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Optimisation du traitement
chirurgical du CHC… Comment sortir
du BCLC…
Eric Vibert, MD, PhD
Centre Hépato-Biliaire, INSERM...
Les limites sont là pour être dépassés…
L’hypertension Portale et/ou le CHC non uninodulaire est-il une contre-indication ...
La mortalité de la chirurgie hépatique
Authors Period N 90 days Mortality Underlying Parenchyma
Greco et al. 2001-2005 129...
Chirurgie du CHC et Hypertension portale
29 patients pour CHC uninodulaire Child A
Only hepatic venous pressure gradient > 10 mmHg was significant
in multivariate ...
Sélection de 11 Etudes incluant uniquement des malades cirrhotiques : 1737 patients
Décompensation post-opératoire
Pas d’information sur la mortalité post-opératoire….
GPC > 12 mm Hg (OR 14.59, P=0.002) >>>...
End Point Principal : Survie à 3 et 5 ans
8 études sur les 11 sélectionnées qui incluaient ce end-point
Hypertension Porta...
2005-2011 :
Cohort BRIDGE
8656 patients
70% No Surgery (n=6134 )
30% Surgery (n=2342 )
70% Out BCLC Guidelines (n=1624)
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Overall survival in the 3 groups
35%
65%
90 Postoperative Mortality : 1.2% (In BCLC) vs 4.5% (Out BCLC)
Facteurs non tumoraux Facteurs tumoraux
2008
1994-2004 : 455 pts included 130 with PHT : No impact…
Child A / Sans HTP
56%
71%
Child A / Avec HTP
No early impact ...
Makuuchi et al., Semin Surg Oncol 1993
Ascites
None or controlled Not controlled
ICGR15 Limited resection Enucleation Not ...
British Journal of Surgery 1997, 84, 1255 - 1259
Survivors (n = 113) Non-survivors (n = 14) P *
All ICG retention at 15 mi...
90 pts including including 17 major hep. : 30% of liver decompensation (20% ascite)
> 16 kpA: Ascite and/or POLF
Même hypertension portale mais localisations
différentes donc hépatectomies différentes
Segmentectomy
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La localisation du CHC est déterminante…
LiverSP by SIGHT
Marge : 1 cm vs 2 cm
Suivi moyen : Marge 1 cm (39±17 mois) ; Marge 2 cm (43±15)
2007
Recurrence free-survival was similar except in poor differenciated HCC
Kinetics of AFP (Doubling time < 1 month) is more important
than level to detect agressive HCC that required margin
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Very good accuracy to evaluate tumoral grading for CHC < 5 cm
81 Patients operated for unique CHC unique with preop. Percu...
5 Gènes : TAF9, RAMP3, HN1, KRT19, RAN
Camera Vert D’indo
Nouveaux outils d’exploration peropératoire
Chirurgie guidée par le fluorescence ICG
Take Home Message
Le CHC « agressif » (AFP kinetic and poor
differentiated HCC) doit être traité avec des marge
péri-tumor...
Major Hepatectomy in cirrhotic patient
< 20% of standard liver volume or 0.5% body weight on non cirrhotic liver
Truant et...
2003
PVE is an « effort test » for
the pathological liver…
2000-2010 : 231 pts including 134 maj. hepatectomies with only 3% of PVE
In such condition, major impact of préoperative p...
Splenectomy and Hepatectomy (n=94)
Hepatectomy (n=110)
No Post-operative mortality and equivalent Morbidity… and Less recu...
Correlation is linear…
YesNo
PosthepatectomyPVP(mmHg)
22.5 mmHg
15 mmHg
P < 0.001
Liver failure « 50-50 » criteria
Portal ...
Intraoperative Portal Flow modulation
MODHEP-1 : Phase I/II in Human
(Hop. Paul Brousse – Villejuif)
1. Splenic Artery Lig...
Chirurgie et CHC multinodulaire
sur cirrhose
2013
Le malade peut-il être
transplanter ?
• Score AFP (Plus de limite de Nb si <3 cm et AFP < 100..) ?
• Age du malade inférie...
R0 : 69 pts / R1 : 19 pts
62 pts réc. (70%) dont 5 tt chir.
68/85 TACE multiples (3 en Moy)
10 en Rép. Complète  6 Chir
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La chirurgie fait mieux que la TACE
> 2 tumeursTous les malades
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Conclusions différentes
du TDM et IRM dans 28%
Tous les malades avec un CHC avec une imagerie typique au TDM = IRM
Donc pa...
Passer d’une case à l’autre….
Le test du temps….
Aucun argument pour une TACE neo-
adjuvant dans le CHC uninodulaire < 5 cm
2011
21%
58%
Conclusions et Perspectives
• Le cancer primitif du foie est une maladie qui ne
doit pas être décrite uniquement par son
n...
Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015
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Comment sortir du BCLC...

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Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015

  1. 1. Optimisation du traitement chirurgical du CHC… Comment sortir du BCLC… Eric Vibert, MD, PhD Centre Hépato-Biliaire, INSERM U1193 DHU Hepatinnov Hopital Paul Brousse (AP-HP) - Villejuif
  2. 2. Les limites sont là pour être dépassés… L’hypertension Portale et/ou le CHC non uninodulaire est-il une contre-indication à la chirurgie Plutôt Chirurgie ?
  3. 3. La mortalité de la chirurgie hépatique Authors Period N 90 days Mortality Underlying Parenchyma Greco et al. 2001-2005 129 4.1% Abnormal Liver Rosaye et al 2005-2011 2342 3.5% Abnormal Liver Zhong et al 2000-2007 908 3.1% Abnormal Liver Vigano et al 2000-2012 192 2.1% Abnormal Liver Donadon et al 2004-2013 336 2% Abnormal Liver Kim et al 2005-2010 454 0.7% Healthy Liver Zhou et al 2006-2009 124 0.5% Healthy Liver Faber et a; 2000-2010 148 0% Healthy Liver « Acceptable » post-operative mortality in cirrhotic patient is inferior to 5%
  4. 4. Chirurgie du CHC et Hypertension portale
  5. 5. 29 patients pour CHC uninodulaire Child A Only hepatic venous pressure gradient > 10 mmHg was significant in multivariate analysis for decompensated cirrhosis after hepat. Risk factor in univariate analysis Bilirubin rate Urea rate Rate of platelet ICG Clearence Hepatic venous pressure gradiant, 1996 Décompensation de la cirrhose : Persistance d’une ascite à 3 mois
  6. 6. Sélection de 11 Etudes incluant uniquement des malades cirrhotiques : 1737 patients
  7. 7. Décompensation post-opératoire Pas d’information sur la mortalité post-opératoire…. GPC > 12 mm Hg (OR 14.59, P=0.002) >>> Surrogate Markers (OR = 2.56, p = 0.04)
  8. 8. End Point Principal : Survie à 3 et 5 ans 8 études sur les 11 sélectionnées qui incluaient ce end-point Hypertension Portale divise la survie par 2.07 à 5 ans (et 2.09 à 3 ans)
  9. 9. 2005-2011 : Cohort BRIDGE 8656 patients 70% No Surgery (n=6134 ) 30% Surgery (n=2342 ) 70% Out BCLC Guidelines (n=1624) 30% In BCLC Guidelines (n=718 ) 2% BCLC Guideline for Surg (n=123) 2015
  10. 10. Overall survival in the 3 groups 35% 65% 90 Postoperative Mortality : 1.2% (In BCLC) vs 4.5% (Out BCLC)
  11. 11. Facteurs non tumoraux Facteurs tumoraux
  12. 12. 2008 1994-2004 : 455 pts included 130 with PHT : No impact… Child A / Sans HTP 56% 71% Child A / Avec HTP No early impact but lower longtime survival after resection of PHT
  13. 13. Makuuchi et al., Semin Surg Oncol 1993 Ascites None or controlled Not controlled ICGR15 Limited resection Enucleation Not indicated for hepatectomy Trisectorectomy bisectorectomy Left-sided hepatectomy Right-sided sectoriectomy Segmentectomy Limited resection Enucleation Normal 1.1 – 1.5 mg/dL 1.6 – 1.9 mg/dL > 2.0 mg/dL Total bilirubin level Normal 10% - 19% 30% - 39% > 40%20% - 29% Adapter la chirurgie hépatique à la fonction…
  14. 14. British Journal of Surgery 1997, 84, 1255 - 1259 Survivors (n = 113) Non-survivors (n = 14) P * All ICG retention at 15 min (%) 11 (3 - 50) 18 (4 - 29) 0.008 Aminopyrine breath test (%) 4-4 (1.3 - 9.6) 4.3 (2.8 – 8.3) 0.69 Amino acid clearance test (1 m-2 min-1) 0.21(1.7 to 4.3) 0.15 (-0.2 to 0.9) 0.35 Albumin (g l-1) 42 (31 - 53) 41 (29 - 46) 0.40 Total bilirubin (µmol l-1) 9 (3 - 70) 14 (7 - 32) 0.05 Aspartate aminotransferase (units l-1) 59 (17 - 365) 97 (39 - 340) 0.02 Alanine aminotransferase (units l-1) 53 (9 - 480) 53 (21 - 322) 0.90 0 15 35 [IGC]mg% Survivors Distribution of indocyanine green (ICG) retention at ? in for survivors and patients who died in hospital Non-survivors 5 25 40 10 20 45 30  127 hepatectomies dont 91 Majeures  Child A (n=121) / Child B (n=6)  Mortalité Hospitalière : 14/127 (11%)  Valeur seuil d’ICG à 15 minutes 15% pour les Hep. Maj 23% pour les Hep. Min.
  15. 15. 90 pts including including 17 major hep. : 30% of liver decompensation (20% ascite)
  16. 16. > 16 kpA: Ascite and/or POLF
  17. 17. Même hypertension portale mais localisations différentes donc hépatectomies différentes Segmentectomy Segmentectomy 8 by Laparotomy Resection in Segment 3 by Lap’
  18. 18. La localisation du CHC est déterminante… LiverSP by SIGHT
  19. 19. Marge : 1 cm vs 2 cm Suivi moyen : Marge 1 cm (39±17 mois) ; Marge 2 cm (43±15) 2007
  20. 20. Recurrence free-survival was similar except in poor differenciated HCC
  21. 21. Kinetics of AFP (Doubling time < 1 month) is more important than level to detect agressive HCC that required margin No correlation between level and kinetic (Dbl time)
  22. 22. Very good accuracy to evaluate tumoral grading for CHC < 5 cm 81 Patients operated for unique CHC unique with preop. Percut. Biopsy 2011
  23. 23. 5 Gènes : TAF9, RAMP3, HN1, KRT19, RAN
  24. 24. Camera Vert D’indo Nouveaux outils d’exploration peropératoire Chirurgie guidée par le fluorescence ICG
  25. 25. Take Home Message Le CHC « agressif » (AFP kinetic and poor differentiated HCC) doit être traité avec des marge péri-tumoral et une résection anatomique Est-ce que c’est faisable ? La localisation du cancer est déterminante du type d’hépatectomie No choice Choice La qualité du foie sous- jacent détermine les possibilités chirurgicales
  26. 26. Major Hepatectomy in cirrhotic patient < 20% of standard liver volume or 0.5% body weight on non cirrhotic liver Truant et al. JACS 2008Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007 MELD Score < 12
  27. 27. 2003 PVE is an « effort test » for the pathological liver…
  28. 28. 2000-2010 : 231 pts including 134 maj. hepatectomies with only 3% of PVE In such condition, major impact of préoperative platelet rate < 150.000 / mL 22% 6% Global Post Operative Mortality : 9% 2011
  29. 29. Splenectomy and Hepatectomy (n=94) Hepatectomy (n=110) No Post-operative mortality and equivalent Morbidity… and Less recurrence 37% 23%
  30. 30. Correlation is linear… YesNo PosthepatectomyPVP(mmHg) 22.5 mmHg 15 mmHg P < 0.001 Liver failure « 50-50 » criteria Portal pressure after major liver resection An independent predictor of liver failure and mortality after major resection (N = 277) in humans1 1. Allard….. Vibert - Ann Surg. 2013 Nov;258(5):822-9
  31. 31. Intraoperative Portal Flow modulation MODHEP-1 : Phase I/II in Human (Hop. Paul Brousse – Villejuif) 1. Splenic Artery Ligation 2. Portal Caval Shunt (8 mm Goretex) Today… Tomorrow…
  32. 32. Chirurgie et CHC multinodulaire sur cirrhose
  33. 33. 2013
  34. 34. Le malade peut-il être transplanter ? • Score AFP (Plus de limite de Nb si <3 cm et AFP < 100..) ? • Age du malade inférieur à 70 ans ? • La place de la chirurgie dans la stratégie ?
  35. 35. R0 : 69 pts / R1 : 19 pts 62 pts réc. (70%) dont 5 tt chir. 68/85 TACE multiples (3 en Moy) 10 en Rép. Complète  6 Chir 11 Rep. Partielle / 64 Progression CHIRURGIE TACE
  36. 36. La chirurgie fait mieux que la TACE > 2 tumeursTous les malades
  37. 37. N=259 N=105 – 60% BiNod 68% 58%
  38. 38. Autour de 30% CHILD A
  39. 39. Conclusions différentes du TDM et IRM dans 28% Tous les malades avec un CHC avec une imagerie typique au TDM = IRM Donc pas d’imagerie successive mais une biopsie d’emblée entre 1 et 2 cm TDM IRM Biopsie 75 pts – Nod. 10 à 20 mm sur hepatopathie 47 HCC (62%) 7 Nod. Dysp. 1 CholangioK 1 HemangioEndoT 18 Rien (24%)
  40. 40. Passer d’une case à l’autre….
  41. 41. Le test du temps….
  42. 42. Aucun argument pour une TACE neo- adjuvant dans le CHC uninodulaire < 5 cm
  43. 43. 2011 21% 58%
  44. 44. Conclusions et Perspectives • Le cancer primitif du foie est une maladie qui ne doit pas être décrite uniquement par son nombre et sa taille… • Les CHC « intermédiaires » ou BCLC B constitue un groupe trop hétérogène pour être toujours traité de la même façon…  La localisation du/des CHC  Le facteur temps

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