enfoque en el manejo agudo, inotrópicos, vasoactivos y clasificación de Stevenson de 4 cuadrantes

1. Paciente con Falla Cardiaca
Aguda
Emilio Herrera
HFLLA
Rotación Urgencias

2. Definiciones importantes

3. • Síndrome clínico caracterizado por un
comienzo rápido de signos y síntomas
relacionados con una función cardiaca
anormal
• Puede ocurrir: Con o sin cardiopatía previa,
con anomalías en el ritmo cardiaco, con
desajustes de la precarga o la poscarga

4. Aspectos epidemiológicos
• Edad promedio 68 años
• Predominancia sexo masculino
• 63% NYHA III y 20% NYHA IV
• Falta de adherencia al manejo medico de ICC en 50%
• Exacerbación aguda de EPOC
• 10/1000 >65ª
• 70% antecedente de HTA
• Riesgo es el doble para pacientes con TA > 160/90
• Los que no tienen ICC de base tienen un peor
pronostico, necesitan mayores cuidados

5. Etiología
• HTA 60-80%
• Enf coronaria 50%
• Enf valvular 20 – 30%
• DM 27 – 40%
• FA 31 – 43%
• ERC 18 – 30%
• Enf Chagas
• Miocardiopatía idiopática

6. Otros
Relacionados con el paciente Eventos agudos no cardíacos
A. No adherencia a la medicación de uso A. Tromboembolismo pulmonar.
crónico. B. Anemia y sangrado.
B. Excesiva ingestión de sal. C. Infecciones sistémicas; mayor
C. Estrés emocional. susceptibilidad a infecciones
D. Toxinas cardíacas: alcohol y cocaína. pulmonares.
Eventos cardíacos agudos D. Desórdenes tiroideos.
A. Arritmias cardíacas. Efectos adversos de medicación
B. Hipertensión no controlada. A. Anticálcicos no-dihidropiridínicos.
C. Infarto agudo del miocardio. B. Antiarrítmicos grupo Ia e Ic.
D. Isquemia miocárdica. C. Esteroides.
E. Enfermedad valvular - insuficiencia D. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
mitral progresiva.- E. Doxorrubicina y ciclofosfamida.
F. Pseudoefedrina
EuroHeart Failure Survey II
G. Tiazolidinedionas.

7. Fisiopatología

8. Mecanismos maladaptativos
neurohumorales

9. Disbalance neurohormonal en la IC
aguda descompensada

11. Síntomas de falla cardiaca aguda
En el registro ADHERE se reportó que la mayoría de los
pacientes se clasificaban como «húmedos». 89% de los
pacientes relató disnea al ingreso hospitalario, 74%
congestión pulmonar, 67% crépitos, 34% disnea en
reposo y 65% edema periférico.

12. Especificidad y sensibilidad y valor predictivo positivo de los
signos y síntomas de Falla Cardiaca en el diagnóstico
Síntoma o Signo Sensibilidad Especificidad Exactitud
% % predictiva %
Disnea de esfuerzo 66 52 23
Ortopnea 21 81 2
Disnea paroxística 33 76 26
nocturna
Historia de edema 23 80 22
Frecuencia cardiaca en 7 99 6
reposo > 100 x min
Estertores 13 91 21
S3 31 95 61
Ingurgitación yugular 10 97 2
Edema Examen Físico 10 93 3
Ann Int Med 1977 ; 56 : 133

13. Asociación entre disnea, síntomas
congestivos y aumento de peso

14. Síntomas congestivos como
predictores de sobrevida

15. Clasificación de acuerdo al perfil clínico
Crisis hipertensiva: síntomas de IC aguda + PAS + fx VI relativamente
preservada
Edema pulmonar cardiogénico: rx tórax + SDR + ortopnea + crepitantes
pulmonares + sat O2 <90%
ICC descompensada: el paciente ya tenia DX de ICC, y no cumple criterios
para los otros grupos
Choque cardiogénico: hipoperfusión tisular consecuencia de falla cardiaca
luego de corregir la precarga y arritmias mayores
PAS<90mmHg
TAM >30mmHg
diuresis por debajo de 0,5cc/kg/h
FC<60 lat/min con o sin signos de congestión
Falla cardíaca en síndrome coronario agudo: IC aguda + Enf coronaria

16. Evaluación en “2 minutos” del perfil
hemodinámico del paciente en Falla Cardiaca
1. Ortopnea
2. I. Yugular - Reflujo Hepato-yugular
Evidencia de congestión 3. S3
4. Aumento de P2 (Segundo ruido
(presión de llenado elevada) Pulmonar)
5. Edema- Ascitis- Hepatomegalia
6. Estertores (Raro)
¿CONGESTIÓN AL REPOSO?
¿HIPOPERFUSIÓN AL REPOSO?
NO SI
Evidencia para hipoperfusión
1. Presión de Pulso estrecha
A B
2. Pulso débil ( Caliente – seco) ( Caliente – Húmedo)
3. Extremidades frías NO
4. Disminución del sodio sérico
5. Aumento de disfunción renal
6. Hipotensión relacionada con
IECAS SI
L C
( Frío – Seco) ( Frío – Húmedo)

19. BNP y NT proBNP en IC aguda
• El NT-proBNP en quienes se presentan a
urgencias con disnea y edema periférico, tiene
una sensibilidad diagnóstica de falla cardíaca
de 96% y un valor predictivo negativo de 96%
• El BNP y el NT-proBNP pueden usarse en
situación aguda para confirmar o excluir el
diagnóstico de falla cardíaca, en quienes
tienen signos y síntomas ambiguos (clase I,
nivel de evidencia A)
Behnes M, Brueckmann M, Ahmad-Nejad P et al. Int J Cardiol 2009; 135:165-174.
Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. N Engl J Med 2002;347 (3): 161-7.

20. Metas del tratamiento

21. Principios del manejo

23. O2 liquidos
• La hipoxemia Sat O2 <90% aumenta la mortalidad a corto plazo
• El oxigeno no debe ser usado en de rutina en pacientes no
hipoxémicos, pues causa vasoconstricciòn y <GC
• En SCA existe evidencia del beneficio del Oxígeno C
• VMNI es evidencia IA (CI o refractáreo VMI) en edema
pulmonar cardiogénico
• CPAP es otra opción de primera línea en edema pulmonar
cardiogénico
• En SCA que lleva a shock cardiogénico, existe evidencia a favor
de IOT
• Líquidos no están totalmente restringidos, se pueden aplicar
infusiones bajas, para mantener la precarga y mejorar la
diuresis
• Raising legs test

24. Diuréticos
• Acción venodilatadora inmediata < precarga
• Paciente congestivo (>PCP) B y C evidencia IB
• Furosemida en infusión continua (es vasodilatador,
>natriuresis) < RAM
• Bolo de 20 a 40inicial y luego <100 en 6h y <240 en 24h
• Pilas con los diuréticos en pacientes con acidosis,
hiponatremia o hipotension
• Se pueden combinar con otros diureticos, pero dar los
otros VO para <RAM
• Ej espironolact 25 hctz25
• Aumentan riesgo de arritmias, toxicidad por digitálicos
• Feedback + eje SRAA
• Vigilar electrolitos

25. Vasodilatadores ON
• < precarga < poscarga > volumen/latido
• Beneficia paciente hipertenso y con sobrecarga hídrica B y C
• Siempre PAS>110mmHg
• Monitoría TA si PAS <90mmHg suspender
• Hipotensión aumenta mortalidad en IC aguda
• Nitroprusiato: disminuye tono venoso, <poscarga der e izq
dosis inicial 0,1 – 0,2 mcg/kg/min proteger de la luz,
precaución intoxicación tiocianato y cianuro
• ERC > % intox por cianuro (dolor abdominal y cambios
mentales) : adm tiosulfato de sodio 1ml por c/ amp NTP
• > mortalidad en IAM sin IC aguda
• Debería, si se requiere, ir acompañado de nitroglicerina para
evitar el fenómeno del «robo coronario»

26. • Neseritide es una preparación sintética del BNP,bloquea el
SRAA y el SNA , es vasodilatador coronario y natriuretico
dosis 0,1 – 0,3 mcg/kg/min disminuye la PVC la RVP la WP y
aumenta el GC
N Engl J Med 2011;365:32–43.
• Nitroglicerina: activa GMP cíclico dosis 0,25 – 5 mcg/kg/min
produce hipotensión cefalea y mareos
• tolerancia en el 20% luego de 24 a 48h
• Se inicia con NTP si esta hipertenso. Si tiene SCA con NTG,
sino responde a ninguno de los dos, neseritide. También
como coadyuvante
• Antagonistas de endotelina en fase de investigación

27. Inotrópicos y vasoactivos C y D
Dobutamina SURVIVE
Milrinone bajo gasto e hipotension OPTIME CHF
Levosimendan pacientes que usan B bloqueadores
En falla cardiaca aguda 2ª a SCA el mayor beneficio en la terapia
lo representa la terapia de reperfusion
• En el estudio PRECEDENT, la dobutamina presentó una alta
incidencia de ectopia ventricular comparada con nesiritide.
• En el estudio LIDO, la dobutamina comparada con
levosimendan se asoció con resultados desfavorables .
• Finalmente, en el estudio FIRST , la dobutamina también
mostró un riesgo aumentado de eventos clínicos.
• milrinone se asoció con más fallas al tratamiento y
mayor número de muertes intra-hospitalarias.
• El uso de milrinone también se asoció a mayor
incidencia de arritmias auriculares

28. • LIDO en paciente con falla cardíaca severa,
levosimendan produjo mejoría hemodinámica
y retardo en el tiempo del primer evento
adverso, comparado con dobutamina
• SURVIVE , la utilización de dobutamina a dosis
de 5 mcg/kg/min mostró una sobrevida igual
a la de levosimendan a seis meses de
seguimiento.

30. • Los betabloqueadores estan contraindicados
en la falla cardiaca aguda
• Se inician despues del cuarto dia de
suspender el soporte inotropico y/o
vasopresor
• La morfina por fuera del contexto de pte con
SCA no se recomienda porque se ascoia a
>RAM

31. Dosificación

32. European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

37. European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

38. European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847