Edith Larderet – Isabelle Delpet – Emmanuelle Moreau
Pascale Butel – Charlotte Fredonnet
Octobre 2013
Service Cardiologie ...
AVIGNON , vous avez dit AVIGNON ?
Présentation du centre :
Le centre hospitalier d’Avignon est un hôpital général, couvran...
Cadre légal – Les Textes –
•

Consensus d’expert – Société Française – Avril 20012 - www.sfta.org.

•

BO Santé – Protecti...
DEFINITION
La dénervation rénale est une procédure qui consiste
à interrompre l’activité des nerfs à destinée rénale,
par ...
POURQUOI ?
Cette technique est fondée sur le principe de la
diminution de l’activité du système sympathique
rénal responsa...
REGULATION PA
Général: organes et vaisseaux

Vasoconstrictio
n

EFFET
SYSTEME
NERVEUX
SYMPATHIQUE

Spécifique : rein

FC e...
But de l'examen :
Interrompre cette communication rein/cerveau
afin de contrôler l’HTA.
QU’EST-CE QUE C’EST?
C’est une brûlure bilatérale de l’adventice des
artères rénales (de la distalité à la proximalité),
q...
Cet examen se fait par voie percutanée fémorale
(une étude est en cours pour la voie radiale mais il n’y a pas
de cathéter...
INDICATIONS ET CRITERES D’INCLUSION
La sélection des patients est effectuée en réunion pluridisciplinaire
(cardiologue, né...
• Un angio scanner ou angio IRM ou angiographie
artérielle doit montrer :
•

2 reins, fonctionnels et de taille >90mm

•

...
CONTRE INDICATIONS
• Générales : hors indications et critères
d’inclusion
• Anatomiques: sténoses >30 %, calcifications,
a...
PRATICO/PRATIQUE
• Explications données au patient :
But et déroulement de l’examen, durée, voie d’abord par ponction
fémo...
PRATICO/PRATIQUE
• Installation en décubitus dorsal sur
la table d’examen
• Scope, TA, SPO2
• Voie veineuse périphérique f...
MATERIEL GENERAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

1 Pack cardiaque (champs, cupule charlottes stériles, compresses…)
1 Seringue de...
•
•
•
•
•

1 Générateur Symplicity
1 Sonde Symplicity
1 Pédale
1 Câble de connexion
1 Electrode de terre (à mettre sur la ...
•1 Générateur Enlight
•1 Sonde Enlight
•1 Pédale
•1 Câble de connexion avec charlotte stérile
•1 Electrode de terre a mett...
DEROULEMENT DE L’EXAMEN
• Anesthésie locale et ponction de l’artère fémorale, et mise
en place de l’introducteur
• Mise en...
• Vasodilatation des 2 artères avec Risordan (injecté dans le
KT guide)
• Tirs d’ablation (ablation des 2 artères rénales)...
ROLE DE L’IDE
• SURVEILLANCE DU PATIENT :

FC, TA, SPO2 évaluation
de la douleur avec EVA, application des prescriptions
(...
SURVEILLANCE
• A court terme: surveillance post artériographie rénale (1 heure en salle de
surveillance post interventionn...
BENEFICES
Le bénéfice attendu est une amélioration de l’efficacité des traitements antihypertenseurs sur la pression artér...
•

Depuis deux ans dans le service de cardiologie interventionnelle
en Avignon, nous (personnel paramédical) avons eu à ac...
• Les résultats à moyen terme sur ce traitement sont encourageants.
Sur les 12 patients dénervés tous ont répondu dans des...
DENERVATION RENALE
48 H avant l’ intervention
– Re-lister tout le matériel et rappeler la personne du support technique po...
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

MATERIEL
1 Pack cardiaque (champs, cupule charlottes stériles, compresses…)
1 Seringue de 20cc + ...
GENERATEUR

SONDE

PLAQUE
NEUTRE

TAILLE
INTRO

TIRS

MEDTRONIC

SYMPLICITY

CUISSE

6F

ELECTRODE
UNIQUE:

SAINT JUDE

EN...
•

Tout le personnel paramédical du service qui a participé à cette
réflexion
• Le personnel médical des explorations card...
La dénervation rénale
La dénervation rénale
La dénervation rénale
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

La dénervation rénale

698 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
698
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
349
Actions
Partages
0
Téléchargements
4
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

La dénervation rénale

  1. 1. Edith Larderet – Isabelle Delpet – Emmanuelle Moreau Pascale Butel – Charlotte Fredonnet Octobre 2013 Service Cardiologie explorations Centre Hospitalier Henri Duffaut – Avignon
  2. 2. AVIGNON , vous avez dit AVIGNON ? Présentation du centre : Le centre hospitalier d’Avignon est un hôpital général, couvrant un territoire de santé de plus de 600 000 habitants. Sa capacité d’accueil est de 870 lits et 52 places, dont 714 en MCO (chiffres 07/02/12) La cardiologie interventionnelle a été créée en 1995, nous avons intégré de nouveaux locaux le 15/12/2010 composés de: • Deux salles de coronarographie et angioplastie coronaires • Deux salles de rythmologie Dans ces deux secteurs l’augmentation d’activité approche les 10% sur un an.
  3. 3. Cadre légal – Les Textes – • Consensus d’expert – Société Française – Avril 20012 - www.sfta.org. • BO Santé – Protection sociale – Solidarité n°20097 du 15 Août 2009 • Diplôme d’État d’Infirmier – Référentiel de compétences – • Décret n°2004-11-28-802 du 290704 relatif à l’exercice de la profession de l’infirmier avec les articles R43112,R4311-3,R4311-7,R4311-8. • Décret n°2004-806 du 09/08/04 relative à la politique de santé. • Décret11°2009-410 du 14 Avril 2009,relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en cardiologie . • Code de la santé publique Art – 1333 –1, Décret n°2003-296 du 31 Mars 2003, Décret n°2007-1570 du 5 Novembre 2007 relatifs à la protection des travailleurs contre les dangers des rayonnements ionisant et modifiant le code du travail . • Conférence de Consensus Gestion pré-opératoire du risque infectieux SFHH.5 Mars 2005 Nosobase • « Surveillance micro biologique de l’environnement dans les établissements de santé AIR,EAU et Surfaces » sur www.sante.gouv.fr • Les 100 recommandations www.sante.gouv.fr/…/quid.recommandations • « Hygiène en radiologie interventionnelle Guide des bonnes pratiques »CCLIN Paris Nord 1999http://www.cclinparisnord.org/guides/hydradio.pdf
  4. 4. DEFINITION La dénervation rénale est une procédure qui consiste à interrompre l’activité des nerfs à destinée rénale, par application de courant électrique de faible intensité contre la paroi des artères rénales afin de détruire les ramifications nerveuses de celles ci. Elle peut permettre de traiter l'HTA réfractaire
  5. 5. POURQUOI ? Cette technique est fondée sur le principe de la diminution de l’activité du système sympathique rénal responsable de la persistance de l’HTA. • La régulation de la pression artérielle met en jeu plusieurs mécanismes, dont le système nerveux sympathique rénal. • Ce sont les fibres nerveuses afférentes et efférentes situées dans l’adventice des artères rénales, qui permettent la circulation des informations entre le cerveau et le rein.
  6. 6. REGULATION PA Général: organes et vaisseaux Vasoconstrictio n EFFET SYSTEME NERVEUX SYMPATHIQUE Spécifique : rein FC et PA Fibres nerveuses afférentes Fibres nerveuses efférentes • tonus des vaisseaux • volémie (excrétion/réabsorption eau et sel) système R.A.A
  7. 7. But de l'examen : Interrompre cette communication rein/cerveau afin de contrôler l’HTA.
  8. 8. QU’EST-CE QUE C’EST? C’est une brûlure bilatérale de l’adventice des artères rénales (de la distalité à la proximalité), qui va diffuser dans la paroi afin de détruire les fibres nerveuses qui cheminent dans l’adventice, à l’aide d’un cathéter relié a un générateur de radio fréquence.
  9. 9. Cet examen se fait par voie percutanée fémorale (une étude est en cours pour la voie radiale mais il n’y a pas de cathéter adapté pour l’instant) Il s’effectue en salle de cathlab sous contrôle radiologique constant avec injection de produit de contraste. Il nécessite une anesthésie générale ou locale avec analgésie. Sur l’hôpital d’Avignon on utilise une association de morphinique/anxiolytique/protoxyde d’azote (MEOPA) (présentation orale GRCI décembre 2012 Pansieri et al. Ann Cardiol Angeiol. In press ref n°ANCAAN D 13 00098)
  10. 10. INDICATIONS ET CRITERES D’INCLUSION La sélection des patients est effectuée en réunion pluridisciplinaire (cardiologue, néphrologue, endocrinologue…) Critères d’inclusion: • Patients âgés de 18 à 75 ans • HTA (>140/90mmHg)  essentielle : on exclut toute HTA consécutive à un traitement, une pathologie, ou HTA secondaire.  résistante malgré l’association d’au moins 3 anti-HTA + 1 diurétique  documentée par bilan datant de moins d’un an  
  11. 11. • Un angio scanner ou angio IRM ou angiographie artérielle doit montrer : • 2 reins, fonctionnels et de taille >90mm • Une anatomie favorable des 2 artères rénales et de l’aorte (une artère unique ou dominante de chaque côté dont le tronc mesure plus de 20mm de longueur et plus de 4mm de diamètre) • Le débit de filtration glomérulaire doit être validé par un néphrologue (évalué par la clairance de la créatinine)
  12. 12. CONTRE INDICATIONS • Générales : hors indications et critères d’inclusion • Anatomiques: sténoses >30 %, calcifications, athérome, stent des artères rénales.
  13. 13. PRATICO/PRATIQUE • Explications données au patient : But et déroulement de l’examen, durée, voie d’abord par ponction fémorale, tirs de radio fréquence. • Douleur : Explications sur l’utilisation d’analgésiques: Morphine, MEOPA, Atarax en début et per procédure. Un patient bien informé est un patient calme qui supportera mieux un acte douloureux
  14. 14. PRATICO/PRATIQUE • Installation en décubitus dorsal sur la table d’examen • Scope, TA, SPO2 • Voie veineuse périphérique fonctionnelle • Pose de la plaque neutre et pré champ opératoire • Sur prescription médicale: . Atarax 100mg en mini flac en prémédication . Utilisation du protocole « douleur » avec titration morphinique . MEOPA en inhalation 3min avant le début des tirs
  15. 15. MATERIEL GENERAL • • • • • • • • • • • • 1 Pack cardiaque (champs, cupule charlottes stériles, compresses…) 1 Seringue de 20cc + 1 aiguille IM (anesthésie locale) 1 Aiguille de ponction 18G 1 Introducteur 6F ou 8F fémoral Système d’injecteur d’iode avec produit de contraste (Visipaque sur l’hôpital d’Avignon) 1 Cathéter guide rénal (LIMA ou RDC) 1 J Guide 0.35 1 Valve Y 1 Poche sérum physiologique 500 ml hépariné (10mg) + système de poche à pression + prolongateur stérile 1 Guide 0.014 (pas obligatoire) 1 Sonde Symplicity ou Enlight 1 Système de fermeture percutannée
  16. 16. • • • • • 1 Générateur Symplicity 1 Sonde Symplicity 1 Pédale 1 Câble de connexion 1 Electrode de terre (à mettre sur la cuisse ou sur zone non osseuse) • 1 Introducteur 6F
  17. 17. •1 Générateur Enlight •1 Sonde Enlight •1 Pédale •1 Câble de connexion avec charlotte stérile •1 Electrode de terre a mettre sur le bas du dos •1 Introducteur 8F
  18. 18. DEROULEMENT DE L’EXAMEN • Anesthésie locale et ponction de l’artère fémorale, et mise en place de l’introducteur • Mise en place du cathéter guide avec valve Y, raccordé à la poche à pression de sérum hépariné pour l’irrigation • Visualisation des deux artères rénales par injection de produit de contraste: le Visipaque est utilisé dans notre centre pour sa tolérance rénale (rappel: pas d’ablation possible si sténose ou distance trop courte entre l’ostium et la première branche)
  19. 19. • Vasodilatation des 2 artères avec Risordan (injecté dans le KT guide) • Tirs d’ablation (ablation des 2 artères rénales) au total 4 à 6 tirs de 90 à 120 sec sur toute la longueur de l’artère rénale selon un trajet hélicoïdal circonférentiel : Description et critères d’efficacité en fonction du système utilisé (impédance, température, puissance) • Un contrôle angiographique systématique est réalisé en fin de procédure afin de vérifier l’intégrité des 2 artères rénales et du parenchyme
  20. 20. ROLE DE L’IDE • SURVEILLANCE DU PATIENT : FC, TA, SPO2 évaluation de la douleur avec EVA, application des prescriptions (injections… ) sur générateur en collaboration avec le support technique du laboratoire • SURVEILLANCE DES CRITERES D’ABLATION • PANSEMENT : • RECUEIL liaison - semi compressif (sur Angioseal) du ressenti du patient - noté sur la feuille de
  21. 21. SURVEILLANCE • A court terme: surveillance post artériographie rénale (1 heure en salle de surveillance post interventionnelle) • Surveillance de la pression artérielle à 6, 12, 24, 36 mois • Surveillance de l’anatomie des artères rénales (angioscanner à 12 et 36 mois) • Surveillance de la fonction rénale (bilan sanguin et urinaire à 6, 12, 24 et 36 mois) Le traitement antihypertenseur ne sera pas interrompu dans les suites immédiates, car les effets sur la pression artérielle seront atteints après 3 mois. Cf consensus d’expert
  22. 22. BENEFICES Le bénéfice attendu est une amélioration de l’efficacité des traitements antihypertenseurs sur la pression artérielle, avec une baisse maximale de celle-ci au 3eme mois suivant le geste. Les études ont montré une efficacité par rapport au traitement médical seul avec une baisse de la pression artérielle à 6 mois de : • 32mmHg pour la systolique • 12mmHg pour la diastolique Cette baisse permettra de d’améliorer l’équilibre de l’HTA et de diminuer le nombre de médicaments (80% environ des patients sont répondeurs) cf. consensus d’expert
  23. 23. • Depuis deux ans dans le service de cardiologie interventionnelle en Avignon, nous (personnel paramédical) avons eu à acquérir de nouvelles techniques (dénervation rénale, valvuloplastie aortique au ballonnet, ablation de FA…) • A chaque fois c’est un moment d’échange entre l’équipe médicale et paramédicale afin d’avoir une prise en charge optimale du patient. • Cela nous amène toujours à une réflexion sur nos pratiques (prise en charge de la douleur réévaluation de nos protocoles et de nos fiches de liaison) et aussi à une obligation de formation • Par ce travail nous voulions partager avec vous notre expérience et essayer de répondre au mieux, dans notre champ de compétences.
  24. 24. • Les résultats à moyen terme sur ce traitement sont encourageants. Sur les 12 patients dénervés tous ont répondu dans des proportions comparables aux données de la littérature (Succès 10/12) • Depuis l’introduction du MEOPA il n’existe plus de plainte douloureuse en comparaison avec les 5 premiers patients faits sous analgésie classique. • Le coût reste élevé et jusqu’à présent non financé. C’est donc un frein majeur au développement de cette technique • Pour partager cette expérience, nous avons créé une fiche réflexe utilisable par tout le personnel de salle de cathlab, qui peut servir de support avant une première !
  25. 25. DENERVATION RENALE 48 H avant l’ intervention – Re-lister tout le matériel et rappeler la personne du support technique pour valider le jour et l’heure. – Rappeler le(s) patient(s), vérifier le(s) dossier(s). Dans la salle de cathlab – Chariot de réa + Defibrillateur – Fluides médicaux (MEOPA, O2…) – Système d’injection d’iode (limiter au maximum les injections) – Rayons x – Dossier du patient complet avec fiche de consentement signée. Installation du patient – Décubitus dorsal – Scope, TA, SPO2, VVP fonctionnelle, plaque neutre – 1° champ pré-op, voie d’abord fémorale – Préparation psychologique à l’examen (but et déroulement, antalgiques et analgésie)
  26. 26. • • • • • • • • • • • • MATERIEL 1 Pack cardiaque (champs, cupule charlottes stériles, compresses…) 1 Seringue de 20cc + 1 aiguille IM (anesthésie locale) 1 Aiguille de ponction 18G 1 Introducteur 6F ou 8F fémoral Système d’injecteur d’iode avec produit de contraste (Visipaque sur l’hôpital d’Avignon) 1 Cathéter guide rénal (LIMA ou RDC) 6F 55 cm 1 J Guide 0.35 1 Valve Y 1 Poche sérum physiologique 500 ml hépariné (10mg) + système de poche à pression + prolongateur stérile 1 Guide 0.014 (pas obligatoire) 1 Angioseal 6F ou 8F Drogues et produits analgésiques utilisé dans le centre (Atropine, Héparine, Risordan, Atarax) IL FAUT AVOIR TOUT LE MATERIEL NECESSAIRE A UNE ANGIOPLASTIE RENALE (BALLONS ET STENTS)
  27. 27. GENERATEUR SONDE PLAQUE NEUTRE TAILLE INTRO TIRS MEDTRONIC SYMPLICITY CUISSE 6F ELECTRODE UNIQUE: SAINT JUDE ENLIGHT BAS DU DOS SUR PRESCRIPTION: • ATARAX, HEPARINE, RISORDAN, ASPEGIC • MORPHINE (antidote NARCAN à avoir) • MEOPA (EVA, surveillance effets secondaires) 8F > 4 TIRS DE 120SEC/ARTERE PANIER MULTI ELECTRODES: 1 SEQUENCE DE TIR DE 90SEC/ARTERE (CATHETER POSITIONNE 1 A 2 FOIS)
  28. 28. • Tout le personnel paramédical du service qui a participé à cette réflexion • Le personnel médical des explorations cardiaques – Docteur Jean Lou Hirsch, chef de pôle – Docteur Michel Pansieri, chef de service, membre du bureau du GACI – Docteur Pierre Barnay, responsable des explorations cardiaques – Docteur Marc Metge Et aussi, sans conflit d’intérêt, les laboratoires MEDTRONIC et ST JUDE et tout particulièrement Mr Christian Aublant pour sa gentillesse et sa disponibilité lors de nos premières sessions de dénervation et tout au long de ce partenariat

×