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Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire

Ma leçon au CNU de Chirurgie Digestive le 12 Avril 2015

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Diagnostic et traitement du
cholangiocarcinome hilaire
Eric Vibert
Plan du Cours
• Anatomie du Hile Hépatique
• Définition, Origine et Epidémiologie de la maladie
• Le diagnostic du cholangiocarcinome hilaire
• Le traitement du cholangiocarcinome hilaire
• La place de la transplantation hépatique
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Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire

  • 1. Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire Eric Vibert
  • 2. Plan du Cours • Anatomie du Hile Hépatique • Définition, Origine et Epidémiologie de la maladie • Le diagnostic du cholangiocarcinome hilaire • Le traitement du cholangiocarcinome hilaire • La place de la transplantation hépatique
  • 3. Le Hile Hépatique Point de pénétration et d’émergence des éléments du pédicule hépatique.
  • 4. Plaque Hilaire La convergence biliaire est inclue dans la plaque hilaire Anatomie du hile hépatique
  • 5. Derrière le hile et devant la veine cave : le Segment 1 du foie Les canaux biliaires du Segment 1 se jettent dans la convergence biliaire
  • 6. Environnement riche en lymphatiques
  • 7. Définition, Origine et Epidémiologie
  • 9. Les origines du cholangiocarcinome Intrahépatique Péri-hilaire Distale Hilaire = Rizvi et al. Gastroenterology 2013
  • 10. Facteurs de Risque des Cholangiocarcinomes Hilaires Intra Hépatique Hilaire 35% d’Hépatopathie associée 20% de Cholangiopathie associée Hépatopathie Virale B et C Cholangite Sclérosante Primitive Hépatopathie Alcoolique Maladie de Caroli et/ou Kystique des VB Hémochromatose Anomalie de la jonction bilio-pancréatique Maladie de Wilson Syndrome Métabolique Infection Parasitaire en Asie Sud-Est Diabète Clonorchisis Sinensis et Opisthorchis Viverrini Incidence la plus élevée du monde en Thaïlande : 100 / 100 000 Hab Palmer et al. J Hepatol 2014Tyson et al. Hepatology 2011 Sripa et al. PLoS Medecine 2011
  • 11. Khan et al, J Hepatol 2012 Epidémiologie stable dans le temps 400 à 500 nvx cas / an en France 1,5 / 100 000 Hab Intra Hépatique Hilaire ou Péri-hilaire Incidence du CHC : 10 / 100 00 Hab 0,5 / 100 000 Hab
  • 12. Le diagnostic de cholangiocarcinome hilaire ou péri-hilaire
  • 13. Le diagnostic • Signes fonctionnels, cliniques et biologiques • Signes radiologiques des différents examens • Les diagnostics différentiels • Les situations difficiles et comment s’en sortir • Le bilan d’extension du cholangiocarcinome hilaire • Intérêts et limites des classifications de la maladie
  • 14. La sémiologie et la biologie • Prurit et/ou Ictère nu (70%), Perte de Poids (50%) • Vésicule biliaire non palpable, lésions de grattage • Biologique : Cholestase et/ou Ictère ACE > Nle dans 30% et CA19.9 souvent élevé Baisse du TP par carence en Vitamine K Dénutrition : Albumine < 30 g/l Rizvi et al. Gastroenterology 2013Regimbeau et al. J Gastr Surg 2011
  • 15. L’échographie hépatique Dilatation isolée des VBIH Vésicule Biliaire non distendue
  • 16. Scanner Abdominal injecté Petit syndrome de masse visible Persistance du réhaussement au temps portal
  • 17. IRM avec séquences de diffusion
  • 18. La cholangio-IRM Orientation Transversale Orientation Frontale Avant Haut Vide de signal à la confluence des voies biliaires droites et gauches dilatées
  • 19. Les diagnostics différentiels des cholangiocarcinomes hilaires Bénin Malin Sténose Inflammatoire à IgG4 Cholangite Sclérosante Primitive Sténose Post-traumatique ou Ischémique des VB Compression Biliaire due à un cavernome portal Syndrome de Mirizzi Cholangiocarcinome intra-hép. étendu au hile Cancer de la vésicule biliaire étendu au hile Pédiculite Néoplasique d’un cancer du sein Pédiculite Néoplasique d’un cancer estomac Buc et al. HPB 2008 Hadjis et al. Br J Surg 1985
  • 20. La cholangite à IgG4 • Sténose hilaire sans masse visible • Anomalie morphologique du pancréas dans 50% • Dosage IgG4 positif dans 60% des cas • Traitement épreuve par corticoïdes sur 1 mois – Chute du taux d’IgG4 et de CA19.9 Hadjis et al. Br J Surg 1985 Dimitrios et al. Ann Surg 2012Corvera et al. JACS 2005
  • 21. La cholangite sclérosante primitive Brossage Cytologique et PET/CT à la recherche d’arguments pour une sténose maligne Détection Dysplasie Sévère (VPP 75%) et SUV max > 3.3 pour diagnostic de Cancer Sangfelt et al. J Hepatol 2014
  • 22. Biliopathie Portale La décompression du cavernome portal par une anastomose porto-systémique comme seul traitement d’épreuve car l’endoscopie biliaire est dangereuse Vibert, Azoulay et al. Ann Surg 2007Chaudary et al. Br J Surg 1998
  • 23. Cholangiocarcinome Intra-hépatique étendue au hile hépatique Farges et al. Ann Surg 2011 Tumeur de plus de 3 cm de plus grand diamètre Regimbeau et al. HPB 2014
  • 24. Le diagnostic de quasi-certitude de cholangiocarcinome hilaire • Un ictère ou une cholestase • Des voies biliaires intra-hépatiques régulières • Un syndrome de masse, petit mais visible • Une vésicule biliaire en place • Un tronc porte perméable • Un pancréas normal Pas d’exploration cytologique et/ou de biopsie, car peu rentable et difficile
  • 25. Le bilan d’extension locale du cholangiocarcinome hilaire Extension Artérielle ? Extension Portale ?Extension Biliaire ?
  • 26. Reconstruction vasculaire Envahissement de la branche gauche de l’artère hépatique Envahissement et non visibilité de la branche gauche de la veine porte
  • 27. La classification de Bismuth et Corlette Bismuth, Corlette et al. Surg Gyn Obs 1975
  • 28. Intérêts et limites de la classification des cholangiocarcinomes hilaires « Tumeur de Klatskin »
  • 29. Extension Biliaire Envahissement Portal Env. Artériel B2, PV0, HA0 B3-R, PV3-R, HA3-R De Oliviera et al. Hepatology 2011
  • 30. Tumeur Infiltrante et Lymphophile Farges et al. Ann Surg 2011 Aoba et al. Ann Surg 2013
  • 31. Extension ganglionnaire très difficile à évaluer en imagerie • Taille des adénopathies au scanner 49 patients avec Cholangiocarcinome hilaire Valeur Prédictive Positive de 56% si Diam > 16 mm • Peu d’études pertinentes sur l’intérêt du PET / CT 17 patients avec Cholangiocarcinome hilaire Sensibilité 41% et Spécificité 80% pour le N+ Noji et al. Br J Surg 2008 Li et al. J Sur Oncol 2008
  • 32. Extension métastatique sur le TDM Métastase(s) Pulmonaire(s) et/ou hépatique(s) : Palliatif
  • 33. Le bilan d’un cholangiocarcinome hilaire • Scanner Thoraco-Abdominal avec injection – Reconstruction Artérielle et Portale • IRM et Cholangio-IRM • Des limites dans la classification de la Maladie – Classification de Bismuth qui néglige le péri-biliaire – Classification de De Oliveira un peu complexe…
  • 34. Le traitement de cholangiocarcinome hilaire ou péri-hilaire 18
  • 35. Le traitement • L’histoire naturelle du cholangiocarcinome hilaire • L’objectif oncologique de la chirurgie • La mortalité de la chirurgie des tumeurs du hile • Quel type d’hépatectomie et pourquoi ? • L’optimisation des malades en pré-opératoire
  • 36. Maladie très grave, peu chimiosensible Médiane de Survie : 4 mois Médiane de Survie : 12 mois Sans Traitement Sous Chimiothérapie Valle et al. NEJM April 2010Park J., Gut and Liver 2009
  • 37. La résection hépatique et biliaire est le seul traitement curatif des cholangiocarcinomes
  • 38. <40% Résultats de la chirurgie de l’ équipe la plus expérimentée : 574 patients Nagino et al. Ann Surg 2013
  • 39. Impact majeur de l’envahissement ganglionnaire sur la survie Aoba et al. Ann Surg 2014
  • 40. Au moins 5 ganglions sur la pièce Classification de Bismuth Incidence de l’invasion ganglionnaire Type 1 (n=19) 21% Type 2 (n=22) 27% Type 3 (n=135) 41% Type 4 (n=144) 55% Invasion ganglionnaire > 40% des cas Aoba et al. Ann Surg 2014
  • 42. Une résection avec des marges : R0 de Jong M, Cancer 2012; 118: 4737-47
  • 43. Nagino M et al., Ann Surg 2013 pN0 pN1 Des marges R0 chez des patients N0
  • 44. Au moins 5 ganglions sur la pièce Aoba et al. Ann Surg 2014
  • 45. La marge biliaire et péri-biliaire Canal Droit < 1 cm Canal Gauche de 2 à 3 cm
  • 47. Hépatectomie gauche + segment 1 Résection anastomose de la veine porte de principe Résection anastomose de l’artère hépatique de nécessité Anastomose hépatico-jéjunale sur 2 canaux dans le foie drt Pas de transfusion – Suites simples – Sortie J9
  • 48. Etude histologique : Résection R1 sur la marge péri-biliaire • Cholangiocarcinome hilaire de 1,8 cm de grand axe sur la voie biliaire principale, la convergence, le canal hépatique gauche et s’étendant dans les canaux biliaires du segment 1 • Limites biliaires inférieure et supérieures saines • Absence de marge de tissu sain pour la limite périphérique droite du pédicule hépatique • Infiltration carcinomateuse de la partie externe de la paroi de la branche veineuse portale gauche • Pas de métastase ganglionnaire sur les 10 ganglions analysés
  • 49. Pour atteindre l’objectif oncologique Des hépatectomies majeures associant curage ganglionnaire, résection biliaire et anastomose bilio- digestive sur une anse en Y de 70 cm de long
  • 50. Mortalité des Hépatectomies pour Cholangiocarcinomes Hilaires Auteurs Période Publication N. Patients Mortalité 90 jours Esaki et al. 2000-2011 2013 214 2,3% Matsumato et al. 2001-2012 2014 174 3,5% Regimbeau et al. 1998-2008 2015 331 8,2% Base ACHBT 2012-2016 2016 94 10% 8-10%
  • 51. Quel type d’hépatectomie et comment choisir ?
  • 52. Chirurgie par Laparotomie Coelioscopie exploratrice initiale 832 patients dans 12 études - Sensibilité 52% Coelen et al. Surg Endos 2016 Seulement 25% des malades pourraient bénéficier d’une exploration coelioscopique initiale
  • 53. L’anatomie du hile justifie la stratégie Le pédicule gauche est long et donc la branche gauche de l’artère est à la périphérie du hile Canaux biliaires du Seg 1 s’abouchent dans le convergence biliaire et donc dans le cancer
  • 54. Résection systématique du Segment 1 Portion de foie située en arrière de la veine porte et en avant de la veine cave Le Segment 1 est infiltré par le cholangiocarcinome hilaire dans plus de 30% des cas Nimura et al. World J Surg 1990
  • 55. Peut-on préserver seulement le lobe gauche (Seg 2 et 3) du foie ?
  • 56. Analyse de la cholangio-IRM avant tout drainage biliaire
  • 57. Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013
  • 58. B4 B3 B2 Hépatectomie G + S1 élargie aux S5 et S8 Reconstructions Artérielles fréquentes B4 B3 B2 Artère hépatique gauche jamais infiltrée Hépatectomie D élargie aux S1 + S4 Reconstructions Artérielles peu fréquentes Artère droite rapidement infiltrée Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013 L’union des canaux du lobe gauche ? Difficile….« Facile »….
  • 59. Hépatectomie droite élargie aux segments 4 et 1 B4 B3 B2
  • 60. La résection de la veine porte ? Neuhas et al. Ann Surg 1999 Résection dite ‘No Touch’ avec une résection portale systématique Augmente le taux de résection R1 (61%) mais aussi la mortalité post-opératoire : 17%
  • 61. La résection portale de principe ne change rien à la survie des patients Hoffmann et al. Surgery 2015Eiji et al. HPB 2014Wu et al. J Gast Surg 2013
  • 62. Le choix n’existe plus si le canal biliaire gauche n’existe plus… Résections vasculaires qui s’imposentAtrophie du foie gauche
  • 63. Garder le secteur postérieur du foie
  • 64. Hépatectomie gauche + 1 élargie aux segments 5 et 8 B4 B3 B2
  • 66. Quel type de curage ganglionnaire ? Curage de la faux de l’artère hépatique à son origine Curage Péri et RétroPortale 5 ganglions au moins La découverte d’un ganglion positif régional en per-opératoire ne doit pas modifier la chirurgie envisagée…
  • 67. Comment préparer le malade à ce type de chirurgie ?
  • 68. Nagino et al. Ann Surg 2013 9,5% Mortalité11% Mortalité po. 3% Mortalité 1,4% Mortalité
  • 69. Drainage Biliaire avant Hépatectomie Pas hépatectomie si Bilirubine > 50 µmol/L Pas de drainage avant hépatectomie gauche si le volume de foie restant est suffisant… Farges et al. Br J Surg 2009
  • 70. Drainage biliaire endoscopique plutôt que percutané du foie qui reste 23 récidives locales chez 455 pts drainés par voie percutanée  5.3% en particulier pour drainage > 2 mois > Takahashi et al. Br J Surg 2009
  • 71. Un impact sur les suites du drainage biliaire avec réinstillation digestive Grandadam et al. Ann Surg 2010 38 patients opérés à Rennes Moins de complication septique
  • 72. Eviter l’insuffisance hépatique après hépatectomie majeure < 20% volume du foie théorique ou 0,5% du poids du corps Truant et al. JACS 2008Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007
  • 73. Embolisation portale du futur foie réséqué
  • 74. Drainage du foie gauche et Embolisation portale droite Entre 3 semaines et 1 mois Foie restant < 0.5% du Poids Corporel Foie restant autour 1% du Poids Corporel
  • 75. Nutrition avant Chirurgie • Risque nutritionnel important – Patient souvent dénutri (Albumine < 30 g/l) – Chirurgie avec un risque élevé de morbidité • Oral Impact : 3 briquettes / jour pendant 5 à 7 jours avant la chirurgie • Utilisation de synbiotiques en Asie Gianotti et al. Gastroenterology 2012Sugawara et al. Ann Surg 2006
  • 76. Pas d’impact de la durée de la préparation sur la survie Ruys et al. HPB 2014
  • 77. Le traitement chirurgical du cholangiocarcinome hilaire • Résection R0 au plan biliaire et péri-biliaire – Hépatectomie droite élargie au seg. 4 et 1 si on a le choix – Réalisable si le canal biliaire gauche est préservé – Hépatectomie gauche +1 élargie au seg. 5 et 8 sinon… • Curage ganglionnaire d’au moins 5 ganglions • Préparation indispensable pour une chirurgie morbide – Drainage biliaire, Embolisation portale et Renutrition
  • 78. La place de la transplantation dans le cholangiocarcinome hilaire
  • 79. Rea et al. Ann Surg 2015
  • 80. 25% de patients récusés sur liste Gastroenterology, Juillet 2012
  • 81. 81 Survie sans récidive en ITT Masse <3cm Masse >3cm 69% 32%
  • 82. <40% Résultats de la chirurgie de l’équipe la plus expérimentée: 574 patients Nagino et al. Ann Surg 2013
  • 84. Prise en charge du Cholangiocarcinome Hilaire Cholangiocarcinome hilaire Résécable Cholangiocarcinome hilaire Non Résécable Continuum de résécable à non résécable
  • 85. Investigateur coordonnateur Dr. Eric VIBERT Responsable scientifique Dr. Emmanuel BOLESLAWSKI Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud Référents projet DRCD Isabelle BRINDEL Référent projet URC Laina N’DIAYE Attachée de recherche clinque Cynthia DESPOIS
  • 89. La Communication consiste à échanger des informations... La connaissance est une information dans un contexte…
  • 90. « La statistique se marie mal avec la singularité de la médecine personnalisée actuelle… » Pr Bruno Fallisard, Psychiatre et Statisticien