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Prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) in medicina interna

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The majority of hospitalized patients have risk factors for VTE.
DVT is common in many groups of hospitalized patients.
DVT and PE acquired in hospital are often clinically silent.
DVT and symptomatic PE → fatal PE.
Costs of exams in symptomatic patients.
Risks and costs of the treatment of VTE is not prevented, eg .: bleeding.
The future increase in risk of VTE recurrence.
Thromboprophylaxis is highly effective in the prevention of DVT and proximal DVT.
The Cost/Effectiveness of prophylaxis has been repeatedly demonstrated.

Publié dans : Santé & Médecine

Prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) in medicina interna

  1. 1. La prevenzione del TEV in medicina interna Plinio Fabiani Portoferraio Sabato 9 APRILE 2016 HOTEL VALDARNO - MONTEVARCHI (AR) VI° WORKSHOP DI MEDICINA VASCOLARE
  2. 2. Razionale per la tromboprofilassi nel paziente ospedalizzato Alta prevalenza del TEV La maggior parte dei pazienti hanno fattori di rischio per TEV La TVP è comune in molti gruppi di pazienti ospedalizzati  la TVP e l’EP acquisite in ospedale sosno spesso clinicamente silenti Conseguenze avverse del TEV non prevenuto TVP e EP sintomatiche → EP fatale Costi delle indagini nei pazienti sintomatici Rischi e costi del trattamento del TEV non prevenuto, es.: sanguinamento Aumento del rischio futuro di ricorrenza del TEV Efficienza ed efficacia della tromboprofilassi La tromboprofilassi è altamente efficace nella prevenzione della TVP e della TVP prossimale La Costo-Efficiacia della profilassi è stata ripetutamente dimostrata Geerts WH, et al. Chest 2008; 133:381S–453S
  3. 3. La Sfida  TVP/EP dilaganti ma spesso prevenibili  Nonostante I pazienti ospedalizzati siano a rischio le misure profilattiche sono spesso omesse.  Sono necessari:  Modifiche dei comportamenti  Miglioramento della qualità
  4. 4. Risk of DVT with no prophylaxis in various groups of hospitalized patients Alain Leizorovicz, and Patrick Mismetti Circulation. 2004;110:IV-13-IV-19 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
  5. 5. Fatal pulmonary embolism in hospitalised patients: a necropsy review.  The period 1966–2000 saw a 71% reduction in autopsy-detected fatal PE rates among surgical patients, while among medical patients this decline was only 18% -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 Chirurgici Medici Journal of Clinical Pathology. 2004;57(12):1254-1257
  6. 6. Caratteristiche dei pazienti internistici  difficolta` di raccogliere informazioni sistematiche in una popolazione eterogenea e complessa quale quella internistica,  frequentemente polipatologica e caratterizzata dalla presenza di multipli fattori di rischio paziente- specifici,  oltre che da periodi di esposizione al rischio tromboembolico molto meno prevedibili rispetto al paziente postchirurgico
  7. 7. studio prospettico osservazionale (Gussoni 2009)  4.846 pazienti nel periodo marzo-settembre 2006  TEV sintomatico in 177 casi (prevalenza 3,65%)
  8. 8. Profilassi per il TEV nei pazienti dello studio GEMINI M. Campanini Italian Journal of Medicine (2010) 4, 23—31
  9. 9. MEDENOX PREVENT ARTEMIS N Engl J Med 1999;341: 793-800 Circulation. 2004;110:874-879 BMJ, doi:10.1136/bmj.38733.466748.7C (published 26 January 2006)
  10. 10. Studi di Profilassi in Pazienti Medici Francis, NEJM, 2007 14.9 5 10.5 5.5 2.8 5.6 0 5 10 15 20 Placebo Enoxaparin MEDENOX Placebo Dalteparin PREVENT Placebo Fondaparinux ARTEMIS TassodiTEV(%) RRR 63% RRR 44% RRR 47%
  11. 11. Implementazione della profilassi del TEV intraospedaliera Le prime esperienze italiane (S.Orsola Bologna)
  12. 12. L’esperienza del
  13. 13. Il testo è aggiornato al 2/7/2009.
  14. 14. 15 La scheda -La scheda è costituita da 3 pagine: -Nella prima pagina si propone di assegnare un punteggio che consenta la stratificazione del rischio. -Nella seconda e terza viene proposta la tipologia e durata dello schema di profilassi.
  15. 15. Linee guida della Regione Toscana per la profilassi del TEV 2011 Coordinatore: Giancarlo Berni Consulente scientifico: Domenico Prisco Membri del coordinamento: Medicina Interna: Landini e Panigada Ortopedia: Spinelli e Lioci Rianimazione e Medicina d’urgenza: Boddi e Batacchi Chirurgia generale: Coratti e Annechiarico sottocapitoli: chirurgia vascolare, neurochirurgia, cardiochirurgia, urologia, ginecologia
  16. 16. Andamento dell’indicatore complicanze tromboemboliche nelle regioni e province autonome aderenti al network per la valutazione della performance del 2012-13 (Laboratorio MeS, 2013) LG Regione Toscana
  17. 17. Andamento dell’indicatore complicanze tromboemboliche nelle aziende sanitarie toscane dal 2012 al 2014 (Laboratorio MeS, 2015) LG Regione Toscana
  18. 18. Tasso di complicanze tromboemboliche in pazienti ricoverati con DRG chirurgico nelle Aziende sanitarie toscane nel periodo 2012-2014 (Laboratorio MeS, 2015) LG Regione Toscana
  19. 19. L’edizione 2015 Novità • Aggiornamenti • Nuovi paragrafi per •DEA •Cure primarie •Chirurgia testa-collo
  20. 20. In assenza di protocolli applicabili ai pazienti medici, nelle precedenti raccomandazioni toscane, era stata inserita una scheda per orientare il clinico nelle sue decisioni pratiche. Il limite di questo protocollo risiedeva nella assenza di validazione in termini di efficacia e sicurezza nella prevenzione del TEV. Dopo la stesura delle raccomandazioni toscane sulla profilassi del TEV, si è affermato uno score clinico, denominato PADOVA score, che è stato validato in una coorte di pazienti internistici del Veneto. Lo score di PADOVA è costituto da 11 fattori di rischio per TEV con punteggi per ogni singolo fattore che variano da 1 a 3. Il punteggio derivante dalla somma dei singoli fattori di rischio presenti nel singolo soggetto identifica il paziente ad alto rischio di TEV quando è ≥ 4. Profilassi in medicina interna LG Regione Toscana
  21. 21. Padua prediction score Barbar S et al. Thromb Haemost 2009;101(5):893-901
  22. 22. • Nello studio di validazione è stato dimostrato che i pazienti ad alto rischio di TEV (PADOVA score ≥ 4) sottoposti a profilassi farmacologica hanno un rischio di TEV sovrapponibile ai pazienti a basso rischio (PADOVA score < 4) non sottoposti a profilassi farmacologica. • La profilassi farmacologica riduce il rischio di TEV del 80% nei pazienti ad alto rischio. • Lo score di PADOVA è stato successivamente indicato come score di riferimento da parte delle linee guida ACCP 2012 e pertanto è divenuto di utilizzo comune nel paziente internistico. Profilassi in medicina interna LG Regione Toscana
  23. 23. Il Gruppo di lavoro ha ritenuto di adottare lo score di Padova come strumento operativo di valutazione del rischio trombo embolico venoso nella attuale versione aggiornata delle raccomandazioni toscane. Profilassi in medicina interna LG Regione Toscana
  24. 24. Rischio Trombotico Rischio Emorragico
  25. 25. Lo score, derivato appunto dallo studio IMPROVE, considera 13 fattori di rischio emorragico; il punteggio finale derivante dalla somma dei singoli fattori di rischio presenti nel paziente definisce l’alto rischio di sanguinamento quando lo score è ≥ 7. Nei pazienti con IMPROVE bleeding risk ≥ 7, l’uso della profilassi farmacologica del TEV dovrebbe essere attentamente ponderata e se possibile evitata, preferendo la profilassi meccanica (prova VI B). Chest 2011; 139(1):69-79
  26. 26. IMPROVE bleeding risk score Chest 2011; 139(1):69-79
  27. 27. Raccomandazioni • In tutti i pazienti che necessitano di profilassi farmacologica antitrombotica, la valutazione del rischio trombotico deve essere sempre accompagnata alla valutazione del rischio emorragico, identificando le controindicazioni assolute (permanenti o temporanee) e relative (prova VI A). • Nei pazienti nei quali la profilassi farmacologica non può essere effettuata, si raccomanda l’applicazione della profilassi meccanica con compressione pneumatica intermittente e/o calze elastiche a compressione graduata (prova I A). • Quando la controindicazione è “transitoria”, la profilassi antitrombotica farmacologica dovrà essere iniziata, se persiste il rischio trombotico, non appena il rischio emorragico è controllato (prova VI A) La scelta dei mezzi di Profilassi LG Regione Toscana
  28. 28. Calze elastiche a Compressione Graduata
  29. 29. Raccomandazioni • Le CCG sono indicate per la profilassi dei pazienti chirurgici con controindicazione assoluta a profilassi farmacologica per alto rischio emorragico (prova I A). • Nei pazienti chirurgici le CCG possono essere utilizzate in combinazione con la profilassi farmacologica allo scopo di ridurre l’incidenza di TVP (prova I A). • L’uso delle CCG potrebbe essere considerato nei pazienti ad altissimo rischio di TVP ricoverati in terapia intensiva in associazione alla profilassi farmacologica (prova VI B). I mezzi di Profilassi: le CCG (Calze elastiche a Compressione Graduata) LG Regione Toscana
  30. 30. Meno nota è l’utilità delle CCG nei pazienti medici  In particolare è stata dimostrata la loro inefficacia nei pazienti con ictus ischemico o emorragico acuto.  Nei pazienti medici, infatti, le CCG sono state testate nel paziente con ictus cerebrale ischemico ed emorragico in fase acuta negli studi CLOTS I e II, dimostrando di non essere efficaci nel ridurre l’incidenza di TEV in questa tipologia di pazienti (Dennis 2009, The CLOTS Trial Collaboration 2010).
  31. 31. Compressione Pneumatica Intermittente
  32. 32. Raccomandazione La CPI è indicata nella profilassi della TVP nei pazienti chirurgici e in quelli ricoverati in terapia intensiva (prova I A). La CPI è indicata nei pazienti con ictus emorragico in fase acuta (prova IIA RRR -64%) e nei pazienti con ictus ischemico ad alto rischio di trasformazione emorragica (prova VI A) I mezzi di Profilassi: la CPI (Compressione Pneumatica Intermittente) LG Regione Toscana
  33. 33. Meccanismo d’azione di ENF, EBPM, Fondaparinux Jack Hirsh et al. Circulation. 2007;116:552-560
  34. 34. Protocolli di profilassi farmacologica Principio Dose Nome commerciale ENF (e. calcica) 5.000UI sc 2-3/dì Calciparina® Enoxaparina 4.000 UIsc 1/dì Clexane® Dalteparina 5.000 UI sc 1/dì Fragmin® Fondaparinux 2,5 mg sc 1/dì Arixtra® Nadroparina 3.800 UI sc 1/dì Seleparina® Fraxiparina® Parnaparina 4.250 UI sc 1/dì Fluxum® Reviparina 4.200 UI sc 1/dì Clivarina®
  35. 35. Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)  Le EBPM, come l’ENF, necessitano di un controllo periodico dell’emocromo per evidenziare un’eventuale piastrinopenia da eparina (HIT), che peraltro si verifica con una frequenza significativamente inferiore rispetto all’ENF (<1% vs 1-3%).  Il fondaparinux ha minore necessità di questi controlli, in quanto i casi segnalati di HIT sono sporadici e dubbi, inoltre, può essere usato nei pazienti con allergia o intolleranza alle EBPM non presentando allergia crociata con l’eparina. Per fondaparinux sono disponibili maggiori dati circa il mantenimento della stessa dose anche nei pazienti obesi (BMI>30), che, invece, è meno chiaro per le EBPM.
  36. 36. Apixaban e rivaroxaban sono stati testati nella profilassi del TEV nel paziente medico, rispettivamente negli studi ADOPT e MAGELLAN (Goldhaber 2011, Cohen 2013). Entrambi gli studi hanno dimostrato che, a fronte di una riduzione significativa del rischio di TEV nei confronti del placebo, questi due nuovi anticoagulanti orali aumentano significativamente il rischio emorragico, con un beneficio clinico netto sfavorevole. Pertanto ad oggi non sono indicati per questo utilizzo. Sono in corso due studi sempre nell’ambito della profilassi del TEV nel paziente medico, uno con betrixaban (studio APEX) ed uno con rivaroxaban,(studio MARINER) i cui risultati sono attesi nei prossimi anni (Granziera 2015). I Nuovi Anticoagulanti Orali LG Regione Toscana
  37. 37. L’uso di fondaparinux e dabigatran è assolutamente controindicato per clearance della creatinina<20 e <30 ml/min rispettivamente, in base alla scheda tecnica. L’uso di apixaban e rivaroxaban è controindicato per clearance della creatinina < 15 ml/min. Nei pazienti con clearance fra 20 e 50 ml/min, la scheda tecnica di fondaparinux consiglia di utilizzare la dose di 1,5 mg/dì. Nei pazienti con clearance della creatinina fra 30 e 50 ml/min la scheda tecnica di dabigatran suggerisce la dose di 75 mg due volte al giorno. LG Regione Toscana I pazienti con insufficienza renale
  38. 38. • valutare la funzione renale ogni qual volta si deve decidere sull’uso e/o il dosaggio di EBPM, fondaparinux e altri farmaci antitrombotici che sono eliminati per via renale, soprattutto in pazienti anziani, con diabete mellito e con rischio emorragico elevato (prova I A); • seguire, in rapporto ai diversi quadri clinici, una delle seguenti opzioni: evitare l’uso di anticoagulanti che si accumulano in presenza di IRC, utilizzare una dose più bassa o monitorare le concentrazioni del farmaco o la sua efficacia terapeutica (prova I B). LG Regione Toscana Rischio emorragico e Insufficienza Renale
  39. 39. EBPM e insufficienza renale  Con le EBPM a dosi profilattiche non è stata rilevata una differenza nel picco di attività anti-fattore Xa in pazienti con diversi gradi di insufficienza renale. Esiste una blanda correlazione dell’attività anti- fattore Xa con la clearance, ma non con il rischio emorragico.  La maggior parte degli studi che hanno dato questi risultati relativamente rassicuranti, ha valutato pazienti con tempi di trattamento dell’ordine di 7 giorni, mentre poco è noto circa trattamenti prolungati. L’opinione generale, comunque, è che fino a 20 giorni (o forse 30) di profilassi possono essere utilizzati gli schemi usuali. L’uso di EBPM non è controindicato per clearance della creatinina <30 ml/min, ma è ragionevole proporre un’attenta sorveglianza clinica o un adattamento posologico con scelta su base individuale che deve tener conto anche della durata del trattamento. Si consiglia, comunque, di controllare la scheda tecnica delle singole preparazioni
  40. 40. Ictus ischemico  Meta-analisi nel paziente con ictus ischemico dimostrano che la profilassi farmacologica del TEV riduce significativamente l’incidenza di TVP sintomatica con una riduzione del rischio relativo del 69% (Lansberg 2012).
  41. 41. Ictus ischemico con trasformazione emorragica  l’inizio della profilassi farmacologica sia attentamente ponderato nel paziente ad alto rischio di o con trasformazione emorragica, più frequente nell’ictus cardioembolico o da malattia dei grossi vasi. In questi pazienti può essere considerato l’uso della CPI o delle CCG (solo se CPI non disponibile) nelle prime 48-72 ore, quindi una volta dimostrata la stabilizzazione clinico-neuroradiologica la profilassi farmacologica con EBPM dovrebbe essere intrapresa
  42. 42. Ictus emorragico  le più recenti linee guida europee dichiarano di non poter dare suggerimenti sull’ottimale inizio e durata della profilassi farmacologica nell’ictus emorragico, mentre è possibile dare una raccomandazione forte sull’utilizzo della CPI almeno nelle prime 48-72 ore (Steiner 2014).  le più recenti linee guida americane suggeriscono di effettuare la CPI per le prime 48-72 e quindi a dimostrazione di una stabilizzazione clinico- neuroradiologica di passare a profilassi farmacologica con EBPM (Hemphill 2015)
  43. 43. Raccomandazioni I  Per il paziente medico a rischio di TEV ricoverato in ospedale si raccomanda tromboprofilassi con:  • eparina non frazionata (ENF) a basse dosi (prova I A);  • eparina a basso peso molecolare (EBPM) (prova I A);  • fondaparinux (prova II A).
  44. 44. Raccomandazioni II  Per i pazienti a rischio di TEV ma con controindicazione alla tromboprofilassi per rischio emorragico, si raccomanda l’uso di mezzi meccanici (compressione pneumatica intermittente o, se non disponibile, calze elasto-compressive) (prova VI B).  Come buona pratica clinica, il gruppo di esperti raccomanda di:  • non considerare routinario l’uso di ENF dati i confronti sfavorevoli con EBPM (in termini sia di efficacia e sicurezza sia di praticità di uso) (prova VI A);  • considerare le EBPM e il fondaparinux come i farmaci di riferimento per la profilassi (prova VI A).
  45. 45. Raccomandazioni III  Il fondaparinux dovrebbe essere preferito (prova VI A) nei pazienti:  con intolleranza o allergia all’eparina;  a rischio di HIT o piastrinopenici;  obesi.
  46. 46. Portoferraio

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