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Troubles hydro-électrolytiques




                      Eau

                                                           60 % du poids du corps
  Vieillard                 Obèse                       Femme                       Homme                       Maigre         Nourrisson
   45 %                     50 %                         50 %                        60 %                       70 %             70 %

   Compartiments liquidiens
                                                                                                                                     SP
                              Secteur intra-cellulaire SIC (2/3)                                                              SEC
                                                                                                                                      SI
                              Secteur extra-cellulaire SEC (1/3)
                                                 Secteur plasmatique(20%)
                                                 Secteur interstitiel (80%)
                              Le Troisième Secteur
                                                                                                                              SIC
Exemple :      Homme 70 kg
    Eau corporelle totale : 42 l = SIC : 28 l + SEC : 14 l
    SEC = SI : 11,2 l + SP : 2,8 l
    Volémie = 4,6 l



                              Électrolytes


  Sodium                     Na+ 138 à 145 mmol/l                                      Chlore      Cl-                      95 à 106 mmol/l
  Potassium                  K+ 3,7 à 5 mmol/l                                         Bicarbonate HCO3-                    20 à 29 mmol/l

  Calcium                    Ca++ 2,2 à 2,6 mmol/l                                     Phosphate                  HPO4--    0,8 à 1,45 mmol/l
  Magnésium                  Mg++ 0,7 à 1,2 mmol/l


   États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques                   1
Répartition des Cations et des Anions


             Secteur Intra-cellulaire                             SIC               Potassium                 Phosphate
             Secteur Extra-cellulaire                             SEC               Sodium                    Chlore
                               Secteur plasmatique                         Protéines
                               Secteur interstitiel                        pas de Protéines

  Relations entre les compartiments
                                                                                                                         Passage des toutes les
                                                                                                      SP                  molécules sauf les
                                                                                       SEC                                    protéines
                                                                                                       SI
  Passage de l’eau et des électrolytes                                                                                    Pression osmotique
          Pression osmotique                                                                                               Pression oncotique
    Transport actif trans-membranaire                                                                                    Pression hydrostatique

                                                                                         SIC




                           « Les lois de l’Osmose »

          L’Osmolarité et la Natrémie sont les marqueurs du Secteur Intra-cellulaire SIC
                          Les mouvements de l’eau suivent ceux du Sodium

      La Protidémie et l’Hématocrite sont les marqueurs du Secteur Extra-cellulaire SEC
                          Car ils sont fixés dans le Secteur Plasmatique


                                         Régulation

                         Entrées                                                                                         Sorties

           Endogènes                             300 ml                                           Urinaire                      1 700 ml
           Exogènes                                                                               Cutanée                        600 ml
               Aliments                       1 000 ml                                            Respiratoire                   300 ml
                    Boissons                  1 500 ml                                            Digestive                      200 ml


                                                     Bilan Entrée / Sortie
États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques                        2
Déshydratation

                                                         Extra-cellulaire

                         Signes Cliniques                                                                   Signes Biologiques


                   Pli cutané                                                                        Hémoconcentration
          Enfoncement des globes oculaires                                                         Hématocrite Hyperprotidémie
                    Hypotension artérielle
                        Tachycardie                                                            Insuffisance rénale fonctionnelle
                          Oligurie
                          Perte de poids                                                                   Natrémie normale




                                                                                    Perte de sodium ( et donc d’eau !!! )
       Étiologie & Traitement
                                                                                                Apport d’eau et de sel
                                                                                                Remplissage vasculaire


                                                       Intra-cellulaire

                          Signes Cliniques                                                                     Signes Biologiques


                         Soif intense                                                                        Hypernatrémie
                      Sécheresse buccale                                                               Hématocrite normale
            Hypotonie des globes oculaires
               Perte de poids importante

                                                                                                 Perte d’eau sans sodium
                                                                                               Insuffisance d’apport en eau
        Étiologie & Traitement

                                                                                                    Apport de G 2,5 ou 5 %
États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques              3
Déshydratation globale


                            Signes Cliniques                                                                    Signes Biologiques


                                  Tous ...                                                                    Hypernatrémie
                                 Oligurie                                                                 Hémoconcentration




                                                                                             Perte d’eau surtout et de sodium
                                                                                               Insuffisance d’apport en eau
          Étiologie & Traitement

                                                                                                            Apport liquidien
                                                                                                            Restriction sodée



                                                       H20
                                                                                                                H20
             DEC                                                        DIC                                                D mixte

                             SP                                                         SP
              SEC                                                        SEC                                                            SP
                             SI                                                                                               SEC
                                                                                        SI
                                                                                                                                        SI



                SIC                                                      SIC
                                                                                                                               SIC




             Sodium                                                       H20                                            Sodium + H20


   Hémoconcentration                                              Hypernatrémie



États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques                       4
Hyperhydratation

                                                              Extra-cellulaire

                           Signes Cliniques                                                                   Signes Biologiques


                         Oedèmes déclives                                                              Hémodilution
                 Épanchements des séreuses                                                    Baisse Hématocrite Hypoprotidémie
            Œdème pulmonaire et/ou cérébral                                                                 Natrémie normale
               Normo ou Hypertension
                             Prise de poids

                                                                                      Excès de sodium ( et donc d’eau !!! )
                                                                                               Sd néphrotique et glomérulonéphrite
                                                                                                     Insuffisance cardiaque
                                                                                                            Cirrhose
        Étiologie & Traitement

                                                                                               Restriction sodée
                                                                                      Diurétique ou Épuration extra-rénale


                                                              Intra-cellulaire

                               Signes Cliniques

                                                                                                                   Signes Biologiques



                         Signes neurologiques                                                                  Hyponatrémie
                   Anorexie Asthénie Crampes
         Nausées Vomissements Dégoût de l’eau
                  Céphalées Convulsions Coma


États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques                  5
Hyponatrémie

                                                                                                            Pseudo-hyponatrémie
                                                                                                               Hyperlipidémie
                  Fausses Hyponatrémies                                                                        Hyperprotidémie

                                                                                                    Hyponatrémie hyperosmolaire
                                                                                                         Hyperglycémie ...
     3 Types d’hyponatrémies :


     Avec Hypovolémie (DEC)
                                                                                         Perte d’eau riche en sodium
                                                                                        Apport en eau pauvre en sodium


                                                                                            Apports sodés progressifs




   Avec Hypervolémie (HEC) : Hyperhydratation globale

                                                                                                     Rétention d’eau
                                                                                           Sd néphrotique et glomérulonéphrite
                                                                                                 Insuffisance cardiaque
                                                                                                        Cirrhose




      Sans troubles de la volémie
                                                                                                   Rétention d’eau pure
                                                                                                        Potomanie, SIADH


                                                                                                   Restriction hydrique




États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques            6
Troubles de l équilibre acido-basique

                           Acide                                                                                         Base




      Définitions                                                 Acide               donne un ion H+
                                                                                                                                [H+]
                                                                  Base                fixe un ion H+

       Équilibre

 H+                                                                                                                               H+
                    Entrées                                                                                        Sorties

Exogènes alimentaires                                                                            Respiratoire
                                                                                                     - élimination acide volatile (CO2)
Endogènes métaboliques
       - acides fixes                                                                            Rénale
       - acide volatile (CO2)                                                                        - élimination acides fixes
                                                             Transport
                                                                                                     - régénération HCO3-



                                  Tampon                      couple acide faible / base forte
                     HCO3-/CO2                  Hémoglobine                         Phosphate                  Protéines



                                                                         pH = 6,10 + log [ HCO3- / PaCO2 ]
                          Analyse
                                                                                                 Gaz du Sang
    pH normal: 7,38 à 7,42                                                          pH            [HCO3-]                 PaCO2

États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques                 7
Acidoses

                                                                 pH < 7,38


                             Respiratoires                                                    PaCO2

                                                                                    Hypoventilation
                           Signes Cliniques
                                                                                    Insuffisance respiratoire


                             Compensation                                          Réabsorption de HCO3- par le Rein
                                                                                                       Lente et insuffisante



                                                         Étiologie & Traitement




                           Métaboliques                                               [HCO3-] = excès d’acides fixes

                                                                                           Hyperventilation
                                 Signes Cliniques
                                                                                          Cardiaques et Neurologiques


                                   Compensation                                          Hyperventilation d’où hypocapnie
                                                                                                             rapide mais plafond



                                                              Étiologie & Traitement

                  Excès d’acide fixe
                 endogène ou exogène
                      Perte de HCO3-

États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques             8
Alcaloses

                                                               pH > 7,42


                           Respiratoires                                                    PaCO2


                          Signes Cliniques                                      Hyperventilation



                                                    Étiologie & Traitement



                         Métaboliques                                              [HCO3-] ou excès d’acides fixes



                              Signes Cliniques                                        Hypoventilation


                                Compensation                                        Hypoventilation d’où hypercapnie
                                                                                                    rapide mais très limitée

                                 Étiologie & Traitement


               Fuite d’ion H+
             digestive ou rénale
                                                                                  Troubles A-B complexes
       Apport excessif d’alcalin
         Déshydratation sévère




États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques         9
+
                              Potassium                                                                                  K


                                                                 +               Intra-cellulaire
                                                        K
                             K+

                                                                                             Potentiel de membrane




         Nerfs                                      Muscles                                 Cœur




    Dosage

                                                    Sanguin
                                                                                                                         Problème :

                          Kaliémie 3,5 à 4,5 mmol/l


États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques            10
Potassium                                                                         K+
                                            Oral                   Intra-veineux

        Entrée




                                                                                   Transfert

                                                                                                                                  +
                                                                                                                              K
                                                             K+
                                       Sang                                        Eq. Ac. Base
                                                                                     Insuline




        Sortie

                                          Rein                          Tube digestif




       Clinique                                           Dyskaliémie

                                                                                                              Gravité
                               Signes




États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques                11
Hyperkaliémie

                        Excès                                                                     Exogènes
                      d’apports


                                                                                                  Transfert


                Endogènes :
                Lyse cellulaire
                                                                          K+
                                                                                               Acidose                          K+
                        Trouble
                           de                                                                      Insuffisance rénale
                     l’élimination                                                                 Insuffisance surrénale
                                                                                                   Diurétiques hyperK


        Clinique
                                                                                                                    ECG
                                          Diminution force
                                          Diminution ROT



      Traitement                                                                                   Limiter les apports

              NT
            GE                                                                                                              Bicarbonates
          UR                                                                            Transfert                        Insuline - Glucose
                                  « Antidote » :
                                    Calcium
                                                                        K+
                                                                                                                            K+
                       Augmenter
                      l’élimination

                         Diurétique                                                                Kayéxalate
                          E.E.R.


États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques                        12
Hypokaliémie




                                                                                                   Transfert

                                                                                                                                   +
                                                                         K+
                                                                                               Alcalose
                                                                                               Insuline
                                                                                                                               K
                       Excès
                      de pertes



    Clinique
                                                                                                                         ECG
                                       Diminution force
                                       Diminution ROT




     Traitement                                    NT
                                               R GE
                                          U

                                                KCl              per-os +++                               en comprimés

                                                  KCl              IV              à la SE                      max 1 g / heure

                                                  dilué si VVP
États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques                 13
Calcium


                                       Ca++
  Albumine                                                                                                                     Os



          Ca libre                Ca++



                                  actif



                                                    Calcémie ET albuminémie
          Dosage                                               ou
                                                         Calcium ionisé

                                                                        Calcémie 2,3 à 2,6 mmol/l
                                                                          Albuminémie 40 g/l
                                                                 Calcium ionisé 1,2 à 1,6 mmol/l
  Hypocalcémie
                                                                                                                    Traitement
                           Paresthésies
  Signes                   Chvostek                                                                     Calcium          per-os +++
                           Trousseau
                                                                                        Calcium IVSE chlorure ou gluconate


  Hypercalcémie                                                          Traitement
                                                                                                     Arrêts apports
                                                                              T
                                                                          G EN                        Réhydratation
  Signes                                                                UR                       Augmenter élimination
                                                                                                  Diurétiques +/- E.E.R.
                                                                                       Diminuer libération osseuse
                                                                                   Calcitonine, antimitotique, diphosphonates

États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques                14

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  • 1. Troubles hydro-électrolytiques Eau 60 % du poids du corps Vieillard Obèse Femme Homme Maigre Nourrisson 45 % 50 % 50 % 60 % 70 % 70 % Compartiments liquidiens SP Secteur intra-cellulaire SIC (2/3) SEC SI Secteur extra-cellulaire SEC (1/3) Secteur plasmatique(20%) Secteur interstitiel (80%) Le Troisième Secteur SIC Exemple : Homme 70 kg Eau corporelle totale : 42 l = SIC : 28 l + SEC : 14 l SEC = SI : 11,2 l + SP : 2,8 l Volémie = 4,6 l Électrolytes Sodium Na+ 138 à 145 mmol/l Chlore Cl- 95 à 106 mmol/l Potassium K+ 3,7 à 5 mmol/l Bicarbonate HCO3- 20 à 29 mmol/l Calcium Ca++ 2,2 à 2,6 mmol/l Phosphate HPO4-- 0,8 à 1,45 mmol/l Magnésium Mg++ 0,7 à 1,2 mmol/l États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 1
  • 2. Répartition des Cations et des Anions Secteur Intra-cellulaire SIC Potassium Phosphate Secteur Extra-cellulaire SEC Sodium Chlore Secteur plasmatique Protéines Secteur interstitiel pas de Protéines Relations entre les compartiments Passage des toutes les SP molécules sauf les SEC protéines SI Passage de l’eau et des électrolytes Pression osmotique Pression osmotique Pression oncotique Transport actif trans-membranaire Pression hydrostatique SIC « Les lois de l’Osmose » L’Osmolarité et la Natrémie sont les marqueurs du Secteur Intra-cellulaire SIC Les mouvements de l’eau suivent ceux du Sodium La Protidémie et l’Hématocrite sont les marqueurs du Secteur Extra-cellulaire SEC Car ils sont fixés dans le Secteur Plasmatique Régulation Entrées Sorties Endogènes 300 ml Urinaire 1 700 ml Exogènes Cutanée 600 ml Aliments 1 000 ml Respiratoire 300 ml Boissons 1 500 ml Digestive 200 ml Bilan Entrée / Sortie États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 2
  • 3. Déshydratation Extra-cellulaire Signes Cliniques Signes Biologiques Pli cutané Hémoconcentration Enfoncement des globes oculaires Hématocrite Hyperprotidémie Hypotension artérielle Tachycardie Insuffisance rénale fonctionnelle Oligurie Perte de poids Natrémie normale Perte de sodium ( et donc d’eau !!! ) Étiologie & Traitement Apport d’eau et de sel Remplissage vasculaire Intra-cellulaire Signes Cliniques Signes Biologiques Soif intense Hypernatrémie Sécheresse buccale Hématocrite normale Hypotonie des globes oculaires Perte de poids importante Perte d’eau sans sodium Insuffisance d’apport en eau Étiologie & Traitement Apport de G 2,5 ou 5 % États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 3
  • 4. Déshydratation globale Signes Cliniques Signes Biologiques Tous ... Hypernatrémie Oligurie Hémoconcentration Perte d’eau surtout et de sodium Insuffisance d’apport en eau Étiologie & Traitement Apport liquidien Restriction sodée H20 H20 DEC DIC D mixte SP SP SEC SEC SP SI SEC SI SI SIC SIC SIC Sodium H20 Sodium + H20 Hémoconcentration Hypernatrémie États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 4
  • 5. Hyperhydratation Extra-cellulaire Signes Cliniques Signes Biologiques Oedèmes déclives Hémodilution Épanchements des séreuses Baisse Hématocrite Hypoprotidémie Œdème pulmonaire et/ou cérébral Natrémie normale Normo ou Hypertension Prise de poids Excès de sodium ( et donc d’eau !!! ) Sd néphrotique et glomérulonéphrite Insuffisance cardiaque Cirrhose Étiologie & Traitement Restriction sodée Diurétique ou Épuration extra-rénale Intra-cellulaire Signes Cliniques Signes Biologiques Signes neurologiques Hyponatrémie Anorexie Asthénie Crampes Nausées Vomissements Dégoût de l’eau Céphalées Convulsions Coma États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 5
  • 6. Hyponatrémie Pseudo-hyponatrémie Hyperlipidémie Fausses Hyponatrémies Hyperprotidémie Hyponatrémie hyperosmolaire Hyperglycémie ... 3 Types d’hyponatrémies : Avec Hypovolémie (DEC) Perte d’eau riche en sodium Apport en eau pauvre en sodium Apports sodés progressifs Avec Hypervolémie (HEC) : Hyperhydratation globale Rétention d’eau Sd néphrotique et glomérulonéphrite Insuffisance cardiaque Cirrhose Sans troubles de la volémie Rétention d’eau pure Potomanie, SIADH Restriction hydrique États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 6
  • 7. Troubles de l équilibre acido-basique Acide Base Définitions Acide donne un ion H+ [H+] Base fixe un ion H+ Équilibre H+ H+ Entrées Sorties Exogènes alimentaires Respiratoire - élimination acide volatile (CO2) Endogènes métaboliques - acides fixes Rénale - acide volatile (CO2) - élimination acides fixes Transport - régénération HCO3- Tampon couple acide faible / base forte HCO3-/CO2 Hémoglobine Phosphate Protéines pH = 6,10 + log [ HCO3- / PaCO2 ] Analyse Gaz du Sang pH normal: 7,38 à 7,42 pH [HCO3-] PaCO2 États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 7
  • 8. Acidoses pH < 7,38 Respiratoires PaCO2 Hypoventilation Signes Cliniques Insuffisance respiratoire Compensation Réabsorption de HCO3- par le Rein Lente et insuffisante Étiologie & Traitement Métaboliques [HCO3-] = excès d’acides fixes Hyperventilation Signes Cliniques Cardiaques et Neurologiques Compensation Hyperventilation d’où hypocapnie rapide mais plafond Étiologie & Traitement Excès d’acide fixe endogène ou exogène Perte de HCO3- États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 8
  • 9. Alcaloses pH > 7,42 Respiratoires PaCO2 Signes Cliniques Hyperventilation Étiologie & Traitement Métaboliques [HCO3-] ou excès d’acides fixes Signes Cliniques Hypoventilation Compensation Hypoventilation d’où hypercapnie rapide mais très limitée Étiologie & Traitement Fuite d’ion H+ digestive ou rénale Troubles A-B complexes Apport excessif d’alcalin Déshydratation sévère États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 9
  • 10. + Potassium K + Intra-cellulaire K K+ Potentiel de membrane Nerfs Muscles Cœur Dosage Sanguin Problème : Kaliémie 3,5 à 4,5 mmol/l États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 10
  • 11. Potassium K+ Oral Intra-veineux Entrée Transfert + K K+ Sang Eq. Ac. Base Insuline Sortie Rein Tube digestif Clinique Dyskaliémie Gravité Signes États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 11
  • 12. Hyperkaliémie Excès Exogènes d’apports Transfert Endogènes : Lyse cellulaire K+ Acidose K+ Trouble de Insuffisance rénale l’élimination Insuffisance surrénale Diurétiques hyperK Clinique ECG Diminution force Diminution ROT Traitement Limiter les apports NT GE Bicarbonates UR Transfert Insuline - Glucose « Antidote » : Calcium K+ K+ Augmenter l’élimination Diurétique Kayéxalate E.E.R. États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 12
  • 13. Hypokaliémie Transfert + K+ Alcalose Insuline K Excès de pertes Clinique ECG Diminution force Diminution ROT Traitement NT R GE U KCl per-os +++ en comprimés KCl IV à la SE max 1 g / heure dilué si VVP États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 13
  • 14. Calcium Ca++ Albumine Os Ca libre Ca++ actif Calcémie ET albuminémie Dosage ou Calcium ionisé Calcémie 2,3 à 2,6 mmol/l Albuminémie 40 g/l Calcium ionisé 1,2 à 1,6 mmol/l Hypocalcémie Traitement Paresthésies Signes Chvostek Calcium per-os +++ Trousseau Calcium IVSE chlorure ou gluconate Hypercalcémie Traitement Arrêts apports T G EN Réhydratation Signes UR Augmenter élimination Diurétiques +/- E.E.R. Diminuer libération osseuse Calcitonine, antimitotique, diphosphonates États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 14