (Québec)
David Lau, MD, PhD, FRCPC
Départements de médecine, biochimie et biologie molécu-
laire et Julia McFarlane Diabetes Research Centre,
Université de Calgary, Calgary (Alberta)
Gary Lewis, MD, FRCPC
Professeur, Départements de médecine et de physiologie,
Université de Toronto, Hôpital Toronto General,
Toronto (Ontario)
Sora Ludwig, MD, FRCPC
Professeure agrégée, Section d’endocrinologie et de méta-
bolisme, Département de médecine interne, Université
du Manitoba; conseillère médicale, Unité du diabète
et des maladies chroniques, Santé Manitoba,
Winnipeg (Manitoba)
viii | Lignes directrices de pratique clinique 2008
Lori MacCallum, BScPhm, PharmD
Professeure adjointe, Faculté de pharmacie Leslie Dan,
Université de Toronto; spécialiste de la pharmacie cli-
nique, Diabetes Comprehensive Care Program,
Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario)
Charlotte McDonald, MD, FRCPC
Professeure adjointe, Université de Western Ontario,
London (Ontario)
Philip McFarlane, MD, PhD, FRCPC
Directeur médical, Dialyse à domicile, Division de né-
phrologie, Hôpital St. Michael’s, Université de Toronto,
Toronto (Ontario)
Ruth McPherson, MD, PhD, FRCPC
Professeure, Département de médecine, Institut de cardio-
logie de l’Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario)
Graydon Meneilly, MD, FRCPC, FACP
Professeur et chef, Département de médecine,
Université de la Colombie-Britannique,
Vancouver (Colombie-Britannique)
Beth Mitchell, PhD
Directrice, Programme de santé mentale,
London Health Sciences Centre, London (Ontario)
Heather Nichol, infirmière, MScN, éducatrice agréée
en diabète
Infirmière clinicienne spécialisée, Hôpital pour enfants
de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-
Britannique)
Paul Oh, MD, MSc, FRCPC
Toronto Rehabilitation Institute, Toronto (Ontario)
Danièle Pacaud, MD, FRCPC
Endocrinologue pédiatrique, professeure agrégée,
Département de pédiatrie, Université de Calgary,
Calgary (Alberta)
Constadina Panagiotopoulos, MD, FRCPC
Professeure adjointe, Université de la Colombie-
Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique)
Breay W. Paty, MD, FRCPC
Professeur agrégé d’enseignement clinique,
Université de la Colombie-Britannique,
Vancouver (Colombie-Britannique)
Bruce A. Perkins, MD, MPH, FRCPC
Professeur adjoint, Département de médecine (Division
d’endocrinologie), University Health Network et Hôpital
Mount Sinai, Université de Toronto, Toronto (Ontario)
Ronald C. Plotnikoff, PhD
Edmonton (Alberta)
Paul Poirier, MD, PhD, FRCPC, FACC, FAHA
Directeur du programme de prévention/réadaptation car-
diaque, Institut de cardiologie et de pneumologie de
l’Hôpital Laval, Québec (Québec)
Denis Prud’homme, MD, MSc
Ottawa (Ontario)
Simon Rabkin, MD, FRCPC, FACC
Professeur de médecine, Université de la Colombie-
Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique)
Tom Ransom, MD, MSc, FRCPC
Halifax (Nouvelle-Écosse)
Cindy Jo Richardson, MD, FRCPC
Professeure adjointe, Section d’endocrinologie et de méta-
bolisme, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba)
Michael C. Riddell, PhD
Professeur agrégé, École de kinésiologie et des sciences
de la santé, Faculté des sciences et du génie,
Université York, Toronto (Ontario)
Stuart Ross, MB, ChB, FRCPC, FRACP
Professeur de médecine clinique,
Université de Calgary, Calgary (Alberta)
Richard Rowe, MBBS MAEd FRCPC
Professeur de médecine, Section d’endocrinologie
et de métabolisme, Université du Manitoba,
Winnipeg (Manitoba)
Edmond A. Ryan, MD FRCPC
Professeur, Université de l’Alberta, Edmonton (Alberta)
Elizabeth Sellers, MD MSc FRCPC
Professeure agrégée, Pédiatrie et santé de l’enfant,
Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba)
Ronald Sigal, MD, MPH, FRCPC
Professeur agrégé de médecine, Sciences cardiaques,
kinésiologie et sciences de la santé communautaire,
Université de Calgary, Calgary (Alberta)
| ix
Barry Simon, MD, FRCP
Professeur adjoint de psychiatrie, Université de Toronto,
Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario)
Scot Simpson, BSP PharmD MSc
Professeur adjoint, Faculté de pharmacie et des sciences
pharmaceutiques, Université de l’Alberta,
Edmonton (Alberta)
Parmjit Sohal, MD, PhD, CCFP
Surrey (Colombie-Britannique)
George Steiner, MD, FRCPC
Hôpital Toronto General, Université de Toronto,
Toronto (Ontario)
Daniel Tessier, MD, MSc
Professeur de gériatrie, Département de médecine,
Faculté de médecine, Université de Sherbrooke,
Sherbrooke (Québec)
Sheldon Tobe, MD, FRCPC
Division de néphrologie, Centre des sciences de la santé
Sunnybrook, Université de Toronto, Toronto (Ontario)
Guy Tremblay, MD, FRCPC
Professeur de médecine clinique, Université Laval,
Québec (Québec)
Diane Wherrett, MD, FRCPC
Professeure adjointe, Hôpital pour enfants et
Université de Toronto, Toronto (Ontario)
Dana Whitham, MSc, infirmière, éducatrice agréée
en diabète
Diététiste clinique, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario)
Jay Wortman, MD
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nations et des Inuits, Santé Canada,
Vancouver (Colombie-Britannique)
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x | Lignes directrices de pratique clinique 2008
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Les commanditaires ci-dessous ont généreusement offert leur aide financière pour la publication des
Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le
traitement du diabète au Canada, sous forme de subventions à l’éducation sans restrictions.
Les commanditaires n’ont pas participé à l’interprétation de la documentation, à la décision de publier,
ni à quelque autre aspect de l’élaboration et de la publication des lignes directrices.
La traduction française des lignes directrices de pratique clinique de 2008 a été rendue possible par une
subvention à l’éducation sans restrictions de GlaxoSmithKline Inc.
Canadian Journal of Diabetes
Revue officielle des sections professionnelles de l’Association canadienne du diabète
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| xi
INTRODUCTION
| S1
Depuis la publication des Lignes directrices de pratique clini-
que 1998 pour le traitement du diabète au Canada, la Section
clinique et scientifique de l’Association canadienne du
diabète a publié des recommandations exhaustives et fac-
tuelles pour aider les professionnels de la santé à prendre
en charge leurs patients diabétiques. Les Lignes directrices de
pratique clinique 2003 de l’Association canadienne du diabète
pour la prévention et le traitement du diabète au Canada
avaient été élaborées après un examen de toutes les don-
nées tirées des recommandations de 1998 et comportaient
davantage de recommandations sur la prévention du diabète
de type 2. Pour élaborer les Lignes directrices de pratique
clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la
prévention et le traitement du diabète au Canada, des volon-
taires du Comité d’experts des Lignes directrices de pratique
clinique ont évalué les données sur la prévention et la prise
en charge du diabète parues depuis 2003 dans des publica-
tions jugées par les pairs, puis en ont tenu compte pour
réviser les recommandations sur le diagnostic et le pronostic
du diabète et le traitement des Canadiennes et Canadiens
atteints de diabète, et énoncer des recommandations quant
aux mesures préventives à prendre chez les personnes à
haut risque de diabète de type 2.
D’importants changements ont été apportés pendant la
préparation des lignes directrices de pratique clinique de
2008. Le Comité d’experts a été élargi, étant maintenant
composé de 76 volontaires qui représentent une plus vaste
gamme de professionnels de la santé de toutes les régions
du Canada et ont des compétences particulières dans divers
milieux d’exercice. Ce comité est composé de nombreux
spécialistes, médecins de famille, infirmières, diététistes,
pharmaciens et autres professionnels de la santé.
Certains chapitres des lignes directrices de 2008 sont une
mise à jour des chapitres des lignes directrices antérieures,
tandis que d’autres sont nouveaux, portant sur des aspects
différents des soins et des complications du diabète. Nous
espérons que les médecins de premier recours et autres pro-
fessionnels de la santé qui s’occupent de personnes atteintes
de diabète ou exposées au diabète de type 2 continueront de
trouver que les données présentées dans ces lignes directri-
ces sont une ressource de toute première importance pour
leur travail. Nous espérons aussi qu’en fin de compte, ces
lignes directrices mèneront à une amélioration de la qualité
des soins, à une réduction de la morbidité et de la mortalité
liées au diabète et à ses complications, ainsi qu’à une amé-
lioration de la qualité de vie des personnes atteintes de cette
maladie chronique.
MISES À JOUR
L’ensemble des lignes directrices a jusqu’ici été mis à jour
tous les cinq ans. Toutefois, les chapitres sont mis à jour et
des énoncés de position sont préparés au besoin. Ces mises à
jour et énoncés de position sont affichés dans le site Web de
l’Association canadienne du diabète (http://www.diabetes.
ca) et publiés dans la revue Canadian Journal of Diabetes.
QUESTIONS TOUCHANT LES PATIENTS
Comme les personnes atteintes de diabète forment un
groupe hétérogène, il faut bien souligner que les décisions
thérapeutiques doivent être individualisées. Les lignes
directrices ont pour objet de faciliter la prise de décisions
thérapeutiques, mais celles-ci doivent être prises conjointe-
ment par le patient et le médecin. Les lignes directrices
factuelles mettent en balance les avantages et inconvénients
des divers traitements, mais les études cliniques ne tiennent
pas toujours compte des préférences des patients, bien que
les évaluations de la qualité de vie soient en passe de devenir
la norme. Il est important de rappeler aux professionnels de
la santé que leurs décisions doivent tenir compte des valeurs
et préférences des patients1
.
LE DÉFI DU DIABÈTE
Le diabète est une maladie grave, dont les complications
peuvent être dévastatrices et qui frappe à tout âge partout
dans le monde. En 1985, on estimait qu’un diagnostic de
diabète avait été posé chez environ 30 millions de personnes
dans le monde; en 2000, ce chiffre était passé à plus de 150
millions et d’ici 2025, on prévoit qu’il sera de 380 millions2
.
Selon la Fédération internationale du diabète, «le diabète est
diagnostiqué chez deux personnes toutes les dix secondes
quelque part dans le monde» et, si la tendance actuelle se
maintient, le nombre de personnes atteintes de diabète en
2025 sera supérieur aux populations réunies des États-Unis,
du Canada et de l’Australie3
.
Introduction
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète
La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Vincent Woo, MD, FRCPC.
S2 | Lignes directrices de pratique clinique 2008
L’impact du diabète se fait sentir tant dans les pays déve-
loppés que dans ceux en développement. C’est pourquoi
la 61e
session de l’Assemblée générale des Nations Unies a
adopté une résolution en 2007 désignant le 14 novembre
«Journée internationale du diabète» et a encouragé tous les
États membres à élaborer des stratégies et politiques en ma-
tière de prévention, de traitement et de soin des personnes
atteintes de diabète.
L’impact du diabète se fait aussi sentir au Canada où,
en 2005, le diabète avait été diagnostiqué chez 1,8 million
d’adultes, ce qui représentait 5,5 % de la population4
. En
1998, la prévalence du diabète au Canada selon les diag-
nostics posés par les médecins était de 4,8 % (1 054 000
d’adultes). Le nombre de cas de diabète diagnostiqués a
augmenté de 70 % depuis la publication des lignes directri-
ces de 1998 de l’Association canadienne du diabète. Compte
tenu des tendances démographiques canadiennes, ce chiffre
ira croissant. En effet, au cours des dix prochaines années,
le fardeau du diabète augmentera en raison du vieillissement
de la population, de l’augmentation de l’immigration de per-
sonnes provenant de populations à haut risque et de la crois-
sance de la population autochtone. Les chercheurs projettent
que d’ici 2016, le nombre de cas de diabète diagnostiqués au
Canada passera à 2,4 millions5
.
La fréquence des diagnostics de diabète contribue beau-
coup à celle des troubles comorbides et des complications
du diabète. Le diabète est la principale cause de cécité,
d’insuffisance rénale terminale et d’amputation non trauma-
tique chez les adultes canadiens. La maladie cardiovasculai-
re, principale cause de décès chez les personnes atteintes de
diabète, est de deux à quatre fois plus fréquente en présence
qu’en l’absence de diabète. Au Canada, environ un quart
des personnes atteintes de diabète souffrent aussi de dépres-
sion, et l’association diabète-dépression est liée à une piètre
fidélité au traitement et à une hausse des coûts des soins
de santé6,7
. En outre, 11 % des Canadiennes et Canadiens
atteints de diabète présentent au moins trois troubles de
santé chronique et, par rapport à la population générale, ils
sont quatre fois plus susceptibles d’être admis à l’hôpital ou
dans un centre d’accueil pour personnes âgées, sept fois plus
susceptibles d’avoir besoin de soins à domicile et trois à cinq
fois plus susceptibles de consulter un pourvoyeur de soins8
.
Le diabète et ses complications augmentent les pressions
qui s’exercent sur les coûts et les services du système de
santé publique canadien. En raison du manque de fidélité
aux recommandations factuelles sur la prise en charge, le
diabète et ses complications contribuent de façon significa-
tive aux coûts des soins de santé primaires et allongent les
délais d’attente dans les services des urgences et pour les
chirurgies. Les recherches indiquent qu’en 2006, 280 330
des admissions dans les hôpitaux canadiens de soins de
courte durée – soit 10 % de toutes ces admissions – étaient
liées au diabète ou à ses complications9,10
.
On doit faire preuve de prudence pour déterminer les
coûts directs, indirects et secondaires du traitement du
diabète, car les estimations des chercheurs diffèrent11-15
.
Quoi qu’il en soit, en 2005, le traitement du diabète et de ses
complications dans les hôpitaux canadiens de soins de courte
durée aurait coûté aux gouvernements fédéral, provinciaux et
territoriaux environ 5,6 milliards de dollars5
. Cette somme,
qui représente 10 % du coût annuel du système de soins de
santé canadien, comprend le coût des hospitalisations pour
une chirurgie ou des soins urgents, des médicaments, dis-
positifs et fournitures utilisés pendant l’hospitalisation, ainsi
que des consultations de médecins et spécialistes. Elle ne
comprend pas les coûts de la réadaptation après une chirur-
gie lourde ou une amputation, ni les conséquences pour le
patient et sa famille (p. ex. impossibilité pour un parent de
payer les études supérieures de son enfant).
Par ailleurs, la fréquence des hospitalisations n’a pas cessé
d’augmenter au cours des cinq dernières années. En Ontario,
par exemple, les recherches montrent que la fréquence des
complications du diabète est demeurée sensiblement la
même. Selon une analyse des données, environ 4 % des
patients chez qui le diabète vient d’être diagnostiqué doivent
se rendre au service des urgences ou être hospitalisés en
raison de complications aiguës du diabète16
. L’absence de
baisse de la fréquence des complications laisse croire que
malgré les données de plus en plus nombreuses qui démon-
trent l’importance de la prise en charge efficace du diabète,
très peu de progrès ont été faits au chapitre du respect des
recommandations relatives aux soins, à l’éducation et à la
prise en charge qui sont nécessaires à la réduction du risque
de complications.
PRÉVENTION DU DIABÈTE DE TYPE 2
On n’est pas encore parvenu à prévenir le diabète de type
1, mais les données indiquent que les mesures prises pour
prévenir le diabète de type 2 ou en retarder l’apparition
ont d’importants bienfaits pour la santé, dont une réduc-
tion de la fréquence des maladies cardiovasculaires et de
l’insuffisance rénale. On peut prévenir environ 30 à 60 %
des cas de diabète de type 2 par des interventions précoces
axées sur le mode de vie ou médicamenteuses3
.
Les facteurs de risque modifiables du diabète de type 2
sont bien connus. D’ici 2011, plus de 50 % des Canadiennes
et Canadiens auront plus de 40 ans et seront exposés au
diabète de type 2. En raison de leur mode de vie actuel, les
gens mangent mal et sont sédentaires. En 2005, au Canada,
deux adultes sur trois et près d’un enfant de 12 à 17 ans sur
trois avaient un excès de poids ou étaient obèses17
, et étaient
donc à haut risque de diabète de type 2.
Au cours de l’étude DPP (Diabetes Prevention Program),
chez les personnes exposées au diabète de type 2, un niveau
INTRODUCTION
| S3
prise en charge efficace de la maladie, et s’ils ne disposent
pas des outils et stratégies nécessaires, les Canadiennes et
Canadiens atteints de diabète n’obtiendront pas des résul-
tats optimaux.
Tous les ordres de gouvernement doivent s’engager à
mettre en application une stratégie qui fasse que le coût
pour le patient de la prise en charge du diabète et de ses
complications ne soit pas un obstacle à la prise en charge
efficace de cette maladie chronique. Le Canada se doit
comme jamais auparavant d’adopter un modèle factuel de
prise en charge du diabète. Comme la viabilité des soins de
santé demeure en tête des enjeux politiques canadiens, tous
les ordres de gouvernement doivent pouvoir justifier les
sommes affectées aux soins de santé, et les lignes directrices
factuelles peuvent être utilisées pour la prise de décisions de
financement qui réduisent les coûts et améliorent l’efficience
de la prestation des soins de santé.
RECHERCHE
Le Canada continue d’être un leader mondial en ma-
tière de recherche sur le diabète, laquelle est essentielle à
l’amélioration continue de la vie des personnes atteintes de
diabète. Les organismes de réglementation ne doivent pas
appliquer rigoureusement les présentes lignes directrices
pour ce qui est de la recherche clinique sur le diabète.
Les sujets des essais cliniques sont déjà protégés, notam-
ment par les comités d’éthique et l’intégrité des chercheurs
canadiens. Le protocole des études peut tenir compte des
recommandations des lignes directrices, mais les déci-
sions particulières doivent être prises conjointement par le
patient et le médecin. Le bien-fondé de chaque étude doit
être évalué au cas par cas afin de ne pas entraver la quête
de nouvelles données. L’Association canadienne du diabète
est disposée à travailler avec les organismes de réglementa-
tion pour perfectionner la recherche au Canada et, en fin de
compte, améliorer les soins offerts aux personnes atteintes
de diabète.
DIFFUSION ET MISE EN ŒUVRE
Les défis de la diffusion et de la mise en œuvre efficace
des deux ensembles précédents de lignes directrices de
pratique clinique ont été évalués avant la publication des
Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association
canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du
diabète au Canada. Pour relever ces défis, des stratégies ont
été élaborées pour favoriser la mise en œuvre des lignes
directrices par les praticiens et améliorer les soins et le
devenir des patients. Le Comité d’experts a mis en place
un Comité de diffusion dont le mandat était d’élaborer un
plan stratégique à mettre en application au moment de la
publication des lignes directrices. Plus de 80 volontaires de
toutes les régions du Canada ont participé à la création d’un
modéré d’activité physique (30 minutes par jour) et la perte
de poids (de 5 à 7 %, ou environ 15 livres) ont réduit le
risque de 58 %. Chez les personnes de plus de 60 ans, la
réduction du risque a été de près de 71 %18
.
Les investissements dans la recherche visant l’élaboration
de stratégies et programmes efficaces pour prévenir et traiter
l’obésité et encourager les gens à faire de l’activité physique
constituent un besoin pressant et croissant. Les stratégies
de promotion de la santé et de prévention de la maladie
doivent être adaptées aux populations visées et comprendre
des politiques visant l’élimination des obstacles systémiques
à la santé, entre autres la pauvreté.
DÉFENSE DES INTÉRÊTS DES PERSONNES
DIABÉTIQUES ET SOINS OPTIMAUX
La prise en charge efficace du diabète s’appuie sur des lignes
directrices de pratique clinique factuelles qui préconisent
une surveillance régulière de la glycémie, de la tension
artérielle et du taux de cholestérol et des échanges continus
entre tous les membres de l’équipe de soins diabétologiques
en vue de réduire le risque de complications graves du
diabète ainsi que l’impact possible de ces complications.
Les investissements gouvernementaux dans les modes de
prise en charge des maladies chroniques ont montré que
pour que les soins du diabète soient efficaces, la démarche
doit être interdisciplinaire. On recommande la création
d’une équipe de professionnels de la santé – soit médecins,
infirmières, éducatrices spécialisées en diabète, pharmaciens
et autres experts des soins de santé travaillant de concert
avec la personne atteinte de diabète – pour que les soins
soient optimaux.
Un des principaux défis de la prise en charge d’une
maladie chronique comme le diabète est que son efficacité
exige une grande participation du patient à la prise en
charge. On demande en effet à la personne atteinte de
diabète d’avoir les aptitudes nécessaires pour réduire les
répercussions physiques et émotionnelles de la maladie,
avec ou sans l’aide de l’équipe soignante. Nul doute que
les aptitudes des patients en matière d’autogestion sont le
complément des compétences spécialisées des membres de
l’équipe soignante et des soins qu’ils offrent, mais le modèle
de prise en charge des maladies chroniques représente un
changement de paradigme par rapport au modèle tradition-
nel des soins primaires ou de courte durée. Les personnes
atteintes de diabète doivent recevoir la formation voulue en
matière de fixation d’objectifs, de résolution des problèmes
et de planification, qui sont toutes des aspects essentiels
de l’autogestion. Elles doivent aussi avoir accès à une vaste
gamme d’outils, dont médicaments, dispositifs et fourni-
tures, pour pouvoir atteindre les objectifs recommandés
pour ce qui est de la glycémie, du taux de cholestérol et de
la tension artérielle. Le devenir des patients dépend de la
S4 | Lignes directrices de pratique clinique 2008
plan triennal visant l’intégration à la médecine communau-
taire des données des lignes directrices. Les lignes directrices
demeureront disponibles sur le Web et des résumés seront
publiés dans des revues et des bulletins. De plus, au cours
des trois prochaines années, il y aura des campagnes de
sensibilisation ciblées sur les principaux messages et outils
relatifs à divers thèmes des lignes directrices. Ces campagnes
continueront de s’adresser aux médecins de premier recours,
aux pourvoyeurs de soins, aux administrateurs gouverne-
mentaux, aux Canadiennes et Canadiens atteints de diabète
et au grand public.
CONCLUSION
Le diabète est une maladie complexe. Le foisonnement des
données sur les nouvelles technologies et les nouveaux trai-
tements fait rapidement progresser nos connaissances sur
le diabète et ses complications ainsi que notre capacité de
les prendre en charge, mais pose des défis aux médecins et
autres professionnels de la santé qui traitent des personnes
atteintes de diabète.
Les lignes directrices de pratique de 2008 contiennent
des recommandations factuelles sur lesquelles les profes-
sionnels de la santé peuvent s’appuyer pour intégrer à leur
exercice les meilleures données disponibles. On n’a pas
effectué d’analyse coûts-avantages sur les recommandations
de 2008, les traitements les plus efficaces pouvant ne pas
être ceux ayant le rapport coût-efficacité le plus favorable.
Nous espérons que ces lignes directrices donneront aux
administrateurs gouvernementaux les données dont ils ont
besoin pour rationaliser l’accès aux soins de santé afin que
les personnes atteintes de diabète puissent profiter au maxi-
mum des bienfaits possibles pour la santé. De plus, la ques-
tion du choix entre les soins de santé factuels et ceux ayant
un rapport coût-efficacité favorable donne lieu à un débat
éthique auquel devraient participer tous les Canadiens et
Canadiennes, car en fin de compte, les résultats de ce débat
les concernent tous.
Les professionnels de la santé, dont les médecins, et
les autres personnes qui lisent les Lignes directrices de
pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète
pour la prévention et le traitement du diabète au Canada sont
encouragés à juger de façon indépendante de la valeur des
recommandations qui y sont données en matière de diag-
nostic, de pronostic et de traitement. Ainsi, ils demeureront
au fait des derniers développements dans ce domaine en
constante évolution.
RÉFÉRENCES
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| S5
Méthodologie
PROCESSUS
Comme nous l’avions fait pour les versions antérieures des
lignes directrices de pratique clinique de l’Association cana-
dienne du diabète1,2
, nous avons formé un Comité exécutif,
un Comité directeur et un Comité d’experts composés de
personnes ayant de vastes compétences spécialisées et
venant de diverses régions. Au total, 99 médecins et pro-
fessionnels paramédicaux (endocrinologues, médecins de
famille, pédiatres, néphrologues, cardiologues, ophtalmo-
logues, neurologues, urologues, personnel infirmier spécia-
lisé en formation diabétologique, diététistes, pharmaciens,
podiatres, psychologues et autres professionnels, ainsi que
chercheurs de divers domaines) se sont proposés pour par-
ticiper au processus d’élaboration des lignes directrices.
Les principes de base ci-dessous ont été adoptés pour
que les valeurs et les données empiriques sous-tendant
chaque recommandation soient explicitement définies
et pour faciliter l’examen et l’analyse critiques de chaque
recommandation par d’autres organismes et individus.
• Chaque recommandation devait porter sur une ques-
tion importante du point de vue clinique et ayant trait
à au moins un des éléments suivants : détection, pro-
nostic, prévention ou prise en charge du diabète et de
ses séquelles. Pour formuler les recommandations, on
a tenu compte des bienfaits pour la santé, des risques
et des effets secondaires des interventions.
• Dans la mesure du possible, les recommandations
devaient s’appuyer sur les données empiriques per-
tinentes du point de vue clinique les plus solides que
l’on pouvait trouver; chaque recommandation devait
être suivie de la source de ces données3-8
.
• Une valeur devait être attribuée aux données probantes
selon des critères définis au préalable dans la littérature
épidémiologique et d’autres processus employés pour
l’élaboration des lignes directrices3-8
.
• Les données probantes devaient être incorporées dans
une recommandation à laquelle une catégorie était
attribuée d’après les données probantes disponibles,
ainsi que la valeur méthodologique et l’applicabilité à
la population canadienne de celles-ci.
• Chaque recommandation devait être approuvée par le
Comité directeur et le Comité exécutif, le consensus
devant être total.
• Les recommandations fondées sur un raisonnement
biologique ou mécaniste, l’opinion d’experts ou un
consensus devaient être désignées clairement et la caté-
gorie qui leur était assignée devait le refléter.
REPÉRAGE ET ÉVALUATION DES DONNÉES
Au début du processus, et afin que les recommandations
soient élaborées de façon uniforme, des membres des comi-
tés de chaque section des lignes directrices ont assisté à un
atelier sur la méthodologie factuelle et ont cerné les ques-
tions d’importance clinique relatives au diagnostic, au pro-
nostic, à la prévention et au traitement du diabète et de ses
complications.
Les auteurs devaient définir clairement : a) la population
à laquelle une recommandation donnée allait s’appliquer; b)
le test, le facteur de risque ou l’intervention visé; c) le test
ou l’intervention de référence auquel le test ou l’intervention
en question allait être comparé; et d) les résultats pertinents
sur le plan clinique visés. À partir de ces renseignements,
on formulait les questions spécifiques et pertinentes sur
le plan clinique utilisées pour la recherche documentaire.
Pour chaque question, des stratégies particulières ont été
élaborées en combinant des termes liés au diabète à des
termes méthodologiques. Une bibliothécaire ayant des com-
pétences spécialisées dans le domaine de l’analyse docu-
mentaire a effectué des recherches exhaustives, en utilisant
des stratégies validées, dans les publications pertinentes de
langue anglaise jugées par les pairs (http://hiru.mcmaster.ca/
hedges/indexHIRU.htm) figurant dans des bases de données
électroniques (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane
Central Register of Trials et PsycINFO [selon le cas]). Les
auteurs ont aussi fait des recherches manuelles et électro-
niques. Pour les sujets dont il avait été question dans les
lignes directrices de 2003, les recherches documentaires ont
mis l’accent sur les données publiées depuis ces lignes direc-
trices. Pour les nouveaux sujets, la recherche a porté sur les
publications parues depuis 1990, voire au besoin avant.
Les principales citations issues des recherches documen-
taires ont ensuite été examinées. À chaque citation utilisée
pour formuler ou réviser une recommandation, un niveau
des données probantes reflétant la qualité méthodologique
Méthodologie
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète
La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC,
Sarah Capes, MD, MSc, FRCPC, et Vincent Woo, MD, FRCPC.
S6 | Lignes directrices de pratique clinique 2008
de l’article a été attribué selon les critères définis au préalable
(voir tableau 1). Pour évaluer les articles, les auteurs devaient
utiliser des listes de vérification standard où figuraient les
plus importants éléments d’une étude menée correctement.
Le niveau des données probantes était déterminé en fonc-
tion des objectifs, de la rigueur méthodologique, du risque
de biais et de la généralisabilité de l’article cité (tableau 1).
Comme on ne pouvait en faire une évaluation critique, les
comptes rendus de réunions, rapports de synthèse narratifs,
informations de presse et autres sources n’ont pas été utilisés
Tableau 1. Critères d’attribution du niveau des données probantes aux études publiées
Niveau Critères
Études sur le diagnostic
Niveau 1 a) 	Interprétation indépendante des résultats du test (sans connaissance du résultat du test diagnostique
de référence)
b) 	Interprétation indépendante du test diagnostique de référence (sans connaissance du résultat du test)
c) 	 Sélection des personnes chez qui on soupçonne la présence du trouble (sans en être certain)
d) 	Description reproductible tant du test que du test diagnostique de référence
e) 	Au moins 50 sujets qui ont le trouble et 50 qui ne l’ont pas
Niveau 2 Satisfait à 4 des critères de niveau 1
Niveau 3 Satisfait à 3 des critères de niveau 1
Niveau 4 Satisfait à 1 ou 2 des critères de niveau 1
Études sur le traitement et la prévention
Niveau 1A Survol systématique ou méta-analyse d’études contrôlées et avec répartition aléatoire de qualité supérieure
a) 	 Recherche exhaustive de données probantes
b) 	 Les auteurs ont évité le biais dans le choix des articles retenus
c) 	 Les auteurs ont évalué la validité de chaque article
d) 	 Conclusions claires et corroborées par les données et des analyses convenables
OU
Étude contrôlée et avec répartition aléatoire, bien structurée et de puissance suffisante pour répondre à
la question posée par les chercheurs
a) 	 Répartition aléatoire des patients entre les groupes de traitement
b) 	 Suivi d’au moins 80 % des sujets
c) 	 Ni les patients ni les investigateurs ne connaissaient la nature du traitement*
d) 	 Les patients ont été analysés dans le groupe de traitement auquel ils avaient été assignés.
e) 	 Échantillon de taille suffisante pour l’obtention de l’issue d’intérêt
Niveau 1B Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire dont les résultats sont incontestables
Niveau 2 Étude contrôlée avec répartition aléatoire ou survol systématique qui ne satisfait pas aux critères du
niveau 1
Niveau 3 Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire
Niveau 4 Autre
Études sur le pronostic
Niveau 1 a) 	Cohorte initiale de patients atteints du trouble à l’étude, mais chez qui l’événement d’intérêt n’est
pas survenu
b) 	 Critères d’inclusion/d’exclusion reproductibles
c) 	 Suivi d’au moins 80 % des sujets
d) 	Rajustement statistique pour les facteurs pronostiques sans rapport avec le trouble à l’étude
(facteurs confusionnels)
e) Description reproductible des mesures de l’issue
Niveau 2 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 3 des 4 autres critères
Niveau 3 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 2 des 4 autres critères
Niveau 4 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 1 des 4 autres critères
*Quand l’aveugle était impossible ou difficile à réaliser (p. ex. comparaison de l’insulinothérapie intensive à l’insulinothérapie clas-
sique), on a jugé que l’aveugle des personnes ayant procédé à l’évaluation et à l’adjudication des résultats de l‘étude était suffisant.
| S7
Méthodologie
velles recommandations ou aux recommandations modifiées
en fonction de nouvelles données probantes. La catégorie la
plus élevée qu’on pouvait attribuer à une recommandation
était fondée sur le niveau des données probantes. Toutefois,
la catégorie attribuée a été abaissée dans certains cas, par
exemple si on constatait que les données ne pouvaient être
appliquées à la population canadienne ou si, de l’avis con-
sensuel des membres du Comité directeur et du Comité
exécutif, la recommandation soulevait d’autres doutes. Dans
certaines situations, la catégorie a aussi été abaissée pour
des sous-groupes mal représentés au cours de l’étude ou
chez qui l’effet bienfaisant d’une intervention était moins
manifeste. Ainsi, la catégorie A était attribuée à une recom-
mandation fondée sur des données probantes de niveau 1,
jugée très applicable à la population canadienne et reposant
sur un consensus solide. Si on jugeait qu’une recommanda-
tion n’était pas applicable à la population canadienne ou
devait être corroborée par d’autres données, on lui attribuait
une catégorie inférieure. Quand on connaissait le nombre
de patients à traiter pour prévenir un événement clinique
(number needed to treat, ou NNT) ou pour observer un effet
indésirable (number needed to harm, ou NNH), on en tenait
compte pour évaluer l’impact d’une intervention donnée.
La pertinence pour le diabète des données probantes obte-
nues dans d’autres populations était aussi reflétée dans le
libellé et la catégorie de la recommandation. Enfin, s’il n’y
avait pas de données probantes des niveaux 1, 2 ou 3 ou
si la recommandation était fondée sur l’avis consensuel du
Comité directeur et du Comité exécutif, on ne pouvait pas
attribuer une catégorie supérieure à D.
INTERPRÉTATION DES CATÉGORIES
ASSIGNÉES AUX RECOMMANDATIONS
La catégorie assignée à chaque recommandation est étroite-
ment liée à la rigueur méthodologique et à la robustesse
des recherches cliniques connexes. Par conséquent, comme
on l’explique ci-dessus, une catégorie élevée dénote un
degré de confiance élevé que la recommandation produi-
pour corroborer les recommandations. Les articles sur le
rapport coût-efficacité des traitements ou de tests diagnos-
tiques n’ont pas été retenus.
On a tenu compte d’un certain nombre d’éléments pour
évaluer les données probantes relatives à un domaine donné.
Par exemple, les personnes atteintes de diabète sont très
exposées à plusieurs séquelles qui ne sont pas exclusives
au diabète (p. ex. maladies cardiovasculaires, insuffisance
rénale et dysfonction érectile). Par conséquent, certaines des
données probantes repérées sur ces séquelles excluaient ou
ne mentionnaient pas les personnes atteintes de diabète, ou
ne mettaient pas l’accent sur ces personnes. Un niveau était
attribué à ces données selon la démarche décrite ci-dessus. Le
niveau était plus élevé si a) les personnes atteintes de diabète
constituaient un sous-groupe défini au préalable, b) les résul-
tats obtenus dans le sous-groupe des personnes atteintes de
diabète étaient peu susceptibles d’avoir été le fruit du hasard
et c) les données avaient été recueillies pour répondre à des
questions formulées avant l’analyse des résultats.
ÉLABORATION DES LIGNES DIRECTRICES
Les membres du Comité d’experts ont évalué la littérature
pertinente, puis élaboré et procédé à un examen initial des
lignes directrices. Si aucune nouvelle donnée n’avait été
obtenue depuis la publication des lignes directrices de pra-
tique clinique de 2003, les recommandations n’étaient pas
modifiées par rapport à celles de 2003.
La référence des études utilisées pour élaborer et cor-
roborer chaque recommandation suit le niveau des don-
nées probantes. Le niveau des données probantes attribué
à chacune des citations corroborant une recommandation
donnée n’était pas toujours le même. Le cas échéant, toutes
les études pertinentes étaient citées, indépendamment de la
catégorie de la recommandation. La catégorie finale dépen-
dait de l’ensemble des données disponibles, y compris la
rigueur méthodologique relative et les résultats des études.
D’autres détails sur l’assignation de la catégorie sont donnés
ci-dessous.
Enfin, plusieurs recommandations thérapeutiques sont
fondées sur des données probantes portant sur l’utilisation
d’un médicament d’une classe donnée (p. ex. une des sta-
tines). Quand on disposait de données probantes sur au
moins un médicament d’une classe reconnue, la recomman-
dation était formulée de façon à s’appliquer à la classe de
médicaments, mais les médicaments ayant fait l’objet d’études
étaient mentionnés dans la recommandation et/ou la ou les
références citées. Les recommandations ne font mention que
des médicaments pour lesquels Santé Canada avait délivré
un avis de conformité en date du 18 février 2008.
CATÉGORIE DES RECOMMANDATIONS
Une catégorie de A à D (tableau 2) a été attribuée aux nou-
Tableau 2. Critères d’attribution de la
catégorie aux recommandations pour
la pratique clinique
Catégorie Critère
Catégorie A Les meilleures données probantes
étaient de niveau 1.
Catégorie B Les meilleures données probantes
étaient de niveau 2.
Catégorie C Les meilleures données probantes
étaient de niveau 3.
Catégorie D Les meilleures données probantes
étaient de niveau 4, ou il y a eu
consensus.
S8 | Lignes directrices de pratique clinique 2008
ra le résultat souhaité. De la même façon, une catégorie
plus basse témoigne de données plus faibles et d’une plus
grande possibilité que la recommandation change une fois
que davantage de données seront disponibles. Il est à noter
que la catégorie assignée ne donne pas de renseignements
subjectifs sur l’importance de la recommandation ni sur ce
qu’en pensent les membres du comité; elle renseigne seule-
ment sur les données probantes formant l’assise de la recom-
mandation. Ainsi, on a assigné la catégorie D à beaucoup
de recommandations jugées très importantes pour la prise
en charge contemporaine du diabète – selon l’expérience
clinique, les séries de cas, les données physiologiques et les
concepts actuels de physiopathologie de la maladie – parce
qu’on n’avait pas assez de données cliniques sur le traite-
ment, la prévention, le diagnostic ou le pronostic pour leur
assigner une catégorie plus élevée.
De toute évidence, les cliniciens doivent fonder leurs
décisions sur les meilleures données disponibles sur une
situation clinique. Par contre, ils doivent souvent agir malgré
l’absence de données cliniques et, dans de nombreuses situa-
tions, il peut être impossible, trop difficile ou trop coûteux
de générer des données cliniques valables (ce qui signifie
qu’il serait impossible d’élaborer des recommandations de
catégorie A). Par exemple, il a fallu plus de 20 ans aux cher-
cheurs de l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes
Study) pour recueillir et publier des données probantes de
niveau 1 menant à une recommandation de catégorie A qui
corroboraient le rôle d’un contrôle rigoureux de la glycémie
dans la réduction du risque de microangiopathie chez les
personnes atteintes de diabète de type 2. Avant la publi-
cation des résultats de l’étude UKPDS, la recommandation
relative au contrôle de la glycémie pour la prévention des
complications microvasculaires était de catégorie B1
.
Les diverses catégories reflètent donc divers degrés de
certitude quant à la solidité des conclusions que l’on peut
tirer des données probantes qui corroborent les recom-
mandations. Ainsi, les présentes lignes directrices factuelles
et l’assignation d’une catégorie aux recommandations ont
pour but de répondre à deux besoins importants : 1) indi-
quer clairement les meilleures recherches sur lesquelles les
recommandations sont fondées et en évaluer la pertinence
clinique et la qualité (par l’assignation d’un niveau des don-
nées probantes à chaque citation); et 2) décrire de façon
explicite la solidité de la recommandation fondée sur ces
données probantes (par l’assignation d’une catégorie). Les
lignes directrices sont donc un résumé pratique des don-
nées probantes qui facilite la tâche des cliniciens devant
évaluer et incorporer à leurs décisions quotidiennes des
données toujours plus nombreuses. Elles permettent égale-
ment aux cliniciens, aux planificateurs de soins de santé, aux
pourvoyeurs de soins et à la société en général de faire un
examen critique de toute recommandation et de tirer leurs
propres conclusions quant à son bien-fondé. Bref, d’autres
personnes peuvent examiner minutieusement les présentes
lignes directrices en appliquant les mêmes principes qui ont
été utilisés pour l’examen minutieux de la littérature.
Il importe de souligner que la démarche choisie pour
l’attribution des catégories aux recommandations diffère de
celle utilisée pour d’autres lignes directrices, par exemple
les lignes directrices sur l’examen médical périodique au
Canada, qui attribuent la catégorie D aux pratiques dange-
reuses8
. Dans les présentes lignes directrices de l’Association
canadienne du diabète, la catégorie assignée à toute recom-
mandation visant à éviter des pratiques dangereuses aurait
été déterminée de la même façon que celle de toutes les
autres recommandations, mais les auteurs ont mis l’accent
sur les pratiques cliniques jugées possiblement avantageuses
et n’ont pas cherché de données probantes sur les dangers
que posent les interventions.
EXAMEN PAR DES PAIRS EXTERNES ET
EXAMEN INDÉPENDANT DES MÉTHODES
En juillet 2007, on a fait circuler une ébauche des lignes
directrices à l’échelle nationale et internationale en vue
d’un examen par de nombreux intervenants et experts des
domaines pertinents. Les membres du Comité exécutif et
du Comité directeur ont tenu compte des commentaires
recueillis et apporté les révisions voulues. Par la suite, un
groupe de six spécialistes de la méthodologie qui n’avaient
pas directement contribué à l’examen initial et à l’évaluation
des données probantes a effectué un examen indépendant
de chaque recommandation, de la catégorie lui ayant été
assignée et des citations à l’appui. Sur la foi de cet examen,
le libellé, le niveau des données probantes et la catégorie
de chaque recommandation ont de nouveau été évalués
et modifiés au besoin. Les recommandations révisées ont
ensuite été examinées et approuvées par le Comité exécutif
et le Comité directeur. Certaines des recommandations ont
été présentées au cours d’une tribune publique dans le cadre
de la conférence professionnelle et des assemblées annuelles
de l’Association canadienne du diabète et de la Société cana-
dienne d’endocrinologie et métabolisme, qui ont eu lieu à
Vancouver (Colombie-Britannique) en octobre 2007.
DÉCLARATION DE LA DUALITÉ DES INTÉRÊTS
Les membres des comités étaient des volontaires et n’ont
reçu ni rémunération ni honoraires pour leur participation.
Les membres de tous les comités ont signé un formulaire
annuel de déclaration de la dualité des intérêts précisant
tous leurs intérêts financiers ou toutes leurs relations avec
un ou des fabricants de tout produit commercial et/ou un
ou des fournisseurs de services commerciaux. La liste de
toutes les déclarations des membres des comités figure en
ligne à l’adresse http://www.diabetes.ca. Au besoin, il a
| S9
Méthodologie
Joel Ray, MD, MSc, FRCPC
Professeur adjoint, Département de médecine, Divisions de
médecine interne générale, d’endocrinologie et de méta-
bolisme, Département d’obstétrique et de gynécologie et
Département de gestion et d’évaluation des politiques en
matière de santé, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario)
RÉFÉRENCES
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Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.;2001:48-61.
8. 	 Goldbloom R, Battista RN. The periodic health examination:
1. Introduction. CMAJ. 1986;134:721-723.
aussi été question de la dualité des intérêts au cours des
délibérations. En cas de dualité possible ou de net conflit
d’intérêts, les membres des comités se retiraient des discus-
sions. L’élaboration des lignes directrices a été financée par
l’Association canadienne du diabète et par l’entremise de
subventions éducatives sans restrictions des compagnies
énumérées à la rubrique Remerciements (p. x). Ces com-
pagnies n’ont participé à aucun des aspects de l’élaboration
des lignes directrices, de l’interprétation de la littérature,
de la décision de publier ces lignes directrices ni des autres
aspects de la publication de ces lignes directrices, n’ont pas
participé aux réunions relatives aux lignes directrices ni aux
délibérations des comités et n’ont pas consulté les ébauches
des lignes directrices.
MISE À JOUR DES LIGNES DIRECTRICES
Le processus de mise à jour de l’ensemble des lignes direc-
trices sera amorcé d’ici cinq ans. Des mises à jour de cer-
tains chapitres pourraient être publiées dans l’intervalle en
cas d’importants changements des données corroborant les
recommandations.
AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES
Introduction, p. S1
REMERCIEMENTS
Le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clini-
que remercie les personnes ci-dessous, qui ont effectué une
analyse indépendante de la méthodologie.
Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC
Professeure adjointe de médecine, Université de Toronto,
Division d’endocrinologie et de métabolisme et Institut Li
Ka Shing, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario)
Denise Feig, MD, MSc, FRCPS
Professeure agrégée de médecine, Université de Toronto, et
endocrinologue, Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario)
Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPS
Professeur agrégé, Médecine interne générale/endocrinolo-
gie, Université McMaster, Hamilton (Ontario)
Charlotte McDonald, MD, MSc, FRCPS
Professeure adjointe, Université de Western Ontario,
London (Ontario)
Zubin Punthakee, MD, MSc, FRCPS, ABIM
Professeur adjoint, Département de médecine et
Département de pédiatrie, Division d’endocrinologie et de
métabolisme, Université McMaster, Hamilton (Ontario)
S10 | Lignes directrices de pratique clinique 2008
DÉFINITION DE DIABÈTE ET DE DYSGLYCÉMIE
Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par
la présence d’une hyperglycémie attribuable à un défaut
de la sécrétion d’insuline et/ou de l’action de l’insuline.
L’hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à
d’importantes séquelles à long terme, particulièrement à des
lésions, des anomalies et une insuffisance de divers organes,
surtout les reins, les yeux, les nerfs, le cœur et les vaisseaux
sanguins.
«Dysglycémie» est un terme qualitatif servant à décrire
une glycémie anormale sans en définir le seuil. Ce terme a
été adopté en raison de l’incertitude quant à ce qui constitue
une gamme de glycémies optimale et parce qu’on sait main-
tenant qu’une glycémie même légèrement élevée est associée
à un risque de maladie cardiovasculaire et de décès.
CLASSIFICATION DU DIABÈTE
Le tableau 1 est un résumé de la classification du diabète
de type 1, du diabète de type 2 et du diabète gestationnel.
L’annexe 1 porte sur la classification idéologique du diabète1,2
.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
Les critères diagnostiques du diabète et les seuils gly-
cémiques d’autres catégories de diagnostics figurent aux
tableaux 2 et 31
. Ces critères sont fondés sur des épreuves
faites à partir de sang veineux et sur les méthodes utilisées
par les laboratoires.
Définition, classification et diagnostic du diabète
et d’autres catégories de dysglycémies
Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète
La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Ehud Ur, MB, FRCP.
•	 L’hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à
d’importantes séquelles à long terme, particulièrement à des
lésions, des anomalies et une insuffisance de divers organes.
•	 Une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L correspond environ
à une glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de
glucose de 11,1 mmol/L ou plus et est le meilleur prédic-
teur d’une microangiopathie. Un diagnostic de diabète
peut être fondé sur l’épreuve de glycémie à jeun.
•	 Le terme «prédiabète» est pratique pour désigner une
anomalie de la glycémie à jeun et une intolérance au
glucose, lesquelles exposent les personnes au diabète
et à ses complications.
MESSAGES CLÉS Tableau 1. Classification du diabète1
• Le diabète de type 1* résulte surtout de la destruction
des cellules bêta du pancréas et prédispose à l’acidocétose.
Cette forme de diabète comprend les cas attribuables à
un processus auto-immun et les cas dont la cause de la
destruction des cellules bêta est inconnue.
• Le diabète de type 2 peut être surtout attribuable à une
insulinorésistance accompagnée d’une carence insulinique
relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée
d’une insulinorésistance.
• Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui
se manifeste ou qu’on dépiste pour la première fois pendant
la grossesse.
• Les autres types particuliers comprennent une grande
variété de troubles relativement peu courants, surtout des
formes de diabète définies génétiquement ou associées à
d’autres maladies ou à des médicaments (voir annexe 1).
*Y compris le diabète auto-immun latent chez l’adulte, terme
utilisé pour décrire le petit nombre de personnes qui présentent
un diabète de type 2 apparent et chez qui il semble y avoir une
perte de cellules bêta du pancréas à médiation immunitaire2
.
Tableau 2. Diagnostic de diabète
Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L
À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures
ou
Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L + symptômes de diabète
Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard
au moment du dernier repas
Symptômes de diabète classiques = polyurie, polydipsie
et perte de poids inexpliquée
ou
Glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g
de glucose ≥ 11,1 mmol/L
Une autre épreuve de glycémie (glycémie à jeun, glycémie
aléatoire ou glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g
de glucose) doit être faite au laboratoire un autre jour en
l’absence d’hyperglycémie non équivoque accompagnée
d’une décompensation métabolique aiguë. Toutefois, quand
il se peut qu’une personne soit atteinte de diabète de type 1
(personne jeune ou personne âgée mince), pour prévenir une
détérioration rapide, il ne faut pas attendre le résultat du test
de confirmation pour amorcer le traitement.
| S11
Définitionetdiagnostic
Diabète
Une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L correspond environ
à une glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de
glucose de 11,1 mmol/L ou plus et est le meilleur prédic-
teur d’une microangiopathie1
. Un diagnostic de diabète
peut être fondé sur l’épreuve de glycémie à jeun. Même
si les distributions de fréquence des taux d’hémoglobine
glycosylée (HbA1c) au cours de certaines études ont des
caractéristiques semblables à celles obtenues à partir de
la glycémie à jeun et de la glycémie deux heures après
l’ingestion d’une charge en glucose, l’épreuve de l’HbA1c
ne peut être utilisée pour diagnostiquer le diabète parce
qu’elle n’est pas normalisée.
Prédiabète
Une glycémie élevée mais sous le seuil du diagnostic de
diabète a aussi des conséquences cliniques. Le terme «pré-
diabète» est pratique pour désigner une anomalie de la
glycémie à jeun (AGJ) et une intolérance au glucose (IG)
(tableau 3), lesquelles exposent les personnes au diabète
et à ses complications. Il est important de souligner que le
prédiabète n’évolue pas nécessairement vers le diabète. En
effet, la glycémie finit par se normaliser chez une importante
proportion des personnes présentant une AGJ ou une IG.
Les personnes qui présentent un prédiabète, surtout dans le
contexte du syndrome métabolique (voir ci-dessous), pour-
raient profiter d’une modification des facteurs de risque
cardiovasculaire.
Les personnes qui présentent une AGJ ou une IG ne sont
pas exposées aux microangiopathies associées au diabète,
mais sont davantage exposées au diabète et aux maladies
cardiovasculaires3
. L’IG est plus étroitement liée aux mala-
dies cardiovasculaires. Toutefois, les personnes qui présen-
tent à la fois une AGJ et une IG sont plus exposées au diabète
ainsi qu’aux maladies cardiovasculaires. On a démontré que
les modifications du mode de vie étaient très efficaces pour
repousser ou prévenir l’apparition du diabète chez les per-
sonnes présentant une IG4,5
. Aucune étude n’a encore été
menée pour examiner les maladies cardiovasculaires et la
mortalité totale.
Il n’y a pas de consensus international quant à la défini-
tion de l’AGJ6,7
. L’Association canadienne du diabète conti-
nue de définir l’AGJ comme une glycémie à jeun de 6,1 à 6,9
mmol/L7
, mais un certain nombre de réserves ont été expri-
mées sur la limite inférieure de cette gamme (6,1 mmol/L),
dont la sensibilité sous-optimale pour le diabète et l’IG non
diagnostiqués et l’instabilité possible quand l’épreuve est
refaite (parce que la gamme diagnostique est étroite). Si la
glycémie à jeun est d’entre 5,6 et 6,0 mmol/L et si au moins
un facteur de risque de diabète est présent, il faut envisager
une épreuve d’hyperglycémie provoquée (HGPO) après
l’ingestion de 75 g de glucose6-10
.
Syndrome métabolique
La dysglycémie et le diabète de type 2 sont souvent des mani-
festations d’un trouble sous-jacent beaucoup plus vaste11,12
,
y compris du syndrome métabolique, trouble très courant
et ayant de multiples facettes caractérisé par une constella-
tion distincte d’anomalies, dont obésité abdominale, hyper-
tension, dyslipidémie, insulinorésistance et dysglycémie. En
présence du syndrome métabolique, le risque de diabète et
de maladies cardiovasculaires est élevé. Il y a maintenant
des données qui justifient la prise de mesures énergiques
pour cerner le syndrome métabolique et traiter non seule-
ment l’hyperglycémie, mais aussi les facteurs de risque
cardiovasculaire qui y sont associés, telles l’hypertension,
la dyslipidémie et l’obésité abdominale, dans l’espoir de
réduire significativement la morbidité et la mortalité car-
diovasculaire.
Il n’y a pas de consensus sur les définitions opérationnelles
du syndrome métabolique. En 1998, l’Organisation mondiale
de la santé13
proposait une définition générale comprenant
la présence d’une insulinorésistance. Le Groupe d’experts
américains sur la détection, l’évaluation et le traitement de
l’hypercholestérolémie chez l’adulte (Adult Treatment Panel
III [ATP III]) a élaboré une définition opérationnelle fondée
sur au moins trois critères et n’exigeant pas de mesure de
l’insulinorésistance14-15
. Selon la définition de la Fédération
internationale du diabète (FID), une obésité abdominale doit
être présente. La définition de la FID donne aussi le seuil
du tour de taille selon le groupe ethnique16
. Le tableau 4
présente les définitions du syndrome métabolique données
par les trois organismes ci-dessus. Selon l’enquête NHANES
III (Third National Health and Nutrition Survey), fondée sur
les critères de l’ATP III15
, la prévalence globale du syndrome
métabolique est d’environ 20 à 25 % aux États-Unis17
.
Tableau 3. Glycémies servant au diagnostic
d’AGJ, d’IG et de diabète
GJ
(mmol/L)
2 h après
l’ingestion de 75 g
de glucose
(mmol/L)
AGJ 6,1 à 6,9 S/O
AGJ (isolée) 6,1 à 6,9 et  7,8
IG (isolée)  6,1 et 7,8 à 11,0
AGJ et IG 6,1 à 6,9 et 7,8 à 11,0
Diabète ≥ 7,0 ou ≥ 11,1
AGJ = anomalie de la glycémie à jeun
GJ = glycémie à jeun
IG = intolérance au glucose
S/O = sans objet
S12 | Lignes directrices de pratique clinique 2008
RÉFÉRENCES
1. 	 American Diabetes Association. Report of the Expert Committee
on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care. 2008;31(suppl 1):S55-S60.
2. 	 Turner R, Stratton I, Horton V, et al. UKPDS 25: autoantibodies
to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for pre-
diction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective
Diabetes Study Group. Lancet. 1997;350:1288-1293.
3. 	 Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relation-
ship between glucose and incident cardiovascular events. A
AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES
Dépistage du diabète de type 1 et de type 2, p. S14
Prévention du diabète, p. S18
Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents,
p. S167
Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents,
p. S181
ANNEXE PERTINENTE
Annexe 1. Classification étiologique du diabète sucré
Tableau 4. Définitions du syndrome métabolique
OMS13
ATP III du NCEP
200114
200415
FID16
	
Critères
diagnos-
tiques
Diabète, AGJ, IG ou insuli-
no-résistance (évaluée au
moyen du glucose clamp)
plus au moins 2 autres fac-
teurs de risque
≥ 3 facteurs de risque Obésité centrale (selon des valeurs particu-
lières au groupe ethnique) plus au moins 2
autres facteurs de risque
(si l’IMC est  30 kg/m2
, on peut supposer
qu’une obésité centrale est présente et la
mesure du TT n’est pas nécessaire)
Glycémie Diabète, AGJ, IG ou
insulino-résistance
GJ ≥ 6,1 mmol/L GJ ≥ 5,6 mmol/L GJ ≥ 5,6 mmol/L (ou diagnostic antérieur
de diabète de type 2)
TA ≥ 140/90 mm Hg ≥ 130/85 mm Hg ≥ 130/85 mm Hg (ou recevant un traitement
pour une hypertension déjà diagnostiquée)
TG ≥ 1,7 mmol/L ≥ 1,7 mmol/L ≥ 1,7 mmol/L (ou recevant un traitement)
C-HDL  0,9 mmol/L (hommes)
 1,0 mmol/L (femmes)
 1,0 mmol/L (hommes)
 1,3 mmol/L (femmes)
 1,0 mmol/L (hommes)
 1,3 mmol/L (femmes)
(ou recevant un traitement)
Obésité
abdominale
RTH :
 0,90 (hommes)
 0,85 (femmes)
TT :
 102 cm (hommes)
 88 cm (femmes)
Populations europides, de l’Afrique subsaha-
rienne et du Moyen-Orient (Arabes) :
TT ≥ 94 cm (hommes)
TT ≥ 80 cm (femmes)
Populations sud-asiatiques, malaisiennes,
asiatiques, indiennes, chinoises, japonaises et
ethniques de l’Amérique du Sud et centrale :
TT ≥ 90 cm (hommes)
TT ≥ 80 cm (femmes)
Fonction
rénale
Excrétion urinaire
d’albumine  20 µg/min
ou
RAC ≥ 30 mg/g
S/O S/O
AGJ = anomalie de la glycémie à jeun
ATP III du NCEP = Adult Treatment Panel III du National
Cholesterol Education Program
C-HDL = cholestérol des lipoprotéines de haute densité
FID = Fédération internationale du diabète
GJ = glycémie à jeun
IG = intolérance au glucose
IMC = indice de masse corporelle
OMS = Organisation mondiale de la santé
RAC = rapport albuminurie-créatininurie
RTH = rapport taille/hanches
S/O = sans objet
TA = tension artérielle
TG = triglycérides
TT = tour de taille
| S13
Définitionetdiagnostic
metaregression analysis of published data from 20 studies of
95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care.
1999;22:233-240.
4. 	 Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al; Finnish Diabetes
Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus
by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350.
5. 	 Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al; Diabetes
Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence
of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl
J Med. 2002;346:393-403.
6. 	 Shaw JE, Zimmet PZ, Alberti KG. Point: Impaired fasting glucose:
the case for the new American Diabetes Association criterion.
Diabetes Care. 2006;29:1170-1172.
7. 	 Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, et al; EDEG. The thresh-
old for diagnosing impaired fasting glucose: a position statement
by the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia.
2006;49:822-827.
8. 	 Shaw JE, Zimmet PZ, Hodge AM, et al. Impaired fasting glucose:
how low should it go? Diabetes Care. 2000;23:34-39.
9. 	 Ko GT, Chan JC, Yeung VT, et al. Combined use of a fasting plas-
ma glucose concentration and HbA1C or fructosamine predicts
the likelihood of having diabetes in high-risk subjects. Diabetes
Care. 1998;21:1221-1225.
10. 	Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, et al; Israeli Diabetes Research
Group. Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes
in young men. N Engl J Med. 2005;353:1454-1462.
11. 	Zimmet PZ. Diabetes epidemiology as a tool to trigger diabetes
research and care. Diabetologia. 1999;42:499-518.
12. 	Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in
human disease. Diabetes. 1988;37:1595-1607.
13. 	Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification
of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and
classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO
consultation. Diabet Med. 1998;15:539-553.
14. 	Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third
Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA.
2001;285:2486-2497.
15. 	Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al; American Heart
Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis
and management of the metabolic syndrome: an American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific
Statement. Circulation. 2005;112:2735-2752.
16. 	Fédération internationale du diabète. The IDF Consensus
Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. Bruxelles : IDF
Communications; 2006. Adresse : http://www.idf.org/webdata/
docs/IDF_Meta_def_final.pdf. Site consulté le 1er
septembre 2008.
17. 	Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syn-
drome among US adults: findings from the third national Health
and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287:356-359.
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  • 2.
  • 3. Une publication des sections professionnelles de l’Association canadienne du diabète Canadian Journal of Diabetes Septembre 2008 | Volume 32 | Supplément 1 Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada
  • 4. ii | Lignes directrices de pratique clinique 2008 TABLE DES MATIÈRES Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada Avis au lecteur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv Comités des lignes directrices de pratique clinique de 2008. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Remerciements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S1 Méthodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S5 Définition, classification et diagnostic du diabète et d’autres catégories de dysglycémies. . . . . . . . . . . S10 Dépistage du diabète de type 1 et de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S14 Prévention du diabète . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S18 Traitement Organisation des soins diabétologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S22 Éducation sur l’autogestion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S27 Objectifs du contrôle de la glycémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S31 Surveillance du contrôle de la glycémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S35 Activité physique et diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S41 Thérapie nutritionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S45 Insulinothérapie et diabète de type 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S52 Pharmacothérapie du diabète de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S59 Hypoglycémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S68 Urgences hyperglycémiques chez l’adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S71 Prise en charge du diabète en milieu hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S77 Prise en charge de l’obésité en présence de diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S84 Aspects psychologiques du diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S90 Immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S94 Greffe de pancréas et d’îlots de Langerhans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S96 Médecine douce et prise en charge du diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S99 Complications macrovasculaires et microvasculaires Comment déterminer si le risque d’événements coronariens est élevé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S103 Dépistage de la coronaropathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S107 Protection vasculaire chez les personnes diabétiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S111 Dyslipidémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S117 Traitement de l’hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S126 Prise en charge des syndromes coronariens aigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S131
  • 5. | iii Traitement du diabète chez les insuffisants cardiaques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S135 La néphropathie chronique en présence de diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S139 Rétinopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S148 Neuropathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S155 Soin des pieds. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S159 Dysfonction érectile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S164 Le diabète chez les enfants Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S167 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S181 Le diabète dans des populations particulières Diabète et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S187 Le diabète chez les personnes âgées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S202 Le diabète de type 2 chez les Autochtones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S209 Le diabète de type 2 dans les groupes ethniques à haut risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S214 Annexes Annexe 1. Classification étiologique du diabète sucré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S218 Annexe 2. Modèle d’organigramme des soins diabétologiques pour les adultes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S219 Annexe 3. Mise en route de l’insulinothérapie et ajustement de la dose d’insuline en présence de diabète de type 2 : modèles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S221 Annexe 4. Dépistage rapide de la neuropathie diabétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S223 Annexe 5. Le diabète et le soin des pieds : aide-mémoire du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S224 Annexe 6. Ulcères du pied diabétique : éléments essentiels de la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S225
  • 6. iv | Lignes directrices de pratique clinique 2008 AVIS AU LECTEUR Aperçu Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada ont pour objet de guider la pratique et non de donner tous les détails possibles sur le traitement du diabète ni d’établir les critères des protocoles de recherche. Elles présentent les grandes lignes de la prise en charge du diabète. Elles ont aussi pour objet d’améliorer la prévention du diabète au Canada et de réduire le fardeau des complications du diabète chez les personnes diabétiques. Selon le Manuel sur les guides de pratique clinique de l’Association médicale canadienne (Davis D. et al., Ottawa [ON] : Association médicale canadienne, 2007), les lignes directrices ne doivent pas servir de ressource légale dans les cas de négligence professionnelle, car « leur nature plus générale les rend insensibles aux circonstances particulières de chaque cas ». Les professionnels de la santé doivent tenir compte des besoins, valeurs et préférences de chaque patient, s’appuyer sur leur jugement clinique et tirer parti des ressources humaines et des services de santé offerts dans leur milieu. Les présentes lignes directrices ont été préparées à partir des meilleures données disponibles. Il incombe aux professionnels de la santé de demeurer au fait des derniers développements, car le domaine du diabète évolue rapidement. Sauf indication contraire, les lignes directrices portent sur le traitement du diabète chez les adultes. Deux des chapitres – Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents et Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents – font ressortir les aspects des soins qui doivent être adaptés aux enfants. Citation suggérée Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2008; 32 (suppl. 2) : S1 à S225. Reproduction des lignes directrices La reproduction intégrale ou partielle des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada est interdite sans le consentement écrit de l’éditeur. Exemplaires supplémentaires Pour obtenir des exemplaires des lignes directrices à peu de frais, s’adresser à l’Association canadienne du diabète en composant de 1 800 BANTING ou en visitant le site diabetes.ca. Site Web Les lignes directrices peuvent être consultées en ligne au http://www.diabetes.ca.
  • 7. | v Lori D. Berard, infirmière, éducatrice agréée en diabète Conseillère Infirmière gestionnaire, Centre des sciences de la santé, Groupe de recherche sur le diabète, Winnipeg (Manitoba) Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC Présidente du sous-groupe des méthodes Division d’endocrinologie et de métabolisme et Institut Li Ka Shing, Hôpital St. Michael’s et Université de Toronto, Toronto (Ontario) Alice Y.Y. Cheng, MD, FRCPC Conseiller Division d’endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael’s et Hôpital Credit Valley, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Maureen Clement, MD, CCFP Conseillère Directrice médicale, éducation diabétologique, Hôpital Vernon Jubilee; professeure clinicienne adjointe, Université de la Colombie-Britannique, Vernon (Colombie-Britannique) Keith Dawson, MD, PhD, FRCPC Conseiller Professeur émérite de médecine, Université de la Colombie- Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC Président du sous-groupe du traitement Professeur émérite, Département de médecine, Université de Toronto et Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) William Harper, MD, FRCPC Conseiller Professeur agrégé de médecine, Université McMaster, Hamilton (Ontario) Comités des lignes directrices de pratique clinique de 2008 Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada ont été élaborées sous les auspices de la Section clinique et scientifique de l’Association canadienne du diabète. Les membres des comités dont le nom figure ci-dessous ont contribué à la préparation des lignes directrices. Ils ont travaillé à titre de bénévoles et n’ont reçu ni rémunération ni honoraires. Sarah Capes, MD MSc FRCPC Membre du personnel, Vancouver Island Health Authority, Victoria (Colombie-Britannique) Karie Quinn, diététiste, éducatrice agréée en diabète Grande Prairie (Alberta) Vincent Woo, MD, FRCPC (président) Centre des sciences de la santé, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Comité exécutif Comité directeur Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM Conseiller Professeur de médecine, Département de médecine fami- liale, Université de Western Ontario, London (Ontario) Robyn Houlden, MD, FRCPC Présidente du sous-groupe du traitement Professeure, Division d’endocrinologie, Université Queen’s, Kingston (Ontario) Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPC Méthodes Professeur agrégé, Université McMaster, Hamilton (Ontario) Helen Jones, infirmière, MSN, éducatrice agréée en diabète Conseillère Infirmière clinicienne spécialisée/chef, Leadership Sinai Centre for Diabetes, Hôpital Mount Sinai et Université de Toronto, Toronto (Ontario) Margaret L. Lawson, MSc, MD, FRCPC Présidente du sous-groupe du diabète chez les enfants et les adolescents Professeure agrégée de pédiatrie, Université d’Ottawa; Division d’endocrinologie et de métabolisme, Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario)
  • 8. vi | Lignes directrices de pratique clinique 2008 Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP Président du sous-groupe des complications macrovasculaires Professeur de médecine et des sciences de la nutrition, Université de Toronto; chef, Division d’endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) David M. Thompson, MD, FRCPC Président du sous-groupe du diabète et de la grossesse Clinique du diabète pendant la grossesse, BC Women’s Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique) Filiberto Altomare, MD, FRCSC Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Hôpital St. Michael’s, Université de Toronto, Toronto (Ontario) J. Malcolm O. Arnold, MD, FRCPC, FRCP, FACC Professeur de médecine, physiologie et pharmacologie, Université de Western Ontario, London Health Sciences Centre, London (Ontario) Nicole Aylward, diététiste, éducatrice agréée en diabète Winnipeg (Manitoba) Richard Bebb, MD, ABIM, FRCPC Professeur adjoint d’enseignement clinique, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie- Britannique) Ian Blumer, MD, FRCPC Président du sous-groupe de la diffusion Charles H. Best Diabetes Centre, Ajax (Ontario) Keith Bowering, MD, FRCPC, FACP Professeur de médecine clinique, Division d’endocrinologie, Université de l’Alberta, Edmonton (Alberta) Shelley R. Boyd, MD, FRCSC, DABO Scientifique clinicien, professeur adjoint, Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Hôpital St. Michael’s, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Sharon Brez, infirmière, BScInf, MA(Ed), éducatrice agréée en diabète Infirmière en pratique avancée, Endocrinologie et métabo- lisme, L’Hôpital d’Ottawa, Ottawa (Ontario) Vera Bril, MD, FRCPC Professeure de médecine, chef, Division de neurologie, Health Network/Hôpital Mount Sinai, University Health Network, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Comité d’experts Ehud Ur, MB, FRCP Sous-groupe de la définition, de la classification et du diag- nostic du diabète et d’autres catégories de dysglycémies Professeur de médecine, Université de la Colombie- Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Jean-François Yale, MD, CSPQ Président du sous-groupe des complications microvasculaires Professeur de médecine, Université McGill, Montréal (Québec) Gerald Brock, MD, FRCPC Professeur de chirurgie, Université de Western Ontario, London (Ontario) Jean-Louis Chiasson, MD Professeur de médecine, Université de Montréal, Montréal (Québec) Bruce Culleton, MD, FRCPC Professeur agrégé d’enseignement clinique, Hôpital Foothills, Calgary (Alberta) David Dannenbaum, MD, CCFP Conseiller médical, Prévention des maladies chroniques, Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James, Montréal (Québec) Jean-Pierre Després, PhD Directeur de la recherche, Cardiologie, Centre de recherche de l’Hôpital Laval, Québec (Québec) Denis Drouin, MD Consultant en santé publique, professeur clinicien en médecine familiale, Faculté de médecine de l’Université Laval, directeur adjoint du Centre de développement professionnel continu, Québec (Québec) Peggy Dunbar, MÉd, PDt, éducatrice agréée en diabète Coordonnatrice, Diabetes Care Program of Nova Scotia, Halifax (Nouvelle-Écosse) Alun Edwards, MB, MRCP(UK), FRCPC Professeur agrégé et chef, Division d’endocrinologie et de métabolisme, Université de Calgary et Calgary Health Region, Calgary (Alberta) Jean-Marie Ekoé, MD, CSPQ Professeur de médecine, d’endocrinologie, de métabolisme et de nutrition, CHUM, Hôpital Hôtel-Dieu, Montréal (Québec)
  • 9. | vii Denice Feig, MD, MSc, FRCPC Professeure agrégée, Université de Toronto, Endocrinologue, Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) David Fitchett, MD, FRCPC Professeur agrégé de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Jacques Genest, MD, FRCPC Montréal (Québec) Jeannette Goguen, MD, FRCPC Professeure adjointe, Université de Toronto, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Réjeanne Gougeon, PhD Professeure agrégée, McGill Nutrition and Food Science Centre, Montréal (Québec) Peter Hall, PhD Professeur adjoint, Université de Waterloo, Waterloo (Ontario) Elisabeth Harvey, infirmière (cat. spéc.), MScN London (Ontario) Michael D. Hill, MD Université de Calgary, Calgary (Alberta) Maryann Hopkins, BSP, éducatrice agréée en diabète Pharmacienne clinicienne, L’Hôpital d’Ottawa, Ottawa (Ontario) S. Ali Imran, MBBS, FRCP(Edin), FRCPC Halifax (Nouvelle-Écosse) Jacqueline James, MD, MÉd, FRCPC Professeure adjointe de médecine, Division d’endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Jeffrey A. Johnson, PhD Département des sciences de la santé publique, École de santé publique, Université de l’Alberta, Edmonton (Alberta) Tina Kader, MD, FRCPC, éducatrice agréée en diabète Professeure adjointe d’endocrinologie et de médecine interne, Hôpital général juif, Montréal (Québec) Timothy P. Kalla, BSc, DPM, FACFAS Enseignant clinique, Université de la Colombie- Britannique; BC’s Foot & Ankle Clinic, Providence Health Care, Vancouver (Colombie-Britannique) Erin Keely, MD, FRCPC Chef, Division d’endocrinologie et de métabolisme, L’Hôpital d’Ottawa; professeure, Université d’Ottawa, Département de médecine/obstétrique et gynécologie, Ottawa (Ontario) Glen Kenny, PhD Professeur titulaire et chaire de recherche de l’Université, Université d’Ottawa, École des sciences de l’activité phy- sique de la Faculté des sciences de la santé; chercheur affilié, Institut de recherche en santé d’Ottawa; chercheur associé, Institut de recherche sur la santé des popula- tions, Ottawa (Ontario) Sharon E. Kozak, BSN Vancouver (Colombie-Britannique) Maria Kraw, MD, MHSc, FRCPC Professeure adjointe, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Pierre LaRochelle, MD, PhD, FRCPC Directeur, Recherche clinique, Institut de recherches cliniques de Montréal; professeur, Département de pharmacologie, Université de Montréal; chef, Service de médecine interne, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal (Québec) David Lau, MD, PhD, FRCPC Départements de médecine, biochimie et biologie molécu- laire et Julia McFarlane Diabetes Research Centre, Université de Calgary, Calgary (Alberta) Gary Lewis, MD, FRCPC Professeur, Départements de médecine et de physiologie, Université de Toronto, Hôpital Toronto General, Toronto (Ontario) Sora Ludwig, MD, FRCPC Professeure agrégée, Section d’endocrinologie et de méta- bolisme, Département de médecine interne, Université du Manitoba; conseillère médicale, Unité du diabète et des maladies chroniques, Santé Manitoba, Winnipeg (Manitoba)
  • 10. viii | Lignes directrices de pratique clinique 2008 Lori MacCallum, BScPhm, PharmD Professeure adjointe, Faculté de pharmacie Leslie Dan, Université de Toronto; spécialiste de la pharmacie cli- nique, Diabetes Comprehensive Care Program, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Charlotte McDonald, MD, FRCPC Professeure adjointe, Université de Western Ontario, London (Ontario) Philip McFarlane, MD, PhD, FRCPC Directeur médical, Dialyse à domicile, Division de né- phrologie, Hôpital St. Michael’s, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Ruth McPherson, MD, PhD, FRCPC Professeure, Département de médecine, Institut de cardio- logie de l’Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario) Graydon Meneilly, MD, FRCPC, FACP Professeur et chef, Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Beth Mitchell, PhD Directrice, Programme de santé mentale, London Health Sciences Centre, London (Ontario) Heather Nichol, infirmière, MScN, éducatrice agréée en diabète Infirmière clinicienne spécialisée, Hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie- Britannique) Paul Oh, MD, MSc, FRCPC Toronto Rehabilitation Institute, Toronto (Ontario) Danièle Pacaud, MD, FRCPC Endocrinologue pédiatrique, professeure agrégée, Département de pédiatrie, Université de Calgary, Calgary (Alberta) Constadina Panagiotopoulos, MD, FRCPC Professeure adjointe, Université de la Colombie- Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Breay W. Paty, MD, FRCPC Professeur agrégé d’enseignement clinique, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Bruce A. Perkins, MD, MPH, FRCPC Professeur adjoint, Département de médecine (Division d’endocrinologie), University Health Network et Hôpital Mount Sinai, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Ronald C. Plotnikoff, PhD Edmonton (Alberta) Paul Poirier, MD, PhD, FRCPC, FACC, FAHA Directeur du programme de prévention/réadaptation car- diaque, Institut de cardiologie et de pneumologie de l’Hôpital Laval, Québec (Québec) Denis Prud’homme, MD, MSc Ottawa (Ontario) Simon Rabkin, MD, FRCPC, FACC Professeur de médecine, Université de la Colombie- Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Tom Ransom, MD, MSc, FRCPC Halifax (Nouvelle-Écosse) Cindy Jo Richardson, MD, FRCPC Professeure adjointe, Section d’endocrinologie et de méta- bolisme, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Michael C. Riddell, PhD Professeur agrégé, École de kinésiologie et des sciences de la santé, Faculté des sciences et du génie, Université York, Toronto (Ontario) Stuart Ross, MB, ChB, FRCPC, FRACP Professeur de médecine clinique, Université de Calgary, Calgary (Alberta) Richard Rowe, MBBS MAEd FRCPC Professeur de médecine, Section d’endocrinologie et de métabolisme, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Edmond A. Ryan, MD FRCPC Professeur, Université de l’Alberta, Edmonton (Alberta) Elizabeth Sellers, MD MSc FRCPC Professeure agrégée, Pédiatrie et santé de l’enfant, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Ronald Sigal, MD, MPH, FRCPC Professeur agrégé de médecine, Sciences cardiaques, kinésiologie et sciences de la santé communautaire, Université de Calgary, Calgary (Alberta)
  • 11. | ix Barry Simon, MD, FRCP Professeur adjoint de psychiatrie, Université de Toronto, Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) Scot Simpson, BSP PharmD MSc Professeur adjoint, Faculté de pharmacie et des sciences pharmaceutiques, Université de l’Alberta, Edmonton (Alberta) Parmjit Sohal, MD, PhD, CCFP Surrey (Colombie-Britannique) George Steiner, MD, FRCPC Hôpital Toronto General, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Daniel Tessier, MD, MSc Professeur de gériatrie, Département de médecine, Faculté de médecine, Université de Sherbrooke, Sherbrooke (Québec) Sheldon Tobe, MD, FRCPC Division de néphrologie, Centre des sciences de la santé Sunnybrook, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Guy Tremblay, MD, FRCPC Professeur de médecine clinique, Université Laval, Québec (Québec) Diane Wherrett, MD, FRCPC Professeure adjointe, Hôpital pour enfants et Université de Toronto, Toronto (Ontario) Dana Whitham, MSc, infirmière, éducatrice agréée en diabète Diététiste clinique, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Jay Wortman, MD Conseiller médical principal, Santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada, Vancouver (Colombie-Britannique) Cindy Campbell, BA Directrice de la rédaction Toronto (Ontario) Cynthia N. Lank, BSc Rédactrice-conseil Halifax (Nouvelle-Écosse) Angela Eady, MBSI Bibliothécaire médicale Hamilton (Ontario) Claude Filteau, BA Sp, trad. a. Traduction Toronto (Ontario) Consultants Jeanne McKane, BA Révision et correction d’épreuves (version anglaise) Toronto (Ontario) Joanne Auchinachie, BA Correction d’épreuves (version anglaise) Brantford (Ontario) Ruth Hanley, BA Correction d’épreuves (version anglaise) Toronto (Ontario) Comet art + design Direction artistique Toronto (Ontario) Donna Lillie, BA Première vice-présidente, Service de la recherche, de la for- mation professionnelle et des affaires gouvernementales, Association canadienne du diabète, Toronto (Ontario) Fiona Hendry, BA Directrice, Publications et documentation, Service de la recherche, de la formation professionnelle et des affaires gouvernementales, Association canadienne du diabète, Toronto (Ontario) Patti Sayle, BA Coordonnatrice aux publications, Service de la recherche, de la formation professionnelle et des affaires gouvernemen- tales, Association canadienne du diabète, Toronto (Ontario) Personnel Elizabeth Neilly, BA Coordonnatrice, Services administratifs, Service de la recherche, de la formation professionnelle et des affaires gouvernementales, Association canadienne du diabète, Toronto (Ontario) Karen Philp Dphil (Oxon) Vice-présidente, Politique publique et relations gouverne- mentales, Association canadienne du diabète, Toronto (Ontario)
  • 12. x | Lignes directrices de pratique clinique 2008 Principaux commanditaires GlaxoSmithKline Inc. Novo Nordisk Canada Inc. sanofi-aventis Canada Inc. Servier Canada Inc. Commanditaires secondaires AstraZeneca Canada Inc. Bayer Inc. Eli Lilly Canada Inc. Merck Frosst Canada Ltd Pfizer Canada Inc. Hoffmann-La Roche Ltd Remerciements Les commanditaires ci-dessous ont généreusement offert leur aide financière pour la publication des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, sous forme de subventions à l’éducation sans restrictions. Les commanditaires n’ont pas participé à l’interprétation de la documentation, à la décision de publier, ni à quelque autre aspect de l’élaboration et de la publication des lignes directrices. La traduction française des lignes directrices de pratique clinique de 2008 a été rendue possible par une subvention à l’éducation sans restrictions de GlaxoSmithKline Inc.
  • 13. Canadian Journal of Diabetes Revue officielle des sections professionnelles de l’Association canadienne du diabète Rédactrice en chef Heather J. Dean MD FRCPC Corédacteurs Robyn Houlden MD Alexandra Jenkins PhD RD Timothy J. Kieffer PhD David Lau MD PhD Margaret Lawson MD MSc FRCPC Sora Ludwig MD FRCPC Beth Mitchell PhD CPsych Breay Paty MD Comité de rédaction national Geoff Ball PhD RD Jean-Pierre Chanoine MD PhD John Dupré MD BM BCH FRCPC FACP Alun Edwards MB BChir MRCP FRCPC George Fantus MD FRCPC Hertzel Gerstein MD FRCPC Sabrina Gill MD MPH FRCPC Linda McCargar PhD RD K.M. Venkat Narayan MD MSc MBA FRCP Teik Chye Ooi MD Michael Riddell PhD Baiju Shah MD PhD FRCPC C. Bruce Verchere PhD Comité de rédaction international Stephanie Amiel MD FRCP Barbara J. Anderson PhD Alan Baron MD Stuart J. Brink MD Suad Efendic MD PhD George Eisenbarth MD PhD Martha Funnell RN MS CDE Diana Guthrie PhD RN CDE Phillipe Halban PhD Len Harrison MD DSc FRACP FRCPA Robert Henry MD Cheri Ann Hernandez RN PhD CDE Ryuzo Kawamori MD PhD Karmeen Kulkarni RD MS CDE Willy Malaisse MD PhD Kathy Mulcahy RN MSN CDE Stephen O’Rahilly MD FRCOI FRCF Daniel Porte, Jr. MD Paul Robertson MD Alicia Schiffrin MD Meng Tan MD FACP FRCPC Virginia Valentine RN MS CDE Paul Zimmett AM Directrice, Publications Fiona Hendry Courriel : fiona.hendry@diabetes.ca Rédactrice adjointe Patti Sayle Courriel : patti.sayle@diabetes.ca Conception graphique/production Comet art + design Ventes de publicité Keith Communications Inc. Téléphone : (905) 278-6700 Les membres des associations professionnelles de l’Association canadienne du diabète reçoivent gratuitement le Canadian Journal of Diabetes. Abonnement annuel : 40 $ au Canada, 60 $ aux États-Unis et 90 $ ailleurs qu’en Amérique du Nord (les prix comprennent la TPS). Le Canadian Journal of Diabetes est publié tous les trois mois, soit en mars, en juin, en septembre et en décembre, par les sections professionnelles de l’Association canadienne du diabète, 1400-522, avenue University, Toronto (ON) M5G 2R5. La reproduction totale ou partielle de la revue est interdite sans le consentement écrit de l’éditeur. ISSN 1499-2671 Le Canadian Journal of Diabetes est indexé dans les bases de données CINAHL® et EMBASE. Les opinions exprimées dans les articles publiés dans le Canadian Journal of Diabetes sont celles des auteurs et, sauf indica- tion contraire, ne reflètent pas les politiques de l’Association canadienne du diabète ni des sections professionnelles. Les annonces ne constituent pas une recommandation de l’Association canadienne du diabète ni des sections professionnelles. L’Association canadienne du diabète est un organisme sans but lucratif. Numéro de don de charité : 11883 0744 RR0001. Les personnes qui font un don reçoivent un crédit d’impôt pour don de charité. Mission La mission du Canadian Journal of Diabetes est de faire progresser les soins du diabète en favorisant la dissémination des résultats de la recherche multidisciplinaire et des connaissances factuelles dans les domaines des sciences cliniques, de la santé publique et de l’éducation du public. Téléphone : (416) 363-3373 Télécopieur : (416) 363-7465 Site Web : http://www.diabetes.ca | xi
  • 14.
  • 15. INTRODUCTION | S1 Depuis la publication des Lignes directrices de pratique clini- que 1998 pour le traitement du diabète au Canada, la Section clinique et scientifique de l’Association canadienne du diabète a publié des recommandations exhaustives et fac- tuelles pour aider les professionnels de la santé à prendre en charge leurs patients diabétiques. Les Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada avaient été élaborées après un examen de toutes les don- nées tirées des recommandations de 1998 et comportaient davantage de recommandations sur la prévention du diabète de type 2. Pour élaborer les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, des volon- taires du Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique ont évalué les données sur la prévention et la prise en charge du diabète parues depuis 2003 dans des publica- tions jugées par les pairs, puis en ont tenu compte pour réviser les recommandations sur le diagnostic et le pronostic du diabète et le traitement des Canadiennes et Canadiens atteints de diabète, et énoncer des recommandations quant aux mesures préventives à prendre chez les personnes à haut risque de diabète de type 2. D’importants changements ont été apportés pendant la préparation des lignes directrices de pratique clinique de 2008. Le Comité d’experts a été élargi, étant maintenant composé de 76 volontaires qui représentent une plus vaste gamme de professionnels de la santé de toutes les régions du Canada et ont des compétences particulières dans divers milieux d’exercice. Ce comité est composé de nombreux spécialistes, médecins de famille, infirmières, diététistes, pharmaciens et autres professionnels de la santé. Certains chapitres des lignes directrices de 2008 sont une mise à jour des chapitres des lignes directrices antérieures, tandis que d’autres sont nouveaux, portant sur des aspects différents des soins et des complications du diabète. Nous espérons que les médecins de premier recours et autres pro- fessionnels de la santé qui s’occupent de personnes atteintes de diabète ou exposées au diabète de type 2 continueront de trouver que les données présentées dans ces lignes directri- ces sont une ressource de toute première importance pour leur travail. Nous espérons aussi qu’en fin de compte, ces lignes directrices mèneront à une amélioration de la qualité des soins, à une réduction de la morbidité et de la mortalité liées au diabète et à ses complications, ainsi qu’à une amé- lioration de la qualité de vie des personnes atteintes de cette maladie chronique. MISES À JOUR L’ensemble des lignes directrices a jusqu’ici été mis à jour tous les cinq ans. Toutefois, les chapitres sont mis à jour et des énoncés de position sont préparés au besoin. Ces mises à jour et énoncés de position sont affichés dans le site Web de l’Association canadienne du diabète (http://www.diabetes. ca) et publiés dans la revue Canadian Journal of Diabetes. QUESTIONS TOUCHANT LES PATIENTS Comme les personnes atteintes de diabète forment un groupe hétérogène, il faut bien souligner que les décisions thérapeutiques doivent être individualisées. Les lignes directrices ont pour objet de faciliter la prise de décisions thérapeutiques, mais celles-ci doivent être prises conjointe- ment par le patient et le médecin. Les lignes directrices factuelles mettent en balance les avantages et inconvénients des divers traitements, mais les études cliniques ne tiennent pas toujours compte des préférences des patients, bien que les évaluations de la qualité de vie soient en passe de devenir la norme. Il est important de rappeler aux professionnels de la santé que leurs décisions doivent tenir compte des valeurs et préférences des patients1 . LE DÉFI DU DIABÈTE Le diabète est une maladie grave, dont les complications peuvent être dévastatrices et qui frappe à tout âge partout dans le monde. En 1985, on estimait qu’un diagnostic de diabète avait été posé chez environ 30 millions de personnes dans le monde; en 2000, ce chiffre était passé à plus de 150 millions et d’ici 2025, on prévoit qu’il sera de 380 millions2 . Selon la Fédération internationale du diabète, «le diabète est diagnostiqué chez deux personnes toutes les dix secondes quelque part dans le monde» et, si la tendance actuelle se maintient, le nombre de personnes atteintes de diabète en 2025 sera supérieur aux populations réunies des États-Unis, du Canada et de l’Australie3 . Introduction Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Vincent Woo, MD, FRCPC.
  • 16. S2 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 L’impact du diabète se fait sentir tant dans les pays déve- loppés que dans ceux en développement. C’est pourquoi la 61e session de l’Assemblée générale des Nations Unies a adopté une résolution en 2007 désignant le 14 novembre «Journée internationale du diabète» et a encouragé tous les États membres à élaborer des stratégies et politiques en ma- tière de prévention, de traitement et de soin des personnes atteintes de diabète. L’impact du diabète se fait aussi sentir au Canada où, en 2005, le diabète avait été diagnostiqué chez 1,8 million d’adultes, ce qui représentait 5,5 % de la population4 . En 1998, la prévalence du diabète au Canada selon les diag- nostics posés par les médecins était de 4,8 % (1 054 000 d’adultes). Le nombre de cas de diabète diagnostiqués a augmenté de 70 % depuis la publication des lignes directri- ces de 1998 de l’Association canadienne du diabète. Compte tenu des tendances démographiques canadiennes, ce chiffre ira croissant. En effet, au cours des dix prochaines années, le fardeau du diabète augmentera en raison du vieillissement de la population, de l’augmentation de l’immigration de per- sonnes provenant de populations à haut risque et de la crois- sance de la population autochtone. Les chercheurs projettent que d’ici 2016, le nombre de cas de diabète diagnostiqués au Canada passera à 2,4 millions5 . La fréquence des diagnostics de diabète contribue beau- coup à celle des troubles comorbides et des complications du diabète. Le diabète est la principale cause de cécité, d’insuffisance rénale terminale et d’amputation non trauma- tique chez les adultes canadiens. La maladie cardiovasculai- re, principale cause de décès chez les personnes atteintes de diabète, est de deux à quatre fois plus fréquente en présence qu’en l’absence de diabète. Au Canada, environ un quart des personnes atteintes de diabète souffrent aussi de dépres- sion, et l’association diabète-dépression est liée à une piètre fidélité au traitement et à une hausse des coûts des soins de santé6,7 . En outre, 11 % des Canadiennes et Canadiens atteints de diabète présentent au moins trois troubles de santé chronique et, par rapport à la population générale, ils sont quatre fois plus susceptibles d’être admis à l’hôpital ou dans un centre d’accueil pour personnes âgées, sept fois plus susceptibles d’avoir besoin de soins à domicile et trois à cinq fois plus susceptibles de consulter un pourvoyeur de soins8 . Le diabète et ses complications augmentent les pressions qui s’exercent sur les coûts et les services du système de santé publique canadien. En raison du manque de fidélité aux recommandations factuelles sur la prise en charge, le diabète et ses complications contribuent de façon significa- tive aux coûts des soins de santé primaires et allongent les délais d’attente dans les services des urgences et pour les chirurgies. Les recherches indiquent qu’en 2006, 280 330 des admissions dans les hôpitaux canadiens de soins de courte durée – soit 10 % de toutes ces admissions – étaient liées au diabète ou à ses complications9,10 . On doit faire preuve de prudence pour déterminer les coûts directs, indirects et secondaires du traitement du diabète, car les estimations des chercheurs diffèrent11-15 . Quoi qu’il en soit, en 2005, le traitement du diabète et de ses complications dans les hôpitaux canadiens de soins de courte durée aurait coûté aux gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux environ 5,6 milliards de dollars5 . Cette somme, qui représente 10 % du coût annuel du système de soins de santé canadien, comprend le coût des hospitalisations pour une chirurgie ou des soins urgents, des médicaments, dis- positifs et fournitures utilisés pendant l’hospitalisation, ainsi que des consultations de médecins et spécialistes. Elle ne comprend pas les coûts de la réadaptation après une chirur- gie lourde ou une amputation, ni les conséquences pour le patient et sa famille (p. ex. impossibilité pour un parent de payer les études supérieures de son enfant). Par ailleurs, la fréquence des hospitalisations n’a pas cessé d’augmenter au cours des cinq dernières années. En Ontario, par exemple, les recherches montrent que la fréquence des complications du diabète est demeurée sensiblement la même. Selon une analyse des données, environ 4 % des patients chez qui le diabète vient d’être diagnostiqué doivent se rendre au service des urgences ou être hospitalisés en raison de complications aiguës du diabète16 . L’absence de baisse de la fréquence des complications laisse croire que malgré les données de plus en plus nombreuses qui démon- trent l’importance de la prise en charge efficace du diabète, très peu de progrès ont été faits au chapitre du respect des recommandations relatives aux soins, à l’éducation et à la prise en charge qui sont nécessaires à la réduction du risque de complications. PRÉVENTION DU DIABÈTE DE TYPE 2 On n’est pas encore parvenu à prévenir le diabète de type 1, mais les données indiquent que les mesures prises pour prévenir le diabète de type 2 ou en retarder l’apparition ont d’importants bienfaits pour la santé, dont une réduc- tion de la fréquence des maladies cardiovasculaires et de l’insuffisance rénale. On peut prévenir environ 30 à 60 % des cas de diabète de type 2 par des interventions précoces axées sur le mode de vie ou médicamenteuses3 . Les facteurs de risque modifiables du diabète de type 2 sont bien connus. D’ici 2011, plus de 50 % des Canadiennes et Canadiens auront plus de 40 ans et seront exposés au diabète de type 2. En raison de leur mode de vie actuel, les gens mangent mal et sont sédentaires. En 2005, au Canada, deux adultes sur trois et près d’un enfant de 12 à 17 ans sur trois avaient un excès de poids ou étaient obèses17 , et étaient donc à haut risque de diabète de type 2. Au cours de l’étude DPP (Diabetes Prevention Program), chez les personnes exposées au diabète de type 2, un niveau
  • 17. INTRODUCTION | S3 prise en charge efficace de la maladie, et s’ils ne disposent pas des outils et stratégies nécessaires, les Canadiennes et Canadiens atteints de diabète n’obtiendront pas des résul- tats optimaux. Tous les ordres de gouvernement doivent s’engager à mettre en application une stratégie qui fasse que le coût pour le patient de la prise en charge du diabète et de ses complications ne soit pas un obstacle à la prise en charge efficace de cette maladie chronique. Le Canada se doit comme jamais auparavant d’adopter un modèle factuel de prise en charge du diabète. Comme la viabilité des soins de santé demeure en tête des enjeux politiques canadiens, tous les ordres de gouvernement doivent pouvoir justifier les sommes affectées aux soins de santé, et les lignes directrices factuelles peuvent être utilisées pour la prise de décisions de financement qui réduisent les coûts et améliorent l’efficience de la prestation des soins de santé. RECHERCHE Le Canada continue d’être un leader mondial en ma- tière de recherche sur le diabète, laquelle est essentielle à l’amélioration continue de la vie des personnes atteintes de diabète. Les organismes de réglementation ne doivent pas appliquer rigoureusement les présentes lignes directrices pour ce qui est de la recherche clinique sur le diabète. Les sujets des essais cliniques sont déjà protégés, notam- ment par les comités d’éthique et l’intégrité des chercheurs canadiens. Le protocole des études peut tenir compte des recommandations des lignes directrices, mais les déci- sions particulières doivent être prises conjointement par le patient et le médecin. Le bien-fondé de chaque étude doit être évalué au cas par cas afin de ne pas entraver la quête de nouvelles données. L’Association canadienne du diabète est disposée à travailler avec les organismes de réglementa- tion pour perfectionner la recherche au Canada et, en fin de compte, améliorer les soins offerts aux personnes atteintes de diabète. DIFFUSION ET MISE EN ŒUVRE Les défis de la diffusion et de la mise en œuvre efficace des deux ensembles précédents de lignes directrices de pratique clinique ont été évalués avant la publication des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Pour relever ces défis, des stratégies ont été élaborées pour favoriser la mise en œuvre des lignes directrices par les praticiens et améliorer les soins et le devenir des patients. Le Comité d’experts a mis en place un Comité de diffusion dont le mandat était d’élaborer un plan stratégique à mettre en application au moment de la publication des lignes directrices. Plus de 80 volontaires de toutes les régions du Canada ont participé à la création d’un modéré d’activité physique (30 minutes par jour) et la perte de poids (de 5 à 7 %, ou environ 15 livres) ont réduit le risque de 58 %. Chez les personnes de plus de 60 ans, la réduction du risque a été de près de 71 %18 . Les investissements dans la recherche visant l’élaboration de stratégies et programmes efficaces pour prévenir et traiter l’obésité et encourager les gens à faire de l’activité physique constituent un besoin pressant et croissant. Les stratégies de promotion de la santé et de prévention de la maladie doivent être adaptées aux populations visées et comprendre des politiques visant l’élimination des obstacles systémiques à la santé, entre autres la pauvreté. DÉFENSE DES INTÉRÊTS DES PERSONNES DIABÉTIQUES ET SOINS OPTIMAUX La prise en charge efficace du diabète s’appuie sur des lignes directrices de pratique clinique factuelles qui préconisent une surveillance régulière de la glycémie, de la tension artérielle et du taux de cholestérol et des échanges continus entre tous les membres de l’équipe de soins diabétologiques en vue de réduire le risque de complications graves du diabète ainsi que l’impact possible de ces complications. Les investissements gouvernementaux dans les modes de prise en charge des maladies chroniques ont montré que pour que les soins du diabète soient efficaces, la démarche doit être interdisciplinaire. On recommande la création d’une équipe de professionnels de la santé – soit médecins, infirmières, éducatrices spécialisées en diabète, pharmaciens et autres experts des soins de santé travaillant de concert avec la personne atteinte de diabète – pour que les soins soient optimaux. Un des principaux défis de la prise en charge d’une maladie chronique comme le diabète est que son efficacité exige une grande participation du patient à la prise en charge. On demande en effet à la personne atteinte de diabète d’avoir les aptitudes nécessaires pour réduire les répercussions physiques et émotionnelles de la maladie, avec ou sans l’aide de l’équipe soignante. Nul doute que les aptitudes des patients en matière d’autogestion sont le complément des compétences spécialisées des membres de l’équipe soignante et des soins qu’ils offrent, mais le modèle de prise en charge des maladies chroniques représente un changement de paradigme par rapport au modèle tradition- nel des soins primaires ou de courte durée. Les personnes atteintes de diabète doivent recevoir la formation voulue en matière de fixation d’objectifs, de résolution des problèmes et de planification, qui sont toutes des aspects essentiels de l’autogestion. Elles doivent aussi avoir accès à une vaste gamme d’outils, dont médicaments, dispositifs et fourni- tures, pour pouvoir atteindre les objectifs recommandés pour ce qui est de la glycémie, du taux de cholestérol et de la tension artérielle. Le devenir des patients dépend de la
  • 18. S4 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 plan triennal visant l’intégration à la médecine communau- taire des données des lignes directrices. Les lignes directrices demeureront disponibles sur le Web et des résumés seront publiés dans des revues et des bulletins. De plus, au cours des trois prochaines années, il y aura des campagnes de sensibilisation ciblées sur les principaux messages et outils relatifs à divers thèmes des lignes directrices. Ces campagnes continueront de s’adresser aux médecins de premier recours, aux pourvoyeurs de soins, aux administrateurs gouverne- mentaux, aux Canadiennes et Canadiens atteints de diabète et au grand public. CONCLUSION Le diabète est une maladie complexe. Le foisonnement des données sur les nouvelles technologies et les nouveaux trai- tements fait rapidement progresser nos connaissances sur le diabète et ses complications ainsi que notre capacité de les prendre en charge, mais pose des défis aux médecins et autres professionnels de la santé qui traitent des personnes atteintes de diabète. Les lignes directrices de pratique de 2008 contiennent des recommandations factuelles sur lesquelles les profes- sionnels de la santé peuvent s’appuyer pour intégrer à leur exercice les meilleures données disponibles. On n’a pas effectué d’analyse coûts-avantages sur les recommandations de 2008, les traitements les plus efficaces pouvant ne pas être ceux ayant le rapport coût-efficacité le plus favorable. Nous espérons que ces lignes directrices donneront aux administrateurs gouvernementaux les données dont ils ont besoin pour rationaliser l’accès aux soins de santé afin que les personnes atteintes de diabète puissent profiter au maxi- mum des bienfaits possibles pour la santé. De plus, la ques- tion du choix entre les soins de santé factuels et ceux ayant un rapport coût-efficacité favorable donne lieu à un débat éthique auquel devraient participer tous les Canadiens et Canadiennes, car en fin de compte, les résultats de ce débat les concernent tous. Les professionnels de la santé, dont les médecins, et les autres personnes qui lisent les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada sont encouragés à juger de façon indépendante de la valeur des recommandations qui y sont données en matière de diag- nostic, de pronostic et de traitement. Ainsi, ils demeureront au fait des derniers développements dans ce domaine en constante évolution. RÉFÉRENCES 1. McCormack JP, Loewen P. Adding “value” to clinical practice guidelines. Can Fam Physician. 2007;53:1326-1327. 2. Clinical Guidelines Task Force. Guide for Guidelines: A Guide for Clinical Guideline Development. Bruxelles, Belgique : Fédération internationale du diabète; 2003. Adresse : http://www.idf.org/ webdata/docs/Guide%20for%20Guidelines.pdf. Site consulté le 1er septembre 2008. 3. United for Diabetes Campaign: Key Messages. Bruxelles, Belgique: Fédération internationale du diabéte; 2007. Adresse : http:// www.unitefordiabetes.org/assets/files/UNR_key_messages_ 20060828.pdf. Site consulté le 1er septembre 2008. 4. Fiche nationale de renseignements sur le diabète; Canada 2007. Site Web de l’Agence de la santé publique du Canada. Adresse: http://www.phac-aspc.gc.ca/ccdpc-cpcmc/diabetes- diabete/francais/pubs/ndfs-fnrd07-fra.html. Site consulté le 1er septembre 2008. 5. Ohinmaa A, Jacobs P, Simpson S, et al. The projection of prevalence and cost of diabetes in Canada: 2000 to 2016. Can J Diabetes. 2004;28:116-123. 6. Egede LE. Effect of depression on work loss and disabil- ity bed days in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1751-1753. 7. Brown LC, Svenson LW, Beck CA. Diabetes and mental health disorders in Alberta. In: Alberta Diabetes Atlas 2007. Edmonton, AB: Institute for Health Economics; 2007:113-126. 8. Importance du renouvellement des soins de santé. Ottawa (ON) : Conseil canadien de la santé; 2007. 9. Points saillants des hospitalisations et des visites aux services d’urgence en 2006-2007. Ottawa (ON) : Institut canadien d’information sur la santé; 2007. 10. Hux JE, Booth GL, Slaughter PM, et al, eds. Diabetes in Ontario. An ICES Practice Atlas. Toronto, ON: Institute for Clinical Evaluative Sciences; 2003. 11. Dawson KG, Gomes D, Gerstein H, et al. The economic cost of diabetes in Canada, 1998. Diabetes Care. 2002;25:1303-1307. 12. O’Brien JA, Caro I, Getsios D, et al. Diabetes in Canada: direct medical costs of major macrovascular complications. Value Health. 2001;4:258-265. 13. Pagano E, Brunetti M, Tediosi F, et al. Costs of diabetes. A methodological analysis of the literature. Pharmacoeconomics. 1999;15:583-595. 14. Ray JA, Valentine WJ, Secnik K, et al. Review of the cost of diabetes complications in Australia, Canada, France, Germany, Italy and Spain. Curr Med Res Opin. 2005;21:1617-1629. 15. Simpson SH, Corabian P, Jacobs P, et al. The cost of major comorbidity in people with diabetes mellitus. CMAJ. 2003;168: 1661-1667. 16. 2008 Report on Ontario’s Health System. Toronto (ON) : Conseil ontarien de la qualité des services de santé; 2008. 17. Shields M, Tjepkema M. Nutrition : résultats de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes. Ottawa (ON) : Statistique Canada; 2005. 18. The Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New Engl Med J. 2002;346:393-403.
  • 19. | S5 Méthodologie PROCESSUS Comme nous l’avions fait pour les versions antérieures des lignes directrices de pratique clinique de l’Association cana- dienne du diabète1,2 , nous avons formé un Comité exécutif, un Comité directeur et un Comité d’experts composés de personnes ayant de vastes compétences spécialisées et venant de diverses régions. Au total, 99 médecins et pro- fessionnels paramédicaux (endocrinologues, médecins de famille, pédiatres, néphrologues, cardiologues, ophtalmo- logues, neurologues, urologues, personnel infirmier spécia- lisé en formation diabétologique, diététistes, pharmaciens, podiatres, psychologues et autres professionnels, ainsi que chercheurs de divers domaines) se sont proposés pour par- ticiper au processus d’élaboration des lignes directrices. Les principes de base ci-dessous ont été adoptés pour que les valeurs et les données empiriques sous-tendant chaque recommandation soient explicitement définies et pour faciliter l’examen et l’analyse critiques de chaque recommandation par d’autres organismes et individus. • Chaque recommandation devait porter sur une ques- tion importante du point de vue clinique et ayant trait à au moins un des éléments suivants : détection, pro- nostic, prévention ou prise en charge du diabète et de ses séquelles. Pour formuler les recommandations, on a tenu compte des bienfaits pour la santé, des risques et des effets secondaires des interventions. • Dans la mesure du possible, les recommandations devaient s’appuyer sur les données empiriques per- tinentes du point de vue clinique les plus solides que l’on pouvait trouver; chaque recommandation devait être suivie de la source de ces données3-8 . • Une valeur devait être attribuée aux données probantes selon des critères définis au préalable dans la littérature épidémiologique et d’autres processus employés pour l’élaboration des lignes directrices3-8 . • Les données probantes devaient être incorporées dans une recommandation à laquelle une catégorie était attribuée d’après les données probantes disponibles, ainsi que la valeur méthodologique et l’applicabilité à la population canadienne de celles-ci. • Chaque recommandation devait être approuvée par le Comité directeur et le Comité exécutif, le consensus devant être total. • Les recommandations fondées sur un raisonnement biologique ou mécaniste, l’opinion d’experts ou un consensus devaient être désignées clairement et la caté- gorie qui leur était assignée devait le refléter. REPÉRAGE ET ÉVALUATION DES DONNÉES Au début du processus, et afin que les recommandations soient élaborées de façon uniforme, des membres des comi- tés de chaque section des lignes directrices ont assisté à un atelier sur la méthodologie factuelle et ont cerné les ques- tions d’importance clinique relatives au diagnostic, au pro- nostic, à la prévention et au traitement du diabète et de ses complications. Les auteurs devaient définir clairement : a) la population à laquelle une recommandation donnée allait s’appliquer; b) le test, le facteur de risque ou l’intervention visé; c) le test ou l’intervention de référence auquel le test ou l’intervention en question allait être comparé; et d) les résultats pertinents sur le plan clinique visés. À partir de ces renseignements, on formulait les questions spécifiques et pertinentes sur le plan clinique utilisées pour la recherche documentaire. Pour chaque question, des stratégies particulières ont été élaborées en combinant des termes liés au diabète à des termes méthodologiques. Une bibliothécaire ayant des com- pétences spécialisées dans le domaine de l’analyse docu- mentaire a effectué des recherches exhaustives, en utilisant des stratégies validées, dans les publications pertinentes de langue anglaise jugées par les pairs (http://hiru.mcmaster.ca/ hedges/indexHIRU.htm) figurant dans des bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Central Register of Trials et PsycINFO [selon le cas]). Les auteurs ont aussi fait des recherches manuelles et électro- niques. Pour les sujets dont il avait été question dans les lignes directrices de 2003, les recherches documentaires ont mis l’accent sur les données publiées depuis ces lignes direc- trices. Pour les nouveaux sujets, la recherche a porté sur les publications parues depuis 1990, voire au besoin avant. Les principales citations issues des recherches documen- taires ont ensuite été examinées. À chaque citation utilisée pour formuler ou réviser une recommandation, un niveau des données probantes reflétant la qualité méthodologique Méthodologie Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC, Sarah Capes, MD, MSc, FRCPC, et Vincent Woo, MD, FRCPC.
  • 20. S6 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’article a été attribué selon les critères définis au préalable (voir tableau 1). Pour évaluer les articles, les auteurs devaient utiliser des listes de vérification standard où figuraient les plus importants éléments d’une étude menée correctement. Le niveau des données probantes était déterminé en fonc- tion des objectifs, de la rigueur méthodologique, du risque de biais et de la généralisabilité de l’article cité (tableau 1). Comme on ne pouvait en faire une évaluation critique, les comptes rendus de réunions, rapports de synthèse narratifs, informations de presse et autres sources n’ont pas été utilisés Tableau 1. Critères d’attribution du niveau des données probantes aux études publiées Niveau Critères Études sur le diagnostic Niveau 1 a) Interprétation indépendante des résultats du test (sans connaissance du résultat du test diagnostique de référence) b) Interprétation indépendante du test diagnostique de référence (sans connaissance du résultat du test) c) Sélection des personnes chez qui on soupçonne la présence du trouble (sans en être certain) d) Description reproductible tant du test que du test diagnostique de référence e) Au moins 50 sujets qui ont le trouble et 50 qui ne l’ont pas Niveau 2 Satisfait à 4 des critères de niveau 1 Niveau 3 Satisfait à 3 des critères de niveau 1 Niveau 4 Satisfait à 1 ou 2 des critères de niveau 1 Études sur le traitement et la prévention Niveau 1A Survol systématique ou méta-analyse d’études contrôlées et avec répartition aléatoire de qualité supérieure a) Recherche exhaustive de données probantes b) Les auteurs ont évité le biais dans le choix des articles retenus c) Les auteurs ont évalué la validité de chaque article d) Conclusions claires et corroborées par les données et des analyses convenables OU Étude contrôlée et avec répartition aléatoire, bien structurée et de puissance suffisante pour répondre à la question posée par les chercheurs a) Répartition aléatoire des patients entre les groupes de traitement b) Suivi d’au moins 80 % des sujets c) Ni les patients ni les investigateurs ne connaissaient la nature du traitement* d) Les patients ont été analysés dans le groupe de traitement auquel ils avaient été assignés. e) Échantillon de taille suffisante pour l’obtention de l’issue d’intérêt Niveau 1B Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire dont les résultats sont incontestables Niveau 2 Étude contrôlée avec répartition aléatoire ou survol systématique qui ne satisfait pas aux critères du niveau 1 Niveau 3 Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire Niveau 4 Autre Études sur le pronostic Niveau 1 a) Cohorte initiale de patients atteints du trouble à l’étude, mais chez qui l’événement d’intérêt n’est pas survenu b) Critères d’inclusion/d’exclusion reproductibles c) Suivi d’au moins 80 % des sujets d) Rajustement statistique pour les facteurs pronostiques sans rapport avec le trouble à l’étude (facteurs confusionnels) e) Description reproductible des mesures de l’issue Niveau 2 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 3 des 4 autres critères Niveau 3 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 2 des 4 autres critères Niveau 4 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 1 des 4 autres critères *Quand l’aveugle était impossible ou difficile à réaliser (p. ex. comparaison de l’insulinothérapie intensive à l’insulinothérapie clas- sique), on a jugé que l’aveugle des personnes ayant procédé à l’évaluation et à l’adjudication des résultats de l‘étude était suffisant.
  • 21. | S7 Méthodologie velles recommandations ou aux recommandations modifiées en fonction de nouvelles données probantes. La catégorie la plus élevée qu’on pouvait attribuer à une recommandation était fondée sur le niveau des données probantes. Toutefois, la catégorie attribuée a été abaissée dans certains cas, par exemple si on constatait que les données ne pouvaient être appliquées à la population canadienne ou si, de l’avis con- sensuel des membres du Comité directeur et du Comité exécutif, la recommandation soulevait d’autres doutes. Dans certaines situations, la catégorie a aussi été abaissée pour des sous-groupes mal représentés au cours de l’étude ou chez qui l’effet bienfaisant d’une intervention était moins manifeste. Ainsi, la catégorie A était attribuée à une recom- mandation fondée sur des données probantes de niveau 1, jugée très applicable à la population canadienne et reposant sur un consensus solide. Si on jugeait qu’une recommanda- tion n’était pas applicable à la population canadienne ou devait être corroborée par d’autres données, on lui attribuait une catégorie inférieure. Quand on connaissait le nombre de patients à traiter pour prévenir un événement clinique (number needed to treat, ou NNT) ou pour observer un effet indésirable (number needed to harm, ou NNH), on en tenait compte pour évaluer l’impact d’une intervention donnée. La pertinence pour le diabète des données probantes obte- nues dans d’autres populations était aussi reflétée dans le libellé et la catégorie de la recommandation. Enfin, s’il n’y avait pas de données probantes des niveaux 1, 2 ou 3 ou si la recommandation était fondée sur l’avis consensuel du Comité directeur et du Comité exécutif, on ne pouvait pas attribuer une catégorie supérieure à D. INTERPRÉTATION DES CATÉGORIES ASSIGNÉES AUX RECOMMANDATIONS La catégorie assignée à chaque recommandation est étroite- ment liée à la rigueur méthodologique et à la robustesse des recherches cliniques connexes. Par conséquent, comme on l’explique ci-dessus, une catégorie élevée dénote un degré de confiance élevé que la recommandation produi- pour corroborer les recommandations. Les articles sur le rapport coût-efficacité des traitements ou de tests diagnos- tiques n’ont pas été retenus. On a tenu compte d’un certain nombre d’éléments pour évaluer les données probantes relatives à un domaine donné. Par exemple, les personnes atteintes de diabète sont très exposées à plusieurs séquelles qui ne sont pas exclusives au diabète (p. ex. maladies cardiovasculaires, insuffisance rénale et dysfonction érectile). Par conséquent, certaines des données probantes repérées sur ces séquelles excluaient ou ne mentionnaient pas les personnes atteintes de diabète, ou ne mettaient pas l’accent sur ces personnes. Un niveau était attribué à ces données selon la démarche décrite ci-dessus. Le niveau était plus élevé si a) les personnes atteintes de diabète constituaient un sous-groupe défini au préalable, b) les résul- tats obtenus dans le sous-groupe des personnes atteintes de diabète étaient peu susceptibles d’avoir été le fruit du hasard et c) les données avaient été recueillies pour répondre à des questions formulées avant l’analyse des résultats. ÉLABORATION DES LIGNES DIRECTRICES Les membres du Comité d’experts ont évalué la littérature pertinente, puis élaboré et procédé à un examen initial des lignes directrices. Si aucune nouvelle donnée n’avait été obtenue depuis la publication des lignes directrices de pra- tique clinique de 2003, les recommandations n’étaient pas modifiées par rapport à celles de 2003. La référence des études utilisées pour élaborer et cor- roborer chaque recommandation suit le niveau des don- nées probantes. Le niveau des données probantes attribué à chacune des citations corroborant une recommandation donnée n’était pas toujours le même. Le cas échéant, toutes les études pertinentes étaient citées, indépendamment de la catégorie de la recommandation. La catégorie finale dépen- dait de l’ensemble des données disponibles, y compris la rigueur méthodologique relative et les résultats des études. D’autres détails sur l’assignation de la catégorie sont donnés ci-dessous. Enfin, plusieurs recommandations thérapeutiques sont fondées sur des données probantes portant sur l’utilisation d’un médicament d’une classe donnée (p. ex. une des sta- tines). Quand on disposait de données probantes sur au moins un médicament d’une classe reconnue, la recomman- dation était formulée de façon à s’appliquer à la classe de médicaments, mais les médicaments ayant fait l’objet d’études étaient mentionnés dans la recommandation et/ou la ou les références citées. Les recommandations ne font mention que des médicaments pour lesquels Santé Canada avait délivré un avis de conformité en date du 18 février 2008. CATÉGORIE DES RECOMMANDATIONS Une catégorie de A à D (tableau 2) a été attribuée aux nou- Tableau 2. Critères d’attribution de la catégorie aux recommandations pour la pratique clinique Catégorie Critère Catégorie A Les meilleures données probantes étaient de niveau 1. Catégorie B Les meilleures données probantes étaient de niveau 2. Catégorie C Les meilleures données probantes étaient de niveau 3. Catégorie D Les meilleures données probantes étaient de niveau 4, ou il y a eu consensus.
  • 22. S8 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 ra le résultat souhaité. De la même façon, une catégorie plus basse témoigne de données plus faibles et d’une plus grande possibilité que la recommandation change une fois que davantage de données seront disponibles. Il est à noter que la catégorie assignée ne donne pas de renseignements subjectifs sur l’importance de la recommandation ni sur ce qu’en pensent les membres du comité; elle renseigne seule- ment sur les données probantes formant l’assise de la recom- mandation. Ainsi, on a assigné la catégorie D à beaucoup de recommandations jugées très importantes pour la prise en charge contemporaine du diabète – selon l’expérience clinique, les séries de cas, les données physiologiques et les concepts actuels de physiopathologie de la maladie – parce qu’on n’avait pas assez de données cliniques sur le traite- ment, la prévention, le diagnostic ou le pronostic pour leur assigner une catégorie plus élevée. De toute évidence, les cliniciens doivent fonder leurs décisions sur les meilleures données disponibles sur une situation clinique. Par contre, ils doivent souvent agir malgré l’absence de données cliniques et, dans de nombreuses situa- tions, il peut être impossible, trop difficile ou trop coûteux de générer des données cliniques valables (ce qui signifie qu’il serait impossible d’élaborer des recommandations de catégorie A). Par exemple, il a fallu plus de 20 ans aux cher- cheurs de l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) pour recueillir et publier des données probantes de niveau 1 menant à une recommandation de catégorie A qui corroboraient le rôle d’un contrôle rigoureux de la glycémie dans la réduction du risque de microangiopathie chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Avant la publi- cation des résultats de l’étude UKPDS, la recommandation relative au contrôle de la glycémie pour la prévention des complications microvasculaires était de catégorie B1 . Les diverses catégories reflètent donc divers degrés de certitude quant à la solidité des conclusions que l’on peut tirer des données probantes qui corroborent les recom- mandations. Ainsi, les présentes lignes directrices factuelles et l’assignation d’une catégorie aux recommandations ont pour but de répondre à deux besoins importants : 1) indi- quer clairement les meilleures recherches sur lesquelles les recommandations sont fondées et en évaluer la pertinence clinique et la qualité (par l’assignation d’un niveau des don- nées probantes à chaque citation); et 2) décrire de façon explicite la solidité de la recommandation fondée sur ces données probantes (par l’assignation d’une catégorie). Les lignes directrices sont donc un résumé pratique des don- nées probantes qui facilite la tâche des cliniciens devant évaluer et incorporer à leurs décisions quotidiennes des données toujours plus nombreuses. Elles permettent égale- ment aux cliniciens, aux planificateurs de soins de santé, aux pourvoyeurs de soins et à la société en général de faire un examen critique de toute recommandation et de tirer leurs propres conclusions quant à son bien-fondé. Bref, d’autres personnes peuvent examiner minutieusement les présentes lignes directrices en appliquant les mêmes principes qui ont été utilisés pour l’examen minutieux de la littérature. Il importe de souligner que la démarche choisie pour l’attribution des catégories aux recommandations diffère de celle utilisée pour d’autres lignes directrices, par exemple les lignes directrices sur l’examen médical périodique au Canada, qui attribuent la catégorie D aux pratiques dange- reuses8 . Dans les présentes lignes directrices de l’Association canadienne du diabète, la catégorie assignée à toute recom- mandation visant à éviter des pratiques dangereuses aurait été déterminée de la même façon que celle de toutes les autres recommandations, mais les auteurs ont mis l’accent sur les pratiques cliniques jugées possiblement avantageuses et n’ont pas cherché de données probantes sur les dangers que posent les interventions. EXAMEN PAR DES PAIRS EXTERNES ET EXAMEN INDÉPENDANT DES MÉTHODES En juillet 2007, on a fait circuler une ébauche des lignes directrices à l’échelle nationale et internationale en vue d’un examen par de nombreux intervenants et experts des domaines pertinents. Les membres du Comité exécutif et du Comité directeur ont tenu compte des commentaires recueillis et apporté les révisions voulues. Par la suite, un groupe de six spécialistes de la méthodologie qui n’avaient pas directement contribué à l’examen initial et à l’évaluation des données probantes a effectué un examen indépendant de chaque recommandation, de la catégorie lui ayant été assignée et des citations à l’appui. Sur la foi de cet examen, le libellé, le niveau des données probantes et la catégorie de chaque recommandation ont de nouveau été évalués et modifiés au besoin. Les recommandations révisées ont ensuite été examinées et approuvées par le Comité exécutif et le Comité directeur. Certaines des recommandations ont été présentées au cours d’une tribune publique dans le cadre de la conférence professionnelle et des assemblées annuelles de l’Association canadienne du diabète et de la Société cana- dienne d’endocrinologie et métabolisme, qui ont eu lieu à Vancouver (Colombie-Britannique) en octobre 2007. DÉCLARATION DE LA DUALITÉ DES INTÉRÊTS Les membres des comités étaient des volontaires et n’ont reçu ni rémunération ni honoraires pour leur participation. Les membres de tous les comités ont signé un formulaire annuel de déclaration de la dualité des intérêts précisant tous leurs intérêts financiers ou toutes leurs relations avec un ou des fabricants de tout produit commercial et/ou un ou des fournisseurs de services commerciaux. La liste de toutes les déclarations des membres des comités figure en ligne à l’adresse http://www.diabetes.ca. Au besoin, il a
  • 23. | S9 Méthodologie Joel Ray, MD, MSc, FRCPC Professeur adjoint, Département de médecine, Divisions de médecine interne générale, d’endocrinologie et de méta- bolisme, Département d’obstétrique et de gynécologie et Département de gestion et d’évaluation des politiques en matière de santé, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) RÉFÉRENCES 1. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, et al. 1998 clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada. CMAJ. 1998;159(suppl 8):S1-S29. 2. Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2003;27(suppl. 2):S1-S162. 3. Straus SE, McAlister FA. What is the prognosis? In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.;2001:6-12. 4. American Medical Association. Users’ Guides to the Medical Literature: Essentials of Evidence-based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001. 5. Jaeschke R, Guyatt GH. How should diagnostic tests be cho- sen and used? In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.;2001:13-23. 6. Holbrook AM, Clarke J-A, Raymond C, et al. How should a particular problem be managed? Incorporating evidence about therapies into practice. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001:24-47. 7. Harris SB, Webster-Bogaert SM. Evidence-based clinical prac- tice guidelines. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.;2001:48-61. 8. Goldbloom R, Battista RN. The periodic health examination: 1. Introduction. CMAJ. 1986;134:721-723. aussi été question de la dualité des intérêts au cours des délibérations. En cas de dualité possible ou de net conflit d’intérêts, les membres des comités se retiraient des discus- sions. L’élaboration des lignes directrices a été financée par l’Association canadienne du diabète et par l’entremise de subventions éducatives sans restrictions des compagnies énumérées à la rubrique Remerciements (p. x). Ces com- pagnies n’ont participé à aucun des aspects de l’élaboration des lignes directrices, de l’interprétation de la littérature, de la décision de publier ces lignes directrices ni des autres aspects de la publication de ces lignes directrices, n’ont pas participé aux réunions relatives aux lignes directrices ni aux délibérations des comités et n’ont pas consulté les ébauches des lignes directrices. MISE À JOUR DES LIGNES DIRECTRICES Le processus de mise à jour de l’ensemble des lignes direc- trices sera amorcé d’ici cinq ans. Des mises à jour de cer- tains chapitres pourraient être publiées dans l’intervalle en cas d’importants changements des données corroborant les recommandations. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Introduction, p. S1 REMERCIEMENTS Le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clini- que remercie les personnes ci-dessous, qui ont effectué une analyse indépendante de la méthodologie. Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC Professeure adjointe de médecine, Université de Toronto, Division d’endocrinologie et de métabolisme et Institut Li Ka Shing, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Denise Feig, MD, MSc, FRCPS Professeure agrégée de médecine, Université de Toronto, et endocrinologue, Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPS Professeur agrégé, Médecine interne générale/endocrinolo- gie, Université McMaster, Hamilton (Ontario) Charlotte McDonald, MD, MSc, FRCPS Professeure adjointe, Université de Western Ontario, London (Ontario) Zubin Punthakee, MD, MSc, FRCPS, ABIM Professeur adjoint, Département de médecine et Département de pédiatrie, Division d’endocrinologie et de métabolisme, Université McMaster, Hamilton (Ontario)
  • 24. S10 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 DÉFINITION DE DIABÈTE ET DE DYSGLYCÉMIE Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence d’une hyperglycémie attribuable à un défaut de la sécrétion d’insuline et/ou de l’action de l’insuline. L’hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à d’importantes séquelles à long terme, particulièrement à des lésions, des anomalies et une insuffisance de divers organes, surtout les reins, les yeux, les nerfs, le cœur et les vaisseaux sanguins. «Dysglycémie» est un terme qualitatif servant à décrire une glycémie anormale sans en définir le seuil. Ce terme a été adopté en raison de l’incertitude quant à ce qui constitue une gamme de glycémies optimale et parce qu’on sait main- tenant qu’une glycémie même légèrement élevée est associée à un risque de maladie cardiovasculaire et de décès. CLASSIFICATION DU DIABÈTE Le tableau 1 est un résumé de la classification du diabète de type 1, du diabète de type 2 et du diabète gestationnel. L’annexe 1 porte sur la classification idéologique du diabète1,2 . CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Les critères diagnostiques du diabète et les seuils gly- cémiques d’autres catégories de diagnostics figurent aux tableaux 2 et 31 . Ces critères sont fondés sur des épreuves faites à partir de sang veineux et sur les méthodes utilisées par les laboratoires. Définition, classification et diagnostic du diabète et d’autres catégories de dysglycémies Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Ehud Ur, MB, FRCP. • L’hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à d’importantes séquelles à long terme, particulièrement à des lésions, des anomalies et une insuffisance de divers organes. • Une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L correspond environ à une glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose de 11,1 mmol/L ou plus et est le meilleur prédic- teur d’une microangiopathie. Un diagnostic de diabète peut être fondé sur l’épreuve de glycémie à jeun. • Le terme «prédiabète» est pratique pour désigner une anomalie de la glycémie à jeun et une intolérance au glucose, lesquelles exposent les personnes au diabète et à ses complications. MESSAGES CLÉS Tableau 1. Classification du diabète1 • Le diabète de type 1* résulte surtout de la destruction des cellules bêta du pancréas et prédispose à l’acidocétose. Cette forme de diabète comprend les cas attribuables à un processus auto-immun et les cas dont la cause de la destruction des cellules bêta est inconnue. • Le diabète de type 2 peut être surtout attribuable à une insulinorésistance accompagnée d’une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d’une insulinorésistance. • Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui se manifeste ou qu’on dépiste pour la première fois pendant la grossesse. • Les autres types particuliers comprennent une grande variété de troubles relativement peu courants, surtout des formes de diabète définies génétiquement ou associées à d’autres maladies ou à des médicaments (voir annexe 1). *Y compris le diabète auto-immun latent chez l’adulte, terme utilisé pour décrire le petit nombre de personnes qui présentent un diabète de type 2 apparent et chez qui il semble y avoir une perte de cellules bêta du pancréas à médiation immunitaire2 . Tableau 2. Diagnostic de diabète Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures ou Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L + symptômes de diabète Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas Symptômes de diabète classiques = polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée ou Glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 11,1 mmol/L Une autre épreuve de glycémie (glycémie à jeun, glycémie aléatoire ou glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose) doit être faite au laboratoire un autre jour en l’absence d’hyperglycémie non équivoque accompagnée d’une décompensation métabolique aiguë. Toutefois, quand il se peut qu’une personne soit atteinte de diabète de type 1 (personne jeune ou personne âgée mince), pour prévenir une détérioration rapide, il ne faut pas attendre le résultat du test de confirmation pour amorcer le traitement.
  • 25. | S11 Définitionetdiagnostic Diabète Une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L correspond environ à une glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose de 11,1 mmol/L ou plus et est le meilleur prédic- teur d’une microangiopathie1 . Un diagnostic de diabète peut être fondé sur l’épreuve de glycémie à jeun. Même si les distributions de fréquence des taux d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) au cours de certaines études ont des caractéristiques semblables à celles obtenues à partir de la glycémie à jeun et de la glycémie deux heures après l’ingestion d’une charge en glucose, l’épreuve de l’HbA1c ne peut être utilisée pour diagnostiquer le diabète parce qu’elle n’est pas normalisée. Prédiabète Une glycémie élevée mais sous le seuil du diagnostic de diabète a aussi des conséquences cliniques. Le terme «pré- diabète» est pratique pour désigner une anomalie de la glycémie à jeun (AGJ) et une intolérance au glucose (IG) (tableau 3), lesquelles exposent les personnes au diabète et à ses complications. Il est important de souligner que le prédiabète n’évolue pas nécessairement vers le diabète. En effet, la glycémie finit par se normaliser chez une importante proportion des personnes présentant une AGJ ou une IG. Les personnes qui présentent un prédiabète, surtout dans le contexte du syndrome métabolique (voir ci-dessous), pour- raient profiter d’une modification des facteurs de risque cardiovasculaire. Les personnes qui présentent une AGJ ou une IG ne sont pas exposées aux microangiopathies associées au diabète, mais sont davantage exposées au diabète et aux maladies cardiovasculaires3 . L’IG est plus étroitement liée aux mala- dies cardiovasculaires. Toutefois, les personnes qui présen- tent à la fois une AGJ et une IG sont plus exposées au diabète ainsi qu’aux maladies cardiovasculaires. On a démontré que les modifications du mode de vie étaient très efficaces pour repousser ou prévenir l’apparition du diabète chez les per- sonnes présentant une IG4,5 . Aucune étude n’a encore été menée pour examiner les maladies cardiovasculaires et la mortalité totale. Il n’y a pas de consensus international quant à la défini- tion de l’AGJ6,7 . L’Association canadienne du diabète conti- nue de définir l’AGJ comme une glycémie à jeun de 6,1 à 6,9 mmol/L7 , mais un certain nombre de réserves ont été expri- mées sur la limite inférieure de cette gamme (6,1 mmol/L), dont la sensibilité sous-optimale pour le diabète et l’IG non diagnostiqués et l’instabilité possible quand l’épreuve est refaite (parce que la gamme diagnostique est étroite). Si la glycémie à jeun est d’entre 5,6 et 6,0 mmol/L et si au moins un facteur de risque de diabète est présent, il faut envisager une épreuve d’hyperglycémie provoquée (HGPO) après l’ingestion de 75 g de glucose6-10 . Syndrome métabolique La dysglycémie et le diabète de type 2 sont souvent des mani- festations d’un trouble sous-jacent beaucoup plus vaste11,12 , y compris du syndrome métabolique, trouble très courant et ayant de multiples facettes caractérisé par une constella- tion distincte d’anomalies, dont obésité abdominale, hyper- tension, dyslipidémie, insulinorésistance et dysglycémie. En présence du syndrome métabolique, le risque de diabète et de maladies cardiovasculaires est élevé. Il y a maintenant des données qui justifient la prise de mesures énergiques pour cerner le syndrome métabolique et traiter non seule- ment l’hyperglycémie, mais aussi les facteurs de risque cardiovasculaire qui y sont associés, telles l’hypertension, la dyslipidémie et l’obésité abdominale, dans l’espoir de réduire significativement la morbidité et la mortalité car- diovasculaire. Il n’y a pas de consensus sur les définitions opérationnelles du syndrome métabolique. En 1998, l’Organisation mondiale de la santé13 proposait une définition générale comprenant la présence d’une insulinorésistance. Le Groupe d’experts américains sur la détection, l’évaluation et le traitement de l’hypercholestérolémie chez l’adulte (Adult Treatment Panel III [ATP III]) a élaboré une définition opérationnelle fondée sur au moins trois critères et n’exigeant pas de mesure de l’insulinorésistance14-15 . Selon la définition de la Fédération internationale du diabète (FID), une obésité abdominale doit être présente. La définition de la FID donne aussi le seuil du tour de taille selon le groupe ethnique16 . Le tableau 4 présente les définitions du syndrome métabolique données par les trois organismes ci-dessus. Selon l’enquête NHANES III (Third National Health and Nutrition Survey), fondée sur les critères de l’ATP III15 , la prévalence globale du syndrome métabolique est d’environ 20 à 25 % aux États-Unis17 . Tableau 3. Glycémies servant au diagnostic d’AGJ, d’IG et de diabète GJ (mmol/L) 2 h après l’ingestion de 75 g de glucose (mmol/L) AGJ 6,1 à 6,9 S/O AGJ (isolée) 6,1 à 6,9 et 7,8 IG (isolée) 6,1 et 7,8 à 11,0 AGJ et IG 6,1 à 6,9 et 7,8 à 11,0 Diabète ≥ 7,0 ou ≥ 11,1 AGJ = anomalie de la glycémie à jeun GJ = glycémie à jeun IG = intolérance au glucose S/O = sans objet
  • 26. S12 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 RÉFÉRENCES 1. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S55-S60. 2. Turner R, Stratton I, Horton V, et al. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for pre- diction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet. 1997;350:1288-1293. 3. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relation- ship between glucose and incident cardiovascular events. A AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Dépistage du diabète de type 1 et de type 2, p. S14 Prévention du diabète, p. S18 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181 ANNEXE PERTINENTE Annexe 1. Classification étiologique du diabète sucré Tableau 4. Définitions du syndrome métabolique OMS13 ATP III du NCEP 200114 200415 FID16 Critères diagnos- tiques Diabète, AGJ, IG ou insuli- no-résistance (évaluée au moyen du glucose clamp) plus au moins 2 autres fac- teurs de risque ≥ 3 facteurs de risque Obésité centrale (selon des valeurs particu- lières au groupe ethnique) plus au moins 2 autres facteurs de risque (si l’IMC est 30 kg/m2 , on peut supposer qu’une obésité centrale est présente et la mesure du TT n’est pas nécessaire) Glycémie Diabète, AGJ, IG ou insulino-résistance GJ ≥ 6,1 mmol/L GJ ≥ 5,6 mmol/L GJ ≥ 5,6 mmol/L (ou diagnostic antérieur de diabète de type 2) TA ≥ 140/90 mm Hg ≥ 130/85 mm Hg ≥ 130/85 mm Hg (ou recevant un traitement pour une hypertension déjà diagnostiquée) TG ≥ 1,7 mmol/L ≥ 1,7 mmol/L ≥ 1,7 mmol/L (ou recevant un traitement) C-HDL 0,9 mmol/L (hommes) 1,0 mmol/L (femmes) 1,0 mmol/L (hommes) 1,3 mmol/L (femmes) 1,0 mmol/L (hommes) 1,3 mmol/L (femmes) (ou recevant un traitement) Obésité abdominale RTH : 0,90 (hommes) 0,85 (femmes) TT : 102 cm (hommes) 88 cm (femmes) Populations europides, de l’Afrique subsaha- rienne et du Moyen-Orient (Arabes) : TT ≥ 94 cm (hommes) TT ≥ 80 cm (femmes) Populations sud-asiatiques, malaisiennes, asiatiques, indiennes, chinoises, japonaises et ethniques de l’Amérique du Sud et centrale : TT ≥ 90 cm (hommes) TT ≥ 80 cm (femmes) Fonction rénale Excrétion urinaire d’albumine 20 µg/min ou RAC ≥ 30 mg/g S/O S/O AGJ = anomalie de la glycémie à jeun ATP III du NCEP = Adult Treatment Panel III du National Cholesterol Education Program C-HDL = cholestérol des lipoprotéines de haute densité FID = Fédération internationale du diabète GJ = glycémie à jeun IG = intolérance au glucose IMC = indice de masse corporelle OMS = Organisation mondiale de la santé RAC = rapport albuminurie-créatininurie RTH = rapport taille/hanches S/O = sans objet TA = tension artérielle TG = triglycérides TT = tour de taille
  • 27. | S13 Définitionetdiagnostic metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999;22:233-240. 4. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350. 5. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403. 6. Shaw JE, Zimmet PZ, Alberti KG. Point: Impaired fasting glucose: the case for the new American Diabetes Association criterion. Diabetes Care. 2006;29:1170-1172. 7. Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, et al; EDEG. The thresh- old for diagnosing impaired fasting glucose: a position statement by the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia. 2006;49:822-827. 8. Shaw JE, Zimmet PZ, Hodge AM, et al. Impaired fasting glucose: how low should it go? Diabetes Care. 2000;23:34-39. 9. Ko GT, Chan JC, Yeung VT, et al. Combined use of a fasting plas- ma glucose concentration and HbA1C or fructosamine predicts the likelihood of having diabetes in high-risk subjects. Diabetes Care. 1998;21:1221-1225. 10. Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, et al; Israeli Diabetes Research Group. Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men. N Engl J Med. 2005;353:1454-1462. 11. Zimmet PZ. Diabetes epidemiology as a tool to trigger diabetes research and care. Diabetologia. 1999;42:499-518. 12. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:1595-1607. 13. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15:539-553. 14. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497. 15. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112:2735-2752. 16. Fédération internationale du diabète. The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. Bruxelles : IDF Communications; 2006. Adresse : http://www.idf.org/webdata/ docs/IDF_Meta_def_final.pdf. Site consulté le 1er septembre 2008. 17. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syn- drome among US adults: findings from the third national Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287:356-359.