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DMP et parcours de soin de la personne âgée
29 Mai 2013
Réflexion territoriale sur la sortie
d'hospitalisation de la personne âgée
I. PREAMBULE
3
➔ ACTUALITES – Marisol Touraine

DMP, un axe stratégique pour le renforcement de la coordination et
de la coopération entre professionnels de santé

DMP, au cœur du parcours de soin des patients

DMP, instrument privilégié de la prise en charge des pathologies
chroniques, avec une indispensable ouverture vers le médico social

Intégration du Volet Médical de Synthèse et l'accès en mobilité
• LA DYNAMIQUE DMP EN AQUITAINE
➔ 2ème région de France
➔ Près de 48 000 DMP créés, 42 % de DMP alimentés
➔ 12 établissements de santé
comprenant 18 sites
➔ 40 établissements médico-sociaux
➔ 1445 professionnels de santé libéraux
– 52 % médecins généralistes
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• STRATEGIE DE DEPLOIEMENT CONCENTREE SUR LE
MAILLAGE VILLE-HOPITAL POUR FAVORISER
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II. FILIERE GERIATRIE : FOCUS SUR LE
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• BEARN : UN TERRITOIRE TRÈS ACTIF DANS LA DÉMARCHE
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PERSONNE ÂGÉE
➔ Réflexion menée par la
conférence territoriale
➔ DMP- Fiche de liaison sociale
➔ Expérimentation
Ville-hôpital dirigée par l'ARS avec
des acteurs ciblés : CH Orthez,
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• Mise en place de groupes de réflexion pour favoriser l'usage du
DMP avec une approche qualitative de son contenu
➔ CH Orthez
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➔ SSIAD
➔ 2 EHPAD
➔ Mise en lumière des flux d'informations entre chacun des
acteurs, leurs besoins en terme de documents
• PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE ÂGÉE
Médecins et Urgentistes
centre hospitalier
EHPAD
Médecin coordonnateur,
infirmier coordonnateur,
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HAD
avec médecin, infirmier, kiné...
à domicile
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de gérontologie
• A L'HÔPITAL
• UNE PROBLEMATIQUE DE COORDINATION DE SOINS
• UN ENJEU MAJEUR POUR LES ACTEURS
• DMP, OUTIL QUI FACILITE LES ECHANGES ENTRE
PROFESSIONNELS DE SANTE
• UNE PROBLEMATIQUE DE
CONSENTEMENT
➔ Une mobilisation des acteurs pour
sensibiliser les patients et les familles
➔ Proposition systématique de création à
l'arrivée du patient
➔ Réunion d'information auprès des
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➔ Lettre de recueil de consentement
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• DONNER DU SENS A L'UTILISATION DU DMP
➔ Un travail de réflexion à mener sur les documents les plus
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• ALIMENTATION DU DMP, PREMIERS RETOURS DE LA
REFLEXION
➔ CR Hospitalisation, opératoire, ordonnances, lettre de
sortie, bilan gériatrique
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• LES PROCHAINES ETAPES DE CETTE
DEMARCHE COLLECTIVE et
PROACTIVE
➔ Octobre 2013, rencontre des mêmes
acteurs pour un premier bilan des usages
•
Ouvrir la réflexion avec les principaux
médecins correspondants
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2013-05-29 ASIP Santé HIT "DMP et parcours des personnes âgées - Aquitaine"

  • 1. DMP et parcours de soin de la personne âgée 29 Mai 2013 Réflexion territoriale sur la sortie d'hospitalisation de la personne âgée
  • 3. 3 ➔ ACTUALITES – Marisol Touraine  DMP, un axe stratégique pour le renforcement de la coordination et de la coopération entre professionnels de santé  DMP, au cœur du parcours de soin des patients  DMP, instrument privilégié de la prise en charge des pathologies chroniques, avec une indispensable ouverture vers le médico social  Intégration du Volet Médical de Synthèse et l'accès en mobilité
  • 4. • LA DYNAMIQUE DMP EN AQUITAINE ➔ 2ème région de France ➔ Près de 48 000 DMP créés, 42 % de DMP alimentés ➔ 12 établissements de santé comprenant 18 sites ➔ 40 établissements médico-sociaux ➔ 1445 professionnels de santé libéraux – 52 % médecins généralistes – 33 % Kiné – 15 % autres (spécialistes et infirmiers)
  • 5. • STRATEGIE DE DEPLOIEMENT CONCENTREE SUR LE MAILLAGE VILLE-HOPITAL POUR FAVORISER L'USAGE Les filières de maladies chroniques (cardiologie, cancérologie, dermatologie, pneumologie, gériatrie)
  • 6. II. FILIERE GERIATRIE : FOCUS SUR LE TERRITOIRE DU BEARN
  • 7. • BEARN : UN TERRITOIRE TRÈS ACTIF DANS LA DÉMARCHE D'AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE ÂGÉE ➔ Réflexion menée par la conférence territoriale ➔ DMP- Fiche de liaison sociale ➔ Expérimentation Ville-hôpital dirigée par l'ARS avec des acteurs ciblés : CH Orthez, Réseau de gérontologie, CH de Pau
  • 8. • Mise en place de groupes de réflexion pour favoriser l'usage du DMP avec une approche qualitative de son contenu ➔ CH Orthez ➔ Réseau gérontologique ➔ SSIAD ➔ 2 EHPAD ➔ Mise en lumière des flux d'informations entre chacun des acteurs, leurs besoins en terme de documents
  • 9. • PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE ÂGÉE Médecins et Urgentistes centre hospitalier EHPAD Médecin coordonnateur, infirmier coordonnateur, aide soignant, auxiliaire de vie HAD avec médecin, infirmier, kiné... à domicile Aide à domicile Famille Aidants Réseau de gérontologie
  • 11. • UNE PROBLEMATIQUE DE COORDINATION DE SOINS • UN ENJEU MAJEUR POUR LES ACTEURS
  • 12. • DMP, OUTIL QUI FACILITE LES ECHANGES ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE
  • 13. • UNE PROBLEMATIQUE DE CONSENTEMENT ➔ Une mobilisation des acteurs pour sensibiliser les patients et les familles ➔ Proposition systématique de création à l'arrivée du patient ➔ Réunion d'information auprès des familles, aidants, tuteurs. ➔ Lettre de recueil de consentement envoyée avec une brochure d'information
  • 14.
  • 15. • DONNER DU SENS A L'UTILISATION DU DMP ➔ Un travail de réflexion à mener sur les documents les plus pertinents à mettre dans le DMP : ➔ Collaboration avec les médecins coordonnateurs, les médecins traitants et toutes structures intervenants dans la prise en charge de la personne âgée.
  • 16. • FAVORISER LES USAGES ➔ Faire partager les retours d'expérience sur l'utilisation de l'outil, l'intérêt à l'ensemble des acteurs du territoire
  • 17. • ALIMENTATION DU DMP, PREMIERS RETOURS DE LA REFLEXION ➔ CR Hospitalisation, opératoire, ordonnances, lettre de sortie, bilan gériatrique ➔ DLU ➔ Fiche de liaison sociale
  • 18. Béarn • LES PROCHAINES ETAPES DE CETTE DEMARCHE COLLECTIVE et PROACTIVE ➔ Octobre 2013, rencontre des mêmes acteurs pour un premier bilan des usages • Ouvrir la réflexion avec les principaux médecins correspondants ➔ Reproduire cette initiative sur l'ensemble de l'aquitaine pour d'ici la fin de l'année partager ce bilan
  • 19. Le Dossier Médical Personnel est un service de l’ASIP Santé