Mélanie Cayrac, CCA, CHU Nîmes
EPIDEMIOLOGIE <ul><li>En France </li></ul><ul><li>1,1 Millions de grossesses / an </li></ul><ul><li>15 % de la population ...
I.A. Le sang. <ul><li>Les cellules : </li></ul><ul><ul><li>Globules rouges (érythrocytes), </li></ul></ul><ul><ul><li>Glob...
I.A. Le sang. <ul><li>Le plasma : </li></ul><ul><ul><li>90% d’eau, </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrolytes (Na, Cl, K…), <...
I.B. Les globules rouges. <ul><li>Anucléés, </li></ul><ul><li>Transportent le dioxygène, </li></ul><ul><li>Portent les Ant...
I.C. Les groupes. <ul><li>Système ABO : </li></ul><ul><ul><li>Un individu O ne porte pas d’Ag (donneur universel), mais so...
I.C. Les groupes. <ul><li>Système Rhésus : </li></ul><ul><ul><li>Un individu Rh + porte l’Ag D (85%), et n’a pas d’Ac dans...
I-INTRODUCTION (1) <ul><li>Grossesse: état de tolérance de la mère vis-à-vis du fœtus antigéniquement différent    Non re...
I-INTRODUCTION (2) <ul><li>Les anticorps immuns de type IgG, résultant de la présence d’un antigène fœtal ou d’une transfu...
II- DEFINITIONS (1) <ul><li>Alloimmunisation foeto-maternelle:  </li></ul><ul><li>induction d’une réponse immunitaire chez...
II- DEFINITIONS (2) <ul><li>Alloimmunisation post transfusionnelle: immunisation avec un alloantigène introduit par transf...
III- LES ANTIGENES DE L’ALLOIMMUNISATION FM <ul><li>Divers alloantigènes : </li></ul><ul><ul><li>Antigènes érythrocytaires...
IV- CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE L’ALLOIMMUNISATION FM <ul><li>Pour les érythrocytes:  </li></ul><ul><ul><li>grossesse inc...
V- MECANISMES  DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>A) Alloimmunisation erythrocytaire </li></ul><ul><li>Traumatismes du placen...
V- MECANISMES  DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>A) Alloimmunisation erythrocytaire   </li></ul><ul><li>Intensité de la réac...
Test de KLEIHAUER
V- MECANISMES  DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>A) Alloimmunisation erythrocytaire   </li></ul><ul><li>Fréquence: </li></ul...
V- MECANISMES  DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>B) Alloimmunisation plaquettaire </li></ul><ul><li>Passage plaquettaire  (s...
V- MECANISMES  DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>C) Alloimmunisation antiHLA </li></ul><ul><li>Echange leucocytaire  à parti...
V- MECANISMES  DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>D) Alloimmunisation anti EPN:   </li></ul><ul><ul><li>Présence d’endopeptid...
Allo immunisation rhesique
EPIDEMIOLOGIE <ul><li>¾ des allo-immunisations Rh surviennent pendant </li></ul><ul><ul><ul><li>Accouchement </li></ul></u...
EPIDEMIOLOGIE <ul><li>Prophylaxie systématique permet d’espérer une diminution du nombre de maladies hémolytiques du nouve...
PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>Immunisation lors d’un passage d’hématies fœtales (Ag étranger) dans la circulation maternelle </...
Diapo Dr Didier LEMERY, Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand Conséquences de l’hémolyse fœtale
<ul><li>Examens immuno-hémato pdt la grossesse </li></ul><ul><li>>>>  RAI </li></ul><ul><ul><li>Femmes Rh+: à 3 et 8 mois ...
<ul><ul><li>Si   importante du titrage et dosage pondéral >> situation d’incompatibilité fœto-maternelle avec risque d’a...
<ul><li>Evaluation du risque d’atteinte fœtale </li></ul><ul><ul><li>Risque hémolytique que si les Ag correspondant aux AC...
<ul><li>Evaluation du retentissement fœtal </li></ul><ul><ul><li>écho 1/sem </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pic systolique ...
<ul><ul><ul><li>Signes écho >> décompensation de l’anémie </li></ul></ul></ul><ul><li>hépatomégalie </li></ul><ul><li>épan...
<ul><ul><li>Surveillance du RCF </li></ul></ul>Rythme sinusoïdal Ne survient que tardivement !
RAI + au 1 er   trimestre Identifiées anti-D Génotypage Rh fœtal sur sang maternel Si fœtus Rh + Titrage-dosage des AC ant...
<ul><li>CPDP+++ </li></ul><ul><li>Équipe spécialisée </li></ul><ul><li>In utero </li></ul><ul><ul><li>TIU ou ETIU </li></u...
III.3.Diagnostic à la naissance. <ul><li>Clinique : </li></ul><ul><ul><li>Ictère cutanéo-muqueux, </li></ul></ul><ul><ul><...
III.3.Diagnostic à la naissance. <ul><li>Biologique : </li></ul><ul><ul><li>Groupe sanguin : Rh+ après élution, </li></ul>...
III.4.Traitement. <ul><li>Exsanguino-transfusion (globules rouges compatibles avec la mère dans plasma AB), selon diagramm...
III.4.Traitement. <ul><li>Photothérapie (aide à l’élimination de la bilirubine libre), </li></ul><ul><li>Saignée et exsang...
PREVENTION DE L’ALLO-IMM FOETO-MATERNELLE RCP 2005 <ul><li>Mesures générales au cours de la grossesse </li></ul><ul><ul><l...
<ul><li>Examens immuno-hémato pdt la grossesse </li></ul><ul><li>>>>  RAI </li></ul><ul><ul><li>Femmes Rh+: à 3 et 8 mois ...
<ul><li>Prévention ciblée </li></ul><ul><ul><li>Lors d’un événement potentiellement immunisant </li></ul></ul><ul><ul><li>...
<ul><li>Prévention ciblée </li></ul><ul><li>1 er  trimestre </li></ul><ul><ul><li>Injection unique de 200 μg </li></ul></u...
<ul><li>Prévention ciblée </li></ul><ul><li>2 ème  et 3 ème  trimestres </li></ul><ul><ul><li>Injection unique de 200 μg s...
<ul><li>Prévention ciblée, du 2 ème  et 3 ème  trim, risque important </li></ul><ul><ul><li>Adaptation de la dose en fonct...
<ul><li>Prévention ciblée </li></ul><ul><ul><li>Si nouvel événement dans les délais de protection d’une précédente injecti...
<ul><li>Prévention systématique du 3 ème  trim </li></ul><ul><ul><li>Proposition +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Si femme R...
<ul><li>Accouchement </li></ul><ul><ul><li>Grouper le conceptus </li></ul></ul><ul><ul><li>Si Nouveau-Né Rh+ </li></ul></u...
RCP 2005
VI-DIAGNOSTICS <ul><li>1-2- ALLOIMUNISATION RHESUS anti c: </li></ul><ul><li>Immunisation identique à l’incompatibilité an...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME ABO: </li></ul><ul><ul><li>Dès la première grossesse  </li></ul></u...
II. Incompatibilité dans le système ABO. <ul><li>Souvent hétéro-immunisation (antigénémie croisée par infection, vaccinati...
II. Incompatibilité dans le système ABO. <ul><li>Diagnostique biologique : </li></ul><ul><ul><li>Groupe sanguin maternel e...
II. Incompatibilité dans le système ABO. <ul><li>Surveillance de la bilirubine libre et hémogramme, </li></ul><ul><li>Phot...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>A la naissance:   </li></ul><ul><li>Ictère précoce ou plus tardif (max au 5°-8° jour) avec anémie hé...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>-  Phenotypage et RAI maternel  </li></ul><ul><li>- Phenotypage et coombs direct chez l’enfant </li>...
VII-TRAITEMENT ET PREVENTION <ul><li>2) Les autres alloimmunisation rhésus </li></ul><ul><li>Inexistence  des Ig spécigiqu...
VII-TRAITEMENT ET PREVENTION <ul><li>4) Alloimmunisation dans le système ABO: </li></ul><ul><li>Aucune prévention n'est po...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE :  </li></ul><ul><li>ATCD thrombopénie néonatale </li></ul><ul><li>gro...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>DIAGNOSTIC </li></ul><ul><li>Fausses couches à répétition (FC souvent tardives </li></ul><ul><li>Ant...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>QUAND EXPLORER </li></ul><ul><li>Toute thrombopénie néonatale inexpliquée et notamment si < 50.109/L...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>Exploration : </li></ul><ul><li>Groupage plaquettaire des 2 parents  </li></ul><ul><li>Evaluation st...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>SURVEILLANCE  </li></ul><ul><li>Maternité de type 3 </li></ul><ul><li>Echographie mensuelle jusqu ’à...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>traitement </li></ul><ul><li>Corticothérapie (efficace dans 10 % descas)  </li></ul><ul><li>Gamma gl...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>THROMBOPENIE FŒTALE  </li></ul><ul><li>Dès 17 semaines de gestation  </li></ul><ul><li>􏰀   Les antig...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>TT fœtaux :  </li></ul><ul><li>transfusion intra cordonale de plaquettes????* lors de la première po...
 
 
 
 
 
VII-TRAITEMENT ET PREVENTION <ul><li>5) Alloimmunisation antiplaquettaire </li></ul><ul><li>Pendant la grossesse: </li></u...
 
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>ALLOIMMUNISATION ANTI HLA </li></ul><ul><li>Système HLA maternel et paternel incompatibles </li></ul...
VI-DIAGNOSTIC <ul><li>ALLOMMUNISATION ANTI-EPN </li></ul><ul><li>Clinique: </li></ul><ul><ul><li>GNEM anténatale </li></ul...
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  • Titrage des AC= par un test indirect à l’antiglobuline humaine sur des dilutions géométriques du sérum maternel en milieu salin Le titre correspond à l’inverse de la dernière dilution donnant une réaction positive
  • Dosage pondéral des Ig = technique d’agglutination automatisée, réalisée comparativement à un anticorps étalon de dosage connu Unité CHP = unités centre d’hémobiologie périnatale
  • Axe de tir dans l’axe du vaisseau Mesure au 1/ 3 prox 1/3 moy de l’ACM Pas de correction de l’angle de tir Pas de pression sur tête foetale
  • Pas un bon élément de surveillance Anomalies du RCF trop tardives
  • Titrage des AC= par un test indirect à l’antiglobuline humaine sur des dilutions géométriques du sérum maternel en milieu salin Le titre correspond à l’inverse de la dernière dilution donnant une réaction positive
  • Cytométrie de flux avec marquage anti-RH1. A.Absenced’hématies RH:1. B.HématiesRH1=5%.
  • glomérulopathie membraneuse anténatale due à des anticorps anti-endopeptidase neutre (EPN) est une immunisation foeto-maternelle caractérisée par un syndrome néphrotique (dû à une fuite importante de protéines dans les urines), une hypertension et une insuffisance rénale à la naissance.
  • Alloimmunisation 2011 sf

    1. 1. Mélanie Cayrac, CCA, CHU Nîmes
    2. 2. EPIDEMIOLOGIE <ul><li>En France </li></ul><ul><li>1,1 Millions de grossesses / an </li></ul><ul><li>15 % de la population française Rh- </li></ul><ul><li>165 000 femmes enceintes Rh- / an </li></ul><ul><li>Dont 90 000 femmes Rh- porteuses d’un fœtus Rh+ </li></ul><ul><li>Prophylaxie de l’allo-immunisation mise en place depuis 1970: prévention ciblée </li></ul><ul><li>Prévalence des incompatibilités Rh résiduelles = 0,09% </li></ul><ul><li>>>>> concerne 750 femmes / an </li></ul>
    3. 3. I.A. Le sang. <ul><li>Les cellules : </li></ul><ul><ul><li>Globules rouges (érythrocytes), </li></ul></ul><ul><ul><li>Globules blancs (leucocytes), </li></ul></ul><ul><ul><li>Plaquettes. </li></ul></ul>
    4. 4. I.A. Le sang. <ul><li>Le plasma : </li></ul><ul><ul><li>90% d’eau, </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrolytes (Na, Cl, K…), </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteïnes dont Albumine, Immunoglobulines Ig (ou Anticorps Ac ), facteurs de coagulation, </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutriments, déchets métaboliques, gaz respiratoires et hormones . </li></ul></ul>
    5. 5. I.B. Les globules rouges. <ul><li>Anucléés, </li></ul><ul><li>Transportent le dioxygène, </li></ul><ul><li>Portent les Antigènes Ag de surface déterminant les groupes : </li></ul><ul><ul><li>Système ABO, </li></ul></ul><ul><ul><li>Système Rhésus, </li></ul></ul><ul><ul><li>Système Kell. </li></ul></ul>
    6. 6. I.C. Les groupes. <ul><li>Système ABO : </li></ul><ul><ul><li>Un individu O ne porte pas d’Ag (donneur universel), mais son sérum comporte des Ac anti-A et anti-B, </li></ul></ul><ul><ul><li>Un individu A porte l’Ag A, et son sérum comporte des Ac anti-B (et vice-versa), </li></ul></ul><ul><ul><li>Un individu AB porte les 2 Ag (A et B), donc pas d’Ac dans son sérum (receveur universel). </li></ul></ul>
    7. 7. I.C. Les groupes. <ul><li>Système Rhésus : </li></ul><ul><ul><li>Un individu Rh + porte l’Ag D (85%), et n’a pas d’Ac dans son sérum, </li></ul></ul><ul><ul><li>Un individu Rh – ne porte pas d’Ag (noté « d ») ni d’Ac anti-D jusqu’à un contact avec l’Ag D (transfusion, grossesse), </li></ul></ul><ul><ul><li>L’accident transfusionnel apparaît au second contact. </li></ul></ul><ul><ul><li>Les Ag c, C, E, e, Kell sont moins souvent à l’origine d’immunisation. </li></ul></ul>
    8. 8. I-INTRODUCTION (1) <ul><li>Grossesse: état de tolérance de la mère vis-à-vis du fœtus antigéniquement différent  Non rejet </li></ul><ul><li>Tolérance: au niveau du placenta, un processus immunologique régulé par la protéïne HLA G du CMH </li></ul><ul><li>Moindre brèche placentaire  passage des antigènes fœtaux dans l’organisme de la mère entraînant des réponses immunologiques. </li></ul>
    9. 9. I-INTRODUCTION (2) <ul><li>Les anticorps immuns de type IgG, résultant de la présence d’un antigène fœtal ou d’une transfusion incompatible chez la mère, traversent le placenta  destruction des </li></ul><ul><li>¢ cibles portant cet Ag </li></ul><ul><li>Les anticorps naturels ou réguliers du système ABO de la mère, de type IgM, ne traversent pas le placenta </li></ul>
    10. 10. II- DEFINITIONS (1) <ul><li>Alloimmunisation foeto-maternelle: </li></ul><ul><li>induction d’une réponse immunitaire chez la mère par la présence d’un alloantigène du fœtus dans la circulation maternelle, entraînant une destruction des ¢ foetales porteurs de cet alloantigène </li></ul><ul><li> incompatibilité materno-foetale </li></ul>
    11. 11. II- DEFINITIONS (2) <ul><li>Alloimmunisation post transfusionnelle: immunisation avec un alloantigène introduit par transfusion sanguine </li></ul><ul><li> incompatibilité materno-foetale </li></ul><ul><li>Hétéro-immunisation: immunisation par antigénémie croisée de certains germes avec les antigènes A ou B du syst ABO, au cours d’une infection, vaccination ou sérothérapie </li></ul><ul><li> incompatibilité materno-foetale: 2% Nnés </li></ul>
    12. 12. III- LES ANTIGENES DE L’ALLOIMMUNISATION FM <ul><li>Divers alloantigènes : </li></ul><ul><ul><li>Antigènes érythrocytaires: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Système ABO (A,B), système Rhésus (D, c, E), syst Kell, syst Duffy, syst Kidd, syst MNSs </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Antigènes plaquettaires : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>système Human Platelet Antigen: HPA-1, HPA-5, HPA-3, HPA-4, HPA-9bw </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Antigènes leucocytaires: système HLA </li></ul></ul><ul><ul><li>Antigène des syncitiotrophoblastes du placenta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ag Endopeptidase neutre EPN </li></ul></ul></ul>
    13. 13. IV- CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE L’ALLOIMMUNISATION FM <ul><li>Pour les érythrocytes: </li></ul><ul><ul><li>grossesse incompatible (antérieure surtout) </li></ul></ul><ul><li>Pour les leucocytes </li></ul><ul><ul><li>grossesse incompatible </li></ul></ul><ul><li>Pour les plaquettes: </li></ul><ul><ul><li>grossesse incompatible actuelle ou antérieur, prédisposition: antiHPA-1 et HLA-DR3 ou DRw52a, antiHPA-5 et HLA-DRw6 </li></ul></ul><ul><li>Pour l’Ag EPN du syncitiotrophoblaste: mutation du gène MME </li></ul>
    14. 14. V- MECANISMES DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>A) Alloimmunisation erythrocytaire </li></ul><ul><li>Traumatismes du placenta ou des membranes </li></ul><ul><ul><li>(choc, avortement, amniocentèse, HRP et surtout accouchement)  contact du sang fœtal et du sang maternel  passage des GR fœtaux dans la circulation maternelle. Si antigènes érythrocytaires fœtaux différents de ceux du groupe érythrocytaire maternel  Réaction immunitaire maternelle dirigée contre eux  Production d’ hémolysines spécifiques  Maladies Hémolytiques du NNé </li></ul></ul>
    15. 15. V- MECANISMES DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>A) Alloimmunisation erythrocytaire </li></ul><ul><li>Intensité de la réaction dépend de: </li></ul><ul><ul><li>L’immunogénicité de l’antigène: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- D > kell > E > c > Fya > Jka > e > C > Ss. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- faible antigénicité ABO des érythrocytes foetaux </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>la quantité de GR fœtaux passée dans la circulation maternelle (appréciée par le test de KLEIHAUER): Rapport 1/10000 traduit le passage de 0,5cc de sang fœtal </li></ul></ul>
    16. 16. Test de KLEIHAUER
    17. 17. V- MECANISMES DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>A) Alloimmunisation erythrocytaire </li></ul><ul><li>Fréquence: </li></ul><ul><li>1/ Les antigènes du groupe ABO: </li></ul><ul><ul><li>95% des femmes O ayant des enfants A ou B. </li></ul></ul><ul><ul><li>2/ L'antigène Rhésus D: </li></ul></ul><ul><ul><li>75% des enfants de mères Rh- et de père phénotype D </li></ul></ul><ul><li> 50 % des immunisation Rhésus, la plus grave. </li></ul><ul><li>3/ L’antigène Rhésus c </li></ul><ul><li> 2 % des immunisation Rhésus </li></ul><ul><li>4/ L’antigène Rhésus E </li></ul><ul><li>5/ Les antigènes des systèmes Kell, Kidd ou MNSs </li></ul>
    18. 18. V- MECANISMES DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>B) Alloimmunisation plaquettaire </li></ul><ul><li>Passage plaquettaire (spontanée) du fœtus vers la mère dès 14ème semaine . Expression des Ag HPA-1 et HPA-3 vers 18ème semaine. </li></ul><ul><li>Si incompatibilité  immunisation anti-plaquettaire  thrombolyse  thrombopénie: Sd hémorragique in utero ou à la naissance. Atteinte de la première grossesse </li></ul>
    19. 19. V- MECANISMES DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>C) Alloimmunisation antiHLA </li></ul><ul><li>Echange leucocytaire à partir de la fin du premier trimestre, plus intense avant et per natal. </li></ul><ul><li>Si incompatibilité  immunisation anti-leucocytaire </li></ul>
    20. 20. V- MECANISMES DE L’ALLOIMUNISATION FM <ul><li>D) Alloimmunisation anti EPN: </li></ul><ul><ul><li>Présence d’endopeptidase neutre ( EPN,CD10) à la surface des syncytiotrophoblastes du placenta  immunisation d’ une mère génétiquement déficiente en EPN  fixation des anticorps sur leur cible antigénique: les cellules épithéliales glomérulaires (podocytes) du fœtus, induisant la formation de dépôts extra-membraneux  glomérulonéphrite extra-membraneuse anténatale </li></ul></ul>
    21. 21. Allo immunisation rhesique
    22. 22. EPIDEMIOLOGIE <ul><li>¾ des allo-immunisations Rh surviennent pendant </li></ul><ul><ul><ul><li>Accouchement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FCS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IVG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GEU </li></ul></ul></ul><ul><li>Du fait d’une prévention ciblée oubliée ou inadaptée </li></ul><ul><li>¼ surviennent pendant une hémorragie foeto-mat sans FDR identifiable </li></ul><ul><li>3ème trim +++ </li></ul><ul><li>>>> nécessité d’instaurer une prévention systématique </li></ul>
    23. 23. EPIDEMIOLOGIE <ul><li>Prophylaxie systématique permet d’espérer une diminution du nombre de maladies hémolytiques du nouveau-né de 750 à 200 / an en France </li></ul><ul><ul><li>CNGOF J Gynecol Obstet Biol Reprod2006;35(Suppl 1):1S87—1S. </li></ul></ul><ul><ul><li>>>> RCP 2005 </li></ul></ul>
    24. 24. PHYSIOPATHOLOGIE <ul><li>Immunisation lors d’un passage d’hématies fœtales (Ag étranger) dans la circulation maternelle </li></ul><ul><li>>>> production d’AC dirigés contre cet Ag, </li></ul><ul><li>en quantité insuffisante pour provoquer un risque fœtal pendant la grossesse en cours </li></ul><ul><li>lors d’une nouvelle grossesse </li></ul><ul><li>>>> réactivation de l’immunisation </li></ul><ul><li>>>> production massive d’AC </li></ul><ul><li>>>> passage des AC à travers la barrière placentaire </li></ul><ul><li>>>> lyse massive des hématies fœtales dès la vie intra-utérine </li></ul>
    25. 25. Diapo Dr Didier LEMERY, Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand Conséquences de l’hémolyse fœtale
    26. 26. <ul><li>Examens immuno-hémato pdt la grossesse </li></ul><ul><li>>>> RAI </li></ul><ul><ul><li>Femmes Rh+: à 3 et 8 mois </li></ul></ul><ul><ul><li>Femmes Rh- ou ATCD transfusionnel : à 3, 6, 8, 9 mois </li></ul></ul><ul><ul><li>Si RAI + </li></ul></ul><ul><ul><li>Titrage et Dosage pondéral des Ig </li></ul></ul><ul><ul><li>1/mois jusqu’à 22 SA </li></ul></ul><ul><ul><li>Puis tous les 15 jours </li></ul></ul>DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE L’ALLO-IMMUNISATION ANTI-ERYTHROCYTAIRE MATERNELLE
    27. 27. <ul><ul><li>Si  importante du titrage et dosage pondéral >> situation d’incompatibilité fœto-maternelle avec risque d’atteinte fœtale </li></ul></ul><ul><ul><li>Si taux d’anti-D < 250 unités CHP / ml (1 μg/ml ) </li></ul></ul><ul><ul><li>>>>> risque d’anémie fœtale pratiquement nul </li></ul></ul><ul><ul><li>!!! </li></ul></ul><ul><ul><li>Mais paradoxalement en fin de grossesse, une  des titres et taux peut également correspondre à une consommation des anticorps avec atteinte hémolytique grave. </li></ul></ul>
    28. 28. <ul><li>Evaluation du risque d’atteinte fœtale </li></ul><ul><ul><li>Risque hémolytique que si les Ag correspondant aux AC maternels sont présents sur les GR fœtaux </li></ul></ul><ul><ul><li>Détermination du phénotype paternel </li></ul></ul><ul><ul><li>Détermination du génotype fœtal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dans le plasma maternel +++ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Basée sur la découverte de la présence d’ADN fœtal dans le plasma maternel. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Apparaît en début de grossesse et disparaît quelques min après l’accouchement </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rouillac-Le Sciellour et al. Mol Diagn 2004;8:23–31. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sur liquide amniotique </li></ul></ul></ul>
    29. 29. <ul><li>Evaluation du retentissement fœtal </li></ul><ul><ul><li>écho 1/sem </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pic systolique de l’ACM : diagnostic d’anémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Entre 16 et 35 SA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Une valeur > 1,5 MoM reflète une anémie dans 86% des cas Mari G. New Engl J Med 2000;342:9—14. </li></ul></ul></ul></ul>www.perinatology.com
    30. 30. <ul><ul><ul><li>Signes écho >> décompensation de l’anémie </li></ul></ul></ul><ul><li>hépatomégalie </li></ul><ul><li>épanchement péricardique, péritonéal ou pleural </li></ul><ul><li>œdème sous-cutané </li></ul><ul><li>excès de liquide amniotique </li></ul><ul><li>épaississement du placenta </li></ul>
    31. 31. <ul><ul><li>Surveillance du RCF </li></ul></ul>Rythme sinusoïdal Ne survient que tardivement !
    32. 32. RAI + au 1 er trimestre Identifiées anti-D Génotypage Rh fœtal sur sang maternel Si fœtus Rh + Titrage-dosage des AC anti-D AC < 1 μg/ml AC > 1 μg/ml Pas de surveillance écho Surveillance des AC tous les 15 j dès 20 SA (Risque de réactivation brutale) Surveillance écho avec pic ACM 1/sem Dès 16-20 SA Surveillance des AC tous les 15j (Recherche de réactivation) SYNTHESE DE PEC D’UNE PATIENTE AYANT UNE ALLO-IMMUNISATION ANTI-D
    33. 33. <ul><li>CPDP+++ </li></ul><ul><li>Équipe spécialisée </li></ul><ul><li>In utero </li></ul><ul><ul><li>TIU ou ETIU </li></ul></ul><ul><ul><li>Sang O Rh - à Hte élevée, lavé, déplaquetté, déleucocyté, irradié, CMV - </li></ul></ul><ul><ul><li>Entre 20 et 34 SA </li></ul></ul><ul><ul><li>Toutes les 1 à 3 semaines </li></ul></ul><ul><ul><li>Naissance à 34 SA si possible </li></ul></ul><ul><li>Nouveau-Né </li></ul><ul><ul><li>Dosage anémie et bilirubinémie </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusion </li></ul></ul><ul><ul><li>Photothérapie intensive </li></ul></ul>PRISE EN CHARGE
    34. 34. III.3.Diagnostic à la naissance. <ul><li>Clinique : </li></ul><ul><ul><li>Ictère cutanéo-muqueux, </li></ul></ul><ul><ul><li>Pâleur, </li></ul></ul><ul><ul><li>+/- Hépato/splénomégalie, </li></ul></ul><ul><ul><li>+/- Anasarque. </li></ul></ul>
    35. 35. III.3.Diagnostic à la naissance. <ul><li>Biologique : </li></ul><ul><ul><li>Groupe sanguin : Rh+ après élution, </li></ul></ul><ul><ul><li>Coombs direct : +, </li></ul></ul><ul><ul><li>Numération formule : anémie, +/- thrombopénie et myélémie, </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilirubine libre : élevée, </li></ul></ul><ul><ul><li>Autres (coagulation …). </li></ul></ul><ul><li>RQ : bilan de surveillance à répéter fréquemment. </li></ul>
    36. 36. III.4.Traitement. <ul><li>Exsanguino-transfusion (globules rouges compatibles avec la mère dans plasma AB), selon diagramme de Diamond, </li></ul>
    37. 37. III.4.Traitement. <ul><li>Photothérapie (aide à l’élimination de la bilirubine libre), </li></ul><ul><li>Saignée et exsanguino-transfusion lors d’anasarque car c’est une urgence. </li></ul>
    38. 38. PREVENTION DE L’ALLO-IMM FOETO-MATERNELLE RCP 2005 <ul><li>Mesures générales au cours de la grossesse </li></ul><ul><ul><li>Double déter groupe Rh et 1 RAI au 1 er trim </li></ul></ul><ul><ul><li>Si femme Rh- </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Information </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demander Rh conjoint </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si conjoint Rh+ >>> proposer génotypage fœtal dans le sang maternel ( 2 prélèvements, non remboursé) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contrôle RAI entre 26 et 28 SA </li></ul></ul></ul>
    39. 39. <ul><li>Examens immuno-hémato pdt la grossesse </li></ul><ul><li>>>> RAI </li></ul><ul><ul><li>Femmes Rh+: à 3 et 8 mois </li></ul></ul><ul><ul><li>Femmes Rh- ou ATCD transfusionnel : à 3, 6, 8, 9 mois </li></ul></ul><ul><ul><li>Si RAI + </li></ul></ul><ul><ul><li>Titrage et Dosage pondéral des Ig </li></ul></ul><ul><ul><li>1/mois jusqu’à 22 SA </li></ul></ul><ul><ul><li>Puis tous les 15 jours </li></ul></ul>L’ALLO-IMMUNISATION ANTI-ERYTHROCYTAIRE MATERNELLE
    40. 40. <ul><li>Prévention ciblée </li></ul><ul><ul><li>Lors d’un événement potentiellement immunisant </li></ul></ul><ul><ul><li>RAI de moins de 1 sem </li></ul></ul><ul><ul><li>Consentement de la patiente +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Injection IM ou IV dans les 72 h, mais bénéfice jusqu’à 30 jours </li></ul></ul><ul><ul><li>Voie IV recommandée, surtout si on s’approche des 72 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Durée de protection </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>9 semaines pour 200 μg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>12 semaines pour 300 μg </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Noter nom du produit et numéro de lot dans le dossier </li></ul></ul>RCP 2005
    41. 41. <ul><li>Prévention ciblée </li></ul><ul><li>1 er trimestre </li></ul><ul><ul><li>Injection unique de 200 μg </li></ul></ul><ul><ul><li>Circonstances </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de limite inf d’âge gestationnel </li></ul></ul><ul><ul><li>Test de Kleihauer non nécessaire </li></ul></ul>RCP 2005
    42. 42. <ul><li>Prévention ciblée </li></ul><ul><li>2 ème et 3 ème trimestres </li></ul><ul><ul><li>Injection unique de 200 μg si risque modéré </li></ul></ul><ul><ul><li>Test de Kleihauer si risque important </li></ul></ul>RCP 2005
    43. 43. <ul><li>Prévention ciblée, du 2 ème et 3 ème trim, risque important </li></ul><ul><ul><li>Adaptation de la dose en fonction du test de Kleihauer </li></ul></ul>RCP 2005 Cytométrie de flux
    44. 44. <ul><li>Prévention ciblée </li></ul><ul><ul><li>Si nouvel événement dans les délais de protection d’une précédente injection </li></ul></ul><ul><li>1 er trim </li></ul><ul><li>Menace ou FCS </li></ul><ul><li>IVG, IMG </li></ul><ul><li>Môle </li></ul><ul><li>GEU </li></ul><ul><li>métrorragies </li></ul><ul><li>amnio, biopsie de villosités choriales </li></ul><ul><li>réduction </li></ul><ul><li>cerclage </li></ul><ul><li>trauma abdo </li></ul><ul><li>2 ème et 3 ème trim </li></ul><ul><li>métrorragies </li></ul><ul><li>Cerclage </li></ul><ul><li>MAP traitée </li></ul>Risque important ABSTENTION <ul><li>2 ème et 3 ème trim </li></ul><ul><li>IMG </li></ul><ul><li>FCS tardive </li></ul><ul><li>MFIU </li></ul><ul><li>VME </li></ul><ul><li>trauma abdo ou pelvien </li></ul><ul><li>intervention chir abdo ou pelvienne </li></ul><ul><li>prélèvements ovulaires </li></ul><ul><li>accouchement </li></ul>Test de KLEIHAUER <ul><ul><li>Risque modéré </li></ul></ul>- + Nouvelle injection RCP 2005
    45. 45. <ul><li>Prévention systématique du 3 ème trim </li></ul><ul><ul><li>Proposition +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Si femme Rh- non immunisée et fœtus connu ou présumé Rh+ </li></ul></ul><ul><ul><li>28 SA+/- 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Injection de 300 μg </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de surveillance ultérieure des RAI sauf pour l’accouchement à titre transfusionnel </li></ul></ul><ul><ul><li>Si prévention non faite: suivi classique des RAI </li></ul></ul>RCP 2005
    46. 46. <ul><li>Accouchement </li></ul><ul><ul><li>Grouper le conceptus </li></ul></ul><ul><ul><li>Si Nouveau-Né Rh+ </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TK dans les 30’ après la délivrance </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proposer la prophylaxie, dont la poso est adaptée au TK </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si oubli: possible jusqu’à 30 jours </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Quand la patiente a eu une injection de 300μg à 28 SA: le coombs direct du Nouveau-Né est positif dans 10% des cas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>>>> Pas d’autre exploration nécessaire si asympto ( ictère, anémie…) </li></ul></ul></ul>RCP 2005
    47. 47. RCP 2005
    48. 48. VI-DIAGNOSTICS <ul><li>1-2- ALLOIMUNISATION RHESUS anti c: </li></ul><ul><li>Immunisation identique à l’incompatibilité anti-D </li></ul><ul><li>Pendant la grossesse : </li></ul><ul><li>- Etude du phénotype maternel , </li></ul><ul><li>- RAI et dosage pondérale des anti c </li></ul><ul><li>A la naissance: </li></ul><ul><li>- Enfant: ictère intense et anémie sévère, Coombs direct positif, Bilirubine libre augmentée </li></ul><ul><li>- Phénotypes mère et enfants différents </li></ul><ul><li>- RAI maternel (+) </li></ul><ul><li>1-3- ALLOIMUNISATION RHESUS anti E </li></ul><ul><li>- Risque fœtal moins grand , anémie secondaire sévère, même description biologique </li></ul>
    49. 49. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME ABO: </li></ul><ul><ul><li>Dès la première grossesse </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas d’atteint fœtale sévère : faible antigénicité ABO des GR foetaux et existence de ces mêmes sites antigéniques dans d'autres systèmes cellulaires </li></ul></ul><ul><li>Pendant la grossesse : </li></ul><ul><ul><li>Asymptomatique </li></ul></ul><ul><ul><li>Recherche anticorps anti-ABO inutile </li></ul></ul>2) ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME ABO
    50. 50. II. Incompatibilité dans le système ABO. <ul><li>Souvent hétéro-immunisation (antigénémie croisée par infection, vaccination…), </li></ul><ul><li>Donc possible dès la 1° grossesse, </li></ul><ul><li>Plus fréquente (2% des nouveaux-nés), </li></ul><ul><li>Mais moins grave cliniquement : </li></ul><ul><ul><li>Ictère et anémie hémolytique peu marqués, </li></ul></ul><ul><ul><li>Rare hépatosplénomégalie. </li></ul></ul>
    51. 51. II. Incompatibilité dans le système ABO. <ul><li>Diagnostique biologique : </li></ul><ul><ul><li>Groupe sanguin maternel et néonatal, </li></ul></ul><ul><ul><li>Coombs direct chez l’enfant : recherche d’Ac fixés sur les globules rouges, </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémogramme, bilirubine libre. </li></ul></ul>
    52. 52. II. Incompatibilité dans le système ABO. <ul><li>Surveillance de la bilirubine libre et hémogramme, </li></ul><ul><li>Photothérapie, rarement exsanguino-transfusion, en fonction du diagramme. </li></ul>
    53. 53. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>A la naissance: </li></ul><ul><li>Ictère précoce ou plus tardif (max au 5°-8° jour) avec anémie hémolytique peu marquée. </li></ul><ul><li>Groupages sanguins maternel et néonatal: </li></ul><ul><li>Quatre situations possibles: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>la mère est O et l'enfant est A </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>la mère est O et l'enfant est B </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>la mère est A2 et l'enfant est B </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>la mère est A2 et l'enfant est AB. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Recherches chez l'enfant et chez la mère des anticorps immuns anti-A ou B : positives </li></ul><ul><li>Test de Coombs direct chez l'enfant: recherche d'Ig G fixés sur les hématies de l'enfant rarement positive </li></ul>2) ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME ABO
    54. 54. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>- Phenotypage et RAI maternel </li></ul><ul><li>- Phenotypage et coombs direct chez l’enfant </li></ul><ul><li>3-1- IMMUNISATION ANTI-KELL: </li></ul><ul><li>- Rare, souvent grave: hémolyse et sidération de </li></ul><ul><li> l’érythropoïèse  Exsanguino-transfusion </li></ul><ul><li>3-2- IMMUNISATIONS ANTI-DUFFY, ANTI-KIDD, </li></ul><ul><li> ANTI-M OU ANTI-S : </li></ul><ul><li> - Rares et peu sévères </li></ul>3) ALLOIMMUNISATION DES AUTRES SYSTEMES
    55. 55. VII-TRAITEMENT ET PREVENTION <ul><li>2) Les autres alloimmunisation rhésus </li></ul><ul><li>Inexistence des Ig spécigiques pour la prévention </li></ul><ul><li>Traitement: photothérapie, utilisation de sang phénotypé compatible si transfusion </li></ul><ul><li>3) Alloimmunisation des autres systèmes érythrocytaires: </li></ul><ul><li>Traitement: photothérapie, utilisation de concentrés d'hématies phénotypées compatibles si transfusion </li></ul>
    56. 56. VII-TRAITEMENT ET PREVENTION <ul><li>4) Alloimmunisation dans le système ABO: </li></ul><ul><li>Aucune prévention n'est possible. </li></ul><ul><li>Traitement: </li></ul><ul><ul><li>Photothérapie suffit le plus souvent. </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusion, très rarement, avec du sang du groupe O sans anticorps immuns anti-A ou B . </li></ul></ul>
    57. 57. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE : </li></ul><ul><li>ATCD thrombopénie néonatale </li></ul><ul><li>groupes plaquettaires maternel et paternel incompatibles </li></ul><ul><li>recherche d’anticorps maternels antiHPA-1ou antiHPA-5 ou antiHPA-3 ou antiHPA-4 ou antiHPA-9bw </li></ul><ul><li>groupe plaquettaire fœtal ou du nouveau-né </li></ul><ul><li>Thrombopénie : </li></ul><ul><ul><li>Pendant la grossesse / Echo anténatale: Hémorragie Intracrânienne, hydrocéphalie, porencéphalie </li></ul></ul><ul><ul><li>A la naissance: sd hémorragique, purpura pétéchial </li></ul></ul>4) ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE
    58. 58. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>DIAGNOSTIC </li></ul><ul><li>Fausses couches à répétition (FC souvent tardives </li></ul><ul><li>Antécédents de thrombopénie néonatale lorsd’ une grossesse précédente </li></ul><ul><li>Echographie fœtale: HIC Séquelles neuro chez 20 à 30 % Anasarque </li></ul><ul><li>Modifications obstétricales: Activitéfœtalediminuée Rythmecardiaquefœtal«plat </li></ul><ul><li>Thrombopénie lors PSF (moins pratiquée actuellement): </li></ul><ul><li>Découverte à la naissance d’une thrombopénie devant unesouffrance, un purpura, des signes neurologiques </li></ul><ul><li>Découverte plus tardive: IMC </li></ul>4) ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE
    59. 59. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>QUAND EXPLORER </li></ul><ul><li>Toute thrombopénie néonatale inexpliquée et notamment si < 50.109/L </li></ul><ul><li>Si enfant thrombopénique avec antécédents familiaux </li></ul><ul><li>Si enfant avec thrombopénie majorée par rapport à l’étiologie (prématuré?) </li></ul><ul><li>Si suspicion HIC in utero ou mort fœtale </li></ul><ul><li>Si fausses couches à répétition </li></ul><ul><li>Découverte fortuite d’une thrombopénie fœtal lors PSF </li></ul>4) ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE
    60. 60. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>Exploration : </li></ul><ul><li>Groupage plaquettaire des 2 parents </li></ul><ul><li>Evaluation statistique du risque fœtal </li></ul><ul><li>Confirmation du diagnostic par amniocentèse ou PVC si père si père hétérozygote (ou sur ADN fœtal dans le sang maternel???) </li></ul>4) ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE
    61. 61. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>SURVEILLANCE </li></ul><ul><li>Maternité de type 3 </li></ul><ul><li>Echographie mensuelle jusqu ’à 6 puis bimensuelle </li></ul><ul><li>Si doute, IRM </li></ul><ul><li>Conseils de vie calme. </li></ul><ul><li>. Eviter les traumatismes </li></ul><ul><li>CI absolue à la prise d’ aspirine </li></ul><ul><li>Ne pas oublier enquête familiale </li></ul>4) ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE
    62. 62. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>traitement </li></ul><ul><li>Corticothérapie (efficace dans 10 % descas) </li></ul><ul><li>Gamma globulines: 1 g /Kg / sem à partir de 16 -17 SA </li></ul>4) ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE
    63. 63. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>THROMBOPENIE FŒTALE </li></ul><ul><li>Dès 17 semaines de gestation </li></ul><ul><li>􏰀 Les antigènes plaquettaires dès 16-18 </li></ul><ul><li>Passage transplacentaire des IgG s dès 14 </li></ul><ul><li>La plus sévère des thrombopénies fœtales, se majore pdt gestation </li></ul><ul><li>1er enfant souvent atteint </li></ul>4) ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE
    64. 64. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>TT fœtaux : </li></ul><ul><li>transfusion intra cordonale de plaquettes????* lors de la première ponction* itératives, hebdomadaires!!!* itératives, hebdomadaires!!!* juste avant l ’accouchement* </li></ul>4) ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE
    65. 70. VII-TRAITEMENT ET PREVENTION <ul><li>5) Alloimmunisation antiplaquettaire </li></ul><ul><li>Pendant la grossesse: </li></ul><ul><ul><li>Traitement maternel si > 12 SA: injection d’Ig IV par semaine et corticothérapie </li></ul></ul><ul><ul><li>Traitement du fœtus avant accouchement si thrombopénie < 50.000/mm3 ?: transfusion funiculaire de plaquettes maternelles déleucocytées et irradiées ou de plaquettes de donneur compatible </li></ul></ul><ul><li>A la naissance: </li></ul><ul><ul><li>thrombopénie < 30.000: transfusion ou exsanguino thrombopénie < 50.000: cortico Θ ou Ig IV pendant 2j </li></ul></ul>
    66. 72. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>ALLOIMMUNISATION ANTI HLA </li></ul><ul><li>Système HLA maternel et paternel incompatibles </li></ul><ul><li>recherche d’anticorps maternels anti HLA </li></ul><ul><li>Système HLA fœtal ou du nouveau-né </li></ul>5) ALLOIMMUNISATION ANTI LEUCOCYTAIRE
    67. 73. VI-DIAGNOSTIC <ul><li>ALLOMMUNISATION ANTI-EPN </li></ul><ul><li>Clinique: </li></ul><ul><ul><li>GNEM anténatale </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuffisance rénale chronique (primitive), d’apparition retardée </li></ul></ul><ul><li>Paraclinique: Recherche dépôts anticorps anti EPN au niveau des podocytes </li></ul>6) ALLOMMUNISATION ANTI-EPN
    68. 74. Merci !

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