Conséquences de l’insuffisance rénale sur les dosages hormonaux Pr Corinne Isnard Bagnis Néphrologue Pitié Salpetrière Jou...
<ul><li>Maladie rénale chronique </li></ul><ul><li>MRC et hormones thyroïdiennes </li></ul><ul><li>MRC et prolactine </li>...
IRC dialyse/transplantation  IRC pré dialyse Japon : 1 726 pmp USA : 1 446 pmp Allemagne : 918 pmp France : 866 pmp Grèce ...
Le diabète et l’hypertension sont les 2 principales causes d’insuffisance rénale US Renal data System, AJKD 2005
Définition Internationale de la maladie rénale K/DOQI :   National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines ...
Comment évaluer la fonction rénale ? Cl CR  = 110 ml/mn Cl CR  = 40 ml/mn 30 ans, 90 kg Laboratoire Pitié-Salpêtrière Norm...
 
IRC et Thyroïde <ul><li>IRC affecte l’axe HH et les hormones périphériques </li></ul><ul><li>Augmentation de la fonction e...
IRC et axe HH Iglesias et al, European Journal of Endocrinology, 2009, 160:503-515
<ul><li>Euthyroid sick syndrome : Sd de T3 basse </li></ul><ul><ul><li>Baisse des concentrations en hormones thyroïdiennes...
IRC et Thyroïde <ul><li>Héparine et T4 élevée </li></ul><ul><ul><li>L’héparine inhibe la liaison de la T4 à sa protéine de...
IRC et hypothyroïdie <ul><li>Plus le DFG diminue plus le risque d’hypothyroïdie augmente (infraclinique +++) </li></ul><ul...
Prolactine et IRC <ul><li>50 à 100 % des femmes en dialyse ont une hyperprolactinémie (1970) </li></ul><ul><li>20 à 50% (d...
  Incidence de l’hyperprolactinémie dans l’IRC   164 femmes : 14 IR  -  28 patientes sous hyperprolactinémiant   121 HD   ...
Rythme circadien de la PRL <ul><li>38 patients ESRD  </li></ul><ul><li>36 to 79 ans (59 +/- 11) </li></ul><ul><li>20 homme...
Macroprolactine ? <ul><li>111 patients dialysés </li></ul><ul><li>Deux dosages de PRL :  baseline et à un an </li></ul><ul...
<ul><li>91 patients HD, CAPD et Tx  </li></ul><ul><li>72 témoins </li></ul><ul><li>PRL sérique (sandwich immunoassay avec ...
Déséquilibre Th1/Th2 <ul><li>35 HD (23 hommes et 12 femmes, 56.8+/-12.8 ans) </li></ul><ul><li>groupe témoin 20 témoins de...
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Corinne.Isnard Bagnis

  1. 1. Conséquences de l’insuffisance rénale sur les dosages hormonaux Pr Corinne Isnard Bagnis Néphrologue Pitié Salpetrière Journées d’Endocrinologie de Paris 6 – juin 2009
  2. 2. <ul><li>Maladie rénale chronique </li></ul><ul><li>MRC et hormones thyroïdiennes </li></ul><ul><li>MRC et prolactine </li></ul>
  3. 3. IRC dialyse/transplantation IRC pré dialyse Japon : 1 726 pmp USA : 1 446 pmp Allemagne : 918 pmp France : 866 pmp Grèce : 840 pmp 45 000 patients 2 à 3 millions ?
  4. 4. Le diabète et l’hypertension sont les 2 principales causes d’insuffisance rénale US Renal data System, AJKD 2005
  5. 5. Définition Internationale de la maladie rénale K/DOQI : National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266. KDIGO : Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005 Jun;67(6):2089-100. < 15 Insuffisance rénale (dialyse ou transplantation) 5 15 à 29 Diminution sévère du DFG 4 30 à 59 Baisse modérée du DFG 3 60 à 89 Atteinte rénale et baisse légère du DFG 2 > 90 Kidney damage (protein in the urine) and Normal GFR 1 > 90 Facteurs de risque (diabète, HTA, ATCD familiaux, âge, ethnie) Augmentation du risque DFG Description Stade
  6. 6. Comment évaluer la fonction rénale ? Cl CR = 110 ml/mn Cl CR = 40 ml/mn 30 ans, 90 kg Laboratoire Pitié-Salpêtrière Normale ≤ 110 µmol/l 110 µmol/l (12 mg/l) 75 ans, 65 kg
  7. 8. IRC et Thyroïde <ul><li>IRC affecte l’axe HH et les hormones périphériques </li></ul><ul><li>Augmentation de la fonction et de la taille de la thyroïde </li></ul><ul><li>L’IRC induit une diminution de la clairance de l’iode </li></ul>Iglesias et al, European Journal of Endocrinology, 2009, 160:503-515. Van Hoek et al, General and comarative endocrinology, 2009, 160:205-215. Normale ou basse T4 totale et libre Normale ou basse T3 totale et libre Rythme circadien altéré Réponse à la TRH basse Normale ou élevée Glycosylation de la TSH altérée TSH
  8. 9. IRC et axe HH Iglesias et al, European Journal of Endocrinology, 2009, 160:503-515
  9. 10. <ul><li>Euthyroid sick syndrome : Sd de T3 basse </li></ul><ul><ul><li>Baisse des concentrations en hormones thyroïdiennes chez des patients qui n’ont pas de maladie thyroïdienne </li></ul></ul><ul><ul><li>Secondaire à des </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>modification du métabolisme périphérique des hormones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>modification du taux des protéines de transport et de leur affinité (TBG, transthyrétine et albumine) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>effets centraux </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Baisse des concentrations sériques de T4 totale et T3; T4 libre normale ou basse </li></ul></ul><ul><ul><li>Baisse de la conversion extra thyroïdiennes de T4 en T3 (baisse de l’action des déiodinases sur la T4) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminution de la réabsorption tissulaire de T4 et de T3, baisse d’activité du transport nucléaire de la T3, baisse de son action post recepteur </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas d’augmentation de la rT3 (reverse T3) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminution de la clairance rénale de la rT3 mais redistribution de la rT3 du secteur vasculaire au secteur extra vasculaire et augmentation de l’absorption cellulaire de la rT3 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Axe HH respecté mais pas d’augmentation de la TSH (mécanisme d’adaptation ?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Indication au traitement ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Corrélé à l’état d’inflammation chronique (IL6 etCRP) et d’activation endothéliale (ICAM1 et VACM1) </li></ul></ul>IRC et Thyroïde Iglesias et al, European Journal of Endocrinology, 2009, 160:503-515. Van Hoek et al, General and comarative endocrinology, 2009, 160:205-215.
  10. 11. IRC et Thyroïde <ul><li>Héparine et T4 élevée </li></ul><ul><ul><li>L’héparine inhibe la liaison de la T4 à sa protéine de liaison </li></ul></ul>Iglesias et al, European Journal of Endocrinology, 2009, 160:503-515. Van Hoek et al, General and comarative endocrinology, 2009, 160:205-215.
  11. 12. IRC et hypothyroïdie <ul><li>Plus le DFG diminue plus le risque d’hypothyroïdie augmente (infraclinique +++) </li></ul><ul><li>7% si DFG < 90 ml/min/1.73 m 2 </li></ul><ul><li>18% si DFG < 60 ml/min/1.73 m 2 </li></ul><ul><li>Plus souvent chez la femme et taux d’AC anti thyroïdiens plus élevés </li></ul><ul><li>Augmentation des hypothyroïdies non auto immunes (effet wolff Chaikoff : cessation de la synthèse de l’hormone thyroïdienne consécutive à l’administration/accumulation d’iode ?) </li></ul><ul><li>D’où la fréquence des goitres et ↑ taille de la thyroïde </li></ul>Brough, Ped Nephrol, 2006, 21:400 et Sanai et al, Clinical nephrol, 2008, 69:107. Lo et al, Kidney Int, 2005,67:1047-1052
  12. 13. Prolactine et IRC <ul><li>50 à 100 % des femmes en dialyse ont une hyperprolactinémie (1970) </li></ul><ul><li>20 à 50% (depuis 2000) </li></ul><ul><li>PRL (monomérique) <100 µ g/L (PRL>100 µ g/L : IRM) </li></ul><ul><li>Normalisation après transplantation </li></ul><ul><li>Réponse anormale au test à la TRH </li></ul><ul><ul><li>Pic retardé, prolongé, plateau après 3 heures, pic faible </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalie du rythme circadien de la PRL </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de lien avec les troubles du cycle/femme dialysée </li></ul></ul><ul><ul><li>Traitement par bromocriptine inconstamment efficace sur les troubles du cycle </li></ul></ul><ul><li>Diminution de la clairance </li></ul><ul><li>Augmentation de la sécrétion (endorphines++, rétrocontrôle de la vitamine D, stress) </li></ul>Homme : 2 - 15 µg /l soit : 60 - 450 mU /l Femme avant ménopause : 3 - 20 µg /l soit : 90 - 600 mU /l Femme après ménopause : 2 - 15 µg /l soit : 60 - 450 mU /l
  13. 14. Incidence de l’hyperprolactinémie dans l’IRC 164 femmes : 14 IR - 28 patientes sous hyperprolactinémiant 121 HD 29 TR Groupe contrôle = 96 patientes saines en période d’activité génitale *p <0,001 **p <0,05 ***p <0,005 Pelissier et al, 1989 17,8*** (5-60) N = 20 Ménopause 5 (1-11) N = 9 13,9** (3-51) N = 21 13,3 (1-29) N = 7 Aménorrhée 5,8 (1-17) N = 19 15,1* (1-81) N = 54 13,2 (1-31) N = 6 8,9 (1-25) N = 96 Cycles réguliers TR HD IR Normales Patientes
  14. 15. Rythme circadien de la PRL <ul><li>38 patients ESRD </li></ul><ul><li>36 to 79 ans (59 +/- 11) </li></ul><ul><li>20 hommes, 18 femmes </li></ul><ul><li>7 DP, 25 HD, 6 predialyse </li></ul><ul><li>Groupe témoin n=7 </li></ul><ul><li>Dosages : 3:00, 7:00, 12:00, 18:00, 22:00 </li></ul><ul><li>Altération du rythme circadien chez tous les patients vs témoin </li></ul><ul><ul><li>Ecrasement de la courbe </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminution du pic nocturne </li></ul></ul><ul><li>Pas de lien avec la méthode de dialyse, la concentration de parathormone, d’hémoglobine, d’EPO, de CRP, le traitement par EPO, durée de traitement par dialyse </li></ul>Niemczyk et al, Pol Arch Med Wewn, 2006, 116(6), 1137-1143
  15. 16. Macroprolactine ? <ul><li>111 patients dialysés </li></ul><ul><li>Deux dosages de PRL : baseline et à un an </li></ul><ul><li>2 hommes et aucune femme : PRL normale </li></ul><ul><li>Après précipitation au PEG (macroPRL) 17 hommes (25.4%) et 9 femmes (20.6%) : PRL normale </li></ul><ul><li>Femmes : 39.8 (IQR 32.3-64.5) versus hommes 27.8 (IQR 23.4-47.8) ng/ml (p = 0.003) </li></ul><ul><li>Le ratio prolactine PEG/prolactine Native > 0.60 chez 103 patients (92.8%), excluant une part importante de macroprolactine </li></ul><ul><li>En uni- et multivarié : pas d’association avec la réponse aux ASE </li></ul><ul><li>L’hyperprolactinémie du dialysé n’est pas liée à l’augmentation de la macroprolactine </li></ul><ul><li>Il n’y a pas de lien entre taux de PRL et efficacité des ASE </li></ul>Riegersperger et al, Am J Nephrol, 200727(4):390-6 Trois formes de PRL en fonction du PM : 23, 50-60 and > 100 kDa Macroprolactine >100 kDa
  16. 17. <ul><li>91 patients HD, CAPD et Tx </li></ul><ul><li>72 témoins </li></ul><ul><li>PRL sérique (sandwich immunoassay avec détection électrochimique) </li></ul><ul><li>Dosage sérique et après précipitation au PEG </li></ul><ul><li>Les valeurs sériques et PEG des patients HD>témoins (P < 0.001) </li></ul><ul><li>Les valeurs sériques des patients HD et CAPD > patients Tx (P < 0.001) </li></ul><ul><li>Patients Tx = témoins (P > 0.05) </li></ul><ul><li>corrélation modérée entre PRL et creatinine (r = 0.609, P < 0.001) </li></ul><ul><li>L’hyperprolactinemie chez le dialysé n’est pas secondaire à l’augmentation de la macroprolactine mais liée au déclin de la fonction rénale </li></ul>Macroprolactine ? Yavuz et al, Clin Endocrinol, (Oxf), 2005, 63(5):520-4
  17. 18. Déséquilibre Th1/Th2 <ul><li>35 HD (23 hommes et 12 femmes, 56.8+/-12.8 ans) </li></ul><ul><li>groupe témoin 20 témoins de même âge </li></ul><ul><li>GH/IGF-I, PRL, IL-2, sIL-2R, IFN-gamma, IL-4 et IL-1 </li></ul><ul><li>Concentrations sériques à jeun : </li></ul><ul><ul><li>IGF-I, PRL, sIL-2R et cytokines Th1 (IL-2 et IFN-gamma) significativement augmentés chez le HD </li></ul></ul><ul><ul><li>GH et Th2 ( IL-4 et IL-10)légèrement diminués sans différence significative </li></ul></ul><ul><ul><li>PRL corrélée avec IFN-gamma et inversement corrélée avec IL-10 </li></ul></ul><ul><ul><li>IFN-gamma inversement corrélée à IL-4 </li></ul></ul><ul><ul><li>GH inversement corrélé à IGF-I et IL-4 </li></ul></ul><ul><ul><li>IGF-I corrélée avec IL-2 et IL-10 </li></ul></ul><ul><ul><li>déséquilibre Th1/Th2 chez le patient HD avec augmentation des cytokines Th1 associé à l’altération de l’axe GH/IGF-I et PRL </li></ul></ul><ul><ul><li>Rôle sur les anomalies du système immunitaire chez le patient HD </li></ul></ul>Lui et al, Int J Art Org, 2008, 31(4), 303-308

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