CANCER DU SEIN  GENERALITES <ul><li>Cancer   HORMONO-DEPENDANT </li></ul><ul><li>1er cause de mortalité et de morbidité   ...
CANCER DU SEIN  GENERALITES Affection tumorale maligne la plus fréquente de la femme - comportement occidental - 1980  :  ...
CANCER DU SEIN  GENERALITES   20 à 30 % mortalité , action de santé publique Début des années 1980, limité à 10 départemen...
CANCER DU SEIN  GENERALITES <ul><li>TERRAIN FAMILIAL : - Hérédité : Antécédent familial de cancer  du sein </li></ul><ul><...
CANCER DU SEIN  GENERALITES
CANCER DU SEIN  GENERALITES -  SEXE :  1 % des cancers du sein chez l’homme RR x 2,8 si femme atteinte dans la famille -  ...
CANCER DU SEIN  GENERALITES COMPARAISON INTER-ETHNIQUE  : facteurs environnementaux - Incidence plus élevée Amérique du no...
CANCER DU SEIN  GENERALITES TERRAIN  :  -  Obésité   : risque accru si ménopause (androgène, aromatisation), alimentation ...
CANCER DU SEIN  GENERALITES ANTECEDENTS de chirurgie mammaire bénigne  :  - Hyperplasie atypique avant la ménopause  RR 5,...
CANCER DU SEIN  GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : Controverse -   Méta-analyse d’Oxford   ( Lancet 1997 - 15 é...
CANCER DU SEIN  GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : -   MWS   (Million Women Study,  Lancet 2003 )  Augmentation...
CANCER DU SEIN  CLINIQUE <ul><li>Dépistage   :  auto-palpation des seins </li></ul><ul><li>apprentissage </li></ul>
CANCER DU SEIN  CLINIQUE <ul><li>Présence de  signes suspects   :  </li></ul><ul><li>- apparition d’une ‘boule’ </li></ul>...
CANCER DU SEIN  CLINIQUE Paget mammelon Mastite Rougeur Nodules de perméation
CANCER DU SEIN  IMAGERIE <ul><li>La mammographie   :  </li></ul><ul><li>1er intention, Sensibilité 90 % </li></ul><ul><ul>...
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Microcalcifications  : 50 à 70 % des lésions infra-cliniques
CANCER DU SEIN  IMAGERIE <ul><li>Classification de Le Gal,  caractère évolutif </li></ul><ul><li>Type Description morpholo...
CANCER DU SEIN  IMAGERIE <ul><li>Images spiculées, désorganisation architecturale </li></ul><ul><li>Mammographie numérisée...
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Mammographie
CANCER DU SEIN  IMAGERIE <ul><li>Classification American College of Radiologie </li></ul><ul><li>ACR1  :  normal </li></ul...
CANCER DU SEIN  IMAGERIE <ul><li>Echographie  :  complémentaire  de la mammographie </li></ul><ul><li>sauf grossesse, femm...
CANCER DU SEIN  IMAGERIE IRM  : examen de seconde intention prise de contraste précoce et intense seins denses, multifocal...
CANCER DU SEIN  IMAGERIE <ul><li>Radiologie interventionnelle  : lésions infra-cliniques </li></ul><ul><li>- Ponctions éch...
CANCER DU SEIN  IMAGERIE Mammotome
CANCER DU SEIN  ANATOMOPATHOLOGIE <ul><li>98 % des carcinomes </li></ul><ul><li>- canalaire infiltrant : 82,3 % </li></ul>...
CANCER DU SEIN  Facteurs pronostics <ul><li>Standards  :  </li></ul><ul><li>Taille tumorale , existence et % d’un continge...
CANCER DU SEIN  Facteurs pronostics <ul><li>Immuno-marqueurs  :  </li></ul><ul><li>- Récepteurs hormonaux  :  RE, RP </li>...
CANCER DU SEIN  Bilan pré-thérapeutique <ul><li>- préciser le diagnostic et l’extension </li></ul><ul><li>- déterminer le ...
CANCER DU SEIN  Bilan pré-thérapeutique <ul><li>EXAMEN CLINIQUE :  </li></ul><ul><li>Classification TNM, critère d’opérabi...
CANCER DU SEIN  Bilan d’extension <ul><li>Scanner thoraco-abdominal +/- cérébral (cerB2 +++, triple négative) </li></ul><u...
CANCER DU SEIN  Classification TNM, révisée en 1988 T  :  tumeur T0  :  pas de tumeur primaire T1s  :  carcinome in situ, ...
CANCER DU SEIN  Classification <ul><li>N  , ganglions :  </li></ul><ul><li>N0  :  pas de ganglions pathologiques palpables...
CANCER DU SEIN  Classification <ul><li>M   :  métastases </li></ul><ul><li>M0   :  pas de métastase Foie, Poumon, Os ,  </...
CANCER DU SEIN  Aspect psychologique et annonce du diagnostic   <ul><li>ANAES 1998  :  </li></ul><ul><li>- le praticien a ...
CANCER DU SEIN  Chirurgie <ul><li>Etape essentielle , sa qualité conditionne le risque de récidive et le pronostic </li></...
CANCER DU SEIN  Chirurgie <ul><li>Chirurgie standart  : </li></ul>Tumorectomie élargie + ganglion sentinelle  QSE QSI QIE ...
CANCER DU SEIN  Chirurgie Chirurgie standart  : Tumorectomie élargie + curage axillaire ou ganglion sentinelle
CANCER DU SEIN  Chirurgie <ul><li>Chirurgie standart  : Mastectomie curage ou ganglion sentinelle +/- reconstruction  immé...
CANCER DU SEIN  Chirurgie <ul><li>Ganglion sentinelle   : alternative au curage axillaire </li></ul><ul><li>- 1er relai dr...
CANCER DU SEIN  Chirurgie Méthode colorimétrique : bleu patenté  Petite particule à cinétique rapide (10 mn), pure ou dilu...
CANCER DU SEIN  Chirurgie Marqueur isotopique  :  Technétium 99 Collo Ï de : sulfure de rhénium marqué au T99 (50 à 200 nm...
CANCER DU SEIN  Chirurgie Isotope  : Plus facile, recherche plus ciblée Sonde de détection gamma manuelle : ganglion chaud...
CANCER DU SEIN  Chirurgie <ul><li>Oncoplastie  : adaptation des techniques de chirurgie plastique à la cancérologie </li><...
CANCER DU SEIN  Chirurgie Oncoplastie
CANCER DU SEIN  Chirurgie Oncoplastie
CANCER DU SEIN  Chirurgie Tumorectomie centrale, pamectomie
CANCER DU SEIN  Chirurgie Tumorectomie centrale :  résection losangique de la PAM
CANCER DU SEIN  Chirurgie Reconstruction par prothèse Simple, Symétrisation controlatérale
CANCER DU SEIN  Chirurgie Réfection du mammelon, Tatouage de la plaque
CANCER DU SEIN  Chirurgie Reconstruction :  Lambeau de grand dorasl Autologue ou avec prothèse
CANCER DU SEIN  Chirurgie TRAM : lambeau de grand droit
CANCER DU SEIN  Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvante  :  Risque de décès par cancer du sein à 10 ans ≥ 10% Indication p...
CANCER DU SEIN  Chimiothérapie <ul><li>Thérapie ciblée  :  </li></ul><ul><li>-  Herceptine°  trastuzumab : anticorps monoc...
CANCER DU SEIN  Chimiothérapie Chimiothérapie  :  - adjuvante : - N(-)  6 FEC 100 4 Taxotère-Endoxan 6 Taxotère- Cisplatyl...
CANCER DU SEIN  Chimiothérapie <ul><li>Voies de recherche  :  </li></ul><ul><li>- thérapies ciblées :  </li></ul><ul><li>a...
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie Hormonothérapie  :  Hormonodépendance  RE, RP ou les deux Suppression de la fonction ovari...
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie <ul><li>- Effets secondaires gynécologiques du TAM - :  </li></ul><ul><li>Bouffées de chal...
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie Hormonothérapie  : Fareston ° :  torémifene Faslodex ° (fulvestrant) :  anti-estrogène ant...
CANCER DU SEIN  Hormonothérapie Hormonothérapie  :  Anti-aromatase  : suppression e la synthèse résiduelle d(estrogène dan...
CANCER DU SEIN  Traitements de supports Les Di-phosphonates  :  Métastases osseuses, traitement d’appoint de la douleur Cl...
CANCER DU SEIN  Radiothérapie Contrôle local  # Systématique après traitement conservateur - tumorectomie seule risque RL ...
CANCER DU SEIN  Radiothérapie Traitement des métastases  :  - radiothérapie localisée à visée antalgique - prévention ou t...
CANCER DU SEIN  Surveillance Surveillance  :  #  Examen clinique  : tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois ju...
CANCER DU SEIN  Surveillance Surveillance  :  Complication des traitements # Chimiothérapie : cardiaques, hématologique, a...
CANCER DU SEIN  Soins de support <ul><li>Qualité de vie  :  </li></ul><ul><li>- activité sportive indispensable, adaptée <...
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Cancer du sein 2010, mg

  1. 1. CANCER DU SEIN GENERALITES <ul><li>Cancer HORMONO-DEPENDANT </li></ul><ul><li>1er cause de mortalité et de morbidité par cancer chez la femme en France </li></ul><ul><li>(10 % des femmes touchées) </li></ul><ul><li>Age moyen : 58,4 ans </li></ul><ul><li>- 60 % des patientes ont leur cancer entre 45 et 75 ans </li></ul><ul><ul><li>La fréquence augmente avec l’ âge : - 5,6 % des cancers avant 40 ans </li></ul></ul><ul><li>Pronostic lié à la maladie générale Taux de survie : 73 % à 5 ans </li></ul><ul><li> 59 % à 10 ans </li></ul><ul><li>30 à 40 % de métastases en cours d’évolution </li></ul><ul><li>5 à 10 % métastatiques d’emblée </li></ul>
  2. 2. CANCER DU SEIN GENERALITES Affection tumorale maligne la plus fréquente de la femme - comportement occidental - 1980 : 21211 cas 2000 : 41845 cas 8629 décès 11637 décès Forte augmentation de l’incidence (x 2 en 20 ans) Décroissance de la mortalité
  3. 3. CANCER DU SEIN GENERALITES 20 à 30 % mortalité , action de santé publique Début des années 1980, limité à 10 départements, généralisation 2004 Pb : surdiagnostic - lésion in situ - évolution lente 30 % FN 0,5 à 0,6 % FP 24 % Participation moyenne 43 % (20-60%) Femmes de 50 à 74 ans, tous les 2 ans, 2 clichés double lecture Clichés remis à la patiente depuis 2002 Intér êt chez les 40-49 ans ?
  4. 4. CANCER DU SEIN GENERALITES <ul><li>TERRAIN FAMILIAL : - Hérédité : Antécédent familial de cancer du sein </li></ul><ul><li>- Prédisposition génétique : 5 % </li></ul><ul><li>mutation du gène BRCA1 sur le bras long du chromosome 17 </li></ul><ul><ul><li>70 ans risque de 65 % K sein, 39 % K ovaire </li></ul></ul><ul><li> BRCA2 sur le bras long du chromosome 13 </li></ul><ul><ul><li>70 ans risque de 65 % K sein, 39 % K ovaire </li></ul></ul><ul><li>- Consultation d’oncogénétique : </li></ul><ul><li>! Aux répercussions psychologiques (patientes, famille) </li></ul><ul><li>- Chirurgie prophylactique ? : </li></ul><ul><li>Mastectomie recommandée chez les femmes de plus de 30 ans, espérance de vie d’au moins 15-20 ans </li></ul>
  5. 5. CANCER DU SEIN GENERALITES
  6. 6. CANCER DU SEIN GENERALITES - SEXE : 1 % des cancers du sein chez l’homme RR x 2,8 si femme atteinte dans la famille - FACTEURS HORMONAUX : « Hypothèse oestrogènique » précocité des premières règles ménopause tardive : RR 1 si ménopause < 45 ans RR 2,1 si ménopause > 55 ans RR 1,4 pour femme de même âge non ménopausée/ ménopausée Nullipare ou paucipare, faible fécondité Première grossesse tardive > 35 ans, cancer après la ménopause
  7. 7. CANCER DU SEIN GENERALITES COMPARAISON INTER-ETHNIQUE : facteurs environnementaux - Incidence plus élevée Amérique du nord, Europe du nord / pays en voie développement, Japon - Mortalité plus élevée en grande Bretagne - en France clivage nord /sud, mortalité moindre dans le sud et dans l’ouest
  8. 8. CANCER DU SEIN GENERALITES TERRAIN : - Obésité : risque accru si ménopause (androgène, aromatisation), alimentation riche en graisse RR < 1,5 Consommation alcool : effet dose RR 1,24 Tabac : protecteur ? (ménopause précoce), effet carcinogène Irradiation : +++ dans l’enfance ou l’adolescence Risque proportionnel à la dose d’irradiation reçue
  9. 9. CANCER DU SEIN GENERALITES ANTECEDENTS de chirurgie mammaire bénigne : - Hyperplasie atypique avant la ménopause RR 5,9 - Mastose fibrokystique RR 2 - FA complexes, adénose sclérosante Grande densité radiologique ANTECEDENTS personnels de cancer du sein - Carcinome lobulaire in situ - Carcinome infiltrant
  10. 10. CANCER DU SEIN GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : Controverse - Méta-analyse d’Oxford ( Lancet 1997 - 15 études de cohorte, 36 études cas-témoins ) THS / groupe témoin : 2 cas supplémentaires à 5 ans 6 cas à 10 ans (RR = 1,6) 12 cas à 15 ans (RR = 2,2) - WHI (Women Heath Initiative, JAMA 2002, double aveugle/ placebo, 16000 femmes ménopausées ) Association Oestrogènes conjugués équins + medroxyprogesterone RR = 1,06 si < 5 ans RR = 2,13 si ≥ 5 ans < 10 ans
  11. 11. CANCER DU SEIN GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : - MWS (Million Women Study, Lancet 2003 ) Augmentation de l’incidence du cancer du sein Durée dépendante +++ si association oestroprogestative / oestrogènes seuls - Cohorte E3N : ( Int J Cancer 2005 ) RR = 1,2 si THS RR = 1,1 si E seuls , RR = 0,9 si E cutané et Pg micronisée RR = 1,4 si E et Pg de synthèse - MISSION : Menopause, rIsque de cancer du Sein, mOrbidité et prévaleNce
  12. 12. CANCER DU SEIN CLINIQUE <ul><li>Dépistage : auto-palpation des seins </li></ul><ul><li>apprentissage </li></ul>
  13. 13. CANCER DU SEIN CLINIQUE <ul><li>Présence de signes suspects : </li></ul><ul><li>- apparition d’une ‘boule’ </li></ul><ul><li>- apparition d’une ‘rougeur’ </li></ul><ul><li>- apparition d’un écoulement coloré de sang par le mamelon </li></ul>T4 cutané Rétraction cutanée
  14. 14. CANCER DU SEIN CLINIQUE Paget mammelon Mastite Rougeur Nodules de perméation
  15. 15. CANCER DU SEIN IMAGERIE <ul><li>La mammographie : </li></ul><ul><li>1er intention, Sensibilité 90 % </li></ul><ul><ul><li>- Debout, torse nu </li></ul></ul><ul><ul><li>- Compression des seins entre deux plaques </li></ul></ul><ul><ul><li>- Au moins 2 clichés par sein (face et profil) </li></ul></ul><ul><li>Sensation inconfortable, voir douloureuse </li></ul><ul><li>mais momentanée </li></ul><ul><li>- Durée 15 mn </li></ul>
  16. 16. CANCER DU SEIN IMAGERIE Microcalcifications : 50 à 70 % des lésions infra-cliniques
  17. 17. CANCER DU SEIN IMAGERIE <ul><li>Classification de Le Gal, caractère évolutif </li></ul><ul><li>Type Description morphologique des microcalcifications : </li></ul><ul><li> 1 Annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-lunaires sédimentées sur le profil, rhomboédriques </li></ul><ul><li>2 Rondes et régulières </li></ul><ul><li>3 Poussièreuses </li></ul><ul><li>4 Punctiformes, irrégulières, granuleuses contours angulaires, polyédriques </li></ul><ul><li> 5 Vermiculaires, ramifiées, en branche, dessinant des lettres V, W, X, Y </li></ul>
  18. 18. CANCER DU SEIN IMAGERIE <ul><li>Images spiculées, désorganisation architecturale </li></ul><ul><li>Mammographie numérisée ? </li></ul><ul><li>Classification de l’American College of Radiologie : ACR </li></ul>
  19. 19. CANCER DU SEIN IMAGERIE Mammographie
  20. 20. CANCER DU SEIN IMAGERIE <ul><li>Classification American College of Radiologie </li></ul><ul><li>ACR1 : normal </li></ul><ul><li>ACR2 : opacités rondes avec macro calcifications, </li></ul><ul><li>opacités ovalaires à centre clair </li></ul><ul><li>Images de densité graisse ou mixte, cicatrices connues, macro calcifications isolées, </li></ul><ul><li>Micro Calcifications de type 1, calcifications vasculaires </li></ul><ul><li>ACR3 : micro calcifications de type 2 ou nombreuses calcifications dispersées </li></ul><ul><li>opacités rondes ou ovales polycycliques, bien circonscrites </li></ul><ul><li>Asymétries focales de densité à limites concaves </li></ul><ul><li>ACR4 : micro calcifications de type 3 ou de type 4 peu nombreuses </li></ul><ul><li>images spiculées sans centre dense </li></ul><ul><li>opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contours microlobulé ou masqué </li></ul><ul><li>distorsions architecturales, asymétries ou hyper densités localisées évolutives </li></ul><ul><li>ACR5 : micro calcifications de type 5 ou de type 4 nombreuses ou groupées </li></ul><ul><li>amas de calcifications de type galactophoriques </li></ul><ul><li>calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou une opacité </li></ul><ul><li>opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers </li></ul><ul><li>opacités spiculées à centre dense </li></ul>
  21. 21. CANCER DU SEIN IMAGERIE <ul><li>Echographie : complémentaire de la mammographie </li></ul><ul><li>sauf grossesse, femme jeune, post-opératoire </li></ul><ul><li>Liquidien ou solide, </li></ul><ul><li>Régulier ou non, </li></ul><ul><li>Cône d’ombre </li></ul><ul><li>Effet doppler </li></ul><ul><li>Cyto-ponctions ou microbiopsies </li></ul>
  22. 22. CANCER DU SEIN IMAGERIE IRM : examen de seconde intention prise de contraste précoce et intense seins denses, multifocalité controlatéral
  23. 23. CANCER DU SEIN IMAGERIE <ul><li>Radiologie interventionnelle : lésions infra-cliniques </li></ul><ul><li>- Ponctions écho guidées : 60 % </li></ul><ul><li>- Prélèvements stéréotaxiques ou écho guidés : ponctions cytologiques </li></ul><ul><li>micro biopsies </li></ul><ul><li>88 à 91 % de diagnostic </li></ul><ul><li>Faux négatifs 3 à 5 %, prélèvements insuffisants 5 à 7 % </li></ul><ul><li>- Mammotome : biopsie plus dispositif assisté par aspiration </li></ul><ul><li>macrobiopsie (aiguille de 11 G) </li></ul><ul><li>Systèmes ABBI : biopsies plus exérèses stéréotaxiques </li></ul><ul><li>canules de forages de 5 à 20 mm </li></ul>
  24. 24. CANCER DU SEIN IMAGERIE Mammotome
  25. 25. CANCER DU SEIN ANATOMOPATHOLOGIE <ul><li>98 % des carcinomes </li></ul><ul><li>- canalaire infiltrant : 82,3 % </li></ul><ul><li>- lobulaire : 11,6 % </li></ul><ul><li>- mixtes : 3,3 % </li></ul><ul><li>- autres types : 2,8 % </li></ul><ul><li>(médullaires, mucineux, tubuleux, collo ïde, apocrine, papillaire ) </li></ul><ul><li>- Tumeurs phyllodes </li></ul><ul><li>- Sarcomes, lymphomes, cylindromes, mélanomes, métastases (ovaires, digestif…) </li></ul>
  26. 26. CANCER DU SEIN Facteurs pronostics <ul><li>Standards : </li></ul><ul><li>Taille tumorale , existence et % d’un contingent in situ associé </li></ul><ul><li>Type histologique </li></ul><ul><li>Grade histologique : Scarff Bloom Richardson </li></ul><ul><li>Statut ganglionnaire , métastases </li></ul><ul><li>Poussées évolutives </li></ul><ul><li>Activité mitotique, existence d’embols vasculaires péri-tumoraux, </li></ul><ul><li>limites d’exérèse </li></ul>
  27. 27. CANCER DU SEIN Facteurs pronostics <ul><li>Immuno-marqueurs : </li></ul><ul><li>- Récepteurs hormonaux : RE, RP </li></ul><ul><li>intérêt pronostic et prédictif </li></ul><ul><li>- Marqueur de prolifération cellulaire : Ki 67 </li></ul><ul><li>la ploidie, la fraction de cellules tumorales en phase S et G2, le dosage de la cathepsine D, P 53 </li></ul><ul><li>- C-erbB2 : marqueur cellulaire de la sur expression de l’oncoprotéine c-erbB2 </li></ul><ul><li>Oncogène récepteur de facteur de croissance cellulaire </li></ul><ul><li>Intérêt pronostic, nouvelle approche thérapeutique </li></ul><ul><li>Sur Expression HER 2 (3+) en immuno-histochimie : 25 à 35 % </li></ul>
  28. 28. CANCER DU SEIN Bilan pré-thérapeutique <ul><li>- préciser le diagnostic et l’extension </li></ul><ul><li>- déterminer le traitement le mieux adapter </li></ul><ul><li>- évaluer les résultats thérapeutiques </li></ul><ul><li>EXAMEN CLINIQUE : </li></ul><ul><li>- Extension loco-régionale et à distance </li></ul><ul><li>Sensibilité de l’ordre de 65 à 70 %, ≤ 35 % pour des tumeurs < 10 mm </li></ul><ul><li>Palpation des territoires ganglionnaires difficile et peu fiable, FN 35 % </li></ul>
  29. 29. CANCER DU SEIN Bilan pré-thérapeutique <ul><li>EXAMEN CLINIQUE : </li></ul><ul><li>Classification TNM, critère d’opérabilité </li></ul><ul><li>Etablir un dialogue avec la patiente et entretenir un climat de confiance </li></ul><ul><li>Choix des examens complémentaires </li></ul>
  30. 30. CANCER DU SEIN Bilan d’extension <ul><li>Scanner thoraco-abdominal +/- cérébral (cerB2 +++, triple négative) </li></ul><ul><li>Scintigraphie osseuse </li></ul><ul><li>(+/- Petscan si bilan métastatique nécessaire) </li></ul><ul><li>(Marqueurs : CA15.3, ACE ) </li></ul><ul><li>Bilan cardiaque (FEV) pré-chimiothérapie </li></ul><ul><li>Ostéodensitométrie avant anti-aromatases </li></ul>
  31. 31. CANCER DU SEIN Classification TNM, révisée en 1988 T : tumeur T0 : pas de tumeur primaire T1s : carcinome in situ, paget du mamelon T1 : tumeur < 2cm T1a ≤0,5 cm, T1b : entre 0,5 et 1 cm, T1c : entre 1 et 2 cm T2 : tumeur entre 2 et 5 cm T3 : tumeur > 5 cm T4 : tumeur avec extension cutanée ou au plan profond T4a : extension à la paroi, T4b atteinte cutanée, T4c = a +b, T4d : mastite carcinomateuse
  32. 32. CANCER DU SEIN Classification <ul><li>N , ganglions : </li></ul><ul><li>N0 : pas de ganglions pathologiques palpables </li></ul><ul><li>N1 : adénopathie axillaire homo latérale pathologique mais immobile </li></ul><ul><li>N2 : adénopathie axillaire homo latérale pathologique mais fixée </li></ul><ul><li>N3 : adénopathie interne homo latérale pathologique </li></ul><ul><li>pN (sn) : IHC : 9 à 47 % d’atteinte supplémentaire des GS </li></ul><ul><li>pN1 (mi) : < 2 mm mais ≥ 0,2 mm </li></ul><ul><li>pNo( i+) : < 0,2 mm (IHC) </li></ul><ul><li>pNo (i+) : cellules isolées : métastases non fixées dans le ganglion </li></ul>
  33. 33. CANCER DU SEIN Classification <ul><li>M : métastases </li></ul><ul><li>M0 : pas de métastase Foie, Poumon, Os , </li></ul><ul><li>M1 : métastases à distance (cérébral….) </li></ul><ul><li>Pev : poussées évolutives </li></ul><ul><li>Pev 0 : pas de poussée évolutive </li></ul><ul><li>Pev 1 : croissance rapide </li></ul><ul><li>Pev 2 : signes inflammatoires localisés </li></ul><ul><li>Pev 3 : mastite carcinomateuse </li></ul>
  34. 34. CANCER DU SEIN Aspect psychologique et annonce du diagnostic <ul><li>ANAES 1998 : </li></ul><ul><li>- le praticien a le devoir d’informer la patiente du diagnostic, des investigations et des thérapeutiques proposées </li></ul><ul><li>- Le praticien doit tenir compte du caractère anxiogène de cette démarche et de la personnalité de la patiente. Il doit veiller à la compréhension de ces explications. </li></ul><ul><li>- Au cours d’un entretien particulier. </li></ul><ul><li>Evaluation en cours dans le cadre du Plan Cancer </li></ul>
  35. 35. CANCER DU SEIN Chirurgie <ul><li>Etape essentielle , sa qualité conditionne le risque de récidive et le pronostic </li></ul><ul><li>Exérèse chirurgicale large de la tumeur, en marges saines </li></ul><ul><li>Chirurgie oncologique = désescalade thérapeutique </li></ul><ul><li>- contr ôle local et général </li></ul><ul><li>- conservation : taille tumeur / sein, traitements néoadjuvants </li></ul><ul><li>- réduction des séquelles : Oncoplastie, ganglion sentinelle </li></ul><ul><li>multidisciplinarité </li></ul>
  36. 36. CANCER DU SEIN Chirurgie <ul><li>Chirurgie standart : </li></ul>Tumorectomie élargie + ganglion sentinelle QSE QSI QIE QIE Arciforme Périaréolaire Sillon sous mammaire Radiaire Paroi thoracique
  37. 37. CANCER DU SEIN Chirurgie Chirurgie standart : Tumorectomie élargie + curage axillaire ou ganglion sentinelle
  38. 38. CANCER DU SEIN Chirurgie <ul><li>Chirurgie standart : Mastectomie curage ou ganglion sentinelle +/- reconstruction immédiate ou différée </li></ul>
  39. 39. CANCER DU SEIN Chirurgie <ul><li>Ganglion sentinelle : alternative au curage axillaire </li></ul><ul><li>- 1er relai drainant le site tumoral </li></ul><ul><li>- tumeur de petite taille, à faible risque d’envahissement ganglionnaire </li></ul><ul><li>- diminution des effets iatrogènes : </li></ul><ul><li>Evaluer avec précision le statut ganglionnaire de l’aisselle en évitant aux patientes N (-) la morbidité liée au curage axillaire </li></ul><ul><ul><ul><li>- double technique : isotopique et colorimétrique </li></ul></ul></ul>
  40. 40. CANCER DU SEIN Chirurgie Méthode colorimétrique : bleu patenté Petite particule à cinétique rapide (10 mn), pure ou dilué, FACILE 2 à 4 ml. Avant incision : massage doux du sein (5 à 15 mn) Rémanence du bleu Modification oxymétrie Risque allergique : 1 à 2 %
  41. 41. CANCER DU SEIN Chirurgie Marqueur isotopique : Technétium 99 Collo Ï de : sulfure de rhénium marqué au T99 (50 à 200 nm, demie vie : 6 h) Injection la veille ou le matin : Médecine nucléaire 99% de l’intensité reste sur le site de l’injection, < 1 % retrouvée au niveau du ganglion sentinelle Cinétique fonction de site d’injection, d’autant plus rapide que superficielle Scintigraphie pré-opératoire : nombre de localisations sites extra-axillaires (CMI)
  42. 42. CANCER DU SEIN Chirurgie Isotope : Plus facile, recherche plus ciblée Sonde de détection gamma manuelle : ganglion chaud (Trois fois le bruit de fond) Détection trans-cutanée per-opératoire : incision ciblée Contr ôle du creux axillaire post-exérèse
  43. 43. CANCER DU SEIN Chirurgie <ul><li>Oncoplastie : adaptation des techniques de chirurgie plastique à la cancérologie </li></ul><ul><li>- seins volume suffisant, pas trop ptosés, fermes et peu graisseux </li></ul><ul><li>Traitement conservateur possible pour des lésions plus importantes avec peu de préjudice esthétique </li></ul>
  44. 44. CANCER DU SEIN Chirurgie Oncoplastie
  45. 45. CANCER DU SEIN Chirurgie Oncoplastie
  46. 46. CANCER DU SEIN Chirurgie Tumorectomie centrale, pamectomie
  47. 47. CANCER DU SEIN Chirurgie Tumorectomie centrale : résection losangique de la PAM
  48. 48. CANCER DU SEIN Chirurgie Reconstruction par prothèse Simple, Symétrisation controlatérale
  49. 49. CANCER DU SEIN Chirurgie Réfection du mammelon, Tatouage de la plaque
  50. 50. CANCER DU SEIN Chirurgie Reconstruction : Lambeau de grand dorasl Autologue ou avec prothèse
  51. 51. CANCER DU SEIN Chirurgie TRAM : lambeau de grand droit
  52. 52. CANCER DU SEIN Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvante : Risque de décès par cancer du sein à 10 ans ≥ 10% Indication posée en RCP en fonction des critères pronostics Thésaurus OncoLR, Adjuvant online - Anthracyclines : Adriamycine, Farmorubicine, Toxicité cardiaque, alopécie, neutropénie, troubles digestifs - Taxanes : Taxol (hebdo), Taxotère (toutes les 3 s) Neurotoxicité, œdème, diarrhée Schéma séquentiel ou concomittant
  53. 53. CANCER DU SEIN Chimiothérapie <ul><li>Thérapie ciblée : </li></ul><ul><li>- Herceptine° trastuzumab : anticorps monoclonal </li></ul><ul><li>(Ac à forte affinité pour l’oncoproteine c-erbB-2) </li></ul><ul><li>Surexpression c-erbB-2 +++, ou ++ FISH +, 20 à 30 % des patientes </li></ul><ul><li>Dose de charge 250 mg (4mg/kg) puis 100 mg (2 mg/kg/s) ou 8 mg/kg puis 6 mg/kg toutes les trois semaines </li></ul><ul><li>Réactions à type de fièvre, arthralgie </li></ul><ul><li>Pb : toxicité cardiaque, pas association possible avec les antracyclines </li></ul>
  54. 54. CANCER DU SEIN Chimiothérapie Chimiothérapie : - adjuvante : - N(-) 6 FEC 100 4 Taxotère-Endoxan 6 Taxotère- Cisplatyl si allergie aux anthracyclines - N(+) 3 FEC 100 - 3 Taxotère - Cerb2 +++ : Herceptine démarrée en même temps que le Taxotère, maintenue en entretien 1 an - néoadjuvante : - 4 FEC 100 – 4 Taxotère +/- Herceptine - métastatique : - Taxanes – Avastin - Taxotère- Epirubicine - Taxol hebdomadaire - …
  55. 55. CANCER DU SEIN Chimiothérapie <ul><li>Voies de recherche : </li></ul><ul><li>- thérapies ciblées : </li></ul><ul><li>anti-HER2 et EGFR : lapatinib, pertuzumab </li></ul><ul><li>anti-tyrosine kinase, anti-EGFR, inhibiteur voie mTOR </li></ul><ul><li>- Anti-angiogéniques : entraver la formation des nouveaux vaisseaux </li></ul><ul><li>Phénomène de conversion angiogénique : VEGF </li></ul><ul><li>Bevacizumab : Avastin ° (2004 : cancer colo-rectal) </li></ul><ul><li>Effets secondaires cardio-vasculaires : HTA, protéinurie </li></ul><ul><li>hémorragique ou thromboembolique </li></ul><ul><li>retard de cicatrisation </li></ul><ul><li>En Monothérapie ou associés à la chimiothérapie </li></ul>
  56. 56. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Hormonodépendance RE, RP ou les deux Suppression de la fonction ovarienne : mortalité diminuée de 24 % Tamoxifène : traitement hormonal de première ligne pendant longtemps Réduction de rechutes > 50 %, réduction de mortalité de plus de 30 % 20 mg/j, pendant 5 ans En adjuvant, prévention des rechutes chez la femme non ménopausée RR de cancer de l’endomètre de 2,5 à 3 , Risques thrombo-emboliques Association castration et hormonothérapie ?
  57. 57. CANCER DU SEIN Hormonothérapie <ul><li>- Effets secondaires gynécologiques du TAM - : </li></ul><ul><li>Bouffées de chaleur (68 % vs 54 %) </li></ul><ul><li>Mastodynies </li></ul><ul><li>Aménorrhée (9,4 vs 4,2) Métrorragies (37 vs 30) </li></ul><ul><li>Polypes (4 vs 2,5) Fibromes (4,6 vs 3) </li></ul><ul><li>Cancer endomètre (RR 2 à 4) </li></ul><ul><li>Kystes ovariens (4,8 vs 1,8) étude IBIS </li></ul><ul><li>échographies, hystéroscopie-curetage, </li></ul><ul><li>hystérectomies, ovariectomies </li></ul>
  58. 58. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Fareston ° : torémifene Faslodex ° (fulvestrant) : anti-estrogène antagoniste pur Dans les cancers du sein évolués RE +
  59. 59. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Anti-aromatase : suppression e la synthèse résiduelle d(estrogène dans les tissus périphériques après la ménopause - première ligne chez la femme ménopausée d’emblée ou en relai de 2 ans de Tamoxifène Letrozole (Femara°), l’Anastrozole (Arimidex°), L’exemestane (Aromasine°) Amélioration survie sans récidive, survie glovale études en cours Surveillance glucido-lipidiques Evaluation du capital osseux
  60. 60. CANCER DU SEIN Traitements de supports Les Di-phosphonates : Métastases osseuses, traitement d’appoint de la douleur Clastoban°, Lytos°, Aredia°, Zometa° Amélioration de la tolérance des traitements : Les sétrons : anti-émétiques Les facteurs de croissance, l’érythropoïétine, les cardio-protecteurs (Cardioxane°),L’Ethyol° Algologie : prise en charge spécifique de la douleur +++
  61. 61. CANCER DU SEIN Radiothérapie Contrôle local # Systématique après traitement conservateur - tumorectomie seule risque RL : 35 % - tumorectomie + irradiation : 10 % (p < 0,0001) 45-50 gy sur la glande mammaire + surimpression du lit tumoral 15 gy # En fonction de la taille et de l’envahissement ganglionnaire après mastectomie : amélioration contr ôle local et survie # Irradiation des aires ganglionnaires controversée : susclaviculaire si atteinte axillaire Radiothérapie hypofractionnée chez la femme âgée (6,5 gy/ s)
  62. 62. CANCER DU SEIN Radiothérapie Traitement des métastases : - radiothérapie localisée à visée antalgique - prévention ou traitement des fractures - Chirurgie ciblée
  63. 63. CANCER DU SEIN Surveillance Surveillance : # Examen clinique : tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, annuel pendant au moins 10 ans # Mammographie à 6 mois du traitement, puis une fois / an ± écho, IRM Examens complémentaires uniquement sur point d’appel Pas d’intérêt à doser les marqueurs en systématiques
  64. 64. CANCER DU SEIN Surveillance Surveillance : Complication des traitements # Chimiothérapie : cardiaques, hématologique, asthénie persistante # Radiothérapie : séquelles cutanées, douleur, organes de voisinage # Hormonothérapie : Tamoxifène : métrorragie, système cardio-vasculaire Anti-aromatases : ostéoporose, lipides
  65. 65. CANCER DU SEIN Soins de support <ul><li>Qualité de vie : </li></ul><ul><li>- activité sportive indispensable, adaptée </li></ul><ul><li>- alimentation équilibrée </li></ul><ul><li>- aide psychologique </li></ul><ul><ul><li>soins du corps </li></ul></ul><ul><li>- sexualité ? </li></ul>

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