Analyse des EIG de l'aéronautique à la santé

1. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 1
09/12/2015 1
« Analyse des EIG »
de l’aéronautique à la santé
Dominique ARICKX 9 décembre 2015
1960 1970 1980 1990 2000
Nombre
d’accidents
Nombre de
départs avion
Arrivée des réacteurs
Nouvelles
populations PN
Simulateurs de vol
Travail en équipe
Normalisation et
standardisation des
process techniques
Analyse des vols
Nouvelle génération
avion
Facteurs humains
Instrumentation
Généralisation des
facteurs humains
2010
Recherche
Signaux faibles
Compétences
2
09/12/2015
La Sécurité aérienne... une longue mise en œuvre
Retour d’expérience

2. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 2
09/12/2015 3
Éléments observables
Dossiers incomplets
Mauvaise orientation patient
Erreur de posologie détectée à temps ....
Le retour d’expérience: visibilité et plan d’action
Retour
d’expérience
La solution : visibilité sur les précurseurs
et plan d’action sur les événements
Partager son expérience

3. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 3
Les retours...
Partager, sensibiliser et alerter

4. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 4
Analyser, se remettre en cause...modifier et respecter
Exemple: Volets non sortis au moment spécifié
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Erreur et système
ACCIDENT
PROCEDURESPROCEDURES
OPERATIONNELLESOPERATIONNELLES
CONDITIONS DE TRAVAILCONDITIONS DE TRAVAIL
POLITIQUE ETPOLITIQUE ET
ORGANISATIONORGANISATION
FONCTIONNEMENT DEFONCTIONNEMENT DE
L’EQUIPEL’EQUIPE
EXECUTANTSEXECUTANTS –– INDIVIDUSINDIVIDUS --
PATIENTPATIENT
L’événement, l’incident ou
l’accident provient toujours d’une
succession de défaillances du
système...
V4 090209
Le modèle de James REASON
Si une seule de ces défaillances
avait pu être corrigée à temps...
09/12/2015

5. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 5
Ressemblance
entre deux types de
pousse-seringue
Sous- effectif
dans le service Pousse-
seringue
Inconnu de
l’IDE
5 types de
pousse-seringue
dans
l'établissement
Pas de
mode
d'emploi
« Pas
nécessaire,
tout le monde
le connaît »
Pas de
lever de
doute
Culture du
« On sait faire,
on se
débrouille"
Pas
de
briefing
Erreur de réglage
de pousse-seringue
de morphine
Absence
de
do-list
BPS* non
enseignées
BPS*
non
enseignées
L’analyse systémique d’un événement
Evénement
Erreur de
réglage du
pousse-seringue
Pas de formation
effective des
renforts
Absence
de logiciel de
planification
Pas de
coordination des
achats
Avec deux questions : « pourquoi ? » et « était-ce suffisant ? »
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Procédure
incomplète
Erreur de
planification
Absence de
procédure
Absence de
formation aux
Facteurs
Humains
Absence de
formation aux
Facteurs
Humains
Pression
du temps
* BPS : Bonnes Pratiques de Sécurité
Absence de
formation aux
Facteurs
Humains
IDE d'un
autre service
appelée en
renfort
EXEMPLE D’EVENEMENT
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EVENEMENT : Un patient a reçu une dose de produit radioactif ne correspondant pas à la dose qu'il aurait dû
recevoir dans le cadre d'une scintigraphie osseuse. Enfant reçu dose adulte
PILOTE DE L'ANALYSE : Manip X + Médecin Y
DATE
HEURE
FAITS ECARTS
FACTEURS
CONTRIBUTIFS
FACTEURS
INFLUENTS
ACTIONS CORRECTIVES
J-2 10h Médecin 1 du CHU prescrit la scintigraphie NOK
> absence de mention du poids du patient
> diagnostic enfant considéré suffisant
AC1 Indiquer obligatoirement le poids du patient
AC2 Communiquer l'évènement vers le CHU
J-2 11h
Secrétaire 1 reçoit à la gestion des RDV la demande d'examen de scintigraphie
par fax
OK
J-2 12h Secrétaire 1 programme l'examen sur le logiciel GERA NOK
> absence de mention du poids du patient
> habitude du service
AC3 Interdire la programmation avec absence du poids
J0 8h Médecin interne 2 du service, au vu du fax, prescrit la dose NOK
> erreur de prescription
> poids non mentionné
> bébé non reçu
> visite patient non prévue
> date de naissance non vérifiée
> absence du médecin responsable
> affichage par défaut de la
dose 740 mbq
> tension médecin en période
de vacances
> lectures simultanées des
dossiers
AC1
AC4 Obliger le médecin à voir le patient
AC5 Mentionner automatiquement l'âge du patient sur l'étiquette
AC6 Supprimer l'affichage du dosage par défaut
AC7 Obliger la présence du médecin responsable
J0 8h30
Prépa 1 prélève dans le bureau des secrétaires les étiquettes éditées par le
logiciel avec nom, prénom, date de naissance et dose
OK
J0 10h
Prépa 1 prélève l'activité et prépare le flacon pour les examens de même type
de la journée
OK
J0 10h30 Prépa 1 demande au radio pharmacien le contrôle pharmaceutique prévu OK
J0 10h35
Radio pharmacien répond "pas d'enfant dans le service" et valide la
péparation
NOK
> non vérification de la date de naissance
> non "calcul" de l'âge
> réponse "pas d'enfant" liée à la lecture de la
dose et non à l'âge du patient
> radio pharmacien en charge
d'activité annexe de formation
d'étudiants
AC5
AC6
AC8 Sensibiliser à la lecture inverse des éléments de vérification
J0 11h
Le bébé arrive à l'accueil du service accompagné de son papa pour une
scintigraphie osseuse
OK
J0 11h05
Secrétaire 2 accueille le patient, vérifie son identité, enregistre sa présence
dans le logiciel et dépose le dossier interne dans le casier ( avec prescription
et étiquettes)
OK
J0 11h10
Prépa 1 prépare la seringue patient avec la dose correspondant à l'étiquette
(740mbq)
NOK
> non vérification de la date de naissance
> non "calcul" de l'âge
AC5
AC6
AC8 Sensibiliser à la lecture inverse des éléments de vérification
J0 11h20 Prépa 1 met la seringue dans la pochette et le passe plats OK
J0 11H30 Manip 1 va chercher le bébé et contrôle son identité OK
J0 11h32 Manip 1, 2 et 3 installent le bébé OK
J0 11h35
Manip 1 va chercher le produit, contrôle le nom sur l'étiquette qui correspond
au dossier
NOK
> non vérification de la dose en regard avec la
date de naissance, bébé étant présent
AC9 Sensibiliser à la notion d'erreur domino
J0 11h40 Manip 1 injecte le produit OK
J0 11h45
Manip 1, au vu des images de l'examen, va vérifier l'étiquette et l'activité
injectée
OK
J0 11h50 Manip 1 constate l'erreur de dosage OK
J0 11h55 Manip 1 appelle le labo et informe de l'erreur OK
J0 12h Prépa 1 répond "pas d'enfant programmé" NOK
> raisonnement à l'envers, en référence à la
dose programmée et non au patient
> idem
J0 12h15 Médecin 1 informe le papa OK
J0 12h30 Bébé hydraté, et récupère OK

6. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 6
L'Erreur
Dans toute activité humaine, 80% des causes
premières d'accidents sont liées
à des erreurs humaines.
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L’action en fonction la conscience de la situation
Perception
Projet
d’action
Action
IntentionCompréhension Anticipation
Conscience de la situation
Action
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7. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 7
Synergie et conscience collective de la situation
CS (1)
CS (2)
CS (3)
CS (4)
Compétences
(1) + (2) + (3) + (4)
Conscience
collective
(1 + 1 + 1 + 1 > 4)
Modèles mentaux communs
Tâches, objectifs, stratégies
Compréhension de la situation
Compétences partagées
09/12/2015
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Information
Suggestion
Critique
Conflit
Abandon
La Synergie et les niveaux d’influence
Conscience
collective
de la situation
09/12/2015
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8. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 8
La vigilance collective
La communication verbale
RécepteurÉmetteur
Message
Compréhension ?
ça se complique...
« Le langage est source de malentendu »
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9. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 9
Supprimer l'erreur ?
James Reason :
« La sécurité d’une activité ne peut pas être assurée par l’unique
recherche de la suppression de l’erreur. Il s’agit plutôt de rendre
l’activité robuste à l’erreur en donnant aux acteurs les outils
permettant de les détecter et les récupérer. »
17
Mais il s’agit aussi, en amont de l’erreur :
de donner aux acteurs les outils qui, en adaptant les
comportements et les attitudes, permettent de construire un
environnement générant moins d’erreurs...
09/12/2015
409/12/2015

10. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 10
Le briefing
La check-list
La do-list
La communication sécurisée
La passation des consignes
Le débriefing
La gestion de l'interruption de tâches
La répartition des tâches
L'autocontrôle
Le contrôle croisé
La délégation /contrôle de délégation.
Le "NO GO" (stop)
EN COMMUNICATION DANS L’ACTION
09/12/2015 20
Les Bonnes Pratiques de Sécurité
Faire la check-list
La check-list sécurise les points critiques d’un processus à la fin
de celui-ci et avant d’initialiser le suivant
L’objectif est de vérifier:
la réalisation d’une action
la conformité des conséquences d’une action
la configuration d’un système
la présence des éléments indispensables à une action
L’utilisation de la check-list est intégrée dans la procédure
09/12/2015 21
Juste avant

11. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 11
« Check list avant décollage » avion léger
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Détecter et récupérer une ou des erreurs sur des conditions de
sécurité vitales avant une action irréversible
Actions avant décollage
Check-list avant décollage
Conditions vitales
« Check list avant décollage » B747-400

12. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 12
Exemple de check-list dans la santé
« C/L Avant libération de poche chimiothérapie»
09/12/2015 24
Appel de l’item Réponse
« Médicaments/prescription »
« Etiquetage »
« Dates de péremptions »
« Volume poche (seringue) »
« C/L Avant libération de poche
chimiothérapie terminée »
« xxxx (noms des médicaments), ...............Vérifiés »
« xxxx (Nom patient, dose...), ......................Vérifié »
« xxxx (date), .................................................Vérifiées »
« xxxx (volume ), ............................................Vérifié »
Processus: Opération de la cataracte
CHECK-LIST avant intervention chirurgicale
PHASE ACTIONS ITEM REPONSE
Chirurgie
Entrée du patient
Nom du chirurgien
Identito Identité du patient Nom prénom......................Vérifié
intitulé de l'opération Intervention prévue Nom de l'intervention........Vérifié
Site opératoire Site opératoire Nom du site........................Vérifié
Installation correcte Installation Type Installation ................Vérifiée
Documents – Imagerie Documents – Imagerie Doc - Images ......................Vérifiées
Latéralité Latéralité Côté xx...............................Vérifié
Allergies Allergies Allergies xxx .....................Nommées
Type d'implant Type d'implant Nom de l'implant...............Vérifié
Matériel nécessaire Matériel nécessaire Nom du matériel................Vérifié
A jeun
Arrêt médicaments
Type d'anesthésie
Préparation du patient
Site opératoire sain Site opératoire sain Site sain ..............................Vérifié
Particularités vitales du patient Particularités vitales du patient Particularités XXX............Annoncées
Risques anesthésiques Risques vérifiés...................Nommés
Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie..............Vérifiée
Préparation du champ opératoire Préparation du champ opératoire Champ opératoire................Vérifié
Adapter la check-list .. pour l’adopter

13. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 13
S’assurer de la disponibilité de chacun avant de la commencer
Un acteur doit être chargé d'appeler la check-list
La check-list est lue par une seule personne
La réponse est faite par la ou les personnes en charge de l’item
Une check-list interrompue est reprise à son début
Lire la check-list
09/12/2015 26
Sacraliser le temps de la check-list
Annoncer la check-list par son titre : « Check-list avant xxx »
Annoncer la fin de la check-list :« Check-list avant xxx terminée »
Points clés de la check-list
09/12/2015 27
Une bonne check-list est comprise et respectée
Adaptez la check-list pour l’adopter
La check-list vous sauve, sauvez la check list

14. Dominique Arickx 09/12/2015
AFM42 14
Le briefing
La check-list
La do-list
La communication sécurisée
La passation des consignes
Le débriefing
La gestion de l'interruption de tâches
La répartition des tâches
L'autocontrôle
Le contrôle croisé
La délégation /contrôle de délégation.
Le "NO GO" (stop)
EN COMMUNICATION DANS L’ACTION
09/12/2015 28
Les Bonnes Pratiques de Sécurité
09/12/2015 29
Merci
de votre attention
dominique.arickx@afm42.fr