Cto Dr Simon Elhadad

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CTO

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Cto Dr Simon Elhadad

  1. 1. Dr Simon ELHADAD CH Marne la Vallée Matériel et Techniques pour réussir une angioplastie de CTO
  2. 2. DEFINITION Document de consensus: European CTO Club Occlusion totale flux TIMI 0 Durée de l’occlusion ≥ 3mois
  3. 3. Définition  Occlusion chronique datant de plus de 3 mois.  Problème de dater l’occlusion  Histoire clinique  Ancienne coronarographie.  Aspect Angiogarphique.  Le flux antérograde est complétement interrompu.
  4. 4. Introduction  CTO:  Le stade le plus sévère de l’angor stable  Prévalence ~18% des pts coronarographiés  Associée au plus mauvais pronostic  Particulièrement si atteinte proximale ou large ischémie  Le rôle de la recanalisation est intuitif & son bénéfice n’est pas entièrement démontré • Claessen BE, et al. JACC Cardiovasc Interv 2009:1128 • Fefer P, Strauss BH, et al. JACC 2012:991
  5. 5. Epidémiologie.  La prévalence des CTO chez les pts ayant une atteinte coronaire: 18,4%  La majorité des patients sont symptomatiques avec une FEVG Conservée  Angor  Ischémie silencieuse  SCA sur une autre artère .  44% traitement médical, 10% PCI (70% de succés), 23% PAC  1,697 CAD patients in Canadian Multicenter CTO Registry who had at least 1 CTO identified during diagnostic angiography, 4.2008-7.2009
  6. 6. IC-248601-AA June 2014 CTO Prevalence and Treatment CTO (14.7%) Coronary Angiograms N = 14,439 PCI 30% Medical Therapy 44% CABG 26% Column1 Treatment of CTOs Fefer et al. JACC 2012. Only 10% of PCI involved the CTO, with 70% success rate!
  7. 7. • Il n’ y a pas de justification clinique • Les CTO sont stables et bénines • Les procédures sont trop complexes • Les taux de succés sont trop bas • Pas de temps pour des procédures trop longues • Les résultats ne sont pas reproductibles • Les angioplasties de CTO sont trop couteuses Nombreuses Erreurs de Jugement
  8. 8. Arguments pour traiter une CTO  Améliore les symptômes  Réduit l’ischémie  Améliore la fonction VG  Améliore la qualité de vie  La revascularisation est Complète  Améliore la survie? Argument pour ne pas traiter une CTO  Complications (~5%)  Chronophage et couteux  Volume de contraste(CIN)  Exposition à irradiation  Nécessite des opérateurs expérimentés • Suero JA, et al. J Am Coll Cardiol 2001:409 • Hoye A, Serruys PW, et al. Eur Heart J 2005:2630
  9. 9. Sélection des patients  Patients symptomatiques  Si asymptomatiques, rechercher une viabilité / ischémie dans le territoire de l’occlusion chronique  Evaluer le bénéfice risque de la recanalisation pour chaque cas  Si l’option angioplastie est retenue, la procédure ad hoc n’est pas recommandée, il est préférable de la programmer.
  10. 10. IC-248601-AA June 2014 Clinical Indications Why open a chronically occluded coronary artery? SYMPTOM CONTROL1 and INCREASED QUALITY OF LIFE2 IMPROVED SURVIVAL4 IMPROVED LV FUNCTION3 1 Grantham JA et al., Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2009. 1-2 Safley D, Grantham JA, Jones P, and Spertus JA , ACC 2012 3 Kirschbaum SW et al. American Journal of Cardiology 2008 4 Hachamovitch et al Circulation. 2003; 107:2900-2907
  11. 11. La Boite à outils
  12. 12.  L’examen coronarographique doit être réalisé avec le plus faible grossissement (25cm).  Diminue l’irradiation  Meilleur définition de l’image  Permet de voir le trajet et les collatérales sans déplacement de table.  Eviter de faire des déplacements de table pour une meilleure analyse de la collatéralité.  Si on peut, faire une injection bilatérale  Filmer suffisamment longtemps jusqu’à ce que le contraste soit complétement éliminé dans l’artère occluse. Quelques règles pour faire une bonne opacification de CTO.
  13. 13. « Basics" pour l’approche antérograde Eviter les interventions ad hoc Analyse méticuleuse de la coronarographie diagnostique: Cap Proximal et distal Trajet de l’artère occluse et son lit d’aval La collatéralité, son origine et la possibilité de l’utiliser Options d’anchoring Dureté de la plaque, degré de calcifications.. Micro Canaux permettant de voir le lit d’aval….
  14. 14. Calcifications Majeures Plusieurs difficultés: Calcifications majeurs; anatomie de l’artère; lésion proximale . Si on décide de tenter cette angioplastie, utiliser des guides rigides
  15. 15. Angulation
  16. 16. Tortuosités Proximales Bridging
  17. 17.  Evaluer l’état de l’artère donneuse, surtout si on adopte une approche rétrograde.  En cas d’atteinte athéromateuse, traiter l’artère donneuse avant de traiter la CTO.  Bien choisir les incidences pour les collatérales:  Septales: OAD Craniales/OAD Caudales  Epicardiques Evaluation angiographique des collatérales
  18. 18. Les collatérales septales: OAD craniale  Les collatérales septales vers la CD et Inversement sont bien visualisées dans les OAD craniales  Les Incidences utiles sont l’OAD craniale pour l’entrée  OAD Caudales pour la sortie
  19. 19. Ne pas tenter si: Calcifications sévères Pas de visualisation du lit d’aval Occlusions très longues et sinueuses
  20. 20. Matériel  Les Guiding et leurs extensions:  Mother and Child  Guidezilla ou guideliner  Les Guides  Les microcathéters  Cross Boss et Sting ray  Rotablator  Tornus….
  21. 21. Fortified Guide Support
  22. 22. Soft, Jacketed Wires Fielder FC AGP140001 Radiopacity 3cm Coil 11 cm Diameter 0.36mm (0.014inch) Length 180cm, 300cm SLIP COAT ® coated guidewire that provides Fine Control over challenging tortuous vessels and highly stenosed lesions. (Tip load 0.8G) Fielder XT AGP140002 Radiopacity 16cm Coil 16 cm Diameter 0.36mm (0.014inch) Tip Diameter 0.23mm (0.009inch) Length 190cm ,300cm SLIP COAT ® coated guidewire with polymer sleeve, providing excellent trackability in tortuous vessels. is the first choice guidewire with extreme precision for retrograde approach and for the treatment of complex lesions such as sub-total occlusions and long diffused lesions. (Tip load 0.8G)
  23. 23. Stiff Non-Tapered Jacketed Pilot 200 • Combination of penetration power and push • Will advance across the path of least resistance • Follow micro-channels if available • Will cross over into the subintimal space in fibro-calcific CTOs without microchannels • Manages tortuosity, long lesions well • Can serve as “knuckle wire”
  24. 24. 24 Stiff, Tapered, Non-Jacketed Confianza Pro 12 AGH143091 Radiopacity 20cm Coil 20 cm Diameter 0.36mm (0.014inch) Tip Diameter 0.23mm (0.009inch) Length 180cm, 300cm This wire is designed with a tip load of 12g and is indicated for complex chronic occlusion cases such as thick, hard fibrous cap and calcifications. (Tip load 12.0G)
  25. 25. 25 Sion Guidewire Structure ・Radiopaque length :3cm ・Coating length :28cm(Full coating) ・Tip load :0.7g Joint-less spring coil Composite Core
  26. 26. Total Length 1900mm SLIP COAT® Coating Length 400mm Coil Length 150mm 0.014inch Gaia First:0.010inch Gaia Second: 0.011inch Options allow the operator to choose the appropriate wire for a variety of situations Gaia First Diameter :0.010 - 0.014” Tip load :1.5gf Gaia Second Diameter :0.011 - 0.014” Tip load :3.5gf Long hydrophilic coating provides smooth manipulation when used in conjuction with a support catheter such as Corsair *SLIP-COAT® is a trademark of Angiotech BioCoatings Corp. in the U.S. and/or other countries. Gaia Family
  27. 27. Externalization Guidewires • 325+ cm wires with favorable properties for externalizaton • RG3, R350, ViperWire Advance
  28. 28. Microcatheters-Corsair Polyamide elastomer • Corsair Catheter – Asahi Intecc • 135 cm device intended for antegrade support, 150 cm for retrograde • Tapered distal tip and ability to spin the device make the corsair a very effective tool in CTO PCI
  29. 29. Microcatheters - FineCross
  30. 30. • Tracks via FAST Spin Technique • Highly torqueable coiled-wire shaft • FAST Spin reduces push required Ratchet Handle Guidewire Port Torque Device Lock Atraumati c 1 mm (3F) Distal Tip 2.4F Distal Shaft 0.014” GW Compatible (OTW) 135 cm Working Length 6F GC Compatible
  31. 31. GW Port Balloon Inflation Port Exit Ports 2.9F Distal Shaft 135 cm Working Length Compatibility: 6F GC, 0.014” GW Flat shape self- orienting balloon 2.5 X 10mm Marker Band
  32. 32. • Geometry is designed for exit port and re-entry into true lumen • 145cm extension wire available • Hydrophilic coated shaft diameter .014“ (.36mm) 20 cm .003" .0 07" Tip angle 28° 0.014” (0.36mm) wire 185cm or 300cm Length
  33. 33. Selection du Catheter Porteur Utiliser : 6-7 or 8F avec un bon alignement avec l’artère. Trous latéraux pour la CD Attention aux plaques ostiales et proximales, le plus souvent une JR4 avec un anchoring est plus « safe » qu’une AL.
  34. 34. IMPORTANT: L’injection Bilatérale est indispensable pour bien évaluer la CTO
  35. 35. Opacification bilatérale et simultanée
  36. 36. Sélection des guides: 3 étapes importantes. Penetrer le cap fibreux proximal et entrer dans l’occlusion. Avancer dans l’occlusion et naviguer dans la lumière ou l’espace sub intimal. Re-entrer la vraie lumière distalement. Le cap distal peut parfois être dur et calcifiée et la réentrée difficile.
  37. 37. Sélection des Guides: Approche Graduelle Staged or graduated wire technique: Débuter avec des guides durs perforants mais peu controlables exposent à des risques de perforation Les Guides souples permettent d’évaluer la dureté de la plaque et d’adapter son choix de guide
  38. 38. Sélection des Guides: Approche Graduelle Microchannels Present and/or Tapered Occlusion Hydrophilic wire – Fielder FC and/or Fielder XTa Hydrophobic wire – Miraclebros 3, 6, 12 gm Blunt Occlusion: Penetrating wire: Gaia or Confienza or confienza Pro
  39. 39. Wire tip is moving Wire running at the hard resistance Running in the soft plaque or free space Wire tip is fixed Le Mouvement de l’extémité du guide
  40. 40. Micro Catheters 1. Augmente la rigidité du guide et le support du KT 2. Permet l’échange de Guide 3. Permet l’injection sélective 4. Aide au franchissement de l’occlusion 5. Injecter sélectivement des drogues
  41. 41. Microcatheter Dimensions Distal Proximal O.D. I.D. O.D. I.D FineCross MG 1.8Fr( 0.60mm) 0.018'' (0.45mm) 2.6Fr( 0.87mm) 0.021'' (0.55mm) Excelsior (BSC) 2.0Fr( 0.67mm) 0.019’’ (0.48mm) 2.6Fr( 0.87mm) 0.019'' (0.48mm) Transit (Cordis) 2.3Fr( 0.76mm) 0.021'' (0.50mm) 2.8Fr( 0.95mm) 0.021'' (0.50mm)
  42. 42. FineCross Microcatheter 2.6 Fr. 1.8 Fr Outer & Inner taper No hydrophilic coating on proximal 60cm Flexible length 13 cm PTFE inner layer The ultra smooth PTFE inner layer provides improved guidewire handling even in tortuous anatomy. 1.8 Fr Low distal profile 1.8 Fr for optimal guidewire handling and improved crossability Distal radiopaque marker band Highly radiopaque gold marker length (0.7 mm) Enhanced distal visibility Glide Technology hydrophilic coating on distal portion Enhances crossability Large inner diameter Extra large proximal ID 0.021” (0.55 mm) tapers to 0.018” (0.45mm) distally ID to maximize guidewire handling. Floppy distal segment 13 cm distal flexible segment provides improved crossability in tortuous anatomy Stainless Steel braid construction & tapered shaft design Advanced braid shaft construction covers entire length of the catheter all the way to the distal tip for support and pushability and crossability

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