Tiroidektomi ve laringeal sinir monitorizasyonu

1. TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Enis Alpin GÜNERĐ
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49) 83
okal kordun hareketsiz olması durumu, “vokal
kord hareketsizliği” ya da “vokal kord immo-
bilitesi” olarak adlandırılır. Bu tablo en sıklıkla
vokal kord paralizisi nedeniyle ortaya çıkar; ancak EMG
veya kas biopsisi ile altta yatan nedenin paralizi olduğu
kanıtlanmadığı sürece, daha doğru bir terimle “vokal kord
hareketsizliği” (VKH) olarak adlandırılması uygundur.
Günümüzde VKH etiyolojisinde en sıklıkla yer alan
nedenler sırasıyla travma, malignite, nörolojik nedenler,
idiopatik nedenler ve tiroidektomidir. VKH unilateral ya da
bilateral olabilir. Unilateral VKH nedenleri sıklık sırasına
göre malignite, travma, tiroidektomi, idiopatik nedenler ve
nörolojik hastalıklardır. Bilateral VKH nedenleri arasında ise
en sık tiroidektomi yer almakta ve tüm olguların yarıdan
fazlasını oluşturmaktadır; daha az sıklıkta travma, nörolojik
hastalıklar, malignite ve idiopatik nedenler sorumludur. 1980
öncesi ve sonrası dönemlerin bir karşılaştırılması yapıldığın-
da, travmatik, maligniteye bağlı ve idiopatik nedenli olgula-
rın sayısında giderek anlamlı bir artış olduğu; buna karşılık
tiroidektomi nedeniyle gelişen VKH olgularında anlamlı
derecede azalma olduğu ortaya konulmuştur.1
Tiroidektomi nedeniyle superior ve/veya inferior
(rekürren) laringeal sinir paralizisi meydana gelebilir.
Rekürren laringeal sinir (RLS) paralizisi olguların
%2.2’sinde (%0.4-3.9) geçici, %1.6’sında ise (%0-3.6)
kalıcıdır.2
Tiroidektomi sonrası RLS paralizisi gelişme
nedenleri arasında sinirin parsiyel veya tam olarak kesil-
mesi, gerilmesi, ezilmesi, koterizasyon nedeniyle termal
hasara uğraması, vaskülarizasyonunun bozulması ile
iskemi gelişimi veya sütür içinde kalması sayılabilir. Bazı
faktörler RLS paralizi riskini arttırabilir; kanser cerrahisin-
de, ekstansif cerrahi girişimlerde, revizyon veya tamamla-
ma cerrahisinde ve hemoraji kontrolü amacıyla yapılan
ikincil cerrahilerde RLS paralizisi gelişme olasılığı daha
yüksektir. Ayrıca operasyon sırasında siniri görüp net
olarak tanımadan uygulanan rezeksiyon teknikleri,
ekstralaringeal dallanma veya nonrekürren laringeal sinir
gibi anatomik varyasyonlar, lezyonun yarattığı anatomik
distorsiyon nedeniyle sinirin yer değiştirmesi ve cerrahi
deneyim yetersizliği de paralizi riskini arttırır.3-10
V
Tiroidektomi ve Laringeal Sinir Monitorizasyonu
LARYNGEAL NERVE MONITORING DURING THYROIDECTOMY
Dr. Enis Alpin GÜNERĐa
a
KBB ABD, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, ĐZMĐR
Özet
Tiroidektomi sırasında laringeal sinirlerin monitorizasyonu bir
çok durumda oldukça yararlıdır. Endikasyonları arasında kısa boyun,
geçirilmiş boyun cerrahisi veya radyoterapisi sonrası girişimler, nüks
tümör nedeniyle operasyon, büyük guatr, malignite, anatomik varyas-
yonlar nedeniyle sinirin tanınmasının zor olduğu vakalar ve
preoperatif vokal kord disfonksiyonu sayılabilir. Larengeal sinirlerin
intraoperatif monitorizasyonunun en önemli yararları, yöntemin
operasyon sırasında sinirlerin diğer dokulardan net olarak ayırt edil-
mesine olanak sağlaması ve ameliyat sonunda sinir bütünlüğünün
kontroluna imkan vermesidir.
Anahtar Kelimeler: Tiroidektomi, laringeal sinirler,
monitorizasyon, intraoperatif
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49):83-89
Abstract
Intraoperative laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy
is useful in many situations. Indications of the procedure include short
thick neck, previous neck surgery or radiotherapy, revision surgery,
big goitre, difficulty in nerve identification due to anatomic variations
and preoperative vocal cord dysfunction. The most important benefits
of intraoperative laryngeal nerve monitoring are the ability of the
procedure to definitely identify the nerves from other tissues and test
nerve integrity at the end of the surgical procedure.
Key Words: Thyroidectomy, laryngeal nerves,
monitoring, intraoperative
Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Enis Alpin GÜNERĐ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
KBB ABD, ĐZMĐR
alpin.guneri@deu.edu.tr
Copyright © 2007 by Türkiye Klinikleri

2. Enis Alpin GÜNERĐ TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49)84
Đntraoperatif sinir monitorizasyonu son 20 yıl içinde
teknik açıdan giderek gelişen ve artan sıklıkta kullanılan
bir elektrofizyolojik yöntemdir. Bu işlemde cerrahi girişim-
ler sırasında çeşitli periferik sinirlerin uyarılması sonucun-
da ortaya çıkan cevaplar izlenir ve söz konusu sinirlerin
fonksiyonu değerlendirilir. Monitorizasyon için mekanik,
elektriksel veya kimyasal uyaranlara cevap olarak oluşan
sinir aksiyon potansiyelleri, bileşik kas aksiyon potansiyel-
leri veya motor ünite potansiyelleri kaydedilerek değerlen-
dirilir. Genel olarak kullanılan intraoperatif nörofizyolojik
monitorizasyon yöntemleri sinir iletim çalışmaları, uyarıl-
mış potansiyeller ve intraoperatif EMG kayıtlarıdır.
Laringeal sinir fonksiyonlarının intraoperatif monitorizas-
yonu amacıyla, RLS uyarılması sonrasında posterior
krikoaritenoid kasın palpe edilmesi11,12
ve fiberoptik
videolarengoskopi ile vokal kord hareketinin değerlendi-
rilmesi13
gibi yöntemler kullanılmış olsa da; en güncel olan
ve en sık kullanılan uygulama sinirin uyarılması ile oluşan
eş zamanlı EMG kayıtlarının gözlenmesi ve değerlendiril-
mesidir.3,10,14,15
Tarihçe
Đlk olarak 1970 yılında Flisberg ve Lindholm
krikotiroid membrandan geçerek m. vocalise yerleştirilen
iğne elektrodlar kullanarak intraoperatif monitorizasyon
uygulamışlar; bu yöntemde operasyon sırasında rekürren
laringeal sinirin uyarılması ile oluşan eş zamanlı m. vocalis
hareketinin EMG kayıtları değerlendirilmiştir.16
Daha
sonraları Rea endoskopik olarak m. vocalise yerleştirilen
iğne elektrodlardan yararlanmış,17
Zini ve Gandolfi ise
endotrakeal tüpe iliştirilen basınç transdüseri ile RLN
stimulasyonu sonucu ortaya çıkan vokal kord hareketleri-
nin ölçülmesi yöntemini uygulamıştır.18
Đzleyen yıllarda
sinir monitörü ile birlikte kullanılmak için daha uygun
elektrodların arayışı içine girilmiş; bu amaçla Rea
postkrikoid bölgeye yerleştirilen yüzeyel intralaringeal
elektrodu,22
Maloney her iki posterior krikoaritenoid ka-
sa,18
Lipton ise endoskopik olarak her iki m. vocalise yer-
leştirilen çengel elektrodları kullanmıştır.19
Goldstone ve
Schettino tübe entegre edilen intralaringeal elektrodlar ve
sinir monitörü kullanarak deneysel larengeal sinir
monitorizasyonu uygulamışlar,20
daha sonra Rice ve Cone-
Wesson tiroaritenoid kasa endoskopik olarak yerleştirilen
çengel elektrodlar ve sinir monitörü yöntemi ile sürekli
EMG kaydı yaparak intraoperatif monitorizasyon yöntemi-
ni geliştirmişlerdir.21
Eisele ise 1996 yılında endotrakeal
tüpe monte edilen elektrod sistemi ile laringeal sinirlerin
ameliyat sırasında daha basit, güvenilir ve efektif olarak
monitorize edilebileceğini ortaya koymuştur.3
Đntraoperatif EMG Monitorizasyonu Yöntemi
EMG kayıtlarının uygun ve güvenilir bir şekilde elde
edilebilmesi için kullanılan elektrodların önemi büyüktür;
kayıt için kullanılan elektrodlar arasında yüzeyel elektrodlar,
subkutan elektrodlar ve iğne elektrodlar yer alır. Đğne
elektrodlar kas içine dıştan yaklaşımla veya endoskopik
olarak yerleştirilebilirler. Eksternal yaklaşımla krikotiroid
membrandan geçirilen elektrodun cerrahi saha içinden ve
nispeten kör olarak yerleştirmesi çalışmayı önlemesi ve
operasyon sırasında sık sık çıkarak düzenli kayıt alınmasını
engellemesi gibi dezavantajları vardır. Đntramuskuler iğne
elektrodlar endoskopik olarak tiroaritenoid veya posterior
krikoaritenoid kasların içine de yerleştirilebilir; ancak bu
işlem nisbeten daha zordur, operasyon süresini uzatır ve
standardize değildir. Bu şekilde yerleştirilen elektrodlar da
yerinden çıkabilir ve çıktığında tekrar yerleştirilmesi zor ve
zahmetlidir. Standart iğne elektrodu ile EMG kayıt paramet-
relerinde sensitivite 50-200 µv, filtreleme 30-20.000 Hz
arası ve tarama hızı ise 10-100 ms/cm olarak kabul edilmek-
tedir.2,15,23-25
Đntralaringeal olarak yerleştirilen çengel
elektrodlar iğne elektrodlara göre daha travmatiktir.
Postkrikoid bölgeye yerleştirilen yüzeyel plak tarzı elektrod
ve standart endotrakeal tüpe sarılarak kullanılan folyo tar-
zındaki yüzeyel elektrodların kullanımı ise güvenli değil-
dir.11,26
Güncel olarak en sık uygulama olan ve daha sonra
ayrıntılarıyla değinilecek endotrakeal tüpe entegre elektrod
sistemi ile kayıt alınması yönteminin dezavantajı ise, tüpün
pahalı olması ve belirli bir boyuttan daha küçük çaplı olarak
üretilememesidir.3
Đntraoperatif laringeal sinir monitörizasyonu yöntem-
lerinde, laringeal sinirlerin elektriksel, mekanik ya da
metabolik etkenlerle uyarılmasına cevap olarak
intralaringeal kaslardan kaynaklanan yüksek frekanslı,
aralıklı veya devamlı motor ünite aksiyon potansiyelleri
(MÜAP) sürekli kayıt edilir ve oluşan nörotonik kasılma
aktiviteleri gözlenir. Sinirin uyarılması için monopolar
(Prass, Yingling) veya bipolar (Kartush) problar kullanıla-
bilir.24
Periferik bir sinirde aksiyon potansiyeli yalnızca
sinirin uyarılması ile ortaya çıkar. Motor aksonun mekanik
olarak uyarılması ile elde edilen EMG yanıtı, temel olarak
sinirin yerleşimi ve sinirin uyarılabilirliği hakkında bilgi
vermektedir. Elde edilen yanıtlar burst (patlama) ve train
(silsile) olmak üzere iki türlüdür. Burst 200 msn’den daha
az süreli olan, genellikle sinire dokunma veya sinirin ge-
rilmesi nedeniyle ortaya çıkan kısa süreli yanıtlardır. Train
ise sinirin serum fizyolojik ile yıkanması ve sinir iskemisi
durumlarında ortaya çıkan 200 msn’den daha uzun süreli
yanıtlara denir. Direkt elektriksel uyarılar büyük tepe tarzı
aktiviteye neden olur, retraksiyon ve buna benzer mekanik
uyarılar ise düşük düzeyde elektriksel aktiviteye yol açar-
lar. Sinirin kesilmesi veya ezilmesi durumunda ise aksiyon
potansiyeli kaydının aniden kaybolduğu görülür.24,27
Sinirin uyarılması ile pozitif bir nörotonik yanıt alın-
ması sinirin tümüyle salim olduğu anlamına gelmediği
gibi; yanıt alınamaması durumunda da sinirin hasarlandığı
kesin olarak söylenemez. Yalancı pozitif yanıt sıklıkla

3. TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Enis Alpin GÜNERĐ
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49) 85
ekartörlerin hareketi gibi mekanik etkenler nedeniyle olu-
şan artefaktlara bağlıdır ve bunlar gerçek nörotonik yanıt-
lardan kolaylıkla ayırt edilebilirler. Yalancı pozitif yanıtla-
ra yol açan diğer nedenler göz önüne alındığında; ezilme
ve kısmi kesi gibi sinir bütünlüğünü tam olarak bozmayan
mekanik hasarlanmalarda, sağlam sinir lifleri aracılığı ile
taşınan uyarının kastan EMG kaydı alınmasına neden
olabilecek kadar güçlü bir nörotonik yanıt oluşturabileceği
akılda tutulmalıdır. Sinirin kesilmesi halinde ise çok daha
belirsiz bir nörotonik yanıt ortaya çıkar ya da hiç yanıt
oluşmayabilir. Serum fizyolojik ile yıkama sonrasında
motor aksonlarda herhangi bir hasar oluşmadığı halde train
tarzı uzun süreli nörotonik yanıtlar alınabilir.3,28
Bazı du-
rumlarda yalancı negatif yanıt alınabilir ve sinirin bütünlü-
ğünde herhangi bir sorun olmamasına rağmen hasar olduğu
düşünülebilir. Çeşitli nedenlerle daha önceden hasarlanmış
ancak fonksiyon gören sinirlerin mekanik uyarımı ile
nörotonik yanıt ortaya çıkma olasılığı sağlam sinirlere göre
çok daha azdır. Yalancı negatif yanıta neden olan durumlar
arasında elektrodun yerinden çıkması, elektrod kablolarının
monitöre bağlantısında hata, anestezik ve kas gevşetici
ajanlara bağlı nöromuskuler blokaj veya tekrarlayan uyarı-
lar sonucu yorulma sayılabilir.3,29
Tiroidektomi sırasında laringeal sinirlerin monitorizas-
yonu bir çok durumda oldukça yararlıdır. Yöntemin
endikasyonları arasında kısa boyun, geçirilmiş boyun cer-
rahisi veya RT sonrası girişimler, nüks tümör nedeniyle
operasyon, büyük guatr, malignite, anatomik varyasyonlar
nedeniyle sinirin tanınmasının zor olduğu vakalar ve
preoperatif vokal kord disfonksiyonu sayılabilir. Laringeal
sinirlerin intraoperatif monitorizasyonunun en önemli
yararları, yöntemin operasyon sırasında sinirin diğer doku-
lardan net olarak ayırt edilmesine olanak sağlaması ve
ameliyat sonunda sinir bütünlüğünün kontrolüne imkan
vermesidir.3
Prospektif çok merkezli çalışmalar ile RLS
monitorizasyonunun geçici ve kalıcı sinir hasarını azalttığı
ortaya konmuştur.30-32
Ancak hali hazırda çok merkezli ve
randomize yapılmış çalışmaların kanıtları olmadığından
dolayı, günümüzde intraoperatif laringeal sinir monitori-
zasyonu tiroidektomi sırasında siniri tanıyan cerrahi tek-
niklere yardımcı bir yöntem olarak kabul edilmekte-
dir.10,32,33
Anatomik varyasyonlar durumunda olduğu gibi,
hangi olguda zorluk ortaya çıkacağını önceden belirlemek
her zaman mümkün olamayacağı için; sistemin hazırda
bulunması oldukça avantajlıdır ve daha hızlı bir cerrahi
girişime olanak sağlar. Ayrıca monitorizasyon sırasında
cerrahi ekibe sürekli olarak görsel ve işitsel uyarılar veril-
mesi, cerrahi tekniğin daha dikkatli uygulanması açısından
olumlu bir geri bildirim yaratmaktadır.24,34
Ameliyatın bitiminde sinirin uyarılması ile sinir bü-
tünlüğünde bir sorun olup olmadığının test edilmesi önem-
lidir; eğer cerrahiye başlamadan önce verilen uyarı sonu-
cunda elde edilen bileşik aksiyon potansiyeli ile cerrahi
tamamlandıktan sonra elde edilen değer eşit ise sinir bütün-
lüğünde herhangi bir sorun yoktur ve sinir fonksiyonu
normaldir. Önceki ve sonraki uyarıların karşılaştırılmasında
eşik yükselmesi olduğu saptanır ise, sinir iletiminde bir blok
varlığından kuşkulanmalı ve cerrahiye son vermeden önce
sinirin sütür içinde kalması, termal hasar görmesi veya ke-
silmesi gibi bu duruma yol açabilecek istenmeyen etkenler
kontrol edilmelidir. Sinir bütünlüğünün intraoperatif olarak
değerlendirilmesi ve prognoza yönelik bilgilerin edinilmesi,
ameliyat öncesi VKH bulunan olgularda özellikle önemlidir;
zira paralizi varlığının ameliyat sırasında kesin olarak sap-
tanması durumunda eş zamanlı medializasyon veya bilateral
paralizili olgularda lateralizasyon uygulanabilir. Preoperatif
muayenede vokal kord hareketsiz iken, operasyon sırasında
alınan EMG yanıtı ile sinir bütünlüğünde bir sorun olmadı-
ğının ortaya konulması halinde ise; zamanla kord hareketin-
de düzelme olacağı beklenerek irreverzibe bir cerrahi girişi-
min uygulanmaması gerektiğine karar verilebilir.
NIM-2 Sinir Monitorü Kullanılarak Đntraoperatif
Laringeal Sinir Monitorizasyonu Yöntemi
Güncel olarak en yaygın kullanılan sistem, bizim de
otoloji, nörootoloji ve baş boyun cerrahisi uygulamalarında
sıklıkla kullandığımız Nerve Integrity Monitor (NIM)
intraoperatif sinir monitorizasyon cihazıdır. (Medtronic,
Jacksonville, ABD). Laringeal sinir monitorizasyonu sis-
teminin pahalı olması ve hazırlığının zaman alması deza-
vantajları arasında sayılmaktadır. Ancak tiroidektominin
yoğun olarak uygulandığı merkezlerde mutlaka bulunması
gerektiği kanısı giderek daha yaygınlaşmakta; ayrıca ope-
rasyon başlamadan önce harcanan birkaç dakikalık hazırlık
döneminin gereklilik ortaya çıktığında cerrahi süresini
daha kısalttığı ortaya belirtilmektedir.3,4
Endotrakeal Tüp
Özel olarak dizayn edilmiş bir endotrakeal tüp kulla-
nılır (Resim 1). Bu özel tüp esasen düşük basınçlı bir sili-
kon tüp olup, her iki yanı boyunca yer alan kanallar içine
0.16-inch (300 seri) çaplı çelik tel elektrodlar yerleştiril-
miştir. Tüp içindeki tel elektrodlar glottis düzeyinde her iki
yanda 30 mm boyunca açıktadır (Resim 2) ve vokal
kordlara temas edecek şekilde yerleştirileren tüp daha
sonra ağız köşesinde sabitlenir ((Resim 3).
Bu özel endotrakeal tüpün uygulanması için invaziv
bir girişim gerekmez ve kullanımı basittir; diğer avantajları
elektrod temasının güvenli olması ve en önemlisi
elektrodların cerrahi saha dışında yer alması nedeniyle
çalışmanın engellenmemesidir. Tüp dizaynı nedeniyle
belirli bir çaptan daha küçük lümenli olarak üretilemedi-
ğinden, çocuk hastalarda ve trakeada stenoz veya darlık
varlığında kullanılamaz. Glottis düzeyinde elektrod tema-
sını bozabilen skar veya bazı anatomik problemler kayıt
sorunlarına neden olabilir. Tek kullanımlık ve pahalı olma-
sı da diğer bir dezavantajıdır.

4. Enis Alpin GÜNERĐ TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49)86
Monitorizasyon Cihazı
Kullanılan özel endotrakeal tüp aracılığı ile intrensek
larinks kaslarının oluşturduğu geniş kas reseptör alanından
elde edilen EMG aktivitesi kayıt edilerek ameliyat sırasın-
da değerlendirilir (Resim 4).
EMG aktivitesi uyarılan herhangi bir intrensek larinks
kasından gelebilmekle birlikte, tüpün glottis içindeki yerle-
şimi nedeniyle elde edilen cevaplar en yoğunlukla
tiroaritenoid ve lateral krikoaritenoid kasların aktivitelerini
yansıtmaktadır. Bazen superior laringeal sinirin (SLS)
eksternal dalı ile RLS arasında komunikan bir sinir bulu-
nabilir ve bu durumda SLS uyarılması ile EMG yanıtları
elde edilebilir.35
Bu nedenle sadece SLN monitorizasyonu
uygulanacaksa yüzeyel elektrodların kullanılmasının daha
uygun olacağı belirtilmiştir.36
Özel endotrakeal tüp yerleştirilip elektrodların düzeyi ve
teması kontrol edildikten sonra kaydedici ve topraklama
subdermal iğne elektrodları her iki omuza yerleştirilir ve
elektrodların tümü ana üniteye bağlanır. Elektrodların empe-
dansları operasyon başı, ortası ve sonunda ölçülür; tüm em-
pedans değerleri 4 kΩ düzeyinin altında olmalı, aksi takdirde
elektrodlarda bir temas sorunu olduğu düşünülmelidir.
Kaydın başlaması ile, herhangi bir uyarı verilmeden el-
de edilen spontan EMG aktivitesi 10-30 µV düzeyinde olma-
lıdır. Bu değer laringeal kasların istirahat sırasındaki EMG
aktivitesini yansıtır ve operasyon süresince sabit kalması
beklenir. Đstirahatteki EMG düzeyinin 30 µV’dan daha yük-
sek olması durumunda sinir kompresyonu akla getirilmelidir.
Örneğin büyük bir guatrın basısı nedeniyle istirahat EMG
aktivitesi artabilir ancak tiroidektomi ile sinirin dekomprese
Resim 1. Endotrakeal tüp.
Resim 3. Endotrakeal tüp glottise yerleştirilmiş durumda; açıkta olan
elektrodlar her iki vokal kord ile temas halindedir.
Resim 2. Tüpün yan bölümlerindeki kanallar içine yerleşik elektrodlar
mavi kısım boyunca açıktadır.
Resim 4. NIM intraoperatif sinir monitorizasyon cihazı; laringeal
monitorizasyon için kullanıldığında sağ ve sol taraf için iki ayrı kayıt
elde edilmektedir.

5. TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Enis Alpin GÜNERĐ
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49) 87
edilmesi sonucunda normale döner. Anesteziden ayılma
sürecinde de normal olarak EMG aktivitesinin aniden yük-
selmesi görülebilir. Sinirin kesilmesi ise EMG aktivitesinin
aniden çok yükselmesine neden olabilir.3,14
Operasyon sırasında tanınan sinirin monopolar (Prass)
probla uyarılmasında; öncelikle 0.1 mA düzeyinde akım
verilir, sonra bir EMG yanıtı elde edilene dek 0.05 mA
düzeyinde artırımlar yapılarak “uyarı yanıt eşiği” saptanır.
Pratikte sinir üzerine uygulanacak akım şiddetinin 0.2-0.5
mA düzeyinde olması uygundur, gerektiğinde yanıt alınana
kadar 0.2 mA’lik artırımlar verilebilir. Kayıt parametrele-
rinde uyarı süresi 100 µsn, uyarı hızı sn.de 4 burst ve yanıt
eşik düzeyi ise 100 µV olarak alınır (Resim 5).
Elde edilen yanıtın mekanik bir uyarı sonucunda olu-
şan artefakt mı, yoksa verilen elektriksel uyarı nedeniyle
ortaya çıkan gerçek yanıt mı olduğunu ayırd etmek önem-
lidir. Elektrodun hareket etmesi bir hareket artefaktına
neden olabilir; anestezinin yüzeyelleşmesi ile de rastgele
motor ünite aktivitesi ortaya çıkabilir (Resim 6).
Đntraoperatif sinir monitorizasyonunda birinci adım
sinirin net olarak tanınması ve korunmasının kolaylaştırıl-
ması, ikinci adım ise cerrahi işleme son vermeden önce
sinirin bütünlüğünün salim korunduğunun kontrol edilme-
sidir (Resim 7,8,9). Bu amaçla spesimen çıktıktan sonra
Resim 5. Sağ RLS uyarımı ile elde edilen nörotonik EMG yanıtı.
Resim 6. Artefakt.
Resim 7. RLS’in operasyon sırasında verilen uyarılar ile çevre yapı-
lardan ayırd edilerek tanınması.
Resim 8. RLS’in tanındıktan sonra uyarılması.

6. Enis Alpin GÜNERĐ TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49)88
sinir yeniden uyarılır ve yanıt alınıp alınmadığına bakılır,
başlangıçtaki uyarı yanıt eşiğine göre 0.3 mA kadar eşik
yükselmesi normaldir.3
KAYNAKLAR
1. Feehery JM, Pribitkin EA, Heffelfinger RN, et al. The evolving
etiology of bilateral vocal fold immobility. J Voice 2003;17:76-
81.
2. Eisele DW. Complications of thyroid surgery. In: Eisele DW, ed.
Complications in Head and Neck Surgery. 1st
ed St. Louis:
Mosby-Year Book; 1993. p.423.
3. Eisele W. Intraoperative Electrophysiologic Monitoring of the
Recurrent Laryngeal Nerve. Laryngoscope 1996;106:443-9.
4. Martensson H, Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy in thy-
roid gland surgery related to operations and nerves at risk. Arch
Surg 1985;120:475-7.
5. Herranz-Gonzalez J, Gavilan J, Matinez-Vidal J, Gavilan J.
Complications following thyroid surgery. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1991;117:516-8.
6. Nemiroff PM, Katz AD. Extralaryngeal divisions of the recurrent
laryngeal nerve: surgical and clinical significance. Am J Surg
1982;144:466-9.
7. Katz AD. Extralaryngeal division of the recurrent laryngeal nerve.
Am J Surg 1986;152:407-10.
8. Henry JF, Audiffret J, Denizot A, Plan M. The nonrecurrent
inferior laryngeal nerve: Review of 33 cases, including two on the
left side. Surgery 1988;104:977-84.
9. Steurer M, Passler C, Denk DM, Schneider B, Niederle B, Bigen-
zahn W. Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in
thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of pre-
operative and postoperative laryngoscopic examination in more
than 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2002;112:124-33.
10. Yarbrough DE, Thompson GB, Kasperbauer JL, Harper CM,
Grant CS. Intraoperative electromyographic monitoring of the re-
current laryngeal nerve in reoperative thyroid and parathyroid
surgery. Surgery 2004;136:1107-15.
11. Marcus B, Edwards B, Yoo S, et al. Recurrent laryngeal nerve
monitoring in thyroid and parathyroid surgery: The University of
Michigan experience. Laryngoscope 2003;113:356-61.
12. Echeverri A, Flexon PB. Electrophysiologic nerve stimulation for
identifying the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery: Re-
view of 70 consecutive thyroid surgeries. Am Surg 1998;64:328-
33.
13. Eltzschig HK, Posner M, Moore FD. The use of readily available
equipment in a simple method for intraoperative monitoring of
the recurrent laryngeal nerve function during thyroid surgery: Ini-
tial experience with more than 300 cases. Arch Surg
2002;137:452-7.
14. Harper CM. Intraoperative cranial nerve monitoring. Muscle
Nerve 2004;29:339-51.
15. Tschopp KP, Gottardo C. Comparison of various methods of
electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve in
thyroid surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:811-6.
16. Flisberg K, Lindholm T. Electrical stimulation of the human
recurrent laryngeal nerve during thyroid operation. Acta Oto-
laryngol 1970;263:63-7.
17. Rea JL, Davis WE, Templer JW. Recurrent nerve locating sys-
tem. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:92-4.
18. Zini C, Gandolfi A. Facial-nerve and vocal-cord monitoring
during otoneurosurgical operations. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1987;113:1291-3.
19. Lipton RJ, McCaffrey TV, Litchy WJ. Intraoperative electro-
physiologic monitoring of laryngeal muscle during thyroid sur-
gery. Laryngoscope 1988;98:1292-6.
20. Goldstone AC, Schettino RL. The electrode endotracheal tube: a
state of the art method for monitoring recurrent laryngeal nerve-
vocal cord muscle integrity in the intubated patient. Otolaryngol
Head Neck Surg 1990;103:249.
21. Rice DH, Cone-Wesson B. Intraoperative recurrent laryngeal
nerve monitoring. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:372-5.
22. Rea JL. Postcricoid surface laryngeal electrode. Ear Nose Throat
J 1992;71:267-9.
23. Maloney RW, Murcek BW, Steehler KW, Sibly D, Maloney RE.
A new method for intraoperative recurrent laryngeal nerve moni-
toring. Ear Nose Throat 1994;73:30-3.
24. Pearlman RC, Isley MR, Ruben GD, et al. Intraoperative monitor-
ing of the recurrent laryngeal nerve using acoustic, free-run, and
evoked electromyography. J Clin Neurophysiol 2005;22:148-52.
25. Prass RL, Luders H. Acoustic (loudspeaker) facial electromyog-
raphy monitoring: part 1, evoked electroneurographic activity
during acoustic neuroma resection. Neurosurgery 1986;19:392-
400.
26. Rea JL, Khan AL. Recurrent laryngeal nerve location in thyroi-
dectomy and parathyroidectomy: use of an indwelling laryngeal
surface electrode with evoked electromyography. Oper Tech Oto-
laryngol Head Neck Surg 1994;5:91-6.
27. Zealear DL, Swelstad MR, Fortune S, et al. Evoked electromyog-
raphic technique for quantitative assessment of the innervation
status of laryngeal muscles. Ann Otol Rhinol Laryngol
2005;114:563-72.
28. Kileny PR, Niparko JK. Letter to the editor. Am J Otol
1990;11:75.
29. Luetje CM. Intraoperative monitoring: hardware addiction is no
substitute for clinical judgement. Am J Otol 1989;10:338.
30. Thomusch O, Sekulla C, Walls G, Machens A, Dralle H. Intraop-
erative neuromonitoring of surgery for benign goiter. Am J Surg
2002;183:673-8.
Resim 9. Sağ RLS’in tanındıktan sonra uyarılması; probun yerleşimi a) paratiroid, b) sinirin proksimal kısmı, c) sinirin distal kısmı.

7. TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Enis Alpin GÜNERĐ
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49) 89
31. Hermann M, Hellebart C, Freissmuth M. Neuromonitoring in
thyroid surgery: prospective evaluation of intraoperative electro-
physiological responses for the prediction of recurrent laryngeal
nerve injury. Ann Surg 2004;240:9-17.
32. Brennan J, Moore EJ, Shuler KJ. Prospective analysis of the
efficacy of continuous intraoperative nerve monitoring during
thyroidectomy, parathyroidectomy, and parotidectomy. Otolaryn-
gol Head Neck Surg 2001;124:537-43.
33. Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al. Risk factors of paralysis
and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring
in thyroid surgery. Surgery 2004;136:1310-22.
34. Dackiw AP, Rotstein LE, Clark OH. Computer-assisted evoked
electromyography with stimulating surgical instruments for recur-
rent/external laryngeal nerve identification and preservation in
thyroid and parathyroid operation. Surgery 2002;132:1100-6.
35. Wu BL, Sanders I, Mu L, Biller HF. The human communicating
nerve; an extension of the external superior laryngeal nerve that
innervates the vocal cord. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1994;120:1321-8.
36. Eisele DW, Goldstone AC. Electrophysiologic identification and
preservation of the superior laryngeal nerve during thyroid sur-
gery. Laryngoscope 1991;101:313-5.