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Coma :: Définition
             Coma Définition




             Souffrance cérébrale

Perte de la conscience
Perte de la vigilance (comportement de veille)
Prolongée
Non réversible par une stimulation (douleur)




Pas d’ouverture des yeux même après
stimulation douloureuse
Pas de réponse verbale
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Complications du coma

   Ventilatoires +++
      Obstruction des voies aériennes
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Causes traumatiques (cf. QS)




  HED : hématome extra-dural
  HSD : hématome sous-dural
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  Embolie graisseuse …
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       Étiologies des comas (2)


Causes métaboliques
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                           Oxygène
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 surrénales …)

 Carence en Vitamine B1 (Encéphalopathie de

 Wernicke)
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     Étiologies des comas (3)


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     Étiologies des comas (4)

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   Primitive ou secondaire

Autres causes :
   Maladies inflammatoires ou de système

   Affection neurologique diffuse au stade terminal
Conduite à tenir immédiate
      Conduite à tenir immédiate

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 ∅ ouverture des yeux ∅ parole ∅ mvt à l’ordre




Prévenir des complications du coma
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 Alerter

 Position Latérale de Sécurité (PLS)

 Couvrir

Rechercher une cause rapidement et
facilement traitable :

 HYPOGLYCEMIE +++                  Dextro
 Hypoxie                     Oxygène

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Bilan Clinique
          Bilan Clinique



Examen des fonctions vitales

Anamnèse
  Antécédents

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Évaluation de la profondeur
   Évaluation de la profondeur
            du coma
             du coma


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      Réflexe cornéen

      Réflexe naso-palpébral

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      Réflexe oculo-céphalique

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Pupilles
                  Pupilles



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  Anisochorie




      Réactives        Aréactives
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                    Relation verbale
CORTEX

                 Mouvements appropriés

SOUS-CORTEX                                     Clignement à la
                                                menace
                    Retrait                                       COMA




                      Flexion                Mimique
DIENCEPHALE
                                             R. photo-palpébral
                      Extension
                                            R. photo-moteur
MESENCEPHALE                               R. oculomoteur verticaux
                                          R. cornéen

                                        R. oculomoteur horizontaux
PROTUBERANCE



                                       R. de toux

BULBE
                                        R. oculo-cardiaque



                                                                  MORT
Score de Glasgow

               4 : spontanée

  Ouverture    3 : à la demande

               2 : à la douleur

               1 : Aucune


               5 : orientée

               4 : confuse

  Parole       3 : inappropriée

               2 : incompréhensible

               1 : Aucune



               6 : à l’ordre

               5 : adapté

               4 : évitement
   Mouvement
               3 : flexion

               2 : extension

               1 : Aucune
Tests diagnostiques
        Tests diagnostiques

        Glucose +++
        Oxygène
                                 Oxygène
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Biologique
   Ionogramme, calcémie, GDS
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        Conduite à tenir globale



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  + Pose VVP et SSI +/- Test diagnostique


Évaluer la profondeur du coma


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          Traitement étiologique


Prévention des complications du coma …
Prévention des complications
Prévention des complications
     du coma (IDE +++)
     du coma (IDE +++)


  Cutanées et trophiques

  Musculaires et articulaires

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  Ventilation

  Thermique

  Mémorisation, confort, analgésie +++
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        Protection cérébrale




Lutte contre les agressions cérébrales
         d’origine systémique
Normoxie (SpO2 > 90 %))
Normocapnie (PaCO2 ~ 40 mmHg))
Normoglycémie
Normo-osmolarité sanguine
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Lutte contre les agressions cérébrales
          d’origine cérébrale
HTIC
Convulsions
Vasospasme
Engagement …
Cas particuliers
               Cas particuliers


Le « coma dépassé »

   Ce N’EST PAS un COMA

   C’est un état de MORT

   Par destruction cérébrale totale et irréversible

   Un « coma dépassé » est décédé !!




Le « coma chronique » ou « état végétatif »

   Lésions cérébrales sévères

   La destruction cérébrale n’est pas totale

   Pronostique sévère (95% DC à 5 ans)
Conclusion
               Conclusion


Coma : stade ultime d’un trouble de la
vigilance     Continuum …



DANGER : Ventilatoire +++        LVA + PLS



Éliminer : HYPOGLYCEMIE +++          Dextro
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l’organisme    les remplacer …

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Comas

  • 1. Coma :: Définition Coma Définition Souffrance cérébrale Perte de la conscience Perte de la vigilance (comportement de veille) Prolongée Non réversible par une stimulation (douleur) Pas d’ouverture des yeux même après stimulation douloureuse Pas de réponse verbale Pas de réponse aux ordres simples
  • 2. Complications du coma Complications du coma Ventilatoires +++ Obstruction des voies aériennes Inhalation Asphyxie Cutanéo-musculaires Lésions trophiques Rhabdomyolyse Hypothermie Aggravation des lésions neurologiques initiales
  • 3. Étiologies des comas (1) Étiologies des comas (1) Causes traumatiques (cf. QS) HED : hématome extra-dural HSD : hématome sous-dural HIC : hématome intra-cérébral Contusion cérébrale Hémorragie méningée Embolie graisseuse …
  • 4. Étiologies des comas (2) Étiologies des comas (2) Causes métaboliques Hypoxie-anoxie Oxygène Hypoglycémie +++ Troubles hydro-électrolytiques (cf. QS) Troubles acido-basiques (cf. QS) Encéphalopathie hépatique Encéphalopathie rénale Encéphalopathie respiratoire, carbonarcose Endocrinopathies (hypophyse, thyroïdes, surrénales …) Carence en Vitamine B1 (Encéphalopathie de Wernicke)
  • 5. Étiologies des comas (3) Étiologies des comas (3) Causes toxiques Monoxyde de carbone Psychotropes Alcool Opioïdes … Causes vasculaires Ischémie Hémorragie (méningée, intra-cérébrale) Thrombophlébite cérébrale Vascularite Embolie gazeuse Encéphalopathie hypertensive
  • 6. Étiologies des comas (4) Étiologies des comas (4) Causes infectieuses Méningite Encéphalite Méningo-encéphalite Abcès et empyème Neuro-paludisme Encéphalopathie septique État de mal épileptique Hypothermie & hyperthermie Causes tumorales Maligne ou bénigne Primitive ou secondaire Autres causes : Maladies inflammatoires ou de système Affection neurologique diffuse au stade terminal
  • 7. Conduite à tenir immédiate Conduite à tenir immédiate Identifier le trouble de conscience ∅ ouverture des yeux ∅ parole ∅ mvt à l’ordre Prévenir des complications du coma LVA et vérifier la ventilation Alerter Position Latérale de Sécurité (PLS) Couvrir Rechercher une cause rapidement et facilement traitable : HYPOGLYCEMIE +++ Dextro Hypoxie Oxygène Évaluer le coma …
  • 8. Bilan Clinique Bilan Clinique Examen des fonctions vitales Anamnèse Antécédents Circonstances Traitements Examen neurologique Profondeur du coma Anomalies neurologiques associées Examen général
  • 9. Évaluation de la profondeur Évaluation de la profondeur du coma du coma Examen de la vigilance Examen de la motricité Examen des yeux Paupières Ouverture des yeux Clignement à la menace Réflexe cornéen Réflexe naso-palpébral Pupilles Position et mouvements des globes Réflexe oculo-céphalique Réflexe oculo-vestibulaire
  • 10. Pupilles Pupilles Intermédiaires Mydriase Myosis Anisochorie Réactives Aréactives
  • 11. Évaluation de la profondeur du coma Évaluation de la profondeur du coma Relation verbale CORTEX Mouvements appropriés SOUS-CORTEX Clignement à la menace Retrait COMA Flexion Mimique DIENCEPHALE R. photo-palpébral Extension R. photo-moteur MESENCEPHALE R. oculomoteur verticaux R. cornéen R. oculomoteur horizontaux PROTUBERANCE R. de toux BULBE R. oculo-cardiaque MORT
  • 12. Score de Glasgow 4 : spontanée Ouverture 3 : à la demande 2 : à la douleur 1 : Aucune 5 : orientée 4 : confuse Parole 3 : inappropriée 2 : incompréhensible 1 : Aucune 6 : à l’ordre 5 : adapté 4 : évitement Mouvement 3 : flexion 2 : extension 1 : Aucune
  • 13. Tests diagnostiques Tests diagnostiques Glucose +++ Oxygène Oxygène Antidotes (cf. QS) Recherche d’une simulation Bilan Para-clinique Bilan Para-clinique Biologique Ionogramme, calcémie, GDS Toxiques Fonction rénale & hépatique NFS et coagulation Ponction lombaire (PL) Fond d’œil (FO) Imagerie : TDM & IRM Électro-encéphalogramme (EEG)
  • 14. Conduite à tenir globale Conduite à tenir globale Correction hémodynamique et/ou respiratoire Protection des voies aériennes (PLS, intubation …) DEXTRO et Oxygène + Pose VVP et SSI +/- Test diagnostique Évaluer la profondeur du coma Bilan étiologique (Bio, TDM, PL, EEG …) Traitement étiologique Prévention des complications du coma …
  • 15. Prévention des complications Prévention des complications du coma (IDE +++) du coma (IDE +++) Cutanées et trophiques Musculaires et articulaires Protection oculaire Thrombo-emboliques Nutrition (parentérale puis entérale) Ventilation Thermique Mémorisation, confort, analgésie +++
  • 16. Protection cérébrale Protection cérébrale Lutte contre les agressions cérébrales d’origine systémique Normoxie (SpO2 > 90 %)) Normocapnie (PaCO2 ~ 40 mmHg)) Normoglycémie Normo-osmolarité sanguine Normo-tension (PAS ≥ 120, PAM ≥ 90) Normo-thermie Correction anémie (Hb > 10) Lutte contre les agressions cérébrales d’origine cérébrale HTIC Convulsions Vasospasme Engagement …
  • 17. Cas particuliers Cas particuliers Le « coma dépassé » Ce N’EST PAS un COMA C’est un état de MORT Par destruction cérébrale totale et irréversible Un « coma dépassé » est décédé !! Le « coma chronique » ou « état végétatif » Lésions cérébrales sévères La destruction cérébrale n’est pas totale Pronostique sévère (95% DC à 5 ans)
  • 18. Conclusion Conclusion Coma : stade ultime d’un trouble de la vigilance Continuum … DANGER : Ventilatoire +++ LVA + PLS Éliminer : HYPOGLYCEMIE +++ Dextro ou G30% Évaluer : Profondeur Score de Glasgow Coma : perte des défenses de « veille » de l’organisme les remplacer …