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Asthme
de l’enfant (nourrisson
         inclus)

  Pr BENSAADI Tizi-Ouzou




                           1
Introduction
• L’asthme de l’enfant est une des
  premières causes de consultation aux
  urgences pédiatriques, représentant 5-6
  %, pouvant atteindre plus de 20 % de
  celles-ci en automne et en hiver. Bien que
  fréquente, et reposant sur l’association
  efficace bêta2- mimétiques inhalés et
  corticothérapie systémique, la crise
  d’asthme a une prise en charge optimale
  qui reste à définir.                     2
Tout ce qui siffle n’est asthme.




                                   3
• Definition : L’asthme est défini comme des
  crises de dyspnée sifflantes paroxystiques et
  réversibles spontanément ou sous l’effet de B2
  mimétiques.
• Intêret
-5à10% des enfants sont atteints à tout âge.
-C’est la plus fréquente des maladies chroniques
  de l’enfant. 2 G/1F
-Prévalence en progression constante.
- Mortalité due à la mauvaise prise en charge et
  la mauvaise reconnaissance de la sévérité de la
  crise



                                                4
Anapath : se caractérise
par l’association:
-Bronchospasme
-inflammation bronchique
(œdème pariétal)
- hypersécrétion muqueuse




                     5
L’asthme est une maladie multifactorielle:
-prédisposition génétique
-les facteurs de l’environnement(pollution ,allergènes)
-facteurs endogènes
     L’hyperréactivité bronchique: elle est innée, modulée par
   l’inflammation chronique, due au dysfonctionnement du
   syst nerveux autonome.
     La réaction inflammatoire: le mastocyte la C starter de la
   réaction allergique bronchique ,présente le long du tractus
   respiratoire, qui a la particularité d’avoir à sa surface des
   récepteurs à IgE ,après activation par l’allergène, le
   mastocyte
   libère des médiateurs néoformés et préformés
   néoformés: prostaglandines, leucotriènes.
   préformés: histamine ,cytokine
   cytokines: IL, TNFα, INF γ
   Eosinophiles , macrophages alvéolaires
   Balance TH1/TH2 perturbée                                 6
7
Facteurs déclenchant de la crise

• Allergènes :pneumoallergènes ,
  trophoallergènes
• Non allergiques: infection à germes viraux et à
  germes banaux , l’air le froid , pollution
  ,tabagisme , aspirine ,psy
• Les irritants comme le tabac , la pollution




                                              8
Aspects cliniques
• TDD: asthme de l’enfant
La crise typique prend son aspect caractéristique
  chez l’enfant de plus de 2ans ,elle est rarement à
  début brutal ,plutôt progressive précédée par des
  prodromes(rhinorrhée ,prurit ,eternuments,toux
  sèche ,quinteuse tbles du sommeil
La crise est svt nocturne ,enfant angoissé, position
  assise penché en avant
A l’examen: les sibilants peuvent être audibles à
  distance , tirage d’intensité variable, polypnée
  thorax distendu. A l’auscultation sibilants, la
  disparition du murmure vésiculaire + cyanose +
  sueurs = signes de gravité.                       9
Mesure du DEP lors d'une
                                   manœuvre d'expiration forcée.


Les examens complémentaires:
Seul le DEP est systématique, le TLT a des indications
particulières
Indication du TLT :
-1ere crise ,
-crise sévère (recherche de complications mécaniques),
-signes auscultatoires en faveur d’une pneumopathie(synd
   de condensation).
Signes d’inflation:
-sommets arrondis
-côtes horizontales
-emphysème bilatérale
-coupoles aplaties
-médiastin en goutte
Gazométrie SI CRISE SEVERE


                                                           11
12
13
2.1/ Classification de la sévérité de la crise ( selon l’internationale concensus report on the
diagnostic and management of asthma) GINA 2006)
paramètres           légère                    modérée                    sévère                      Arrêt respiratoire
                                                                                                      imminent


Difficultés          en marchant        peut   En parlant les pleurs      Au repos               le
respiratoires        s’allonger                des nourrissons sont       nourrisson cesse      de
                                               souvent plus courts,       s’alimenter          est
                                               difficultés pour           penché en avant
                                               s’alimenter préfère être
                                               assis


Expression orale     Conversation              Phrases                    Mots                        Confusion somnolence
vigilance            Peut être agité           Généralement agité         Généralement agité          coma

Fréquence            Peu augmentée             Augmentée +                Augmentée ++                pause
respiratoire
Contraction des      Absent                    modéré                     Important (sterno-          mouvements thoraco-
muscles                                                                   cléido-mastoïdien)          abdominaux paradoxaux
respiratoires                                                             Sus, sous sternal
accessoires tirage                                                        intercostal
et sus- sternal
Sibilants            Modérés                   Bruyants (aux 2 temps)     Bruyants ,ou diminution Silence auscultatoire
                     (fin expiration)                                     des sibilance
                                                                          ,diminution du murmure
                                                                          vésiculaire
tachycardie          Absente                   Légère+                    Importante++            Bradycardie
Sao2                 95%                       91-95%                     <91%
Pco2                                                                      Sup 45mm Hg
Pao2 (sous air)                                                           Inf. 60 mm Hg                               14
Le pronostic vital : mis en jeu :
- Un DEP < 33% de la normale
 - cyanose
- Silence auscultatoire
- faibles mouvements respiratoires
- troubles de la conscience
- fatigue ou épuisement




                                     15
• Le retour au domicile peut être envisagé dans
  les conditions suivantes :
  – DEP > 70 %, fréquence respiratoire (FR) < 30/min
    chez l’enfant de plus de 5 ans,
  – absence de tirage ou de battement des ailes du nez,
    SpO2 > 94 % sous air
  – possibilité pour l’enfant en âge de parler de dire
    clairement qu’il se sent bien,
  – compréhension par les parents du plan de traitement,
    de l’utilisation des dispositifs d’inhalation,
  – possibilité d’être acheminé rapidement vers un hôpital
    en cas de besoin et disponibilité des médicaments.


                                                         16
B/- Asthme du nourrisson :
-   Définition :C’est tout épisode dyspnéique avec sibilant qui se
reproduit au moins 3 fois avant l’âge de 2ans et ce quelque soit la
facteur déclenchant et l’existence ou non de terrain atopique.
Aspects cliniques :
•sont ceux de la bronchiolite aigue du nourrisson.
•Remarque : association de râles crépitants humides + que râles
bronchiques.
•Prise en charge urgence si non, évolution vers l’épuisement, l’hypoxie.
 wheezing continu : trouble de « HAPPY WHEEZER »
Enfant pléthorique, joue, bon état général aucun retentissement

En faveur de l’étiologie allergique (asthme)
 -Notion d’un eczéma atopique.
Antécédents familiaux d’allergie
-IgE sériques élevées
-Des tests cutanés : PRICKS TESTS. Positif ,Si négatifs n’éliminent pas
une atopie
                                                                   17
Diagnostic différentiel de l’asthme de nourrisson
•corps étranger
•RGO
•Anomalie des arcs aortiques
•Fistule oeso-trachéale
•Mucoviscidose
•Cardiopathie congénitale : shunt gauche- droit
•Compression par une adénopathie
•Déficits immunitaires
•Broncho dysplasie pulmonaire

Remarque : les relations de cause/ effet du RGO ne sont pas
établies.    C/ Autres formes cliniques :
Trachéite et la toux spasmodique ═ équivalents asthmatique.
L’asthme d’effort.
Autres : rhinite - sinusite – laryngite aigue.
                                                       18
 
V/ : DC de l’asthme :
•confirmer le diagnostic
•préciser son étiologie : 95% cause allergique
•Classer la sévérité : légère – modérée- sévère,
dramatique (crise)
•Classer la maladie :il est important d’avoir une bonne
anamnèse, antécédents allergiques familiaux et
personnels (Eczéma), existence de facteurs
déclenchants, l’histoire naturelle de la maladie (âge de
début – antécédents de bronchiolite aigue ).
Leur nombre la description des crises, leur fréquence,
leur évolution sous traitement
•L’impact de la maladie et apprécier l’environnement
•L’examen physique
•L’examen de la fonction respiratoire : DEP, EFR à partir
de 6ans
                                                       19
VI) Complications :
1/Crise d’asthme aigue grave :
C’est une crise qui ne répond pas au traitement et qui met le pc
vital en jeu
•elle est caractérisée par un état asphyxique dramatique.
•Enfant épuisé, angoissé couvert de sueurs
•Rarement fébrile.
•Troubles de la conscience : somnolence – agitation.
•Polypnée intense avec sifflements expiratoires bruyants parfois
compliqué par un silence expiratoire marquant la disparition des
sibilants (signes de gravité )
•Cyanose ….intense avec turgescence des jugulaires
•Tirage sus – sternal et inter costal.
•Parfois thorax bloqué en inspiration
•Tachycardie – hypertension
•Pouls paradoxal
•Gazométrie : hypoxie - hypercapnie.
                                                              20
21
2/Autres complications aigues :
•trouble de ventilation : atélectasies (bouchons muqueux)
•foyers récidivants de bases.
•Syndrome du LOBE MOYEN : pneumopathie des lobes
récidivant
•Mécanique : PNO ,pneumo-mediastin ,emphysème sous
cutané.
3/Complications chroniques :
•retentissement sur la croissance staturo-pondérale.
•Retentissement sur la croissance fréquence respiratoire
•Déformation thoracique et du rachis.
4/Asthme mortel :
•survient chez un enfant qui a un asthme sévère
•c’est une crise qui a évolué pendant quelques jours à quelques
semaines et qui n’est pas bien prise en charge


                                                             22
VII/Traitement :
 A/Buts : Assurer le contrôle de la maladie.
•Prévenir les crises
•Assurer un développement staturo-pondéral normale
•Activité physique et scolaire normale
  DEP aussi normale que possible –
B/Traitement de la crise :
Armes :
mesures générales :mettre en condition le malade (le calmer, le
dévêtir )
O2 ,H2O – surveiller le D.E.P si possible et SaO2
Broncho dilatateurs : B2 mimétiques de durée d’action brève
(inhalés ,nébulisés )
- CTC par voie générale :
Remarque : la corticothérapie inhalée est un traitement de FOND
et non de la crise.
-Traitement de consolidation : CTC par voie gle et β2 (nébulisation
ou inhalation)                                                25
Autres :
Anticholinergiques : Bromure d’ipratropium , ne s’utilise pas
seul ,associer aux β2 , dans la crise sévère
0 ,25 mg, dose en 5-12 min
Sinon : aminophylline : 6 mg/kg/perfusion en 20 min puis
perfusion 0,5mg/kg/h → 24H
C/Le traitement de fond
1/CTC
•DIPROPIONAT DE BECLOMETHASONE : becotide
•BUDESONIDE : +++ nrs → 100-200
•FLUTICASONE
2/CTC +B2agonistes à action prolongée :réservés à l’asthme
sévère enfant de + de 4ans
•Salmeterol
•Formoterol
3/ANTILEUCOTRIÈNES
4/KINESITHERAPIE : moyen important ,pour éviter et combattre les
                                                              26
déformations thoraciques
27
C / Traitement préventif :
1/contrôle de l’environnement et éviction des
allergènes
lutter contre le tabagisme passif (primordial)
2/Immunothérapie : 1 ou max 2 allergènes, allergie
prouvée, asthme soit stabilisé
Contre- indications :
Asthme allergique instable → risque de crise sévère
Obstruction bronchique inter critique(EFR)
Remarque : toujours avoir à portée le plateau
technique :
Adrénaline avant d’injecter les allergènes → danger :
risque d’état de choc
-Education sanitaire de l’asthmatique et sa famille
-Vaccination
-Sport .                                              28
conclusion
• L’asthme est une maladie chronique,
  la prise en charge doit être complète,
  reconnaître la crise et la traiter,
  traitement de fond bien conduit
• Le control de l’environnement est un
  volet important dans la prise en
  charge, à ne pas négliger.

                                     29

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Asthme

  • 1. Asthme de l’enfant (nourrisson inclus) Pr BENSAADI Tizi-Ouzou 1
  • 2. Introduction • L’asthme de l’enfant est une des premières causes de consultation aux urgences pédiatriques, représentant 5-6 %, pouvant atteindre plus de 20 % de celles-ci en automne et en hiver. Bien que fréquente, et reposant sur l’association efficace bêta2- mimétiques inhalés et corticothérapie systémique, la crise d’asthme a une prise en charge optimale qui reste à définir. 2
  • 3. Tout ce qui siffle n’est asthme. 3
  • 4. • Definition : L’asthme est défini comme des crises de dyspnée sifflantes paroxystiques et réversibles spontanément ou sous l’effet de B2 mimétiques. • Intêret -5à10% des enfants sont atteints à tout âge. -C’est la plus fréquente des maladies chroniques de l’enfant. 2 G/1F -Prévalence en progression constante. - Mortalité due à la mauvaise prise en charge et la mauvaise reconnaissance de la sévérité de la crise 4
  • 5. Anapath : se caractérise par l’association: -Bronchospasme -inflammation bronchique (œdème pariétal) - hypersécrétion muqueuse 5
  • 6. L’asthme est une maladie multifactorielle: -prédisposition génétique -les facteurs de l’environnement(pollution ,allergènes) -facteurs endogènes L’hyperréactivité bronchique: elle est innée, modulée par l’inflammation chronique, due au dysfonctionnement du syst nerveux autonome. La réaction inflammatoire: le mastocyte la C starter de la réaction allergique bronchique ,présente le long du tractus respiratoire, qui a la particularité d’avoir à sa surface des récepteurs à IgE ,après activation par l’allergène, le mastocyte libère des médiateurs néoformés et préformés néoformés: prostaglandines, leucotriènes. préformés: histamine ,cytokine cytokines: IL, TNFα, INF γ Eosinophiles , macrophages alvéolaires Balance TH1/TH2 perturbée 6
  • 7. 7
  • 8. Facteurs déclenchant de la crise • Allergènes :pneumoallergènes , trophoallergènes • Non allergiques: infection à germes viraux et à germes banaux , l’air le froid , pollution ,tabagisme , aspirine ,psy • Les irritants comme le tabac , la pollution 8
  • 9. Aspects cliniques • TDD: asthme de l’enfant La crise typique prend son aspect caractéristique chez l’enfant de plus de 2ans ,elle est rarement à début brutal ,plutôt progressive précédée par des prodromes(rhinorrhée ,prurit ,eternuments,toux sèche ,quinteuse tbles du sommeil La crise est svt nocturne ,enfant angoissé, position assise penché en avant A l’examen: les sibilants peuvent être audibles à distance , tirage d’intensité variable, polypnée thorax distendu. A l’auscultation sibilants, la disparition du murmure vésiculaire + cyanose + sueurs = signes de gravité. 9
  • 10. Mesure du DEP lors d'une manœuvre d'expiration forcée. Les examens complémentaires: Seul le DEP est systématique, le TLT a des indications particulières
  • 11. Indication du TLT : -1ere crise , -crise sévère (recherche de complications mécaniques), -signes auscultatoires en faveur d’une pneumopathie(synd de condensation). Signes d’inflation: -sommets arrondis -côtes horizontales -emphysème bilatérale -coupoles aplaties -médiastin en goutte Gazométrie SI CRISE SEVERE 11
  • 12. 12
  • 13. 13
  • 14. 2.1/ Classification de la sévérité de la crise ( selon l’internationale concensus report on the diagnostic and management of asthma) GINA 2006) paramètres légère modérée sévère Arrêt respiratoire imminent Difficultés en marchant peut En parlant les pleurs Au repos le respiratoires s’allonger des nourrissons sont nourrisson cesse de souvent plus courts, s’alimenter est difficultés pour penché en avant s’alimenter préfère être assis Expression orale Conversation Phrases Mots Confusion somnolence vigilance Peut être agité Généralement agité Généralement agité coma Fréquence Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ pause respiratoire Contraction des Absent modéré Important (sterno- mouvements thoraco- muscles cléido-mastoïdien) abdominaux paradoxaux respiratoires Sus, sous sternal accessoires tirage intercostal et sus- sternal Sibilants Modérés Bruyants (aux 2 temps) Bruyants ,ou diminution Silence auscultatoire (fin expiration) des sibilance ,diminution du murmure vésiculaire tachycardie Absente Légère+ Importante++ Bradycardie Sao2 95% 91-95% <91% Pco2 Sup 45mm Hg Pao2 (sous air) Inf. 60 mm Hg 14
  • 15. Le pronostic vital : mis en jeu : - Un DEP < 33% de la normale - cyanose - Silence auscultatoire - faibles mouvements respiratoires - troubles de la conscience - fatigue ou épuisement 15
  • 16. • Le retour au domicile peut être envisagé dans les conditions suivantes : – DEP > 70 %, fréquence respiratoire (FR) < 30/min chez l’enfant de plus de 5 ans, – absence de tirage ou de battement des ailes du nez, SpO2 > 94 % sous air – possibilité pour l’enfant en âge de parler de dire clairement qu’il se sent bien, – compréhension par les parents du plan de traitement, de l’utilisation des dispositifs d’inhalation, – possibilité d’être acheminé rapidement vers un hôpital en cas de besoin et disponibilité des médicaments. 16
  • 17. B/- Asthme du nourrisson : - Définition :C’est tout épisode dyspnéique avec sibilant qui se reproduit au moins 3 fois avant l’âge de 2ans et ce quelque soit la facteur déclenchant et l’existence ou non de terrain atopique. Aspects cliniques : •sont ceux de la bronchiolite aigue du nourrisson. •Remarque : association de râles crépitants humides + que râles bronchiques. •Prise en charge urgence si non, évolution vers l’épuisement, l’hypoxie. wheezing continu : trouble de « HAPPY WHEEZER » Enfant pléthorique, joue, bon état général aucun retentissement En faveur de l’étiologie allergique (asthme) -Notion d’un eczéma atopique. Antécédents familiaux d’allergie -IgE sériques élevées -Des tests cutanés : PRICKS TESTS. Positif ,Si négatifs n’éliminent pas une atopie 17
  • 18. Diagnostic différentiel de l’asthme de nourrisson •corps étranger •RGO •Anomalie des arcs aortiques •Fistule oeso-trachéale •Mucoviscidose •Cardiopathie congénitale : shunt gauche- droit •Compression par une adénopathie •Déficits immunitaires •Broncho dysplasie pulmonaire Remarque : les relations de cause/ effet du RGO ne sont pas établies. C/ Autres formes cliniques : Trachéite et la toux spasmodique ═ équivalents asthmatique. L’asthme d’effort. Autres : rhinite - sinusite – laryngite aigue. 18  
  • 19. V/ : DC de l’asthme : •confirmer le diagnostic •préciser son étiologie : 95% cause allergique •Classer la sévérité : légère – modérée- sévère, dramatique (crise) •Classer la maladie :il est important d’avoir une bonne anamnèse, antécédents allergiques familiaux et personnels (Eczéma), existence de facteurs déclenchants, l’histoire naturelle de la maladie (âge de début – antécédents de bronchiolite aigue ). Leur nombre la description des crises, leur fréquence, leur évolution sous traitement •L’impact de la maladie et apprécier l’environnement •L’examen physique •L’examen de la fonction respiratoire : DEP, EFR à partir de 6ans 19
  • 20. VI) Complications : 1/Crise d’asthme aigue grave : C’est une crise qui ne répond pas au traitement et qui met le pc vital en jeu •elle est caractérisée par un état asphyxique dramatique. •Enfant épuisé, angoissé couvert de sueurs •Rarement fébrile. •Troubles de la conscience : somnolence – agitation. •Polypnée intense avec sifflements expiratoires bruyants parfois compliqué par un silence expiratoire marquant la disparition des sibilants (signes de gravité ) •Cyanose ….intense avec turgescence des jugulaires •Tirage sus – sternal et inter costal. •Parfois thorax bloqué en inspiration •Tachycardie – hypertension •Pouls paradoxal •Gazométrie : hypoxie - hypercapnie. 20
  • 21. 21
  • 22. 2/Autres complications aigues : •trouble de ventilation : atélectasies (bouchons muqueux) •foyers récidivants de bases. •Syndrome du LOBE MOYEN : pneumopathie des lobes récidivant •Mécanique : PNO ,pneumo-mediastin ,emphysème sous cutané. 3/Complications chroniques : •retentissement sur la croissance staturo-pondérale. •Retentissement sur la croissance fréquence respiratoire •Déformation thoracique et du rachis. 4/Asthme mortel : •survient chez un enfant qui a un asthme sévère •c’est une crise qui a évolué pendant quelques jours à quelques semaines et qui n’est pas bien prise en charge 22
  • 23.
  • 24.
  • 25. VII/Traitement : A/Buts : Assurer le contrôle de la maladie. •Prévenir les crises •Assurer un développement staturo-pondéral normale •Activité physique et scolaire normale DEP aussi normale que possible – B/Traitement de la crise : Armes : mesures générales :mettre en condition le malade (le calmer, le dévêtir ) O2 ,H2O – surveiller le D.E.P si possible et SaO2 Broncho dilatateurs : B2 mimétiques de durée d’action brève (inhalés ,nébulisés ) - CTC par voie générale : Remarque : la corticothérapie inhalée est un traitement de FOND et non de la crise. -Traitement de consolidation : CTC par voie gle et β2 (nébulisation ou inhalation) 25
  • 26. Autres : Anticholinergiques : Bromure d’ipratropium , ne s’utilise pas seul ,associer aux β2 , dans la crise sévère 0 ,25 mg, dose en 5-12 min Sinon : aminophylline : 6 mg/kg/perfusion en 20 min puis perfusion 0,5mg/kg/h → 24H C/Le traitement de fond 1/CTC •DIPROPIONAT DE BECLOMETHASONE : becotide •BUDESONIDE : +++ nrs → 100-200 •FLUTICASONE 2/CTC +B2agonistes à action prolongée :réservés à l’asthme sévère enfant de + de 4ans •Salmeterol •Formoterol 3/ANTILEUCOTRIÈNES 4/KINESITHERAPIE : moyen important ,pour éviter et combattre les 26 déformations thoraciques
  • 27. 27
  • 28. C / Traitement préventif : 1/contrôle de l’environnement et éviction des allergènes lutter contre le tabagisme passif (primordial) 2/Immunothérapie : 1 ou max 2 allergènes, allergie prouvée, asthme soit stabilisé Contre- indications : Asthme allergique instable → risque de crise sévère Obstruction bronchique inter critique(EFR) Remarque : toujours avoir à portée le plateau technique : Adrénaline avant d’injecter les allergènes → danger : risque d’état de choc -Education sanitaire de l’asthmatique et sa famille -Vaccination -Sport . 28
  • 29. conclusion • L’asthme est une maladie chronique, la prise en charge doit être complète, reconnaître la crise et la traiter, traitement de fond bien conduit • Le control de l’environnement est un volet important dans la prise en charge, à ne pas négliger. 29