ecocgrafia critica.pptx
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- 1. Olvera Alanis Georgina R2MC
- 2. TIPOS DE EXÁMENES CARDIACOS Ultrasound assist physical examination UAPE PoCUS FoCUS Limited Echo Comprensive Echo Expectativas de diagnóstico Examen de “rutina” para la EF A pie de cama, basada sospecha clínica Escenario de cuidados críticos o urgencias Revisa datos previos Comprensivo, todos los hallazgos Frecuencia de aplicación Frecuente, por varios médicos Cambio en estado clínico Frecuente, al ingreso o cambio Recuente con seguimiento semanal Una vez, en la consulta Interpretación de los hallazgos “signos” (si, no) relacionados con el diagnóstico Al ingreso o incidentales Todos / ventanas limitadas Imagen comprensiva. Cuantificación Ausente Opcional Típica Típica Típica Indicación Examen físico Sospecha clínica Necesidad médica Necesidad médica Necesidad médica Tiempo de entrenamiento Introductorio/ modesto Modesto (semanas/meses) Avanzado (Meses) Avanzado (Años) Avanzado (años)
- 3. Preguntas Concretas ¿Contractilidad miocárdica? ¿Tamaño de cavidades? ¿Masas Intracavitarias? ¿Derrame pericárdico? Nilam J Soni, MD, Robert Arntfield, MD and Pierre Kory, MPA M. Ecografía A Pie De Cama. 2016.
- 4. TIPO DE SONDA Sectorial Frecuencia: 2-4 MHz Profundidad: 30-35 cm Aplicar preset cardiaco
- 5. MOVIMIENTOS BÁSICOS
- 6. VENTANAS Y PLANOS
- 7. 1.- VENTANA SUBCOSTAL DE 4 CÁMARAS Transductor horizontal Debajo del xifoides Evalúa función sistólica global y segmentaria del VI y VD, derrame pericárdico, trombos. SOLICITAR DOBLAR RODILLAS Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 8. VCI VCI AD Ao Girar transductor a las 12 horas para valorar vena cava inferior (VCI) VCI mide 16 mm ± 2 mm No confundir con aorta abdominal Hígado Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 9. 2.- EJE LARGO PARAESTERNAL 3-4to EIC Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 11. 2.- EJE LARGO PARAESTERNAL TSVI Diámetro: 2 cm Se mide en sístole Ventrículo izquierdo Diámetro: 5 cm Ventrículo derecho Diámetro: < 3 cm Trombos intracavitarios Válvula mitral Movilidad Aorta descendente Disección Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021 Válvulas aórticas Movilidad
- 12. 3.- EJES CORTOS PARAESTERNALES Son 4 niveles depende de angulación: • Válvula aórtica • Válvula mitral • Músculos papilares • Apical Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 14. 3.1.- PEC VÁLVULA AÓRTICA Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 15. 3.1.- PEC VÁLVULA MITRAL • Función sistólica de VI y VD • Motilidad parietal segmentaria del VI • Derrame pericárdico Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 16. 3.1.- PEC MÚSCULOS PAPILARES Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 17. 3.1.- PEC APICAL • Función segmentaria de VI • Aneurismas apicales • Trombos apicales Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 18. 4.- PLANO APICAL 4 CÁMARAS Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 19. 4.- PLANO APICAL 4 CÁMARAS Septum Grosor: 1 cm Ventrículo derecho Diámetro basal: < 4 cm Diámetro medio: < 3.5 cm Grosor: 0.5 cm Aurícula derecha Diámetro: 3 cm Válvula tricúspide TAPSE Ventrículo izquierdo Volumen (S): 40-60 ml Volumen (D): 100-130 ml Válvula mitral MAPSE Aurícula izquierda Diámetro: 4.5 cm Volumen: 25 ml Ventrículo izquierdo Diámetro: 4.5 cm Grosor: 1 cm Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 20. 5.- PLANO APICAL DE 5 CÁMARAS Pablo Blanco. Ecografía en el enfermo crítico. 2da Edición. Elsevier2021
- 21. VENTRICULO IZQUIERDO Valoración cualitativa
- 22. FUNCION SISTÓLICA DEL VI 1.- Excursión endocárdica El endocardio se mueve hacia el centro de forma simétrica? 2.- Engrosamiento miocárdico Aumenta el grosor del VI un 40% durante la sístole en todos los segmentos? 3.- Movilidad de la valva anterior de la VM Movimiento de la punta de la valva mitral anterior hacia el septo interventricular <(punto E en la nomenclatura de ecocardiografía clásica). Robert Arntfield. Left ventricular function. Chapter 15
- 23. MOVILIDAD DE LA VALVA ANTERIOR DE LA VM Robert Arntfield. Left ventricular function. Chapter 15
- 24. EXCURSIÓN ENDOCÁRDICA NORMAL Robert Arntfield. Left ventricular function. Chapter 15
- 25. FUNCIÓN SISTÓLICA HIPERDINÁMICA Robert Arntfield. Left ventricular function. Chapter 15
- 26. FUNCIÓN SISTÓLICA DEPRIMIDA
- 27. VALORACION CUANTITATIVA • Simpson Biplano 2D o 3D Los métodos lineales no son muy presisoa ya que se basan en asunciones geométricas VTD-VTS/ VTD * 100 = FEVI
- 28. FRACCION DE ACORTAMIENTO
- 29. VENTRICULO DERECHO Evaluación cualitativa
- 30. IMPORTANCIA ■ Presentes hasta en el 90% de casos. ■ Riesgo alto de hipertensión pulmonar persistente. ■ Valorar interacción pulmón corazón en SIRA.
- 31. ANATOMÍA DEL VENTRÍCULO DERECHO ■ Principales contribuyentes a función sistólica son los tractos de entrada y salida. ■ El tamaño del VD es 2/3 del diámetro del VI ■ La pared mide 0.5 cm
- 32. SONOANATOMÍA Paraesternal eje largo: • Sólo se observa el TSVD • Pocas alteraciones visibles Paraesternal eje corto: • VD en forma de media luna • Relación VD > VI y movimiento septal
- 33. SONOANATOMÍA Apical 4 cámaras • Forma triangular del VD • Ideal para ver el VD y evaluar función sistólica Subcostal • Forma triangular del VD • Podría valorar la función sistólica
- 34. INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VD Se hace en pacientes con falla circulatoria o respiratoria aguda: Daño directo al VD • Infarto • Trauma contuso Aumento en la resistencia de la circulación pulmonar • TEP • SIRA • Hipoxia severa • Alteraciones metabólicas • Ventilación mecánica
- 35. INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VD 1.- TAMAÑO DEL VENTRÍCULO DERECHO
- 36. INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VD Dominio apical Dilatación del VD
- 37. INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VD 2.- GROSOR DEL VENTRICULO DERECHO • Puede ayudar a diagnosticar patologías agudas en disfunción del VD y grosor normal • Grosor normal: menor de 0.5 cm • Grosor > 1 cm sugiere patologías crónicas
- 38. INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VD 3.- SEPTUM INTERVENTRICULAR Signo de la “D”
- 39. INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VD 4.- FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO • Examinar la pared libre del VD y el anillo de la tricúspide. • El VD se contrae longitudinalmente, de la base al ápex. • Es cualitativa
- 40. INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VD 4.- FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
- 41. INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VD 4.- CÁLCULO DEL TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion) • Se calcula en modo M • Normal: 22-24 mm • Función sistólica disminuida: menor de 17 mm
- 42. INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VD 4.- ESTIMACIÓN DE LA PRESIÓN SISTÓLICA DE ARTERIA PULMONAR PSVD/PSAP = (Gradiente de presión de AD y VD) + presión de AD PSVD/PSAP = 4 x V2 + PAD PG = 4 x V2 PAD = con pevecímetro o VCI PSVD/PSAP = 84 mmHg + 5 mmHg = 89 mmHg Ecuación de Bernoulli Doppler continuo
- 43. INTERPRETACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VD
Notes de l'éditeur
- La ecografía a dirigida mejora la toma de decisiones médicas y optimiza al mismo tiempo el inicio de tto adecuado, especialmente en volemia indeterminada. pacientes inestables, con insuficiencia cardiaca o con choque Después de un entrenamiento no muy exhaustivo se puede evaluar con precisión la función sistólica del VI, tamaño y fx del VD, derrame pericárdico y el tamaño de VCI con su variación respiratoria. La capacitación en ecografía localizada debe incluir 3 componentes principales: Educación didáctica Practica en adquisición de planos Experiencia en interpretación de imágenes Ventajas Portátil Accesible Menos costosa Fácilmente manejable, tamaño pequeño. Los dispositivos de ecografía portátil han traído a médicos de diferentes especialidades (médicos de primer contacto) lo que ha llevado a su adopción generalizada para la evaluación cardiaca y hemodinámica para pacientes a pie de cama.
- Si bien se ha utilizado una amplia variedad de términos para referirse a esta tecnología, el concepto es realizar un examen enfocado en el sistema cardiovascular a pie de cama mediante ecografía para responder preguntas específicas dirigidas clínicamente. Indicaciones y aplicaciones Se debe realizar un examen de ecografía junto con otras exploraciones a pie de cama, como el examen clínico y datos de laboratorio para formular una impresión dx y guiar adecuadamente el manejo. Los planos cardiacos específicos a adquirir difieren según las necesidades clínicas, la calidad del equipo y las habilidades del ecografista. UN ECOCARDIOGRAMA COMPLETO ESTÁNDAR TIENE 65 PLANOS, SE TARDA 45 MIN EN COMPLETARSE Y REQUERE DE 3 A 6 MESES DE ENTRENAMIENTO PARA REALIZAR E INTERPRETAR COMPETENTEMENTE Un examen POCUS requiere que el operador sea competente en un numero determinado de planos de alto rendimiento q se pueden realizar rápido y requieren capacitación LIMITADA EL CONOCIMIENTO DE LAS DIFERENCIAS ENTRE LA ECOCARDIOGRAFIA ESTANDAR INTEGRAL Y LA ECOGRAFIA DIRIGIDA ES UN REQUISISTO PARA EL USO SEGURO Y COMPETENTE DE LA ECOCARDIOGRAFIA CARDIACA.
- Comprender la nomenclatura convencional para describir los movimientos del transductor es importante para comunicarse con colegas y capacitar a nuevos usuarios. Hay cuatro movimientos principales del transductor: deslizamiento, rotación, inclinación y balanceo Deslizamiento se refiere a la reubicación del transductor en la superficie de la piel; es el proceso de mover físicamente el punto de contacto entre el transductor y la piel. Rotación se refiere a girar el transductor en su eje central, como un sacacorchos. Inclinación se refiere a cambiar el ángulo del plano de imagen mientras se mantiene el punto de contacto con la superficie de la piel. La inclinación permite la visualización de imágenes en sección transversal en serie de una estructura desde una única ventana acústica, como inclinar el transductor desde la base cardíaca hacia el ápice para obtener vistas en serie eje corto paraesternal. Este movimiento de «plano cruzado» le permite al operador barrer a través de una estructu- ra de interés de izquierda a derecha, o de craneal a caudal. La inclinación también se puede llamar barrido o abanico. Balanceo se refiere a apuntar el haz de ultrasonido hacia o lejos del marcador de orien- tación del transductor mientras se mantiene el punto de contacto con la superficie de la piel. El balanceo es similar a la inclinación pero en un plano de movimiento perpendicular. Este movimiento «en el plano» permite centrar la imagen en la pantalla y permite la visualización más allá del campo de visión actual en una dirección específica.
- Una ventana de imagen se refiere a una posición anatómica del cuerpo donde se coloca un transductor de ultrasonido para visualizar estructuras específicas. En la ecocardiografía transtorácica, hay tres ventanas de imágenes estándar: paraesternal, apical y subcostal Un plano de imagen se refiere a un plano anatómico (sagital, coronal o transversal) a lo largo del cual se proyecta el haz de ultrasonido. Todas las estructuras anatómicas, a menos que sean perfectamente esféricas, tienen un eje largo y un eje corto. Los planos de imagen se nombran en relación con los ejes del corazón en la ecografía cardíaca, y se describen convencionalmente cuatro planos: eje largo, eje corto, 4 cámaras y 2 cámaras.
- En el contexto de la ecografía a pie de cama, la ventana subcostal puede proporcionar información de alto rendimiento rápidamente, especialmente en pacientes con enfermedades agudas. La ventana subcostal ofrece varias ventajas: El posicionamiento en supino es favorable para las imágenes subcostales. 2. Los puntos de referencia de la superficie son fiables y permiten la adquisición rápida de imágenes en la mayoría de los casos. 3. En situaciones de emergencia, como durante un paro cardíaco, el área subcostal generalmente no está ocupada y las imágenes desde aquí minimizan la interferencia con los trabajos de reanimación. 4. En pacientes con atrapamiento aéreo debido a enfermedad pulmonar crónica o ventilación mecánica, el desplazamiento hacia abajo del corazón conduce a una mejor calidad de imagen desde la ventana subcostal. 5. El taponamiento pericárdico y la disfunción grave del VD, dos condiciones que pueden requerir una intervención urgente, a menudo se pueden diagnosticar de manera efectiva desde la ventana subcostal. 6. La hipovolemia y la disfunción sistólica del VI, dos condiciones clínicas comunes, pueden diagnosticarse con frecuencia desde la ventana subcostal. se puede indicar al paciente que doble las rodillas para relajar la musculatura de la pared abdominal o realizar una breve retención de la respiración al final de la inspiración para desplazar el corazón hacia abajo de manera transitoria.
- Como diferenciar VCI de aorta abdominal: VCI mide 16 mm mas o menos 2 mm
- Para obtener una imagen en la vista paraesternal del eje largo, establezca la profundidad del campo entre 12 cm y 20 cm y coloque la sonda sobre el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo adyacente al esternón. Apunte el marcador de orientación hacia la posición de las 10 en punto (o el hombro derecho del paciente), y mantenga la sonda perpendicular a la pared torácica. El corazón debe visualizarse en una orientación horizontal, que muestra las válvulas aórticas y mitrales pero no el ápice ventricular izquierdo.
- Las imágenes obtenidas representan secciones transversales anatómicas a través del eje largo del corazón desde el ápex cardíaco hasta la base. El ventrículo derecho (VD) se ve anteriormente, en la parte superior de la pantalla. Mientras mantiene el transductor estable, visualice las válvulas aórtica y mitral y centre el haz de ultrasonido sobre el VI. Se obtiene una vista ideal cuando tanto la AI como la válvula mitral se visualizan claramente en el mismo plano y el haz de ultrasonido se centra a lo largo del eje largo del ventrículo izquierdo (VI). La ligera rotación e inclinación del transductor permite visualizar la cavidad ventricular izquierda en toda su extensión, evitando la tendencia a acortar la cavidad. Este error común puede ocasionar una sobrestimación de la función sistólica del VI y una subestimación de la dimensión de la cavidad del VI. Si no se puede lograr una imagen de buena calidad, considere deslizar el transductor un espacio intercostal hacia arriba o hacia abajo y comenzar de nuevo. De manera alternativa, el paciente puede colocarse en una posición en decúbito lateral izquierdo o pedirle que contenga la respiración.
- Las estructuras clave que deben identificarse en la vista paraesternal eje largo incluyen válvula aórtica, válvula mitral, VI, pericardio (tanto anterior como posterior al corazón), tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y por- ciones de la parte ascendente y descendente de la aorta torácica. La profundidad debe ajustarse para visualizar la aorta torácica descendente en el campo lejano. En el contexto de la ecografía a pie de cama, el plano paraesternal eje largo se utiliza princi- palmente para evaluar el tamaño y la función del VI, válvula aórtica, válvula mitral y el tama- ño de la AI. Aunque las imágenes se limitan a la visualización de las paredes anteroseptal e inferolateral del VI, la función sistólica del VI se puede evaluar con precisión en este plano. También se pueden detectar derrames pericárdicos, especialmente cuando son circunferen- ciales. No se puede evaluar de manera fiable el tamaño o la función del VD porque solo se ve una pequeña sección transversal del TSVD; sin embargo, un VD severamente dilatado se puede detectar de manera fiable. El plano paraesternal eje largo proporciona una evaluación básica de las válvulas aórtica y mitral, y permite evaluar la obstrucción dinámica a nivel del TSVI.
- La forma más efectiva de adquirir rápidamente un plano paraesternal eje corto de alta calidad es comenzar con un plano paraesternal eje largo de calidad. Comenzando con el transductor centrado sobre la válvula mitral en un plano paraesternal eje largo, el transductor se hace girar a continuación 90 grados hacia la derecha (en sentido de las agujas del reloj) para señalar el marcador de orientación del transductor hacia el hombro izquierdo del paciente (fig. 14.5). Se debe tener cuidado para evitar deslizar el transductor a una posición diferente en el tórax. El uso de dos manos puede facilitar una transición suave de un plano eje largo a uno eje corto, con una mano girando el transductor y la otra mano estabilizando el transductor en la superficie de la piel. Se pueden lograr 5 planos de imagen diferentes en el plano paraesternal eje corto. Para los propósitos de una ecografía a pie de cama, la mayoría de los examinadores prefieren el nivel medioventricular por su representación fiel de la función sistólica global del VI.
- Es útil para valorar la estructura y función de la válvula aortica (VA) el tamaño del TSVD, arteria pulmonar, estructura y función de válvula pulmonar, tricúspide y comunicaciones interauriculares Nivel de la válvula aórtica: desde el nivel de la arteria pulmonar, el transductor se inclina ligeramente hacia abajo, hacia el ápex del corazón. Una imagen ideal incluye un plano eje corto de la válvula aórtica, que puede requerir una ligera rotación del transductor hasta que las tres cúspides de la válvula aparezcan simétricamente. Una imagen ideal incluye la aurícula derecha (AD), la válvula tricúspide, TSVD y la AI (vídeo 14.3). Esta vista permite la evaluación de válvulas aórtica y tricúspide.
- Nivel de la válvula mitral: cuando se gira desde un eje paraesternal largo a la vista eje corto, la inequívoca apariencia en «boca de pez» de la válvula mitral se ve generalmente primero (vídeo 14.4). Esta vista permite la evaluación de la anatomía de la válvula. mitral, pero en pacientes con enfermedades agudas este plano tiene una utilidad limitada. La función sistólica del VI puede subestimarse en comparación con el nivel ventricular medio debido a la restricción del anillo de la válvula mitral. Nivel del músculo papilar medioventricular: esta vista proporciona la información clínica más útil en la gran mayoría de los pacientes con enfermedades agudas. Ambos músculos papilares se ven simétricamente en sección transversal en el centro de la cavidad ven- tricular izquierda circular (vídeo 14.5). El movimiento de los segmentos individuales de la pared del VI se evalúa mejor a este nivel, así como la función sistólica general del VI. 5. Nivel apical: este plano eje corto se obtiene inclinando el transductor para apuntar el haz de ultrasonido hacia abajo, hacia el vér- tice del corazón. El vértice del VI se visualiza secuencialmente a partir del nivel del mús- culo papilar medio y se mueve hacia abajo (vídeo 14.6). La función sistólica del VI puede sobrestimarse en comparación con el nivel medioventricular. En casos raros, se puede observar un trombo apical del VI
- Se logra un plano paraesternal medioventricular eje corto cuando ambos músculos papilares e visualizan en sección transversal y parecen simétricos, como se muestra en la figura. Una cavidad del VI de forma ovalada indica imágenes fuera del eje o acortamiento de estas (foreshortening), lo que puede conducir a una interpretación errónea de la función sistólica del VI. El plano medioventricular del eje corto es ideal para evaluar la función sistólica global del VI y el movimiento segmentario de la pared del VI. La nomenclatura de los segmentos de pared del VI se muestra en la figura 14.6. Este plano también ayuda a evaluar la forma y la función del tabique interventricular en el contexto de la dilatación y disfunción del VD. Los derrames pericárdicos circunferenciales de tamaño grande o moderado también se visualizan bien. Los otros planos eje corto, más allá del plano medioventricular, pueden ser útiles en contextos clínicos específicos y se enumeran en secuencia anatómica, desde la base cardíaca hasta el ápex El movimiento de los segmentos individuales de la pared del VI se evalúa mejor a este nivel, así como la función sistólica general del VI.
- Nivel apical: este plano eje corto se obtiene inclinando el transductor para apuntar el haz de ultrasonido hacia abajo, hacia el vértice del corazón. El vértice del VI se visualiza secuencialmente a partir del nivel del músculo papilar medio y se mueve hacia abajo La función sistólica del VI puede sobrestimarse en comparación con el nivel medioventricular. En casos raros, se puede observar un trombo apical del VI.
- Colocar el transductor sobre el vértice del VI es fundamental para obtener imágenes precisas desde la ventana apical, y su posición puede variar significativamente entre los pacientes. En general, el vértice se encuentra justo inferolateral al pezón izquierdo en los hombres y debajo del cuadrante inferolateral del seno izquierdo en las mujeres. El marcador de orientación del transductor debe apuntar hacia el lado izquierdo del paciente. El transductor debe balancearse para alinear el tabique interventricular en posición vertical en el centro de la pantalla. Esta vista permite evaluar la función sistólica del VD y el tamaño en relación con el VI. Se puede evaluar la válvula mitral y la válvula tricúspide, y también se puede detectar el líquido pericárdico. La evaluación adecuada de la función sistólica global del VI
- Plano apical 2 cámaras: a partir del plano apical 4 cámaras, se gira el transductor 90 grados en sentido antihorario. El plano ideal muestra solo el VI, la válvula mitral y la AI Si alguna parte del VD o TSVI están a la vista, entonces el transductor está infrarrotado o sobrerrotado, respectivamente. Este plano permite evaluar la función regional del VI, específicamente con respecto a las paredes anterior e inferior del VI. Plano apical 3 cámaras: a partir del plano apical 2 cámaras, el transductor gira 30 grados adicionales en sentido antihorario. El plano ideal muestra el VI, la válvula mitral, y AI, con el TSVI y válvula aórtica que ahora aparece en posición de las 5 en punto (vídeo 14.9). Este plano permite la evaluación de la función regional del VI, específicamente de las paredes inferolaterales y anteroseptales del VI.
- Plano apical 5 cámaras: a partir del plano apical 4 cámaras, el transductor se inclina de 20 a 30 grados anteriormente, para apuntar la cara del transductor de ultrasonido hacia la pared torácica. La vista ideal muestra las mismas cuatro cámaras que en la apical 4 cámaras (VI, VD, AI y AD) y además el TSVI y la válvula aórtica en posición de las 7 en
- La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) puede causar o complicar significativamente la enfermedad aguda. En el shock indiferenciado, se ha demostrado que la evaluación a pie de cama del VI aumenta la precisión en las decisiones de diagnóstico y tratamiento mediante un enfoque cualitativo para clasificar la función sistólica del VI. Los médicos de varias especialidades médicas pueden realizar imágenes de ultrasonido del VI después de un breve entrenamiento focalizado en la adquisición e interpretación de imágenes cardíacas. En condiciones normales, el ventrículo izquierdo es la cámara más grande y más musculada del corazón y se puede evaluar fácilmente desde los planos de ecografía cardíaca transtorácica estándar. Las vistas más comunes incluyen los planos paraesternal eje largo, paraesternal eje corto, apical de cuatro cámaras y subcostal de cuatro cámaras. Los métodos cuantitativos tradicionales para determinar la función del VI, incluyendo los métodos Simpson biplano o cambio de área fraccional, no suelen utilizarse en la ecografía cardíaca a pie de cama. Estos métodos requieren capacitación adicional y mucho tiempo, son propensos a errores y no necesariamente conducen a una mayor precisión en la evaluación de la función sistólica del VI.
- Muchos estudios han demostrado que una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) visualmente estimada es comparable a una FEVI cuantitativamente calculada mediante ecocardiografía reglada como patrón de referencia. Al estimar visualmente la función sistólica del VI, se presta atención a todos los segmentos del VI con un enfoque particular en tres características cardinales Este enfoque facilita una clasificación amplia de la función sistólica del VI en cuatro categorías: 1) normal; 2) hiperdinámica; 3) reducida, y 4) severamente reducida.
- FUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR IZQUIERDA REDUCIDA Y SEVERAMENTE REDUCIDA Conceptualmente, a medida que el VI patológico se dilata, las valvas de la válvula mitral quedan atadas debido a la longitud fija de sus cuerdas tendinosas. Dicha atadura al final de la sístole, junto con un bajo volumen sistólico que conduce a un llenado reducido del VI en la diástole, da como resultado una apertura limitada de la valva anterior de la válvula mitral. Esto se aprecia mejor desde el plano paraesternal eje largo Una estimación cualitativa de más de 1 cm de distancia desde la punta de la valva anterior de la válvula mitral hasta la pared septal en la apertura total puede diagnosticar la función sistólica reducida del VI con una FE menor del 40% con una sensibilidad, especificidad y precisión del 69%, 91% y 89%, respectivamente. La función sistólica del VI reducida muestra menos excursión endocárdica, menos engrosamiento miocárdico y disminución de la aproximación de la punta de la valva anterior de la válvula mitral al septo en comparación con la normalidad Cuando la función sistólica del VI se reduce severamente, se aprecia una excursión endocárdica muy limitada y un engrosamiento severamente disminuido del miocardio. La válvula mitral se abre mínimamente debido a un flujo interno muy limitado desde la aurícula izquierda y el anclaje de la válvula mitral por la cavidad dilatada del
- FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO HIPERDINÁMICO La identificación de un VI hiperdinámico puede ser útil en la evaluación de la hipotensión inexplicada o la disnea aguda, que a menudo representa hipovolemia o vasodilatación periférica grave (p. ej., shock séptico). En tales situaciones, aumenta la excursión endocárdica y el engrosamiento miocárdico del VI, lo que lleva a la obliteración sistólica final total o casi total de la cavidad del VI Aunque un VI Hiperdinamico con frecuencia sugiere hipovolemia y/o vasodilatación, se deben considerar otras etiologías que pueden disminuir severamente la precarga o la poscarga, muchas de las cuales tendrán hallazgos anormales. Los ejemplos incluyen embolia pulmonar masiva, insuficiencia mitral grave o taponamiento cardíaco. Además, también se puede considerar la insuficiencia cardíaca de alto gasto debido a diversas etiologías, como tirotoxicosis, anemia o infección.
- Identifique el segmento entre la base y el ápice del corazón, que corresponde al plano longitudinal ventricular izquierdo. El anillo mitral lateral y septal se puede usar como puntos de referencia anatómicos. El segmento alcanza su longitud máxima al final de la diástole. Durante la sístole, la base se mueve hacia el ápice, lo que hace que el segmento se acorte hasta que alcance su longitud mínima en el extremo. La diferencia entre la longitud máxima y la longitud mínima durante el mismo ciclo cardíaco produce el acortamiento longitudinal estimado. Una diferencia de al menos 1 cm indica una función sistólica ventricular izquierda normal, mientras que una diferencia de menos de 1 cm sugiere una función sistólica ventricular izquierda severamente reducida El acortamiento longitudinal también debe evaluarse en la vista paraesternal del eje largo.
- La evaluación de la función del VD es esencial para ayudar a diagnosticar y controlar el shock y la insuficiencia respiratoria en pacientes con enfermedades agudas. Deben considerarse las afecciones que pueden causar insuficiencia aguda del VD, ya sea por hipertensión pulmonar repentina (p. ej., embolia pulmonar [EP], ventilación mecánica, síndrome de distrés respiratorio agudo [SDRA]) o por insuficiencia primaria del VD (p. ej., traumatismo o infarto), según las circunstancias clínicas. Además de las decisiones sobre el soporte inotrópico y la reanimación con líquidos, se ha demostrado que la estructura y la función del VD tienen un valor pronóstico en las personas con insuficiencia cardíaca izquierda,, EP aguda, SDRA, y sepsis grave. En pacientes con shock séptico, el tamaño del VD puede guiar la reanimación con líquidos. La carga de volumen de un VD disfuncionante con desplazamiento paradójico del septo interventricular puede comprometer aún más el llenado del VI, lo que empeora el gasto del VI y un estado de shock progresivo. En pacientes con sospecha de EP que se encuentran en insuficiencia circulatoria, un estudio ha sugerido que más del 90% de los pacientes con EP como causa del shock tendrán características de insuficiencia del VD en la ecografía cardíaca a pie de cama. Para aquellos con EP establecida sin shock, si los ultrasonidos demuestran signos de fallo del VD, existe un riesgo elevado de eventos adversos graves, incluida la hipertensión pulmonar duradera. Por lo tanto, caracterizar la función del VD es un contribuyente importante en la toma de decisiones clínicas para los pacientes con EP sospechada o confirmada. En pacientes con insuficiencia respiratoria, la ecografía cardíaca a pie de cama puede diagnosticar y evaluar la gravedad de la hipertensión pulmonar para guiar las decisiones de manejo del ventilador. Por ejemplo, en pacientes con SDRA, los aumentos indiscriminados en la presión positiva al final de la espiración (PEEP) crearán una elevación en la poscarga del VD, lo que podría generar una caída en el gasto cardíaco general. Dichas interacciones corazón/ pulmón pueden empeorar los estados de shock en aquellos con función del VD comprometida. Al valorar la ventilación con presión positiva, se debe estimar el equilibrio de los beneficios de aumentar el reclutamiento alveolar con los daños potenciales del aumento de la sobrecarga del VD. La monitorización ecocardiográfica en serie del tamaño y la morfología del VD durante los ajustes del ventilador en pacientes con altos niveles de PEEP o altas presiones de las vías respiratorias es factible y está bien caracterizada.
- El ventrículo derecho se encuentra en el mediastino detrás de la parte media a inferior del esternón. Se coloca anterior al VI y la cámara del VD se divide anatómicamente en tres partes: un tracto de entrada (seno), tracto de salida (infundíbulo) y ápex. Aunque el ápex está muy trabeculado, los principales contribuyentes a la función sistólica del VD son los tractos de entrada y salida La contracción del VD es compleja y ocurre en fases. Primero, el tracto de entrada trabeculado se contrae longitudinalmente, acortando la distancia desde la base hasta el ápice. En segundo lugar, la pared libre del VD se contrae radialmente hacia el tabique interventricular, acortando la circunferencia de la cámara. Por último, la torsión por la contracción de la base ventricular izquierda y el ápice tira del ventrículo derecho para contraerse de manera similar. La pared libre de VD normalmente es más delgada que la pared libre de VI porque el VD bombea sangre hacia la vasculatura pulmonar, que tiene una resistencia menor en comparación con la circulación sistémica. El tamaño normal de la cámara VD es aproximadamente dos tercios del tamaño de la cámara VI.
- El tamaño normal de la cámara VD es aproximadamente dos tercios del tamaño de la cámara VI. El VD tiene una forma de media luna cuando se ve en sección transversal desde un plano paraesternal eje corto.
- una forma triangular cuando se ve en un plano coronal desde un plano apical 4 cámaras (A4C)
- La ventana en la que usualmente se realiza y la mas practica es la apical de 4 cámaras, pero también se puede hacer en la subcostal. Siempre se hace en diástole
- The RV becomes the dominant apical chamber as it dilates and displaces the LV, which is seen best in the A4C view Cuando existe dilatación del VD pierde su forma y se observa en forma ovalada
- RV wall thickness can provide important supporting information about the chronicity of the right-sided heart failure. As RV pressure increases, the RV hypertrophies over time and increased RV wall thickness suggests a more chronic process Idealmente se mide en una ventana subcostal de 4 cámaras. Patologías agudas: TEP masivo, patologías crónicas: EPOC El tamaño puede cambiar en 48 horas, por lo que la valoración inicial se debe documentar el grosor.
- La forma y movimiento proporciona importante información sobre la presión del VD. When pressure rises in the RV, the normally rounded septum flattens and is pushed towards the LV, cuando esto ocurre significa que las presiones en ambas cavidades son iguales. Puede ocurrir en sístole, diástole o ambas. Septal flattening is more commonly seen in diastole alone, since it requires chronic, severe pulmonary hypertension for an RV to be capable of generating systemic range pressures during systole. Flattening of the septum during diastole is called paradoxical septal movement, and a septal “bounce” may be seen
- The RV primarily contracts longitudinally, from base to apex with vertical movements, in contrast to the radial, concentric contractions of the LV RV systolic function is evaluated by examining the dynamics of the RV free wall and the tricuspid valve annulus, which are best seen in either an A4C or S4C view
- The RV primarily contracts longitudinally, from base to apex with vertical movements, in contrast to the radial, concentric contractions of the LV RV systolic function is evaluated by examining the dynamics of the RV free wall and the tricuspid valve annulus, which are best seen in either an A4C or S4C view
- Aunque no se acepta universalmente ningún método cuantitativo para evaluar la función sistólica del VD, un método conocido como TAPSE es el más utilizado. La facilidad y rapidez para determinar TAPSE han hecho que se generalice. El TAPSE mide el desplazamiento longitudinal del anillo tricuspídeo lateral durante la sístole desde el plano A4C. Para medir TAPSE, usamos el modo M que debemos alinear para cortar el anillo tricus- pídeo lateral. Esto da como resultado una imagen de movimiento anular en el tiempo característica en la sístole (fig. 16.14). El rango normal para TAPSE es mayor de 22 a 24 mm, y la disminución de la función sis- tólica del VD se define como TAPSE menorde 17 mm.1,2 Aunque el TAPSE puede no considerarse esencial en todos los casos de evaluación del VD, su relativa facilidad permite una tendencia cuantitativa de la función sistólica después de las intervencio- nes hemodinámicas y puede proporcionar un valor pronóstico para aquellos pacientes con insuficiencia aguda del VD por EP.1
- Estimación de las presiones de la arteria pulmonar determinar la presencia y la gravedad de la hipertensión pulmonar puede aportar información importante a la evaluación global del VD. La poscarga del VD elevada puede ser debida a un proceso agudo (p. ej., en la EP masiva), un proceso crónico (p. ej., en la EPOC o la apnea del sueño) o debido a un trastorno primario de la vasculatura pulmonar (p. ej., hipertensión arterial pulmonar idiopática). El método ecocardiográfico más ampliamente adoptado para estimar la presión de la arteria pulmonar es determinar la presión sistólica del ventrículo derecho (RVSP). Aunque se requiere cierta experiencia con las técnicas Doppler espectrales, la RVSP se usa ampliamente por su no invasividad en comparación con el cateterismo del corazón derecho (patrón de referencia) y la posibilidad de repetirla, lo que permite la monitorización de la res- puesta a las intervenciones terapéuticas. La RVSP puede guiar las estrategias de manejo de la poscarga del VD desde los ajustes del ventilador en la unidad de cuidados intensivos hasta las dosis de vasodilatadores en una clínica de hipertensión pulmonar. La determinación de RVSP es un proceso de dos pasos que utiliza la fórmula: RVSP = (gra- diente de presión [PG] entre VD y AD) + presión de la AD. Primero, se calcula el gradiente VD-AD. Para hacer esto, debe haber IT que se identifica usando el Doppler color desde el plano que mide la máximo regurgitación de la IT (generalmente plano A4C). Luego se coloca una ventana del Doppler continuo a través del chorro IT produciendo una forma de onda Doppler espectral (fig. 16.15 y vídeo 16.17). La velocidad máxima del chorro IT se mide, y usando la ecuación de Bernoulli modificada (presión = 4V2 el ultrasonido determinará el gradiente VD-AD. El segundo paso de este proceso es estimar la presión de la AD y agregar dicha presión al gradiente VD-AD. La presión de la AD se estima en un paciente que res- pira espontáneamente visualizando la vena cava inferior (VCI) durante la respiración (v. también cap. 17). Si la VCI es mayor de 2,1 cm y colapsa menos del 50% con la respira- ción, tiene una presión relativamente alta y se le asigna un valor de 15 mmHg (vídeo 16.18). Si la VCI mide menos de 2,1 cm y colapsa más del 50%, entonces tiene una presión relativa- mente baja y se le asigna un valor de 3 mmHg (vídeo 16.19). Si se trata de una combinación intermedia, se le da un valor de 8 mmHg.19 Para los pacientes con ventilación con presión positiva, el diámetro de la VCI se correlaciona linealmente con la presión de la AD y gene- ralmente las variaciones del calibre de la VCI son mínimas.20 Normalmente, a menos que la VCI sea pequeña (<1 cm), la mayoría de los