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Le parcours de santé des personnes
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10
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2014-06-20 ASIP Santé JNI "Les Systèmes d’Information au service des parcours PAERPA"

  • 1. Le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie Enjeux, outils et lancement de l’expérimentation 20 juin 2014 Ministère des affaires sociales et de la santé Ministère de l'économie, des finances et du commerce extérieur
  • 2. 2 « Il y a désormais un très large consensus sur le fait que la coordination des soins fait intégralement partie de la prise en charge soignante, et que cette réalité est particulièrement vraie pour les personnes du grand âge. » Rapport HCAAM 2010, « Vieillissement et Assurance Maladie » 1) Les enjeux de la prise en charge des personnes en risque de perte d’autonomie: La coordination des soins L’affirmation du besoin de coordination déjà ancienne mais des typologies de coordination très diverses Professionnels de santé libéraux Professionnels du secteur social Etablissements hospitaliers Etablissements médico-sociaux Services d’aide à domicile Alternatives à l’hébergement (HAD, AJ, HT..) Structures d’exercice coordonné Aidants Personne âgée
  • 3. 3 Des niveaux de prise en charge différenciés selon les besoins Niveau 2 Patient complexe Soins primaires, Préservation du capital santé Aides sociales Gestion active de la prise en charge : - suivi rapproché, - éducation thérapeutique (dénutrition et iatrogénie médicamenteuse), - couplage réactif aides et soins Gestionnaire de cas Caractéristiques de la prise en charge (population des >75 ans) ≈5% Niveau 3 Patient fragile Niveau 1 GIR 1-2 + ALD +entourage social défaillant Pas de suivi particulier Niveau 4 3
  • 4. Les réponses apportées pour réduire les ruptures de parcours  En ville :  Structurer 2 niveaux de coordination : la coordination clinique de proximité et la coordination territoriale d’appui  La CTA est en appui des professionnels, se structure en fonction des dispositifs existants et assure le lien avec le social et le médico-social  Une meilleure coordination ville-hôpital  Une meilleure coordination ville-EHPAD  Une meilleure coordination hôpital-EHPAD  Une meilleure prise en charge à l’hôpital et dans les EHPAD 4
  • 5. 9 projets pilotes sélectionnés par la ministre  Fin 2013-début 2014 : lancement des 9 premiers projets pilotes • 9 territoires retenus par la Ministre des affaires sociales et de la santé: 265 000 habitants en moyenne, dont 25 000 personnes âgées • Nombre de professionnels de santé libéraux : • MG : 270 ; IDE : 265 ; pharmaciens : 106 ; autres PS : 265 • En moyenne 55 structures médico-sociales • De 2 à 13 établissements de santé  Lancement des premiers PPS en juillet 2014 9
  • 6. L’enjeu des SI de coordination : comment favoriser leur usage ?  Objectif : favoriser l’échange d’informations des outils métiers élaborés par la HAS  Volet de synthèse médicale, DLU (dossier de liaison d’urgence pour gérer les transitions hôpital/EHPAD), fiche de liaison à la sortie de l’hôpital, et le PPS • Un instrument d’anticipation et de prévention: le plan personnalisé de santé  Document formalisé par les professionnels de santé pour les personnes âgées souffrant d’une affection sévère ou présentant une polypathologie  Un forfait annuel de 100 € pour la CCP • Des outils SI pour favoriser la communication entre les acteurs  Annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales  Messagerie sécurisée  Un meilleur recours au DMP (via la compatibilité des SI)  Dossier pharmaceutique  L’importance de données structurées à terme 10
  • 7. • Un cadre juridique élargi pour la transmission d’information  Le décret en Conseil d’Etat du 2 décembre 2013 • Des messageries sécurisées accessibles aux professionnels sociaux  Y compris sur tablettes et outils de mobilité • Une plateforme de coordination : la CTA • Un outil pluriprofessionnel et intersectoriel : le plan personnalisé de santé L’enjeu de la coordination avec le médico-social et le social