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Prise en charge d’un traumatisme du rachis cervical 2015

Eric Burggraff
Eric Burggraff
Eric BurggraffMD à Hôpital Tenon (AP-HP) Paris

traumatisme rachis cervical cervical spine trauma

Prise en charge d’un traumatisme du rachis cervical 2015

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Prise en charge d’un
Traumatisme du Rachis Cervical
Docteur Eric Burggraff
SAU Tenon
Epidémiologie (1)
Des lésions du rachis cervical sont présentes chez 2 à 3 % des
patients traumatisés.
Les traumatismes cervicaux représentent 55 % des traumatismes
rachidiens.
Environ 5 % des traumatismes crâniens comportent une lésion du
rachis cervical, incidence atteignant 45 % en cas de traumatisme
grave
Gerbeaux P, Portier F. Stratégies d’imagerie des traumatismes
du rachis cervical. Presse Med 2003 ; 32 : 1853-6.
Epidémiologie (2)
Traumatisme grave du rachis cervical
10 000 nouveaux cas annuels en France
L’association à un polytraumatisme est retrouvée dans 70 % des cas.
1 000 à 1 500 présentent un traumatisme vertébro-médullaire (TVM)
 Incidence : 40 à 50 cas par million d’habitants en Europe
 mortalité est à 17 % (7 % si TVM isolé).
Principales causes : Les accidents de la voie publique (AVP), les
chutes (> 5 mètres), les accidents de sport (plongeons notamment)
et les actes de violence.
Rappel Anatomie (1)
Rachis cervical
7 vertèbres de C1-C7
Permet mobilité optimale de l’extrémité
céphalique (équilibre entre mobilité/stabilité)
Protection de la moelle épinière
Sert de tuteur à la vascularisation encéphalique
Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2
Rappel Anatomie (2)
Flexion / Extension : C0 - C1 (15°)
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Inclinaison latérale = minime
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3ème édition de l’Observatoire du transfert de technologie en Santé
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Prise en charge d’un traumatisme du rachis cervical 2015

  • 1. Prise en charge d’un Traumatisme du Rachis Cervical Docteur Eric Burggraff SAU Tenon
  • 2. Epidémiologie (1) Des lésions du rachis cervical sont présentes chez 2 à 3 % des patients traumatisés. Les traumatismes cervicaux représentent 55 % des traumatismes rachidiens. Environ 5 % des traumatismes crâniens comportent une lésion du rachis cervical, incidence atteignant 45 % en cas de traumatisme grave Gerbeaux P, Portier F. Stratégies d’imagerie des traumatismes du rachis cervical. Presse Med 2003 ; 32 : 1853-6.
  • 3. Epidémiologie (2) Traumatisme grave du rachis cervical 10 000 nouveaux cas annuels en France L’association à un polytraumatisme est retrouvée dans 70 % des cas. 1 000 à 1 500 présentent un traumatisme vertébro-médullaire (TVM)  Incidence : 40 à 50 cas par million d’habitants en Europe  mortalité est à 17 % (7 % si TVM isolé). Principales causes : Les accidents de la voie publique (AVP), les chutes (> 5 mètres), les accidents de sport (plongeons notamment) et les actes de violence.
  • 4. Rappel Anatomie (1) Rachis cervical 7 vertèbres de C1-C7 Permet mobilité optimale de l’extrémité céphalique (équilibre entre mobilité/stabilité) Protection de la moelle épinière Sert de tuteur à la vascularisation encéphalique
  • 5. Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2 Rappel Anatomie (2) Flexion / Extension : C0 - C1 (15°) C1 - C2 (15°) Rotation axiale : C1 - C2 (70°) Inclinaison latérale = minime 2/3 1/4
  • 6. Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2 Rappel Anatomie (2) Flexion / Extension : C0 - C1 (15°) C1 - C2 (15°) Rotation axiale : C1 - C2 (70°) Inclinaison latérale = minime 2/3 1/4
  • 7. Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2 Rappel Anatomie (3)
  • 8. Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2 Rappel Anatomie (3)
  • 9. Rappel Anatomie (4) Rachis Cervical Inférieur : C3 - C7 Le rachis cervical inférieur permet une amplitude de mouvement Flexion/Extension d’environ 80◦ Rotation d’environ 10◦ par étage Inclinaison latérale d’environ 25◦ Caractéristiques spécifiques Corps vertébral rectangulaire Processus transverses bi-tuberculés et perforés Pédicules courts Processus épineux bi-tuberculés Canal vertébral triangulaire
  • 11. Rappel Anatomie (6) Segment Mobile Rachidien de Junghans (d’avant en arrière) 1.Ligament longitudinal antérieur 5.Ligamentum flavum ou ligament jaune 2.Disque intervertébral 6.Ligament interspinal 3.Ligament longitudinal postérieur 7.Ligament supraspinal 4.Capsules articulaires
  • 12. Rappel Anatomie (7) Colonne antérieure: LLA, partie antérieure des corps vertébraux et des disques intersomatiques Colonne moyenne: LLP, moitié postérieure des corps vertébraux et des disques intervertébraux Colonne postérieure: arcs postérieurs des vertèbres et articulations interapophysaires postérieures Instabilité = atteinte de 2 colonnes La C moyenne n’est jamais atteinte isolément toute lésion de cette colonne implique une instabilité Instabilité osseuse (temporaire) Instabilité disco-ligamentaire (définitive) Les 3 colonnes de Denis
  • 14. RCS : Descriptif selon lésions anatomiques RCI : Descriptif selon mécanisme Description-Classification des lésions du rachis cervical
  • 15. RCS : Descriptif selon lésions anatomiques RCI : Descriptif selon mécanisme Description-Classification des lésions du rachis cervical Rachis cervical supérieur : Lésions osseuses +++ Rachis cervical inférieur : Lésions disco-ligamentaires +++
  • 16. Mécanismes lésionnels : Lésions rachidiennes stables/instables
  • 17. Goldberg W, Mueller C, Panacek E, Tigges S, Hoffman JR, Mower WR. Distribution and patterns of blunt traumatic cervical spine injury. Ann Emerg Med. Jul 2001;38(1):17-21. (Prospective Observational – 34069 patients)
  • 18. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis cervical  Immobilisation  Examen Clinique  Imagerie
  • 19. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis cervical : Immobilisation PROTECTION PRIORITÉ DETECTION  SECONDAIRE Blessé inconscient = traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire Immobilisation immédiate du rachis cervical : collier cervical rigide Mobilisation du blessé possible en respectant des règles : Axe tête-cou-tronc “Log-rolling” Aggravation neurologique pendant le transport Symposium SOFCOT 1983 : 12 % Symposium SOFCOT 2002 : 3 %
  • 20. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis cervical : Examen Clinique Interrogatoire Examen du Rachis Examen Neurologique
  • 21. ASIA « American Spinal Injury Association » 1984 classification qui permet de consigner : les niveaux sensitifs et moteurs le caractère complet ou non des lésions d’évaluer leur évolution dans le temps
  • 22. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis cervical : Imagerie Peut on se passer d’une imagerie dans un traumatisme du rachis cervical ? Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ? Que faire chez le patient conscient, stable et non à haut risque présentant une douleur à la palpation du RC?
  • 23. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis cervical : Imagerie Peut on se passer d’une imagerie dans un traumatisme du rachis cervical ? OUI NEXUS Canadian C-spine Rule To identify the 10 000 people each year with spinal injury, emergency physicians will screen approximately 800 000 patients with spinal radiography
  • 24. NEXUS National Emergency X-Radiography Utilization Study Hoffman et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. NEJM 2000;343:94-99.
  • 25. 8924 patients enrolled 151 patients had important c-spine injury (1.7%) 100 % sensitivity for identifying 151 clinically important C-spine injuries 42.5 % specificity deemed a highly sensitive decision rule for use of C-spine radiography in alert and stable trauma patients For alert (GCS score=15) and stable trauma patients when cervical spine injury is a concern Stiell IG. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 Oct 17;286(15):1841-8.
  • 27. Rule Not Applicable if : Non-trauma cases GCS < 15 Unstable vital signs Age < 16 years Acute paralysis Know vertebral disease Previous C-spine injury
  • 28. 17.4% reduction in radiography could have been achieved without compromising patient care. Frank Coffey.Emerg Med J 2011; 28 : 873-876 Rule Not Applicable if : Non-trauma cases GCS < 15 Unstable vital signs Age < 16 years Acute paralysis Know vertebral disease Previous C-spine injury
  • 29. Michaleff ZA. Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review. CMAJ.2012 Nov 6;184(16) “Based on 15 studies with modest methodologic quality and only one direct comparison, we found that the Canadian C-spine rule appears to have better diagnostic accuracy than the NEXUS criteria”. Stiell IG, Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomised trial. BMJ. 2009 Oct 29;339 Implementation of the Canadian C-Spine Rule led to a significant decrease in imaging without injuries being missed or patient morbidity. the intervention group showed a relative reduction in cervical spine imaging of 12.8%
  • 30. Meta-analysis of clinical clearance of the asymptomatic C-spine GCS 14-15 No posterior cervical tenderness No neurological deficit No dangerous mechanism No distracting Injury Normal range of motion without pain or neurology Sensitivity 98.1% NPV 99.8% Anderson PA.Clearance of the asymptomatic cervical spine: a meta- analysis. J Orthop Trauma. 2010 Feb;24(2):100-6. “In awake, alert trauma patients without neurologic deficit or distracting injury, who have no neck pain or tenderness with full range of motion of the cervical spine, imaging is not necessary and the collar can be removed (Level II)”
  • 31. Prise en charge d’un suspicion de traumatisme du rachis cervical : Imagerie Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ? Scanner du Rachis Cervical
  • 32. Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ? Scanner du Rachis Cervical 4116 Patients with potential neck injury that were included in 10 reported studies. Systematic review of cohort studies which compared plain radiography and CT for the detection of cervical spine injury. Sensitivity of plain radiographs ranged from 38.9-93.3%. CT sensitivity was 95-100%. Cain G, Sheperdson J, Elliott V,.et al. Imaging suspected cervical spine injury:Plain radiography or computed tomography? Systematic review. Radiography 2010;16:68
  • 33. Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ? Scanner du Rachis Cervical 1505 blunt adult trauma patients that had C-spine imaging performed as indicated by NEXUS criteria over a 2 year period at a single US level 1 trauma centre. All patients had both 3 view plain radiographs and CT performed. Prospective cohort study /Accuracy of plain films and CT for identification of cervical spine injury. Résults : 78/1505 patients (4.9%) had a cervical spine injury. 50 injuries (3.3%) were considered significant. Plain films identified 18/50 “clinically significant” injuries (sensitivity 36%). CT identified 50/50 “clinically significant” injuries (sensitivity 100%) Bailitz J, Starr F, Beecroft M, et al. CT should replace three-view radiographs as the initial screening test in patients at high, moderate, and low risk for blunt cervical spine injury: a prospective comparison. J Trauma. 2009 Jun;66(6):1605-9.
  • 34. Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ? Scanner du Rachis Cervical Hanson, et al, AJR 2000:174:713-718
  • 35. Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ? Scanner du Rachis Cervical
  • 36. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis cervical : Imagerie Que faire chez le patient conscient, stable et non à haut risque présentant une douleur à la palpation du RC? Clichés standard
  • 37. Les incidences obliques n’ont pas fait la preuve de leur intérêt en pratique courante Freemyer B. Comparison of five-view and three-view cervical spine series in the evaluation of patients with cervical trauma. Ann Emerg Med, 1989 ; 18(8) : 818-21.
  • 38. Que faire chez le patient conscient, stable et non à haut risque présentant une douleur à la palpation du RC? Clichés standard X-ray Guidelines (cervical) AABCDS (ABCD’S) Adequacy Alignment Bone abnormality Cartilage Disc space Soft tissue
  • 39. Clichés standard : Cliché Bouche Ouverte
  • 40. Clichés standard : Cliché Bouche Ouverte L'odontoïde et l'épineuse de l'axis sont sur la ligne médiane Le bord inférieur des incisives supérieures et la face inférieure de l'occipital sont superposés L’odontoïde au milieu des incisives supérieure Alignement des bords externes de C1 et C2. Bonne visibilité des masses latérales de C1 et C2. Absence de solution de continuité. Espace identique séparant l'odontoïde des masses latérales de C1. (légère asymétrie possible) a + b < 7 mm Hauteur identique des interlignes des masses latérales C1-C2 Critères de réussite
  • 41. Clichés standard : Cliché Bouche Ouverte
  • 42. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Face
  • 43. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Face
  • 44. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Face Critères de réussite Position médiane de la trachée et des épineuses Bonne visibilité des disques de C3-C4 à C7-T1. ABCD’S Adequacy
  • 45. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Face Apophyses épineuses doivent être alignés Hauteur du corps vertébral doit être uniforme L'espace disque doit être uniforme Sur ce rachis se projettent des structures anatomiques du cou, à savoir : • l’os hyoïde, sur le corps vertébral de C3 • la clarté trachéo-bronchique et notamment le défilé glottique qui peut simuler une fracture, sur les corps vertébraux en dessous de C4 • les opacités des cartilages thyroïdiens calcifiés sur les massifs articulaires. ABCD’S Alignment Bone abnormality Cartilage Disc space Soft tissue
  • 46. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
  • 47. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil Superposition des branches montantes des mandibules. Absence de dédoublement des murs postérieurs. Dégagement de tous les interlignes discaux et articulaires postérieurs. Visualisation de tout le rachis cervical jusqu'en C7-T1. Critères de réussite ABCD’S Adequacy
  • 49. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
  • 50. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil ABCD’S Alignment L’épaisseur des parties molles à partir de C4 correspond à l’œsophage cervical 1. ligne des parties molles pré-vertébrales 2. ligne spinale antérieure 3. ligne spinale postérieure 4. ligne des bords postérieurs des articulaires postérieures 5. ligne spino-lamaire 6. ligne des processus épineux
  • 51. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil ABCD’S Bone abnormality
  • 52. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil ABCD’S Cartilage Disc space
  • 53. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil Anneau de Harris Anneau blanc, parfois incomplet dans sa partie inférieure Projection radiologique des masses articulaires postérieure de C2 = image « radiologique » et non anatomique Son absence n’est pas synonyme de fracture mais doit inquiéter => vérification ++ épaisseur des parties molles et taille du corps vertébral de C2
  • 54. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
  • 55. Valeur prédictive positive = 100 % Fracture odontoïde de Type III Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
  • 56. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil Arc Antérieur C1 / Apophyse Odontoide intégrité ligament atloidien transverse écart maximal C1/C2 : 3 mm
  • 57. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil Arc Antérieur C1 / Apophyse Odontoide intégrité ligament atloidien transverse écart maximal C1/C2 : 3 mm
  • 58. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil ABCD’S Soft Tissue < 7 mm (jusqu’à C4) < 21 mm chez l’adulte < 14 mm chez l’enfant
  • 59. Cliché Rachis Cervical de Profil : En résumé Espace C0-C1, cintre occipito-odontoidien Anneau de Harris Espace C1-C2 (<3mm adulte, <5mm enfant) Parties moles pré-vertébrales :chez l’adulte Pas plus de 7 mm au dessus de C4 Pas plus de 21 mm en dessous de C4 Ligne antérieure et postérieure des corps Vertébraux Ligne spino-lamaire Empilement des articulaire sans découvrement Absence de visibilité d’un foramen Epineuses d’intervalles régulier Absence d’angulation inter somatique >10º
  • 60. Un peu de pratique…
  • 62. mécanisme de compression axiale (coup sur la tête) comme la vertèbre C1 (Atlas) a une forme en anneau, la fracture est bilatérale, c'est-à-dire qu'elle implique à la fois l'arc antérieur et l'arc postérieur : ouverture de l'anneau, les différents fragments de l'atlas (C1) ont tendance à se déplacer latéralement fracture de Jefferson CAS 1
  • 63. Mécanisme en compression axiale : 4 traits de fracture + 4 fragments
  • 64. Mécanisme en compression axiale : 4 traits de fracture + 4 fragments
  • 65. Chute d’un sujet âgé CAS 2
  • 66. CAS 2
  • 67. OBAR : OBlique en ARrière OBAV : OBlique en AVant
  • 71. CAS 3
  • 72. CAS 3
  • 73. mécanisme: compression axiale avec un rachis cervical dans une position de flexion modérée fractures de type « Tear Drop » CAS 3
  • 74. Homme de 21 ans, Agression Coups de pieds, de poings à la tête Pas de perte de connaissance Epistaxis Mobilité cervicale normale Douleur à la palpation des épineuses du rachis cervical inférieur Glasgow 15 Examen neurologique normal CAS 4
  • 75. Fracture isolée de l’épineuse de C7 CAS 4 (Clay Shoveler's Fracture)
  • 76. CAS 5
  • 77. CAS 5
  • 78. Hangman Fracture CAS 5 Fracture bi-isthmique de C2 (mécanisme en hyper-extension)
  • 79. CAS 6
  • 81. 1-antélisthésis corporéal > 3.5 mm au dessus de C4 > 2.5 mm au dessous de C4 2-perte du parallélisme des articulaires post 3-angulation des plateaux vertébraux > 15° 4-découverte de plus de 50 % de l’articulation supérieur de la vertèbre sous jacente à la lésion 5-écart inter-épineux anormal ou fracture avulsion de l’épineuse Critères de gravité de Louis : 5 critères Présence de 3 critères = entorse grave Entorse cervicale grave CAS 6
  • 82. P D f Rx initiales Exemple d’entorse grave cervicale C5-C6 Rx en flexion J10
  • 83. Femme , 51 ans AVP voiture vs train : « coup du lapin » Cervicalgies sans déficit neurologique CAS 7
  • 84. CAS 7
  • 85. CAS 7
  • 86. Hangman’s fracture = Fracture du Pendu Fracture des masses latérales de C2 (pars interarticularis) Fracture transdiscale avec luxation corporéale de C2 sur C3 associée. CAS 7
  • 87. Ce qu’il faut retenir : Blessé inconscient = traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire Tout traumatisé crânien doit avoir un examen du rachis cervical Immobilisation immédiate du rachis cervical : collier cervical rigide Mobilisation du blessé possible en respectant des règles : Axe tête-cou-tronc Possibilité de ne pas réaliser d’imagerie dans certaines situations : CCR > NEXUS Imagerie de référence, « à réaliser au moindre doute » : Scanner Rachis Cervical Imagerie de débrouillage : clichés standard (Face, Profil, Cliché Bouche Ouverte) Critères de réussite lecture systématique ABCD’S Les incidences obliques n’ont pas fait la preuve de leur intérêt en pratique courante
  • 88. En résumé, l’imagerie de première intention fait appel : – aux clichés radiographiques standards (trois incidences) pour les patients à faible risque de lésion traumatique. Un scanner cervical peut également être proposé d’emblée chez ces patients en fonction des capacités techniques locales (accessibilité), en particulier lorsqu’il est prévisible que les clichés radiographiques seront de médiocre qualité ou d’interprétation difficile : sujet âgé, patient non coopérant, pathologie rachidienne dégénérative préexistante… ; – au scanner cervical pour les patients à risque moyen ou élevé de lésion rachidienne traumatique, ou bien s’il existe le moindre signe neurologique évocateur d’irritation médullaire et ce quelle que soit l’évaluation initiale du risque. Un scanner cervical est par ailleurs indiqué en seconde intention lorsqu’une lésion est décelée ou suspectée sur les clichés radiographiques standards.