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Pr. S. BERRADA
Service d’addictologie
Schizophrénie : diagnostic et prise
en charge
1) Généralités
2) Principaux symptômes
3) Diagnostic
4) Evolution, causes et conséquences
Schizophrénie
Les troubles psychiatriques et le cerveau
Troubles psychotiques
Hors de la réalité
Troubles de l’humeur
Humeur inadaptée, trop haute / trop basse
Troubles anxieux
Appréhension inadaptée face au réel ou
sans objet
Troubles des conduites
Alimentaires, sexuelles, addictives
Retard mental
Incapacité à acquérir
Démences
Perte des acquisitions
Les troubles psychotiques
Principaux troubles psychotiques :
Schizophrénie
Troubles délirants persistants
Troubles psychotiques aigus et transitoires
Trouble délirant induit
Troubles schizo-affectifs
Eléments caractéristiques :
Altération majeure du rapport avec la réalité
Perte de contact avec la réalité
Faible compréhension du monde extérieur
Le diagnostic repose sur un ensemble :
De symptômes
De syndromes
Données épidémiologiques
La schizophrénie a une fréquence stable quels que soient les pays
et les cultures, estimée entre 0,5 % et 1%.
Elle concerne autant les femmes que les hommes
Son incidence annuelle est de 1 pour 10 000
La schizophrénie atteint en général des personnes jeunes
Pic d’incidence du début de la maladie en fonction du sexe :
Femmes : 25 - 35 ans
Hommes : 15 - 25 ans
Jusqu’à 90% de patients non traités dans certaines régions
Quels sont les symptômes de la
schizophrénie ?
Les symptômes positifs ( + ) ou florides
Distorsion ou excès de certaines fonctions psychiques (perception, jugement,
pensée…)
Hallucinations, délire
Les symptômes négatifs ( - ) ou déficitaires
Ralentissement ou perte de certaines fonctions psychiques (affect…)
Emoussement affectif, anhédonie, alogie, avolition
La désorganisation conceptuelle
Les symptômes cognitifs
Les troubles du comportement
Symptômes positifs : les hallucinations
Perception de quelque chose qui n'existe pas pour les autres, que les
autres ne peuvent pas percevoir, mais qui fait partie de la réalité du
patient : "Pour moi, c'est vrai !"
Elles peuvent toucher les 5 sens :
L'ouïe - hallucinations auditives : "j’entends des bruits, des voix"
La vue - hallucinations visuelles : "j’ai des visions"
L'odorat - hallucinations olfactives : "je sens des odeurs désagréables"
Le goût - hallucinations gustatives : "j’ai des goûts mauvais dans la bouche"
Le toucher - hallucinations tactiles : "je sens des choses sur ma peau"
Parfois les hallucinations sont "intérieures" :
"des ondes dans le corps, des courants électriques..."
"des voix dans la tête qui donnent des conseils ou des ordres ou qui font des
commentaires"
Une illusion est une mauvaise interprétation d’un stimulus :
Distorsion d’images réelles ou de sensations
Symptômes positifs : les idées délirantes
Les idées délirantes sont des idées qui s’imposent au patient, qu’il ne
peut pas critiquer et qui sont fondées sur un ressenti qu’il ne peut pas
partager
Ils disent :
"Je suis le Prophète"
"On peut lire ou entendre mes pensées"
Ce sont des idées fausses, parfois, à partir de quelque chose de réel :
La réalité : "Un inconnu m'a regardé ce matin"
L’idée fausse : "Je pense qu'il m'en veut"
La réalité : "Cette voiture qui passe devant moi est rouge"
L’idée fausse : "Je crois que c'est un signe et que je suis menacé"
Les idées délirantes conduisent le patient à se sentir menacé, en
danger, à penser qu'on lui veut du mal
Symptômes négatifs : l’émoussement
affectif, l’anhédonie
Emoussement affectif
Perte de la capacité à exprimer aisément ses émotions
Expression faciale figée
Peu d’expression gestuelle ou de mouvements spontanés
Pauvreté du contact visuel
Absence de réponse affective ou réponse inappropriée
Absence d’inflexion de la voix
Anhédonie
Perte de la capacité à ressentir du plaisir, de la joie
Diminution de l’intérêt pour les activités sociales, sexuelles et récréationnelles
Détérioration des relations amicales, sociales, professionnelles
Difficultés à mettre en place des relations d’intimité ou de proximité
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Perte ou diminution de la fluidité de la pensée et du discours (alogie)
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Réponses trop brèves
Discours pauvre dans la forme et dans le contenu
Diminution ou perte de la capacité à initier des taches ou à
persévérer dans leur accomplissement (avolition)
Absence de persévérance et d’application
Incurie
Apathie
Absence d’énergie
Désorganisation conceptuelle :
les troubles de la pensée
Ce sont des difficultés qu’éprouvent les patients à penser.
Ils disent :
"Ma pensée est ralentie, parfois même elle s'arrête"
"J'ai trop d'idées dans la tête, elles se mélangent"
"Je peux penser à la fois blanc et noir"
"Les pensées que j'ai dans la tête ne m'appartiennent pas, elles sont bizarres"
"On me force à penser des choses que je n'aime pas"
"J'ai l'impression d'avoir la tête vide"
"Je n’arrive pas à me concentrer"
Souvent, ces troubles de la pensée rendent le patient difficile à
comprendre
Désorganisation conceptuelle :
les troubles de la vie affective
Ce sont des difficultés qu’éprouvent les patients à exprimer et à
partager leurs émotions
Ils disent :
"Mes sentiments se mélangent"
"Ils sont trop forts"
"Ils changent trop vite"
"Ils sont parfois contradictoires"
"Ils sont parfois décalés"
"Parfois je suis triste" ou "euphorique"
"Souvent je suis en colère - je deviens agressif"
Les troubles cognitifs
Les troubles de l’attention
C’est l’incapacité à se concentrer sur des tâches ou à maintenir à la fois de
l’intérêt pour ces tâches et un effort pour les achever.
Les troubles de l’intégration du contexte
Le patient n’identifie pas la suite logique de l’histoire
parmi les 3 propositions suivantes :
Source: Pr. Yves Sarfati, Versailles
Les troubles du comportement
Comportement bizarre
Anomalie du comportement organisationnel et de contrôle
Comportement sexuel et / ou social fortement inapproprié
Comportement répétitif ou stéréotypé
Agitation ou agressivité importante
Symptômes les plus fréquents de la
schizophrénie
Source: WHO The International Pilot Study on Schizophrenia , Geneva, World Health Organisation, 1973
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% de
patients
Absence
d'introspection
hallucinations
auditives
Idées délirantes de
références
émoussement affectif
Construire le diagnostic de schizophrénie
Histoire de la maladie
Plaintes
actuelles
Circonstances
de début
Facteurs
déclenchants
Etat
mental
Diagnostic
Histoire
familiale
Les phases cliniques de la schizophrénie
Prémorbide
Les symptômes ne sont pas clairement établis
Prodromale
Présence de symptômes typiques d’intensité modérée
Aigue
Symptômes d’intensité suffisante pour porter le diagnostic
Chronique
Symptômes présents de manière intermittente
Facteurs prédictifs d’une meilleure évolution
Bonne intégration prémorbide
Age de début de la maladie plus avancé
Bonne réponse initiale au traitement
Bonne adhésion au traitement
Le début rapide du traitement après l’apparition des premiers signes
de la maladie est un élément crucial.
Conséquences sociales de la schizophrénie
Conséquences
Discrimination
Stigmatisation
Honte
Exclusion
Conditions de vie détériorées
Concernent
Le patient
Sa famille
Voire l’ensemble de la communauté
Conséquences somatiques de la schizophrénie
Diminution de l’espérance de vie
10 ans pour les hommes
9 ans pour les femmes
Principales raisons :
 des décès par suicide (10% à 20%)
 des décès accidentels
 des abus de substances (y compris tabac et alcool)
 des maladies cardio-vasculaires
 des qualités de logement
 des qualités de nutrition
 de l’accès aux soins médicaux
Causes de la schizophrénie
Hypothèse
Facteurs génétiques
Modifications cérébrales à l’adolescence
Stress environnemental ou usage de produits toxiques
Neuromédiateur le plus impliqué dans la maladie : dopamine
Eléments en faveur d’une hypothèse dopaminergique
Dopamine impliquée dans :
Le contrôle moteur (striatum)
Les émotions (système limbique)
La cognition (cortex frontal)
Tous les antipsychotiques bloquent les récepteurs D2 et leur activité
antipsychotique est fortement corrélée au niveau de blocage
Les agonistes dopaminergiques ont tendance à induire des symptômes
psychotiques.
D’autres neuromédiateurs semblent aussi impliqués
1) Généralités
2) Symptômes cibles et principaux effets indésirables
3) Règles de prescription
4) Traitements associés
5) Discussion autour de cas cliniques
Traitements médicamenteux
Le traitement médicamenteux de la
schizophrénie est principalement basé sur
les antipsychotiques
La chlorpromazine a été le premier antipsychotique
Découvert en 1952
A l’Hôpital Sainte Anne, Paris
Par Jean Delay, Pierre Deniker et Henri Laborit
La « révolution neuroleptique »
Elle a permis la prise en charge dans des systèmes de soins communautaires
Nombreuses familles d’antipsychotiques
Plusieurs spectres d’activité
Symptômes négatifs / productifs
Différentes formes galéniques
Injectable / Orale
Diverses classifications
Incisifs / sédatifs
Première génération / seconde génération
Définition des neuroleptiques par
Delay et Deniker
Création d’un état d’indifférence psychomotrice
Sédation des états d’agitation et d’excitation
Réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques
Production d’effets extrapyramidaux et végétatifs
Action sous-corticale dominante
Source : J. Delay, P. Deniker and J.M. Harl , Utilisation en thérapeutique psychiatrique d'une phénothiazine d'action
centrale élective (4560RP). Ann Méd Psychol 110 (1952), pp. 112–117.
Dopamine = neuromédiateur
Fente synaptique
Signal électrique
Vésicule de stockage
de la dopamine
La dopamine
Cellule nerveuse = neuroneCellule nerveuse = neurone
Ganglion Basal
Voie Tuberoinfundibulaire
Tegmentum
Substance
Noire
Voie
Mesolimbique
Voie Nigrostriée
Hypothalamus
Voie
Mesocorticale
Les 4 voies dopaminergiques du cerveau
Symptômes cibles des antipsychotiques
Les symptômes productifs :
Les idées délirantes
Les hallucinations
Le comportement désorganisé
Les troubles de la pensée
L’angoisse, l’agitation, la tension
Les symptômes négatifs
Les troubles cognitifs
Effets thérapeutiques recherchés des
antipsychotiques
Effet sédatif sur :
Agitation psychomotrice
Angoisse psychotique
Manifestations impulsives et agressives
Effet antipsychotique (incisif)
Sur :
Délire
Hallucinations
Délai d’apparition
Effet anti-déficitaire (désinhibiteur)
Sur les symptômes négatifs
Remarques : Antipsychotiques de 1e et de 2e génération
Bipolarité de certaines molécules
Principaux effets indésirables neurologiques
Syndrome parkinsonien :
Akinétique avec ou sans hypertonie
Hyperkinéto-hypertonique excitomoteur
Tremblements, rigidité musculaire, diminution des mouvements.
Ces manifestations sont angoissantes, mais généralement sans
danger
Le patient doit en parler à un soignant
L’adaptation des doses de médicament peut, le plus souvent, limiter
ces effets
Si nécessaire, des traitements correcteurs peuvent être utilisés. Ils
doivent être réévalués très régulièrement avec le médecin. Ils
peuvent être :
Injectables (dans les cas aigus)
Oraux (contractures, raideurs)
Principaux effets indésirables neurologiques
(suite) et psychiques
Akathisie
Impossibilité de tenir en place avec impatience incoercible des membres
inférieurs
Dystonie
Contractures musculaires du cou, de la bouche, de la face, avec mouvements
involontaires
Dyskinésies précoces
Torticolis spasmodique, crise oculogyre, trismus…
Dyskinésies tardives
Mouvements anormaux qui touchent principalement la zone buccale mais
peuvent s'étendre à toute la musculature corporelle
Effets psychiques
Indifférence psychomotrice
Somnolence
Principaux effets indésirables endocriniens
Principaux effets possibles :
Des hyperprolactinémies, qui peuvent entrainer :
Des difficultés sexuelles
Des perturbations, voire un arrêt des règles
Des tensions mammaires avec parfois écoulements
Des effets métaboliques : prises de poids, avec perturbations de la glycémie
et des taux de lipides
Remarques :
Aménorrhée :
Même en l’absence de règles, une grossesse est toujours possible ; prévoir une
contraception efficace (la pilule redonne un cycle régulier)
En cas de grossesse, le traitement antipsychotique doit-être réévalué, même s’il
n’est pas formellement contre-indiqué
Prises de poids :
Surveiller régulièrement
Eviter : Boissons sucrées, alimentation déséquilibrée
Eviter : Grignotage, inactivité
Suivre le régime prescrit
Principaux effets indésirables cardiovasculaires
* fréquences variables selon les produits
** rapportée pour certains antipsychotiques
Modifications possibles de l’ECG
Prolongation de l’intervalle QT
Risque d’arythmie cardiaque parfois
fatale
Torsade de pointe* avec mort
subite**
Surveillance régulière de l’ECG
Troubles de la pression artérielle (hypotension et hypotension
orthostatique) qui peuvent donner des sensations de vertige, voire
de malaise dans les changements brusques de position
Conseils aux patients :
Évitez de vous lever brusquement
Demandez à votre médecin en cas de doute
Autres effets indésirables
Hématologiques
Gastro-intestinaux
Hépatiques
Divers
Troubles de l’accommodation
Sécheresse de la bouche
Constipation
Photosensibilisation
Effets rares
Réactions cutanées allergiques
Syndrome malin des
neuroleptiques
Pâleur
Hyperthermie
Convulsions
Il est généralement prescrit pour longtemps
Une bonne observance est fondamentale
Les rechutes sont le plus souvent dues à l’arrêt du traitement avec risque de :
Ré-hospitalisation
Utilisation de doses plus fortes de médicaments avec modification du traitement
Temps plus long pour la réponse au traitement
Efficacité moindre du traitement, avec difficultés de retour à l’état antérieur et
persistance de symptômes
La posologie est modulée en fonction de la sévérité des symptômes
Des co-prescriptions peuvent être nécessaires devant :
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La présence de symptômes associés (ex : dépression)
Caractéristiques du traitement antipsychotique
Le traitement antipsychotique en pratique,
instauration
Choix du médicament en fonction :
de la symptomatologie dominante
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Choix de la voie d’administration :
per os
injectable
Privilégier la monothérapie
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Le traitement antipsychotique en pratique,
suivi
Evaluation régulière :
Efficacité et tolérance
Surveillance :
Neurologique, Tension Artérielle, transit, température, ECG,
biologie, tolérance…
Durée :
Premier épisode schizophrénique : au moins 2 ans
Episodes ultérieurs : au moins cinq ans
Adaptation posologie :
Plus petite dose efficace
Source : Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris.
Trois antipsychotiques figurent sur la liste
des médicaments essentiels de l’OMS
15e édition de la liste des médicaments essentiels :
Traitements utilisés dans les troubles psychotiques :
Chlorpromazine ou médicament comparable*
Comprimés à 100 mg
Forme buvable 25 mg / 5 ml
Injectable 25 mg / ml ampoule de 2 ml
Fluphenazine ou médicament comparable*
Injectable ampoule de 25 mg
Halopéridol ou médicament comparable*
Comprimés à 2 et 5 mg
Injectable 5mg en ampoule de 1 ml
* médicament comparable = médicament d’efficacité clinique comparable au sein d’une famille
pharmacologique, défini dans les listes nationales de médicaments essentiels qui doivent
comporter un choix final de médicaments qui leur est propre et qui dépend des produits
disponibles localement et de leur prix.
Source : Liste modèle des médicaments essentiels, 15e édition, OMS, Genève, 2007.
Place des anxiolytiques dans le traitement
à long terme
En association aux neuroleptiques, les anxiolytiques, principalement
les benzodiazépines (BZD) peuvent contribuer à améliorer :
l'anxiété,
l'irritabilité,
la passivité,
Les effets des BZD restent généralement modérés et apparaissent à
des doses élevées :
risques iatrogènes : somnolence, défaut de vigilance, ataxie, troubles cognitifs,
dépendance.
Leur prescription ne doit pas être systématique.
Les BZD peuvent être utiles lors des décompensations aigues qui
surviennent lors de traitements au long cours sur :
l'anxiété et/ou l'agitation
Sources : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions
Frison Roche, 1994. Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris.
les troubles de l'attention,
l'anhédonie,
parfois même l'akathisie et les syndromes extra-pyramidaux.
Place des correcteurs
Ils ne doivent pas être prescrits systématiquement :
Si des réactions dystoniques aigues apparaissent, le traitement doit être
rapidement installé
Anticholinergique en IM puis per os.
Une prophylaxie de ces réactions dystoniques aigues peut être
envisagée :
Chez le sujet jeune, en cas d'administration de doses élevées, surtout si le
sujet a déjà présenté de telles réactions
Anticholinergique per os
Source : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions
Frison Roche, 1994.
Place des antidépresseurs dans le traitement à
long terme des psychoses schizophréniques ?
Conférence de consensus*
Dans les manifestations aigues des processus schizophréniques
comportant une symptomatologie dépressive, l'association
d'antidépresseurs
N'améliore pas de manière significative ces symptômes par rapport à
l'utilisation isolée des neuroleptiques.
Pour certains auteurs, l'utilisation de ces antidépresseurs pourrait même être
parfois un facteur d'aggravation.
Chez les patients souffrant de schizophrénie chronique déficitaire,
l'association d'un neuroleptique et d'un antidépresseur
Ne semble pas donner de meilleurs résultats que la prescription d'un
neuroleptique seul, surtout s'il est désinhibiteur.
Haute Autorité de Santé*
Les antidépresseurs et les thymorégulateurs peuvent être indiqués en
cas de trouble de l'humeur ou de troubles anxieux associés
* Pour chaque pays se référer aux AMM des médicaments.
Sources : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions
Frison Roche, 1994. Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris.
1) Les soins psychosociaux s’ajustent aux besoins
2) Un acteur-clé : la famille
3) Le soutien psychosocial
Soins psychosociaux
Une clé pour soigner le patient
schizophrène : comprendre sa sensibilité
Identifier les émotions
Difficulté du patient à reconnaître et identifier ses propres sentiments en
situation de difficulté d'adaptation
Hypersensibilité du patient aux émotions exprimées par l'entourage
Les familles désorientées par la maladie ont des comportements parfois
difficiles à décoder
Communiquer avec le malade :
Comprendre la vie émotionnelle pour communiquer efficacement (par ex. se
mettre d'accord sur le traitement)
Soutenir les familles avec un lieu de parole
Quel est le rôle de la famille et de la
communauté ?
Identifier la difficulté et la souffrance psychologique
Savoir demander l’aide d’un professionnel
Apporter des informations complémentaires au médecin
S’assurer de l’adhésion au traitement
Soutenir au quotidien les efforts d’intégration du proche
Etre attentifs à tout signe évocateur d’une rechute
Communiquer avec la famille
L'information, l'écoute et le soutien des familles sont indispensables
Dans certains cas, une thérapie familiale peut être indiquée. Il s'agit
d'entretiens le plus souvent mensuels avec le patient et toute sa
famille
Certaines familles se regroupent en associations pour s’aider
mutuellement
Le traitement : les médicaments ET le soutien
Les médicaments
Diminuent l’intensité des symptômes
Améliorent l’intégration
Familiale
Sociale
Professionnelle
La schizophrénie est très améliorée par le traitement, mais la fragilité et
quelques symptômes persistent
Le soutien
Présent à toutes les étapes de la maladie
Il est structuré et repose sur la compréhension de la maladie
Notamment sur le défaut d'initiative du patient et les peurs de la famille
Il active un réseau de personnes de proximité qui :
Apportent des réponses concrètes aux difficultés quotidiennes
Soulagent la souffrance
Facilitent la réhabilitation
Quelques pistes pour définir des objectifs
de réhabilitation
Les groupes de réhabilitation pourront porter sur :
Planifier sa journée
Prendre ses médicaments régulièrement
Travailler
Acheter à manger, préparer ses repas
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Se déplacer
Gérer son budget
Discuter avec quelqu’un, demander un renseignement...
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Schizophrénie

  • 1. Pr. S. BERRADA Service d’addictologie Schizophrénie : diagnostic et prise en charge
  • 2. 1) Généralités 2) Principaux symptômes 3) Diagnostic 4) Evolution, causes et conséquences Schizophrénie
  • 3. Les troubles psychiatriques et le cerveau Troubles psychotiques Hors de la réalité Troubles de l’humeur Humeur inadaptée, trop haute / trop basse Troubles anxieux Appréhension inadaptée face au réel ou sans objet Troubles des conduites Alimentaires, sexuelles, addictives Retard mental Incapacité à acquérir Démences Perte des acquisitions
  • 4. Les troubles psychotiques Principaux troubles psychotiques : Schizophrénie Troubles délirants persistants Troubles psychotiques aigus et transitoires Trouble délirant induit Troubles schizo-affectifs Eléments caractéristiques : Altération majeure du rapport avec la réalité Perte de contact avec la réalité Faible compréhension du monde extérieur Le diagnostic repose sur un ensemble : De symptômes De syndromes
  • 5. Données épidémiologiques La schizophrénie a une fréquence stable quels que soient les pays et les cultures, estimée entre 0,5 % et 1%. Elle concerne autant les femmes que les hommes Son incidence annuelle est de 1 pour 10 000 La schizophrénie atteint en général des personnes jeunes Pic d’incidence du début de la maladie en fonction du sexe : Femmes : 25 - 35 ans Hommes : 15 - 25 ans Jusqu’à 90% de patients non traités dans certaines régions
  • 6. Quels sont les symptômes de la schizophrénie ? Les symptômes positifs ( + ) ou florides Distorsion ou excès de certaines fonctions psychiques (perception, jugement, pensée…) Hallucinations, délire Les symptômes négatifs ( - ) ou déficitaires Ralentissement ou perte de certaines fonctions psychiques (affect…) Emoussement affectif, anhédonie, alogie, avolition La désorganisation conceptuelle Les symptômes cognitifs Les troubles du comportement
  • 7. Symptômes positifs : les hallucinations Perception de quelque chose qui n'existe pas pour les autres, que les autres ne peuvent pas percevoir, mais qui fait partie de la réalité du patient : "Pour moi, c'est vrai !" Elles peuvent toucher les 5 sens : L'ouïe - hallucinations auditives : "j’entends des bruits, des voix" La vue - hallucinations visuelles : "j’ai des visions" L'odorat - hallucinations olfactives : "je sens des odeurs désagréables" Le goût - hallucinations gustatives : "j’ai des goûts mauvais dans la bouche" Le toucher - hallucinations tactiles : "je sens des choses sur ma peau" Parfois les hallucinations sont "intérieures" : "des ondes dans le corps, des courants électriques..." "des voix dans la tête qui donnent des conseils ou des ordres ou qui font des commentaires" Une illusion est une mauvaise interprétation d’un stimulus : Distorsion d’images réelles ou de sensations
  • 8. Symptômes positifs : les idées délirantes Les idées délirantes sont des idées qui s’imposent au patient, qu’il ne peut pas critiquer et qui sont fondées sur un ressenti qu’il ne peut pas partager Ils disent : "Je suis le Prophète" "On peut lire ou entendre mes pensées" Ce sont des idées fausses, parfois, à partir de quelque chose de réel : La réalité : "Un inconnu m'a regardé ce matin" L’idée fausse : "Je pense qu'il m'en veut" La réalité : "Cette voiture qui passe devant moi est rouge" L’idée fausse : "Je crois que c'est un signe et que je suis menacé" Les idées délirantes conduisent le patient à se sentir menacé, en danger, à penser qu'on lui veut du mal
  • 9. Symptômes négatifs : l’émoussement affectif, l’anhédonie Emoussement affectif Perte de la capacité à exprimer aisément ses émotions Expression faciale figée Peu d’expression gestuelle ou de mouvements spontanés Pauvreté du contact visuel Absence de réponse affective ou réponse inappropriée Absence d’inflexion de la voix Anhédonie Perte de la capacité à ressentir du plaisir, de la joie Diminution de l’intérêt pour les activités sociales, sexuelles et récréationnelles Détérioration des relations amicales, sociales, professionnelles Difficultés à mettre en place des relations d’intimité ou de proximité
  • 10. Symptômes négatifs Perte ou diminution de la fluidité de la pensée et du discours (alogie) Retard des réponses aux questions Réponses trop brèves Discours pauvre dans la forme et dans le contenu Diminution ou perte de la capacité à initier des taches ou à persévérer dans leur accomplissement (avolition) Absence de persévérance et d’application Incurie Apathie Absence d’énergie
  • 11. Désorganisation conceptuelle : les troubles de la pensée Ce sont des difficultés qu’éprouvent les patients à penser. Ils disent : "Ma pensée est ralentie, parfois même elle s'arrête" "J'ai trop d'idées dans la tête, elles se mélangent" "Je peux penser à la fois blanc et noir" "Les pensées que j'ai dans la tête ne m'appartiennent pas, elles sont bizarres" "On me force à penser des choses que je n'aime pas" "J'ai l'impression d'avoir la tête vide" "Je n’arrive pas à me concentrer" Souvent, ces troubles de la pensée rendent le patient difficile à comprendre
  • 12. Désorganisation conceptuelle : les troubles de la vie affective Ce sont des difficultés qu’éprouvent les patients à exprimer et à partager leurs émotions Ils disent : "Mes sentiments se mélangent" "Ils sont trop forts" "Ils changent trop vite" "Ils sont parfois contradictoires" "Ils sont parfois décalés" "Parfois je suis triste" ou "euphorique" "Souvent je suis en colère - je deviens agressif"
  • 13. Les troubles cognitifs Les troubles de l’attention C’est l’incapacité à se concentrer sur des tâches ou à maintenir à la fois de l’intérêt pour ces tâches et un effort pour les achever. Les troubles de l’intégration du contexte Le patient n’identifie pas la suite logique de l’histoire parmi les 3 propositions suivantes : Source: Pr. Yves Sarfati, Versailles
  • 14. Les troubles du comportement Comportement bizarre Anomalie du comportement organisationnel et de contrôle Comportement sexuel et / ou social fortement inapproprié Comportement répétitif ou stéréotypé Agitation ou agressivité importante
  • 15. Symptômes les plus fréquents de la schizophrénie Source: WHO The International Pilot Study on Schizophrenia , Geneva, World Health Organisation, 1973 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % de patients Absence d'introspection hallucinations auditives Idées délirantes de références émoussement affectif
  • 16. Construire le diagnostic de schizophrénie Histoire de la maladie Plaintes actuelles Circonstances de début Facteurs déclenchants Etat mental Diagnostic Histoire familiale
  • 17. Les phases cliniques de la schizophrénie Prémorbide Les symptômes ne sont pas clairement établis Prodromale Présence de symptômes typiques d’intensité modérée Aigue Symptômes d’intensité suffisante pour porter le diagnostic Chronique Symptômes présents de manière intermittente
  • 18. Facteurs prédictifs d’une meilleure évolution Bonne intégration prémorbide Age de début de la maladie plus avancé Bonne réponse initiale au traitement Bonne adhésion au traitement Le début rapide du traitement après l’apparition des premiers signes de la maladie est un élément crucial.
  • 19. Conséquences sociales de la schizophrénie Conséquences Discrimination Stigmatisation Honte Exclusion Conditions de vie détériorées Concernent Le patient Sa famille Voire l’ensemble de la communauté
  • 20. Conséquences somatiques de la schizophrénie Diminution de l’espérance de vie 10 ans pour les hommes 9 ans pour les femmes Principales raisons :  des décès par suicide (10% à 20%)  des décès accidentels  des abus de substances (y compris tabac et alcool)  des maladies cardio-vasculaires  des qualités de logement  des qualités de nutrition  de l’accès aux soins médicaux
  • 21. Causes de la schizophrénie Hypothèse Facteurs génétiques Modifications cérébrales à l’adolescence Stress environnemental ou usage de produits toxiques Neuromédiateur le plus impliqué dans la maladie : dopamine Eléments en faveur d’une hypothèse dopaminergique Dopamine impliquée dans : Le contrôle moteur (striatum) Les émotions (système limbique) La cognition (cortex frontal) Tous les antipsychotiques bloquent les récepteurs D2 et leur activité antipsychotique est fortement corrélée au niveau de blocage Les agonistes dopaminergiques ont tendance à induire des symptômes psychotiques. D’autres neuromédiateurs semblent aussi impliqués
  • 22. 1) Généralités 2) Symptômes cibles et principaux effets indésirables 3) Règles de prescription 4) Traitements associés 5) Discussion autour de cas cliniques Traitements médicamenteux
  • 23. Le traitement médicamenteux de la schizophrénie est principalement basé sur les antipsychotiques La chlorpromazine a été le premier antipsychotique Découvert en 1952 A l’Hôpital Sainte Anne, Paris Par Jean Delay, Pierre Deniker et Henri Laborit La « révolution neuroleptique » Elle a permis la prise en charge dans des systèmes de soins communautaires Nombreuses familles d’antipsychotiques Plusieurs spectres d’activité Symptômes négatifs / productifs Différentes formes galéniques Injectable / Orale Diverses classifications Incisifs / sédatifs Première génération / seconde génération
  • 24. Définition des neuroleptiques par Delay et Deniker Création d’un état d’indifférence psychomotrice Sédation des états d’agitation et d’excitation Réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques Production d’effets extrapyramidaux et végétatifs Action sous-corticale dominante Source : J. Delay, P. Deniker and J.M. Harl , Utilisation en thérapeutique psychiatrique d'une phénothiazine d'action centrale élective (4560RP). Ann Méd Psychol 110 (1952), pp. 112–117.
  • 25. Dopamine = neuromédiateur Fente synaptique Signal électrique Vésicule de stockage de la dopamine La dopamine Cellule nerveuse = neuroneCellule nerveuse = neurone
  • 26. Ganglion Basal Voie Tuberoinfundibulaire Tegmentum Substance Noire Voie Mesolimbique Voie Nigrostriée Hypothalamus Voie Mesocorticale Les 4 voies dopaminergiques du cerveau
  • 27. Symptômes cibles des antipsychotiques Les symptômes productifs : Les idées délirantes Les hallucinations Le comportement désorganisé Les troubles de la pensée L’angoisse, l’agitation, la tension Les symptômes négatifs Les troubles cognitifs
  • 28. Effets thérapeutiques recherchés des antipsychotiques Effet sédatif sur : Agitation psychomotrice Angoisse psychotique Manifestations impulsives et agressives Effet antipsychotique (incisif) Sur : Délire Hallucinations Délai d’apparition Effet anti-déficitaire (désinhibiteur) Sur les symptômes négatifs Remarques : Antipsychotiques de 1e et de 2e génération Bipolarité de certaines molécules
  • 29. Principaux effets indésirables neurologiques Syndrome parkinsonien : Akinétique avec ou sans hypertonie Hyperkinéto-hypertonique excitomoteur Tremblements, rigidité musculaire, diminution des mouvements. Ces manifestations sont angoissantes, mais généralement sans danger Le patient doit en parler à un soignant L’adaptation des doses de médicament peut, le plus souvent, limiter ces effets Si nécessaire, des traitements correcteurs peuvent être utilisés. Ils doivent être réévalués très régulièrement avec le médecin. Ils peuvent être : Injectables (dans les cas aigus) Oraux (contractures, raideurs)
  • 30. Principaux effets indésirables neurologiques (suite) et psychiques Akathisie Impossibilité de tenir en place avec impatience incoercible des membres inférieurs Dystonie Contractures musculaires du cou, de la bouche, de la face, avec mouvements involontaires Dyskinésies précoces Torticolis spasmodique, crise oculogyre, trismus… Dyskinésies tardives Mouvements anormaux qui touchent principalement la zone buccale mais peuvent s'étendre à toute la musculature corporelle Effets psychiques Indifférence psychomotrice Somnolence
  • 31. Principaux effets indésirables endocriniens Principaux effets possibles : Des hyperprolactinémies, qui peuvent entrainer : Des difficultés sexuelles Des perturbations, voire un arrêt des règles Des tensions mammaires avec parfois écoulements Des effets métaboliques : prises de poids, avec perturbations de la glycémie et des taux de lipides Remarques : Aménorrhée : Même en l’absence de règles, une grossesse est toujours possible ; prévoir une contraception efficace (la pilule redonne un cycle régulier) En cas de grossesse, le traitement antipsychotique doit-être réévalué, même s’il n’est pas formellement contre-indiqué Prises de poids : Surveiller régulièrement Eviter : Boissons sucrées, alimentation déséquilibrée Eviter : Grignotage, inactivité Suivre le régime prescrit
  • 32. Principaux effets indésirables cardiovasculaires * fréquences variables selon les produits ** rapportée pour certains antipsychotiques Modifications possibles de l’ECG Prolongation de l’intervalle QT Risque d’arythmie cardiaque parfois fatale Torsade de pointe* avec mort subite** Surveillance régulière de l’ECG Troubles de la pression artérielle (hypotension et hypotension orthostatique) qui peuvent donner des sensations de vertige, voire de malaise dans les changements brusques de position Conseils aux patients : Évitez de vous lever brusquement Demandez à votre médecin en cas de doute
  • 33. Autres effets indésirables Hématologiques Gastro-intestinaux Hépatiques Divers Troubles de l’accommodation Sécheresse de la bouche Constipation Photosensibilisation Effets rares Réactions cutanées allergiques Syndrome malin des neuroleptiques Pâleur Hyperthermie Convulsions
  • 34. Il est généralement prescrit pour longtemps Une bonne observance est fondamentale Les rechutes sont le plus souvent dues à l’arrêt du traitement avec risque de : Ré-hospitalisation Utilisation de doses plus fortes de médicaments avec modification du traitement Temps plus long pour la réponse au traitement Efficacité moindre du traitement, avec difficultés de retour à l’état antérieur et persistance de symptômes La posologie est modulée en fonction de la sévérité des symptômes Des co-prescriptions peuvent être nécessaires devant : La présence d’effets secondaires (ex : syndrome parkinsonien) La présence de symptômes associés (ex : dépression) Caractéristiques du traitement antipsychotique
  • 35. Le traitement antipsychotique en pratique, instauration Choix du médicament en fonction : de la symptomatologie dominante des contre-indications relatives et absolues Choix de la voie d’administration : per os injectable Privilégier la monothérapie Utiliser la dose minimale efficace Expliquer le traitement au patient
  • 36. Le traitement antipsychotique en pratique, suivi Evaluation régulière : Efficacité et tolérance Surveillance : Neurologique, Tension Artérielle, transit, température, ECG, biologie, tolérance… Durée : Premier épisode schizophrénique : au moins 2 ans Episodes ultérieurs : au moins cinq ans Adaptation posologie : Plus petite dose efficace Source : Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris.
  • 37. Trois antipsychotiques figurent sur la liste des médicaments essentiels de l’OMS 15e édition de la liste des médicaments essentiels : Traitements utilisés dans les troubles psychotiques : Chlorpromazine ou médicament comparable* Comprimés à 100 mg Forme buvable 25 mg / 5 ml Injectable 25 mg / ml ampoule de 2 ml Fluphenazine ou médicament comparable* Injectable ampoule de 25 mg Halopéridol ou médicament comparable* Comprimés à 2 et 5 mg Injectable 5mg en ampoule de 1 ml * médicament comparable = médicament d’efficacité clinique comparable au sein d’une famille pharmacologique, défini dans les listes nationales de médicaments essentiels qui doivent comporter un choix final de médicaments qui leur est propre et qui dépend des produits disponibles localement et de leur prix. Source : Liste modèle des médicaments essentiels, 15e édition, OMS, Genève, 2007.
  • 38. Place des anxiolytiques dans le traitement à long terme En association aux neuroleptiques, les anxiolytiques, principalement les benzodiazépines (BZD) peuvent contribuer à améliorer : l'anxiété, l'irritabilité, la passivité, Les effets des BZD restent généralement modérés et apparaissent à des doses élevées : risques iatrogènes : somnolence, défaut de vigilance, ataxie, troubles cognitifs, dépendance. Leur prescription ne doit pas être systématique. Les BZD peuvent être utiles lors des décompensations aigues qui surviennent lors de traitements au long cours sur : l'anxiété et/ou l'agitation Sources : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions Frison Roche, 1994. Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris. les troubles de l'attention, l'anhédonie, parfois même l'akathisie et les syndromes extra-pyramidaux.
  • 39. Place des correcteurs Ils ne doivent pas être prescrits systématiquement : Si des réactions dystoniques aigues apparaissent, le traitement doit être rapidement installé Anticholinergique en IM puis per os. Une prophylaxie de ces réactions dystoniques aigues peut être envisagée : Chez le sujet jeune, en cas d'administration de doses élevées, surtout si le sujet a déjà présenté de telles réactions Anticholinergique per os Source : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions Frison Roche, 1994.
  • 40. Place des antidépresseurs dans le traitement à long terme des psychoses schizophréniques ? Conférence de consensus* Dans les manifestations aigues des processus schizophréniques comportant une symptomatologie dépressive, l'association d'antidépresseurs N'améliore pas de manière significative ces symptômes par rapport à l'utilisation isolée des neuroleptiques. Pour certains auteurs, l'utilisation de ces antidépresseurs pourrait même être parfois un facteur d'aggravation. Chez les patients souffrant de schizophrénie chronique déficitaire, l'association d'un neuroleptique et d'un antidépresseur Ne semble pas donner de meilleurs résultats que la prescription d'un neuroleptique seul, surtout s'il est désinhibiteur. Haute Autorité de Santé* Les antidépresseurs et les thymorégulateurs peuvent être indiqués en cas de trouble de l'humeur ou de troubles anxieux associés * Pour chaque pays se référer aux AMM des médicaments. Sources : Conférence de consensus : Stratégie thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, éditions Frison Roche, 1994. Haute Autorité de Santé : Guide – Affection de longue durée. Schizophrénie, Juin 2007, Paris.
  • 41. 1) Les soins psychosociaux s’ajustent aux besoins 2) Un acteur-clé : la famille 3) Le soutien psychosocial Soins psychosociaux
  • 42. Une clé pour soigner le patient schizophrène : comprendre sa sensibilité Identifier les émotions Difficulté du patient à reconnaître et identifier ses propres sentiments en situation de difficulté d'adaptation Hypersensibilité du patient aux émotions exprimées par l'entourage Les familles désorientées par la maladie ont des comportements parfois difficiles à décoder Communiquer avec le malade : Comprendre la vie émotionnelle pour communiquer efficacement (par ex. se mettre d'accord sur le traitement) Soutenir les familles avec un lieu de parole
  • 43. Quel est le rôle de la famille et de la communauté ? Identifier la difficulté et la souffrance psychologique Savoir demander l’aide d’un professionnel Apporter des informations complémentaires au médecin S’assurer de l’adhésion au traitement Soutenir au quotidien les efforts d’intégration du proche Etre attentifs à tout signe évocateur d’une rechute
  • 44. Communiquer avec la famille L'information, l'écoute et le soutien des familles sont indispensables Dans certains cas, une thérapie familiale peut être indiquée. Il s'agit d'entretiens le plus souvent mensuels avec le patient et toute sa famille Certaines familles se regroupent en associations pour s’aider mutuellement
  • 45. Le traitement : les médicaments ET le soutien Les médicaments Diminuent l’intensité des symptômes Améliorent l’intégration Familiale Sociale Professionnelle La schizophrénie est très améliorée par le traitement, mais la fragilité et quelques symptômes persistent Le soutien Présent à toutes les étapes de la maladie Il est structuré et repose sur la compréhension de la maladie Notamment sur le défaut d'initiative du patient et les peurs de la famille Il active un réseau de personnes de proximité qui : Apportent des réponses concrètes aux difficultés quotidiennes Soulagent la souffrance Facilitent la réhabilitation
  • 46. Quelques pistes pour définir des objectifs de réhabilitation Les groupes de réhabilitation pourront porter sur : Planifier sa journée Prendre ses médicaments régulièrement Travailler Acheter à manger, préparer ses repas Faire sa toilette, laver le linge Se déplacer Gérer son budget Discuter avec quelqu’un, demander un renseignement... L’organisation et la gestion de groupe seront proposées aux familles