La radioprotection du patient en
cardiologie interventionnelle
S. CARPENTIER, F. LEROY, B. ROYER, F. MAALOUL

Projet en pa...
I. Introduction

Objectifs
•

•
Grande variabilité en
cardiologie
interventionnelle des
doses & risques

•

Identifier les...
II. Matériel et méthodes
 Création d’une équipe de travail

CARDIOLOGISTES
INTERVENTIONNELS

PERSONNES
COMPETENTES EN
RAD...
II. Matériel et méthodes
Recueil des données dosimétriques de 8422 patients sur 4 années dans
un service de coronarographi...
II. Matériel et méthodes
Mise en œuvre d'une démarche de gestion des risques liés à l’exposition
qui est orientée vers:
 ...
III. Résultats
 Première étape: Une diminution de 15% sur l’ensemble
des procédures (8% pour la CTO) de la dose de
rayonn...
III. Résultats
 Deuxième étape : identification de la CTO comme
la procédure la plus irradiante pour les patients
800

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III. Résultats
Premier semestre 2013
(730 patients)
800

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PDS (Gy.cm²)

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PDS max
...
III. Résultats
 Troisième étape : Identification des corrélations entre la
dose et différents facteurs
450
400

422

Anté...
III. Résultats
 Troisième étape : Identification des corrélations entre la
dose et différents facteurs
600

PDS (Gy.cm²)
...
III. Résultats
Impact du J-CTO score sur le PDS

PDS moyen (Gy.cm²)

Calcul du J-CTO score

450
400
350
300
250
200
150
10...
III. Etude en cours
 Évaluation précise des risques :
Utilisation systématique de films radiochromiques pour mesurer la
d...
PDS et Air Kerma : des indicateurs fiables ?
Le PDS et l’Air Kerma sont les seuls
indicateurs dosimétriques fournis par le...
L’Air Kerma, un indicateur fiable ?
Exemples concrets

• Patient A : Air kerma : facteur de sous-estimation du risque
66 a...
Comparaison en Air Kerma et Peak Skin Dose
14.0

Dmax mes. (Gy)

12.0

Air kerma aff. (Gy)
Dose entrée (Gy)

10.0

8.0

6....
Etude dosimétrique : Mr H.H. (1 irradiation)
Technique expérimentale (DOSI-In-Vivo)
Patient 60 ans, 83 kg,1m75, Hyperlipe...
Etude dosimétrique : Mr H.H. (2 irradiation)
Technique expérimentale (DOSI-In-Vivo)
 28/02/2013 (+3 mois): reprise CTO an...
Comment gérer les expositions itératives ?
• Comment cumuler les doses ?

Dose max = 1,6 Gy
Aucun effet

Dose max = 2,9 Gy...
V. Conclusion
Relevés des données dosimétriques automatisés
Mise en place de NRI locaux

Finalité :
Assurer une maitrise d...
Ce projet nous a permis d'identifier la CTO comme la procédure la plus
irradiante.
L’IMC, l’incidence et le J-CTO score on...
Auteurs :
 S.
CARPENTIER
Cadre
de
santé,
Service
de
coronarographie, Hôpital Privé La Louvière, Générale de Santé, Lille
...
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Radioprotection : l'optimisation de la dose patient

  1. 1. La radioprotection du patient en cardiologie interventionnelle S. CARPENTIER, F. LEROY, B. ROYER, F. MAALOUL Projet en partenariat avec :
  2. 2. I. Introduction Objectifs • • Grande variabilité en cardiologie interventionnelle des doses & risques • Identifier les procédures à forte dose Trouver les facteurs d’augmentation du risque Prédire l’apparition d’effets déterministes. dépend de : • • Type d’intervention Complexité 2 Janvier 2014 - Hightech
  3. 3. II. Matériel et méthodes  Création d’une équipe de travail CARDIOLOGISTES INTERVENTIONNELS PERSONNES COMPETENTES EN RADIOPROTECTION PHYSICIENS MEDICAUX GESTION DES RISQUES LIES A L’EXPOSITION - Plateforme collaborative - Réunions régulières 3 Janvier 2014 - Hightech
  4. 4. II. Matériel et méthodes Recueil des données dosimétriques de 8422 patients sur 4 années dans un service de coronarographie obtenu à l’aide de l’application Web DOSITRACE qui permet :     La collecte automatisée des données dosimétriques Un historique de la dosimétrie du patient La diffusion des informations dosimétriques vers les systèmes existants La génération et l’envoi d’alertes a posteriori et a priori en cas de dépassement de seuils de dose 4 Janvier 2014 - Hightech
  5. 5. II. Matériel et méthodes Mise en œuvre d'une démarche de gestion des risques liés à l’exposition qui est orientée vers:  Une approche axée sur la prévention : protocole de gestion des risques  Une approche a posteriori : un suivi médical personnalisé En cas d’incident Dépassement du seuil d’alerte Evaluation de la situation avec le recours de la PSRPM Mise en place d’un suivi médical persaonnalisé du patient Protocole ASN de déclaration des événements indésirables Mise en place d’actions correctives 5 Janvier 2014 - Hightech
  6. 6. III. Résultats  Première étape: Une diminution de 15% sur l’ensemble des procédures (8% pour la CTO) de la dose de rayonnement délivrée au patient par le biais d'un processus d'optimisation de la dose (ALARA) 450 • • • • • • Utiliser la cadence d’image la plus faible compatible avec la qualité de l'image (7,5 i/s) Maximiser la distance entre le tube à rayons X et le patient Réduire la distance entre le détecteur et le patient Collimater le faisceau de rayons X dans la zone d'intérêt Utiliser une filtration supplémentaire Varier les incidences 400 350 300 250 200 150 100 50 0 362 334 2010 2011 2012 2013 NRI LOCAL CTO Gycm² 6 Janvier 2014 - Hightech
  7. 7. III. Résultats  Deuxième étape : identification de la CTO comme la procédure la plus irradiante pour les patients 800 PDS (Gy.cm²) 700 600 500 400 Risque plus élevé 300 300 Gy.cm² * 200 Risque plus faible 100 0 NRI local PDS max. * : Vano et al. 2001, Neofotistou et al. 2003 Janvier 2014 - Hightech 7
  8. 8. III. Résultats Premier semestre 2013 (730 patients) 800 1540 1360 700 PDS (Gy.cm²) 600 500 400 300 200 100 0 PDS max NRI loc Janvier 2014 - Hightech
  9. 9. III. Résultats  Troisième étape : Identification des corrélations entre la dose et différents facteurs 450 400 422 Antérograde (232 pt) 350 Rétrograde (16 pt) 300 250 256 200 150 100 74 50 39 0 PDS moyen (Gy.cm²) Impact de l’incidence sur la dose Janvier 2014 - Hightech Temps scopie moyen (min) Impact de la technique sur la dose 9
  10. 10. III. Résultats  Troisième étape : Identification des corrélations entre la dose et différents facteurs 600 PDS (Gy.cm²) 500 400 300 200 100 0 IMC (kg.m²) Impact de l’indice de masse corporelle sur le PDS Janvier 2014 - Hightech 10
  11. 11. III. Résultats Impact du J-CTO score sur le PDS PDS moyen (Gy.cm²) Calcul du J-CTO score 450 400 350 300 250 200 150 100 418 298 244 160 152 0 1 2 3 4 J-CTO Score Source : Yoshihiro Morino et al. 2011 Janvier 2014 - Hightech 11
  12. 12. III. Etude en cours  Évaluation précise des risques : Utilisation systématique de films radiochromiques pour mesurer la dose maximale à la peau (PSD), véritable indicateur du risque de survenue d'effets déterministes. Dose max. à la peau =12 Gy Mise en place de la dosimétrie in-vivo à la peau du patient Cartographie 2D/3D de la dose à la peau du patient 12 Janvier 2014 - Hightech
  13. 13. PDS et Air Kerma : des indicateurs fiables ? Le PDS et l’Air Kerma sont les seuls indicateurs dosimétriques fournis par le dispositif. PDS cumulé : insuffisant Le PDS n’intègre pas les incidences. Air Kerma : très approximatif Incertitude comprise entre 0 et 430%. Le PDS et l’Air Kerma sont insuffisants pour estimer le risque. 13 Janvier 2014 - Hightech
  14. 14. L’Air Kerma, un indicateur fiable ? Exemples concrets • Patient A : Air kerma : facteur de sous-estimation du risque 66 ans 82kg 1,82m. Air Kerma affiché : 6,1 Gy Dose peau : 8 Gy • Patient B : Air kerma : facteur de surestimation du risque 65 ans 120kg 1,80m. Air Kerma affiché : 13,21 Gy Dose peau : 2,5 Gy L’erreur moyenne dans notre échantillon est de 81%. Cela représente une erreur moyenne de1,89Gy comprise entre 0 et 10,7Gy. 14 Janvier 2014 - Hightech
  15. 15. Comparaison en Air Kerma et Peak Skin Dose 14.0 Dmax mes. (Gy) 12.0 Air kerma aff. (Gy) Dose entrée (Gy) 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 Dose entrée (Air kerma moyen) = 4,3 Gy Peak Skin Dose moyen = 3,1 Gy 15 Janvier 2014 - Hightech
  16. 16. Etude dosimétrique : Mr H.H. (1 irradiation) Technique expérimentale (DOSI-In-Vivo) Patient 60 ans, 83 kg,1m75, Hyperlipedimie,HCV, atcd IDM, J CTOscore=2 22/11/2012 : CTO antérograde coronaire droite : échec /dissection. Durée interv. = 1h30 / Temps scopie = 38’ PDS : 218 Gy.cm² DE : 6,5 Gy PSD(film Gafchromic) : 3,4 Gy Effet déterministe attendu : érythème précoce transitoire dans un délai de 2 à 24 h, zone située côté latéral droit dans une zone centrale Observation clinique : Rougeur transitoire (24h) 16 Janvier 2014 - Hightech
  17. 17. Etude dosimétrique : Mr H.H. (2 irradiation) Technique expérimentale (DOSI-In-Vivo)  28/02/2013 (+3 mois): reprise CTO antérograde coronaire droite JCTO score=3  Durée interv. : 2h45 temps scopie : 80’ PDS : 304 Gy.cm² DE : 6,9 Gy PSD(film Gafchromic) : 3,2 Gy  Effet déterministe attendu : érythème précoce transitoire dans un délai de 2 à 24 h, incidences faisceaux d’irradiation en grande partie différentes/1 irradiation  Observation clinique : pas de rougeur observée (2 sem) => suivi médical adapté (6 sem) 17 Janvier 2014 - Hightech
  18. 18. Comment gérer les expositions itératives ? • Comment cumuler les doses ? Dose max = 1,6 Gy Aucun effet Dose max = 2,9 Gy Erythème précoce sous 24h Dose max = 4,3 Gy Dépilation temporaire sous 3 semaines 18 Janvier 2014 - Hightech
  19. 19. V. Conclusion Relevés des données dosimétriques automatisés Mise en place de NRI locaux Finalité : Assurer une maitrise des risques globale et automatisée en radiologie interventionnelle Analyse des pratiques Optimisation de la dose délivrée Alertes a posteriori en cas de dépassement de NRI Evaluation du Peak Skin Dose (DOSI IN VIVO) Aide au suivi médical post-interventionnel Amélioration du capital confiance avec le patient 19 Janvier 2014 - Hightech
  20. 20. Ce projet nous a permis d'identifier la CTO comme la procédure la plus irradiante. L’IMC, l’incidence et le J-CTO score ont été reconnus comme des facteurs fortement corrélés à la dose d'irradiation des patients et donc associés au risque d’apparition d’effets déterministes. Les études de dosimétrie in-vivo nous ont permis de confirmer que le Peak Skin Dose est le véritable indicateur du risque de survenue d'effets déterministes. La radio est surexposée. Il faudra la refaire! 20 Janvier 2014 - Hightech
  21. 21. Auteurs :  S. CARPENTIER Cadre de santé, Service de coronarographie, Hôpital Privé La Louvière, Générale de Santé, Lille (mail : s.carpentier@gsante.fr)  F. LEROY, Cardiologue interventionnel, Cabinet de cardiologie Intercard, Lille  B. ROYER, F. MAALOUL, Physiciens Médicaux, Service de physique médicale, Groupe BIOMEDIQA, Villeneuve d’Ascq Sources :    Vano et al., Approaches to establishing reference levels in interventional radiology. Radiat Prot Dosimetry 2001;94(1-2):109–112. Neofotistou et al., Preliminary reference levels in interventional cardiology. Eur Radiol 2003;13(10):2259–2263. Yoshihiro Morino et al., Predicting Successful Guidewire Crossing Through CTO of Native Coronary Lesions within 30 minutes : The J-CTO Score as a Difficulty Grading and Time Assessment Tool. JACC 2011;4(2):213-221. 21 Janvier 2014 - Hightech
  22. 22. Merci pour Votre attention Avez-vous des questions ? 22 Janvier 2014 - Hightech

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