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Les systèmes de
fermeture artérielle
Annaël CRIQUIOCHE – infirmière - PCVI 77 Melun
Session Paramédicale GRCI le 4 décembre 2013
LA PONCTION FÉMORALE
• Avantages

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technique de Seldinger
– Confortable, adapté à la
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l’utilisation de cathéter larges
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• Ponction non transfixiante
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• Angulation 45-60°
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• Inconvénients

– Traitement du point de
ponction
– Lever plus tardif

L’artère fémorale commune est au dessus du
pli inguinal chez 72-75 % des patients
COMPLICATIONS VASCULAIRES

Taux de complications non négligeable de 2 à 6% et souvent méconnu
TECHNIQUE OPTIMALE⇒ RÉSULTAT OPTIMAL
COMPLICATIONS ET
INCONVÉNIENTS
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Faux anévrisme
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Alitement 24h
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DC
CAHIER DES CHARGES DE
L’HÉMOSTASE IDÉALE
L’hémostase est le processus
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Rapide
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QUELS SONT LES MOYENS
D’HEMOSTASE EN 2013
* COMPRESSION MANUELLE
* COMPRESSION MECANIQUE
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« spécifiques »
COMPRESSION
MANUELLE
•
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« gold standard » pour obtenir une hémostase fémorale
acte médical bien souvent délégué aux paramédicaux alors que
l’adage dit : « c’est celui qui pique qui comprime ».
• moment d’échange avec le patient puisqu'il dure de 10 à 25 min
• un moment désagréable et souvent douloureux pour le patient qui devra
resté alité pendant 24h.
• La compression manuelle a ses limites: les patients obèses, la
thrombolyse, les antiGPIIb-IIIa, les désilets de gros calibres (au-delà de
7F), l’hypertension, les anticoagulants.
COMPRESSION
MECANIQUE
FEMOSTOP™ (SJM)

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Beaucoup deBeaucoup de candidats
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Les Clips: Le Starclose™
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6
Les systèmes de fermeture
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Principe: Bras de localisation intra-artérielle, contre la paroi antérieure du
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suit son retour en chambre
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mise en place d'un agent de scellement à
base de PEG synthétique hydrosoluble et
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LE MYNX™
Distribué par:
LE MYNX™

RESULTATS CLINIQUES
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Comparaison randomisée d’un nouveau dispositif de fermeture artérielle versus la
compression manuelle pour obtenir l’hémostase du point de ponction pour les
patients ayant subi une procédure percutanée fémorale coronaire ou périphérique
en 6F

1. S.Chiu Wong, MD et al. A Randomized Comparison of a Novel Bioabsorbable Vascular Closure Device Versus Manual
Compression in the Achievement of Hemostasis After Percutaneous Femoral Procedures. The ECLIPSE (Ensure’s Vascular closure
Device Speed Hemostasis Trial). J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:785-93
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On réalise un test d’allen au
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main
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SYSTEMES DE FERMETURES VS COMPRESSION MANUELLE
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Circulation. 2010;122:1882-1893; originally published online October 4, 2010;
Arteriotomy Closure Devices for Cardiovascular Procedures: A Scientific Statement From the American Heart Association
QUELLES SONT LES
RECOMMANDATIONS???
Les VCD ne doivent pas
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complications au point de
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Classe III B (N’est pas conseillé)

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Circulation. 2010;122:1882-1893; originally published online October 4, 2010;
Arteriotomy Closure Devices for Cardiovascular Procedures: A Scientific Statement From the American Heart Association
CONCLUSION
•

•
•
•

•

•
•

Chacun de ces systèmes a pour but de diminuer les risques et
complications hémorragiques, de permettre la déambulation précoce du
patient, d’éviter au patient l’inconfort et la douleur liée à la compression
manuelle.
Aucune recommandation de la SFC
Nécessité d’une asepsie rigoureuse car le principal risque est infectieux
Respect des contre indications :
• patients maigres (<50kg), artères très calcifiées, hygiène locale
négligée
• ponction difficile ET mauvaise ponction (trop basse, multiple)
Ces systèmes sont en constante évolution et, bien d’autres vont encore
arriver… il parait qu'une petite start-up israélienne met au point un
dispositif sur le principe du bistouri électrique pour suturer l’artère en
mettant une électrode en contact de la paroi…… affaire à suivre….
Ce qui freine l’utilisation est le prix ( mini 150euros)
Chaque système de fermeture fait l’objet d’une courbe d’apprentissage
par l’opérateur (chacun ses habitudes)
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  • 1. Les systèmes de fermeture artérielle Annaël CRIQUIOCHE – infirmière - PCVI 77 Melun Session Paramédicale GRCI le 4 décembre 2013
  • 2. LA PONCTION FÉMORALE • Avantages – Accès facile et rapide par la technique de Seldinger – Confortable, adapté à la radioprotection – Abord percutané permettant l’utilisation de cathéter larges – Respecte le flux distal – Quelques règles strictes: • hygiène • Anesthésie locale+ • Ponction non transfixiante de la fémorale commune • Angulation 45-60° • • Inconvénients – Traitement du point de ponction – Lever plus tardif L’artère fémorale commune est au dessus du pli inguinal chez 72-75 % des patients
  • 3. COMPLICATIONS VASCULAIRES Taux de complications non négligeable de 2 à 6% et souvent méconnu
  • 5. COMPLICATIONS ET INCONVÉNIENTS • • • • • • • • Hématome Aine, rétro péritonéal Faux anévrisme Infection Transfusion Chirurgie vasculaire Alitement 24h Prolongation Hospitalisation DC
  • 6. CAHIER DES CHARGES DE L’HÉMOSTASE IDÉALE L’hémostase est le processus physiologique qui permet d’interrompre le saignement pour éviter l’hémorragie. • • • • • • Rapide Efficace Déambulation précoce Sans complication Faible coût Ne doit pas interdire une nouvelle ponction
  • 7. QUELS SONT LES MOYENS D’HEMOSTASE EN 2013 * COMPRESSION MANUELLE * COMPRESSION MECANIQUE – FEMOSTOP – SAFEGUARD * LES SYSTEMES DE FERMETURES « spécifiques »
  • 8. COMPRESSION MANUELLE • • « gold standard » pour obtenir une hémostase fémorale acte médical bien souvent délégué aux paramédicaux alors que l’adage dit : « c’est celui qui pique qui comprime ». • moment d’échange avec le patient puisqu'il dure de 10 à 25 min • un moment désagréable et souvent douloureux pour le patient qui devra resté alité pendant 24h. • La compression manuelle a ses limites: les patients obèses, la thrombolyse, les antiGPIIb-IIIa, les désilets de gros calibres (au-delà de 7F), l’hypertension, les anticoagulants.
  • 9. COMPRESSION MECANIQUE FEMOSTOP™ (SJM) Dôme pneumatique de pression, ceinture à placer autour du patient Manomètre permettant de régler la pression SAFEGUARD™ (datascope) Pansement stérile hémostatique à pression controlée Vol d’air injecté: 40ml (24cm), 7ml (12cm)
  • 10. LES SYSTEMES DE FERMETURE « SPECIFIQUES » Beaucoup deBeaucoup de candidats candidats: Les Clips: Le Starclose™ La Suture: Le Proglide™ Les Macrogols : Le Mynx™ Les Bouchons : L ’exoseal™ Les Disques : Le femoseal™ Le collagène: L’angioseal™ 6 Les systèmes de fermeture
  • 12. LE STARCLOSE™ • • • • • Principe: Bras de localisation intra-artérielle, contre la paroi antérieure du vaisseau, et armement d’un clip de nitinol; apposition du tissu de 360 degrés Tailles: 5-6F Positionnement: Fermeture extravasculaire Facile d’utilisation; « 4 clics »
  • 14. CLIP Clip Closure in percutaneous procedures diagnostic arm 2/1
  • 15. CLIP Clip Closure in percutaneous procedures diagnostic arm
  • 17. LE PERCLOSE PROGLIDE™ Suture sur la paroi de l’artère à l’aide de fils monofilaments non résorbables -Obtention d’une suture fiable du vaisseau pour des désilets de 5 à 18F (avec un système de préclosing) -Diminution des complications hémorragiques (hématome, faux anévrysmes) -1er lever du patient possible dans l’heure qui suit son retour en chambre -Possibilité de reponctionner l’artère sans délai d’attente entre 2 procédures. -Réduction du risque inflammatoire grace au fil de polypropylène -Hémostase immédiate
  • 18. LE PERCLOSE PROGLIDE™ Aiguilles Piston Aiguilles Pied Brin de Liaison Pied Brin de Liaison Bague Tubulure de reflux Distalité Aiguille Cupule Pieds 35
  • 19.
  • 21. LE MYNX™ . • • • • • • mise en place d'un agent de scellement à base de PEG synthétique hydrosoluble et extravasculaire Polymère non thrombogène Se résorbe par hydrolyse en 30 jours sans laisser aucun résidu. Procédure interventionnelle de diagnostique et thérapeutique 5 à 7F Temps jusqu’à l’hémostase* (minutes) : Moyenne = 1,3 ± 2,3 minute Temps jusqu’à la reprise de la marche: Moyenne = 2,6 ± 2,6 heures Le dispositif n’ élargit pas la voie de passage dans les tissus Distribué par:
  • 25. L’ EXOSEAL™ • • • • Le bouchon extravasculaire en acide polyglycolique (PGA) Déploiement rapide Minimum de réactions tissulaires pouvant engendrer des complications au point de ponction. Se résorbe sous forme de dioxyde de carbone et d’eau • Entièrement résorbé en 60 à 90 jours
  • 27. Objectif de l’étude1: Comparaison randomisée d’un nouveau dispositif de fermeture artérielle versus la compression manuelle pour obtenir l’hémostase du point de ponction pour les patients ayant subi une procédure percutanée fémorale coronaire ou périphérique en 6F 1. S.Chiu Wong, MD et al. A Randomized Comparison of a Novel Bioabsorbable Vascular Closure Device Versus Manual Compression in the Achievement of Hemostasis After Percutaneous Femoral Procedures. The ECLIPSE (Ensure’s Vascular closure Device Speed Hemostasis Trial). J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:785-93
  • 30. LE FEMOSEAL™ Composé de deux disques de polymère biorésorbables maintenus ensemble par un fil tressé - un disque de fermeture interne et un disque de blocage externe déployés respectivement sur l’intérieur et l’extérieur de la paroi artérielle. Encapsulation et absorption Encapsulation après 5 semaines 12 mois 18 mois
  • 32.
  • 34. L’ANGIOSEAL ™ Système de fermeture vasculaire active entièrement biorésorbable, Composé - d’une ancre intra-artérielle - d’une suture - d’une éponge de collagène. Biorésorption totale en 60 à 90 jours. VA SO SEAL
  • 38. LA VOIE RADIALE La voie radiale peut être gauche ou droite. On utilise la technique de Seldinger On réalise un test d’allen au préalable pour s’assurer de la perméabilité du réseau artériel de la main
  • 39. TR-BAND DE TERUMO OU SYSTÈME MERIT
  • 40. Radiale : 65% (Blanchard HTC 2012) Consensus cardio interventionnelle pour le praticien N°75 janvier 2012
  • 42.
  • 43. CONFORT PATIENT SYSTEMES DE FERMETURES VS COMPRESSION MANUELLE
  • 44. QUELLES SONT LES RECOMMANDATIONS??? Devrait être considéré Peut être considéré
  • 45. QUELLES SONT LES RECOMMANDATIONS??? Si pose de VCD Réalisation d’un artério préalable (calcif, tortuosités ..) Classe I C (Recommandé) Introducteurs <=5F : Compression manuelle Pas de VCD Classe I C (Recommandé) Intérêt de l’utilisation de VCD pour hémostase ponction artère fémorale : Hémostase plus rapide Déambulation plus précoce Alitement plus court Confort du patient Evaluation bénéfice risque pour chaque patient Classe IIa B (Devrait être considéré) Circulation. 2010;122:1882-1893; originally published online October 4, 2010; Arteriotomy Closure Devices for Cardiovascular Procedures: A Scientific Statement From the American Heart Association
  • 46. QUELLES SONT LES RECOMMANDATIONS??? Les VCD ne doivent pas être systématiques dans le but de réduire les complications au point de ponction fémorale Classe III B (N’est pas conseillé) Il faut tenir un registre des Complications et reporté aux Tutelles Classe I C (Recommandé) Circulation. 2010;122:1882-1893; originally published online October 4, 2010; Arteriotomy Closure Devices for Cardiovascular Procedures: A Scientific Statement From the American Heart Association
  • 47. CONCLUSION • • • • • • • Chacun de ces systèmes a pour but de diminuer les risques et complications hémorragiques, de permettre la déambulation précoce du patient, d’éviter au patient l’inconfort et la douleur liée à la compression manuelle. Aucune recommandation de la SFC Nécessité d’une asepsie rigoureuse car le principal risque est infectieux Respect des contre indications : • patients maigres (<50kg), artères très calcifiées, hygiène locale négligée • ponction difficile ET mauvaise ponction (trop basse, multiple) Ces systèmes sont en constante évolution et, bien d’autres vont encore arriver… il parait qu'une petite start-up israélienne met au point un dispositif sur le principe du bistouri électrique pour suturer l’artère en mettant une électrode en contact de la paroi…… affaire à suivre…. Ce qui freine l’utilisation est le prix ( mini 150euros) Chaque système de fermeture fait l’objet d’une courbe d’apprentissage par l’opérateur (chacun ses habitudes)

Notes de l'éditeur

  1. L’étude CLIP demontre que le starclose non infériorité par rapport à la compression manuelle.
  2. Préclosing: precuter les fils avant la procédure, possibilité de mettre 2 proglides si intro très gros). Aspect immédiat puis endothélialisation à 28jrs 1er lever: principe de précaution dans les service, les patients sont levés le lendemain
  3. Facilité d’insertion grâce à sa gaine hydrophile
  4. LIQUIDE INCOLORE VISQUEUX
  5. PEG: Polyethylène glycol, soluble dans l’eau, biologiquement inerte, non thrombogénique, résorbable, Non thrombogène= ne produit pas de trombine ou ne déclanche pas la cascade de la coagulation
  6. A. Ancre biorésorbable : ancre profilée conçue pour se plaquer contre la paroi artérielle, sans perturbation de la circulation sanguine ni diminution du diamètre du vaisseau B. Suture biorésorbable : relie l’ancre et le collagène pour une fermeture plus sûre C. Collagène biorésorbable : épouse la forme de l’artériotomie pour une fermeture fiable
  7. Consensus cardio interventionnelle pour le praticien N°75 janvier 2012
  8. La startup s’appelle Calore