1UNIVERSITECHEIKHANTADIOPDEDAKARFACULTEDEMEDECINE,DE PHARMACIEETD’ODONTO-STOMATOLOGIEANNEE 2006 N° 33THESEPour obtenir le ...
2SOMMAIRE
3INTRODUCTION …………… .…………………………………….1PREMIERE PARTIE : RAPPELS………………………………………..4Chapitre I : Anatomie de l’Articulation Te...
4III.2- Rapports antérieurs………………………………………….24III.3- Rapports postérieurs ……………………………………24III.4- Rapports supérieurs ……………...
5Chapitre III : Etude clinique des luxations de l’A.T.M…………………..38I – Etiopathogénie……………………………………………………...39I – 1. Etiolo...
6b- L’IRM……………………………………………………..53V – Le traitement………………………………………………………53DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE………………………………57I - Ju...
7IV.11- Répartition selon l’aspect général de la denture……………72IV.12- Répartition selon le type de traitement……………………..73I...
8ANNEXES……………………………………………………………….108
9INTRODUCTION
10Les luxations temporo-mandibulaires sont la perte permanente, plus ou moinscomplète, des rapports anatomiques normaux en...
11Une bonne connaissance des bases anatomiques de l’A.T.M. ainsi que de laclinique permet une meilleure prise en charge de...
12PREMIERE PARTIE :RAPPELS
13CHAPITRE I :ANATOMIEDE L’ARTICULATIONTEMPORO-MANDIBULAIRE
14Larticulation temporo-mandibulaire est une diarthrose qui unit la fossemandibulaire de los temporal au condyle de la man...
15Figure n° 1 : articulation temporo-mandibulaire : vue latérale [25]Photo 1 : image d’une A.T.M. sur crâne sec. [13]Elle ...
16articulations fonctionnent symétriquement, et translation antérieure pour l’une etrétrusion pour lautre dans les mouveme...
17Figure n° 2 : crâne, vue de profil [24]a) mandibule f) os sphénoïdalb) os temporal g) os nasalc) os occipital h) os zygo...
18Chaque branche est dotée d’un condyle qui s’articule avec la fossemandibulaire et le tubercule articulaire de l’os tempo...
19Figure n° 4 : Mandibule, vue latérale interne [24 ]a) angle de la mandibule e) processus condylaire i) lingula mandibula...
20Son grand axe oblique en arrière et en dedans coupe celui du condyle opposéau niveau du trou occipital. Il est revêtu d’...
21scissure de GLASER : [5]- lune, préglaserienne est creusée à la face inférieure de lécaille dutemporal, elle est intra-a...
22On décrit 2 versants : [12]un versant postérieur qui regarde en haut et en arrière ; nettement aplati etlisse, il se con...
23une face supérieure :o concave en avant correspondant au condyle du temporal,o convexe en arrière se logeant dans la cav...
24jamais vraiment responsable de la pathologie articulaire. Il en est lamatérialisation, le témoin, mais il ne peut en êtr...
25Figure n° 6 : Capsule articulaire, vue latérale externe [24]a) ligament stylo-mandibulaire c) ligament latéralb) process...
26Les fibres superficielles en certains endroits, sont renforcées et constituent cequon appelle les ligaments latéraux. [5...
27II – 6 : LES LIGAMENTS :On décrit 2 types de ligaments : [5, 8, 37]- ligaments intrinsèques,- ligaments extrinsèques ou ...
28B) Les ligaments extrinsèques ou à distance :Ils ont des rapports éloignés avec larticulation et sont situés en dedans d...
29o en bas, sur le versant interne du bord postérieur de la branchemontante au niveau dune ligne horizontale qui passerait...
30comme une insertion tendineuse intermédiaire au constricteur supérieur dupharynx et au buccinateur.Figure n° 7 : Articul...
31III-LESRAPPORTSDELARTICULATION[8;49]La projection cutanée de larticulation temporo-mandibulaire se fait en avantdu tragu...
32III – 2 : Les rapports antérieursLa face antérieure est représentée par léchancrure sigmoïde, entre les massesmusculaire...
33cérébrale moyenne. C’est un point fragile dans les traumatismesverticaux.III – 5 : En dedans et en haut [8]Les rapports ...
34richement vascularisée par ses branches collatérales et celles du plexusptérygoïdien, et irrigue notamment les deux prin...
35o par lartère méningée moyenne,o par lartère temporale profonde postérieure.Les artères proviennent également de :o lart...
36CHAPITRE II :PHYSIOLOGIEDE L’ARTICULATIONTEMPORO-MANDIBULAIRE
37I – CINEMATIQUE MANDIBULAIRE :Les articulations temporo-mandibulaires font partie des articulations les plussollicitées ...
38Au cours du mouvement de propulsion, qui doit seffectuer sur un guidefonctionnel, la même rectitude de déplacement doit ...
39Figure n° 10 : abaissement et élévation [42]a) m. temporal c) m. masséter e) m. digastriqueb) m. ptérygoïdien médial d) ...
40c- DiductionAu cours de ce mouvement, asymétrique, la mandibule se porte latéralement.Figure n°11 : diduction [42]La did...
41Il est, en outre, propulseur, plaçant larcade dentaire inférieure enavant de larcade supérieure.b- Le muscle temporalCe ...
42Figure n°12 : articulation temporo-mandibulaire, vue latérale externe : [44]a) muscle ptérygoïdien médialb) muscle ptéry...
431I - 2- LES MUSCLES ABAISSEURSCe sont les muscles sus et sous-hyoïdiens. Ils sont considérés commedes muscles accessoire...
44III–EQUILIBREDESA.T.M.Il est soumis à laction des différents muscles qui forment les articulations. LesA.T.M. sont au ce...
45CHAPITRE III :ETUDE CLINIQUE DESLUXATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES
46Ces luxations peuvent être antérieures, latérales, postérieures, supérieures.La luxation antérieure est la plus fréquent...
47B - L’anomalie des surfaces articulaires :Les malformations condyliennes congénitales ou post-traumatiques peuventexpliq...
48Figure n°14 : biomécanique de l’A.T.M. [25]a) condyle mandibulaire b) conduit auditif externe c) ménisque- En haut, en i...
49Photo 2 : patient avec trouble de l’articulé dentaire retentissant sur les A.T.M.[25]Sur lorthopantonogramme de cet éden...
503 - Mécanisme de la perturbation :- La mécanique articulaire : Nous sommes confrontés à deuxarticulations bi-condylienne...
51Figure n°15 : fonctionnement normal de larticulation temporo-mandibulaire lors delouverture et de la fermeture de la bou...
52Articulation normale : le condyle est bien centré dans la fosse mandibulaire, ledisque est intercalé. Le repère est rect...
53Figure n°17: (daprès Mahan PE: The temporomandibular joint in function andpathofunction, chapter 2.In Biology Diagnosis ...
54Figure n°18 : représentation fonctionnelle dune luxation méniscale réductible.(Daprès Blaschke D: Arthrography of the te...
55Figure n°19 : le muscle ptérygoïdien latéral (Daprès Travell J & Simons D, 1993,Douleurs et troubles fonctionnels myofac...
56Ces renseignements sont souvent fournis par l’entourage ou lesaccompagnants, car, en cas de luxation, le patient a souve...
57Beaucoup de patients arrivent à ce stade avec un foulard noué autour de la tête.Photo 4 : tableau classique de luxation ...
582) Examen endo-buccal :Il met en évidence un trouble majeur de l’articulé dentaire avec unebéance antérieure et une abse...
59III – DIAGNOSTIC :Il repose essentiellement sur la clinique : interrogatoire et examen clinique.Devant l’urgence et l’év...
602) Techniques plus élaborées :Des techniques comme la tomographie et l’arthrographie sont actuellementabandonnées [43] a...
61les possibilités de réduction et sa stabilité. Une luxation passée inaperçue datantde plusieurs jours, voire semaines ou...
62Photo n° 6 : Réduction manuelle par la manœuvre de Nélaton.Louverture buccale est alors légèrement exagérée, puis par un...
63Dans certains cas, la réduction doit être maintenue pendant quelques jours parune fronde occipito-mentonnière qui limite...
64DEUXIEME PARTIE :NOTRE ETUDE
65I - JUSTIFICATIONS ET INTERETS :1 – Justifications :Les luxations de l’A.T.M. sont une pathologie fréquente en traumatol...
66de manière substantielle, le taux de prise en charge adéquate des luxations de l’A.T.M.Cela aurait un impact positif sur...
67II – 2 :Objectifs spécifiques :Il s’agira de :Déterminer la prévalence des luxations récentes de l A.T.M. qui sontachemi...
68Outre les patients venant de toutes les régions du Sénégal, le service reçoit desressortissants de la sous région (Mauri...
69Le service comprend un secteur de Stomatologie et un secteur d’Odontologie.L’ensemble est constitué :d’un bureau pour le...
70des étudiants stagiaires,une surveillante du service, infirmière diplômée d’Etat,trois aide-infirmiers,deux assistants d...
71Chaque cas a fait l’objet d’un interrogatoire et d’un examen clinique complété,au besoin, par un examen radiographique a...
72IV - 1. Répartition selon l’âge :L’âge moyen est de 42,7 ans avec des extrêmes de 17 à 88 ans (diagramme1).5221141196205...
73IV - 2. Répartition selon le sexe :On note 32 sujets de sexe masculin contre 38 de sexe féminin soit un sex-ratio de 0,8...
74IV – 3 . Répartition selon l’ethnie :221610864 4oualofssérérestoucouleurspeulhsbambarasdiolasmauresDiagramme 3 : Réparti...
75IV – 4 : Répartition selon la localité d’origine :Diagramme 4 : Répartition selon la localité d’origine.IV - 5. Répartit...
76IV - 6 Répartition selon les circonstances de survenue :38% des luxations surviennent lors de bâillements forcés et 8% s...
77IV – 7. Répartition selon le caractère récidivant ou non :Diagramme 6: Répartition selon le caractère récidivant ou non....
78IV - 8. Répartition selon le délai entre la survenue de la luxation etla consultation :Dans 68,2 % des cas, la consultat...
79IV - 11. Aspect général de la denture :Dans notre population d’étude, nous avons noté:deux (2) patients avec une denture...
80IV - 12 : Répartition des patients selon le type de traitement :37301 1 10510152025303540Manœuvre deNélaton avecinfiltra...
81IV – 13 : Répartition selon la confection ou non de fronde :51%49% OUINONDiagramme 8: Répartition des patients selon la ...
82IV – 14 : Répartition selon la qualification de la personne ayantréduit la luxation :53141 1 10102030405060 Médecinspéci...
83V . ANALYSE ET COMMENTAIRES :A. Épidémiologie :1. Notion d’âge :Les adultes jeunes (21-40 ans) qui constituent 47.14% de...
842. Notion de sexe :Nous notons un équilibre relatif entre les 2 sexes dans notre série.Au Sénégal, il ne semble pas y av...
85de l’A.T.M. ce fut le cas de cette dame de soixante dix (70) ans qui, ayant fait saluxation à Tivaouane, est allée au di...
86les patientes tout en étant maîtres de notre temps, car l’accès au bloc opératoiredes Urgences Chirurgicales de l’hôpita...
87Photo n° 7 : patiente débile mentale avec antérieurement à laluxation, un trouble majeur de l’articulé dentaire (une des...
88Le taux de chômage relativement élevé de la jeunesse sénégalaise, à l’instar decelle de la plupart des pays en voie de d...
89chaque localité importante). Là-bas, toute victime d’une luxation de l’A.T.M.peut soit joindre directement son médecin t...
90également en rapport avec des luxations méconnues lors d’actes médicaux(extractions dentaires, fibroscopie digestive, in...
91l’A.T.M. ont toujours plus de mal à gérer cette pathologie. Ces étudiants,devenus médecins, traînent des lacunes que seu...
92b) Facteurs prédisposants :Nous avons noté chez 95,23% des malades, des édentements noncompensés, des dents à l’état de ...
93Photo n° 8 : Les délabrements dentaires étendus, nuisibles àl’occlusion : un facteur favorisant équivalent à une édentat...
94absentes suite à des avulsions ou à des atteintes parodontales et desdents en malposition.Une des patientes déficientes ...
95parmi les 70 personnes de notre étude, il y avait deux (2) édentésquasi-totaux soit 2.86%.La réduction chez ces patients...
96Pour les autres manoeuvres médicales nécessitant une ouverture buccaleexagérée, le praticien devra les exécuter avec dou...
97Photo n°10 : infiltration au niveau de la région pré-tragienneC’est dans ces cas que la mise en place d’une fronde occip...
98Dans la même période d’étude, il y a eu un cas de luxation négligée del’A.T.M. qui émanait de la Mauritanie.3. Pose de f...
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  1. 1. 1UNIVERSITECHEIKHANTADIOPDEDAKARFACULTEDEMEDECINE,DE PHARMACIEETD’ODONTO-STOMATOLOGIEANNEE 2006 N° 33THESEPour obtenir le grade de docteur en chirurgie dentaire(Diplôme d’état)Présentée et soutenue publiquement le 28 Décembre 2006ParMAME DIARRA CISSE épouse TAMBANée le29Août1979àDagana(Sénégal)JURY : PRESIDENT : M. Boubacar DIALLO ProfesseurMEMBRES: M. Mouhamadou Habib SY ProfesseurM. Issa NDIAYE Maître de conférences AgrégéM. Silly TOURE Maître-assistantDIRECTEUR DE THESE : M. Silly TOURELes luxations récentes de l’Articulation Temporo-MandibulaireA propos de 70 cas colligés à l’Hôpital Aristide Le Dantecd’Avril 2003 à Juillet 2006
  2. 2. 2SOMMAIRE
  3. 3. 3INTRODUCTION …………… .…………………………………….1PREMIERE PARTIE : RAPPELS………………………………………..4Chapitre I : Anatomie de l’Articulation Temporo-Mandibulaire (A.T.M.)...5I – Situation………………………………………………………...8II – Anatomie………………………………………………………..8II.1- La mandibule……………………………………………...9II.2- Les surfaces articulaires ………………………………….11a- Le condyle temporal ………………………………………11b- La cavité glénoïde………………………………...……...12c- Le condyle mandibulaire………………………………...13II.3- Le ménisque……………………………………….……..14II.4- La capsule………………………………………………..16a- Les fibres superficielles…………………………………17b- Les fibres profondes…………………………………….17II.5- La synoviale………………………………………………18a- La synoviale temporo-méniscale ………………………18b- La synoviale ménisco-mandibulaire …………………...18II.6- Les ligaments …………………………………………… 19A – Les ligaments intrinsèques ………………………………...19a- Le ligament latéral externe……………………………...19b- Le ligament latéral interne……………………………....19B – Les ligaments extrinsèques ou à distance…………………...20a- Le ligament sphéno-mandibulaire………………………20b- Le ligament tympano-mandibulaire…………………….21c- Le ligament stylo-mandibulaire…………………………21d- Le ligament ptérygo-mandibulaire………………………..22III- Rapports de l’A.T.M…………………………………………………23III.1- Rapports externes……………………………………………23
  4. 4. 4III.2- Rapports antérieurs………………………………………….24III.3- Rapports postérieurs ……………………………………24III.4- Rapports supérieurs ……………………………………25III.5- En dedans et en haut ……………………………………25III.6- En bas et en dedans ……………………………..26III.7- Dans l’angle postéro-interne ……………………………..26IV- Vascularisation…………………………………………………….27IV.1- Les artères……………………………………………27IV.2- Les veines…………………………………………………...27IV.3- Les lymphatiques……………………………………………28V- L’innervation………………………………………………………28Chapitre II : Physiologie de l’A.T.M……………………………………..29I – Cinématique mandibulaire…………………………………………30I – 1. En intercuspidie……………………………………………..30I – 2. En dynamique……………………………………………….30a- Abaissement – Elévation………………………………….31b- Propulsion – Rétropulsion………………………………...32c- Diduction………………………………………………….33II – Action physiologique des muscles masticateurs………………….33II – 1. Les muscles élévateurs…………………………………….33a- Le muscle masséter……………………………………….33b- Le muscle temporal……………………………………….34c- Le muscle ptérygoïdien latéral……………………………35d- Le muscle ptérygoïdien médial…………………………...35II – 2. Les muscles abaisseurs…………………………………………36a- Les muscles sus-hyoïdiens…………………………………..36b- Les muscles sous-hyoïdiens…………………………………36III – L’équilibre des A.T.M. …………………………………………..37
  5. 5. 5Chapitre III : Etude clinique des luxations de l’A.T.M…………………..38I – Etiopathogénie……………………………………………………...39I – 1. Etiologie………………………………………………………39I – 2. Pathogénie…………………………………………………….39A. La laxité ligamentaire………………………………………..39B. L’anomalie des surfaces articulaires………………………....40C. L’asynchronisme…………………………………………..…40D. La biomécanique perturbée………………………………….401) En statique……………………………………..………….402) En dynamique……………………………………………..423) Mécanisme de la perturbation…………..…………………43- Mécanique articulaire……………………………….43- Mécanique musculaire……..………………………..47II – Clinique…………………………………………………………48A – Interrogatoire……………………………………………….48B – Examen clinique……………………………………………491) Examen exo-buccal…...………………………………….49a- A l’inspection...…………………………………...…49b- A la palpation………………………………………502) Examen endo-buccal…………………………………....51III – Diagnostic……………………………………………………….52……IV – Quelques techniques radiologiques…………………………….521) Les techniques conventionnelles………………………………52a- Incidence de Schüller………………………………………52b- Orthopantomogramme……………………………………..522) Les techniques plus élaborées………………………………...53a- Le scanner…………………………………………………53
  6. 6. 6b- L’IRM……………………………………………………..53V – Le traitement………………………………………………………53DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE………………………………57I - Justifications et intérêts………………………………………………………581- Justifications …………………………………………………..582- Intérêts …………………………………………………… ….59II - Objectifs de l’enquête……………………………………………….591- Objectif général……………………………………………….592- Objectifs spécifiques………………………………….............60III- Matériel et méthode……………………………………………………..601- Cadre d’étude…………………………………………………60a- Les locaux du service……………………………………...61b- Le personnel du service…………………………………...622- Méthodologie…………………………………………………63Critères d’inclusion et d’exclusion …………………………63IV- Résultats ……………………………………………………………..65IV.1- Répartition selon l’âge……………………………….65IV.2- Répartition selon le sexe…………………………………….66IV.3- Répartition selon l’ethnie…………………………………….67IV.4- Répartition selon la localité d’origine………………………68IV.5- Répartition selon la couche socio-professionnelle………….68IV.6- Répartition selon les circonstances de survenue…………….69IV.7- Répartition selon le caractère récidivant ou non …………...70IV.8- Répartition selon le délai entre la survenue la consultation...71IV.9- Répartition selon le délai entre la survenue et la réduction….71IV.10- Répartition selon le type de luxation………………………71
  7. 7. 7IV.11- Répartition selon l’aspect général de la denture……………72IV.12- Répartition selon le type de traitement……………………..73IV.13- Répartition selon la confection ou non de fronde………………...74IV.14- Répartition selon la qualification de la personne ayant effectué la réduction………………….………75V- Analyses et commentaires…………………………………………..76A – Epidémiologie…………………………………………………...761) Notion d’âge…………………………………………………..762) Notion de sexe………………………………………………...773) Localité d’origine……………………………………………..774) Catégorie socio-économique………………………………….805) Episode inaugural……………………………………………..816) Délai entre la survenue de l’accident et la consultation……….817) Délai entre la survenue de l’accident et la réduction………….838) Type de luxation………………………………………………849) Etiologie……………………………………………………….84a- Facteurs déclenchants………………………………………84b- Facteurs prédisposants……………………………………..8510) Aspect général de la denture………………………………….86B – Thérapeutique…………………………………………………...881) Traitement préventif…………………………………………..882) Traitement curatif……………………………………………893) Confection de fronde………………………………………...914) Qualification de la personne ayant effectué la réduction…...92CONCLUSION……………………………………………………………93REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………………………………99
  8. 8. 8ANNEXES……………………………………………………………….108
  9. 9. 9INTRODUCTION
  10. 10. 10Les luxations temporo-mandibulaires sont la perte permanente, plus ou moinscomplète, des rapports anatomiques normaux entre les condyles mandibulaireset temporaux.Il est difficile d’apprécier la fréquence des luxations temporo-mandibulaires.Beaucoup de patients qui en sont atteints s’en accommodent, bien qu’elles soientinvalidantes.Qu’elles soient unilatérales ou bilatérales, antérieures ou postérieures,réductibles ou non, les luxations récidivantes de l’Articulation Temporo-Mandibulaire (A.T.M.) sont, pour la plupart, la résultante extrême d’uneanomalie de fonctionnement condylo-ménisco-ligamentaire.Une luxation est dite négligée si elle a fait un certain temps (souvent dix à 15jours) et que la réduction manuelle par la manœuvre Nélaton s’avère impossibledu fait du délai trop long et qu’il faille recourir à une méthode sanglante sousanesthésie générale.Notre but dans ce travail n’est pas de passer en revue toutes les anomalies defonctionnement de l’ A.T.M. mais de nous limiter aux seules luxations récentesinaugurales ou récidivantes.L’étude clinique, l’explication pathogénique et le traitement de cetteaffection obligent à une parfaite connaissance de l’anatomie et de la physiologiede l’ A.T.M. C’est dans cette optique que nous allons présenter une étudedétaillée de l’anatomie de l’ A.T.M. et de ses rapports. Ensuite, nous allons faireune étude de la physiologie de l’A.T.M., très complexe dans sonfonctionnement neuro-myo-ligamentaire.Cette étude physiologique est capitale pour la compréhensionétiopathogénique des luxations.
  11. 11. 11Une bonne connaissance des bases anatomiques de l’A.T.M. ainsi que de laclinique permet une meilleure prise en charge de cette affection.La manœuvre de Nélaton, qui est une technique de réduction manuelle, doitêtre à la portée de tous les praticiens : médecins généralistes, chirurgiens-dentistes, médecins spécialistes. Dans nos conditions d’exercice, il serait mêmesouhaitable que le personnel paramédical puisse prendre en charge ce type depathologie : techniciens supérieurs en Odontologie, infirmiers et sages-femmesd’État.L’analyse objective de nos cas cliniques colligés pendant notre périoded’étude permettra de dégager un profil épidémiologique, avec des donnéescliniques et thérapeutiques, gage d’une meilleure prise en charge des luxationsde l’A.T.M. au Sénégal.Les recommandations de la conclusion tiendront compte des principalesdifficultés rencontrées, aussi bien du côté des malades que des praticiens :accessibilité d’un centre de soins, délai de prise en charge, niveau decompétence technique, état psychique du patient et sa constitution anatomique.
  12. 12. 12PREMIERE PARTIE :RAPPELS
  13. 13. 13CHAPITRE I :ANATOMIEDE L’ARTICULATIONTEMPORO-MANDIBULAIRE
  14. 14. 14Larticulation temporo-mandibulaire est une diarthrose qui unit la fossemandibulaire de los temporal au condyle de la mandibule par lintermédiaire dunménisque fibro-cartilagineux et fermée par une capsule articulaire [15] (figure 1).C’est la seule articulation de la face qui soit mobile avec comme particularitéphysiologique la synergie obligatoire des deux articulations. L’articulationtemporo-mandibulaire est située sur la partie latérale de la face, en arrière dumassif facial, en avant du conduit auditif externe et en dessous de los temporalqui la sépare de lendocrâne.Il existe deux articulations qui fonctionnent en synergie. Elles permettent lesmouvements de la mandibule par rapport au crâne et l’accomplissement deplusieurs fonctions dont les plus importantes sont :la masticationla phonation. [15]Les muscles qui mobilisent larticulation sont les muscles manducateurs,notamment les muscles temporal, masséter, ptérygoïdiens médial et latéral, sushyoïdiens. Ils déterminent des mouvements :de propulsion et de rétropulsion de la mandibule,d’abaissement et délévation,de diduction.L’articulation temporo-mandibulaire a une anatomie et une biomécanique particulières.Les deux articulations se situent dans le plan frontal et sont solidarisées par la mandibule.
  15. 15. 15Figure n° 1 : articulation temporo-mandibulaire : vue latérale [25]Photo 1 : image d’une A.T.M. sur crâne sec. [13]Elle est complexe car elle comporte un ménisque qui accompagne le condyle dansses déplacements. Le couple condyle-ménisque accomplit plusieurs formes demouvements: dabord une rotation, puis une translation vers lavant lorsque lesfosse mandibulaireos temporalconduit auditifarrièreavant
  16. 16. 16articulations fonctionnent symétriquement, et translation antérieure pour l’une etrétrusion pour lautre dans les mouvements de diduction.Ce ménisque est intercalé entre le condyle et la fosse mandibulaire de los temporal ducrâne.Ce ménisque, lorsquil est luxé, est à lorigine des craquements qui se produisentau niveau des articulations. Sa luxation est la résultante de la perturbationmécanique de l’Articulation Temporo-Mandibulaire (ATM) [25].I - SITUATION [12]Elle est située aux confins de 4 régions qui sont :en haut, la région temporale,en bas, la région massétérine,en arrière, les régions parotidienne et auriculaire,en dedans, la région ptérygo-maxillaire.II - ANATOMIE :L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation synoviale complexe,de type ellipsoïde, individuellement, et bicondylaire dans son fonctionnementsimultané ; d’où la complexité des mouvements. Sur le crâne de profilreprésenté ci-dessous (figure 2), on reconnaît les différents os aux alentours decette articulation.
  17. 17. 17Figure n° 2 : crâne, vue de profil [24]a) mandibule f) os sphénoïdalb) os temporal g) os nasalc) os occipital h) os zygomatiqued) os pariétal i) os maxillairee) os frontalII – 1 : LA MANDIBULE :La mandibule est l’os de la face le plus volumineux et le plus solide. C’est leseul os mobile de la face, outre les osselets de l’ouïe.Latéralement, la mandibule comprend une partie horizontale incurvée, lecorps, et deux segments perpendiculaires, les branches. L’angle de la mandibuleest la région où les branches se joignent au corps (figure 4).hautArrièrebasavantbdacefghi
  18. 18. 18Chaque branche est dotée d’un condyle qui s’articule avec la fossemandibulaire et le tubercule articulaire de l’os temporal afin de formerl’articulation temporo-mandibulaire.Figure n° 3 : Mandibule, vue de face [24]a) angle de la mandibule d) processus condylaire g) base de la mandibuleb) branche montante e) ligne oblique h) tubercule mentonnierc) processus coronoïde f) foramen mentonnier i) protubérance mentonnièreLa mandibule est suspendue au crâne par les muscles temporaux et masséterset est stabilisée lorsque les dents quelle supporte sengrènent avec les dentsmaxillaires, en intercuspidie [16] (donc tributaire de locclusion dentaire).Elle participe activement aux différentes fonctions de déglutition, demastication, de phonation, de respiration. Cette diversité implique que samobilité n’est pas seulement guidée par les muscles manducateurs, mais par lasynergie entre de nombreux muscles qui participent également à dautres actionsvolontaires ou réflexes.Par conséquent, léquilibre mandibulaire est soumis à un équilibre occlusal etun équilibre musculaire.droitegaucheabcdefgh i
  19. 19. 19Figure n° 4 : Mandibule, vue latérale interne [24 ]a) angle de la mandibule e) processus condylaire i) lingula mandibulaireb) sillon mylo-hyoïdien f) tête de la mandibule j) fossette sublingualec) foramen mandibulaire g) incisure mandibulaire k) corps de la mandibuled) branche montante h) processus coronoïde l) fossette submandibulairem) dentsII – 2 : LES SURFACES ARTICULAIRES :a- Le condyle temporal [5] :Représenté par la racine transverse du zygoma, cest une saillie presquetransversale, convexe davant en arrière, très légèrement concave de dedans endehors. Elle est située en arrière du plan sous-temporal, de la grande aile dusphénoïde, en dehors de la fissure pétro-sphénoïdale, en dedans du gros tuberculezygomatique antérieur qui marque son extrémité externe, en avant de la cavitéglénoïde.Il représente un segment de cylindre convexe d’avant en arrière et concavetranversalement.avantarrièreabcdefghijklm
  20. 20. 20Son grand axe oblique en arrière et en dedans coupe celui du condyle opposéau niveau du trou occipital. Il est revêtu d’une mince couche de cartilage etrévèle en dehors, sous forme de saillie, le tubercule zygomatique antérieur.Figure n° 5 : Coupe sagittale de l’A.T.M. [7]b- La cavité glénoïde :Cest une simple cavité de réception du condyle mandibulaire et plusparticulièrement du ménisque. Cest une dépression profonde située en arrière ducondyle temporal. Elle est ellipsoïde et son grand axe présente la même directionque celui du condyle temporal, cest-à-dire oblique en dedans et en arrière. Elleest limitée : [8]en avant par le condyle temporal articulaire,en dedans par lépine du sphénoïde qui la sépare du trou petit rond,en arrière par lapophyse vaginale de l’os tympanal, par la crêtepétreuse et par la paroi antérieure du conduit auditif externe,en dehors par la racine longitudinale de lapophyse zygomatique.La cavité glénoïde est divisée en 2 surfaces dimportance inégale par laArrière Avant
  21. 21. 21scissure de GLASER : [5]- lune, préglaserienne est creusée à la face inférieure de lécaille dutemporal, elle est intra-articulaire,- lautre, rétroglaserienne, est représentée par la paroi antérieure duconduit auditif externe, partie dépendant embryologiquement de l’os tympanal.Elle est extra-articulaire.Sur la lèvre antérieure de la scissure de GLASER, on observe une saillietransversale, cest la crête tympanale ou glénoïdienne, qui se continue en dehorspar le tubercule zygomatique postérieur ou heurtoir de FARABEUF contre lequelle condyle mandibulaire vient buter dans les mouvements de rétropulsion.[5]Seul le condyle temporal est revêtu dune mince couche de fibrocartilage plusépaisse, dune part, en son centre que sur ses versants antérieur et postérieur et,dautre part, en dehors qu’en dedans.Quant à la portion préglaserienne, intra-articulaire, elle ne possède pas defibrocartilage car elle est recouverte de périoste très adhérent à los [49].c - Le condyle mandibulaire [5]Déjeté en dedans, débordant fortement la face interne de la branche montante,il ne dépasse pas, en dehors, un plan sagittal passant par la face externe de celle-ci.Son grand axe a la même obliquité que celui du condyle temporal, il est dirigéen arrière et en dedans, de telle sorte que les deux axes des condylesmandibulaires se coupent sur la ligne médiane à lunion du 1/3 antérieur et des2/3 postérieurs du trou occipital en formant entre eux un angle qui varie de 130°à 140°.Le condyle présente dans lensemble un aspect en dos dâne qui le rendconvexe aussi bien dans le sens antéro-postérieur que dans le sens transversal.[12]
  22. 22. 22On décrit 2 versants : [12]un versant postérieur qui regarde en haut et en arrière ; nettement aplati etlisse, il se continue avec le bord postérieur du col du condyle, il répond à lacavité glénoïde.Quoique intra-articulaire, ce versant ne fait pas fonctionnellement partie delarticulation, il nest pas recouvert de fibrocartilage.un versant antérieur, qui regardant en haut et en avant, se trouve vis-à-visdu condyle temporal. Ce versant est convexe dans tous les sens et c’est lui quireprésente la partie articulaire du condyle, il est recouvert de fibrocartilageplus épais en son milieu.A lunion des 2 versants, se trouve la partie culminante du condylequi forme une crête mousse de 15 à 18mm de longueur orientéetransversalement.Les extrémités internes et externes du condyle présentent chacune un petittubercule arrondi pour linsertion des ligaments latéraux. En outre, un peu enavant et au-dessous du tubercule condylien interne, une petite dépression enfossette marque linsertion du chef inférieur du muscle ptérygoïdien latéral.II – 3 : LE MENISQUE [8, 31]Les surfaces condyliennes de larticulation ne peuvent sadapter du fait quellessont toutes les deux convexes et quelles se regardent par leur convexité. Aussi lesmouvements de larticulation ne sont-ils possibles que grâce au rétablissement dela concordance des surfaces articulaires par le ménisque grâce à sa formebiconcave. Cest une lentille fibro-cartilagineuse biconcave, blanche nacrée,brillante, translucide de forme rectangulaire aux angles arrondis. Il est plus épaisdans sa partie postérieure que dans sa partie antérieure. Son grand axe est dirigé,comme celui des condyles, en dedans et en arrière.Le ménisque comprend (figure n°5):
  23. 23. 23une face supérieure :o concave en avant correspondant au condyle du temporal,o convexe en arrière se logeant dans la cavité glénoïde.une face inférieure, concave, se moulant sur le versant antérieur et sur lacrête transversale du condyle mandibulaire. Elle regarde en arrière et enbas.son bord antérieur, haut denviron 2mm, est mince. Il est taillé en biseau, etoblique de haut en bas et davant en arrière. Il avance jusquau revêtementfibro-cartilagineux des deux condyles.son bord postérieur de 4 à 5 mm est plus épais.son bord périphérique amarre directement à la capsule.Il est également amarré solidement en avant et en arrière à la capsule et ausystème osseux par les freins méniscaux.La structure du ménisque est celle dun fibrocartilage où domine le tissufibreux. Celui-ci se présente sous forme de faisceaux conjonctifs, diversementorientés, fibres horizontales à la périphérie, fibres entrecroisées réalisant undispositif de nattage au centre ; les cellules cartilagineuses sont irrégulièrementdisséminées ; mais beaucoup plus nombreuses dans la partie centrale du ménisquequ’à la périphérie.Le ménisque n’est donc pas un organe entièrement cartilagineux ; de ce fait ilne pourra pas subir des pressions considérables comme les segments osseuxrecouverts de cartilages hyalins.Selon Jean Delaire : "Le ménisque est une structure qui évolue, et sonexamen, à un moment donné, est le reflet du fonctionnement passé et actuel desarticulations temporo-mandibulaires" [11]. Ce qui revient à dire que dans ladysfonction crânio-mandibulaire, le ménisque est la victime de la dysharmoniede la mobilité mandibulaire, dont les étiologies sont à déterminer.Cet élément anatomique a occupé une place prépondérante dans les différentesétudes des pathologies des A.T.M. Pourtant, il faut constater que le disque n’est
  24. 24. 24jamais vraiment responsable de la pathologie articulaire. Il en est lamatérialisation, le témoin, mais il ne peut en être létiologie à lui seul.II – 4 : LA CAPSULE :C’est un cône fibreux, relativement large, à sommet mandibulaire tronqué,plus épais en arrière qu’en avant. La grande base supérieure s’insère sur lepourtour de la zone articulaire temporale tandis que la petite base, inférieure,s’insère sur les limites du condyle mandibulaire.En haut, la capsule s’insère :en avant sur une crête située entre le condyle du temporal et le plansous–temporal de la grande aile du sphénoïdeen dedans sur le versant externe de l’épine du sphénoïde ;en dehors sur les tubercules zygomatiques antérieur et postérieur et surl’échancrure qui sépare ces tubercules ;en arrière sur la scissure de GLASER et dans la partie interne, uniquementsur la lèvre antérieure de cette scissure.En bas, la capsule s’insère :. en avant à la limite du rebord cartilagineux recouvrant le condyle ;. latéralement suivant une ligne oblique en bas et en arrière, croisantmême la partie supérieure du col du condyle en arrière, à la facepostérieure du col, à 5 ou 6mm sous le bord postérieur du condyle.La capsule est intéressante par sa structure, comportant des fibres profondes etdes fibres superficielles.a- Les fibres superficielles :Elles sétendent directement du temporal à la mandibule sans interruptionméniscale ; elles représentent la capsule proprement dite.
  25. 25. 25Figure n° 6 : Capsule articulaire, vue latérale externe [24]a) ligament stylo-mandibulaire c) ligament latéralb) processus styloïde d) capsule articulaireb- Les fibres profondes :Elles sont courtes et interrompues par le ménisque. On décrit :. Des fibres temporo-méniscales renforcées en arrière par lefrein méniscal postérieur ou frein temporo-méniscal postérieur,tendu entre la scissure de GLASER et le bord postérieur duménisque. Il se forme à la partie postérieure de la capsule unépais faisceau fibroblastique court. En avant, on a le freintemporo-méniscal antérieur ou frein temporo-méniscal antérieurde PETREQUIN qui est plus faible. Le plus important est lefrein temporo-méniscal postérieur de SAPPEY très épais. Ilcontribuera à limiter les mouvements de propulsion de lamandibule.. Des fibres ménisco-mandibulaires.Il existe des freins ménisco-mandibulaires internes et ménisco-mandibulairesexternes.arrièreavantabcd
  26. 26. 26Les fibres superficielles en certains endroits, sont renforcées et constituent cequon appelle les ligaments latéraux. [5, 8, 37]II – 5 : - LA SYNOVIALE [33] :Etant donné lexistence dun ménisque intermédiaire dans larticulation temporo-mandibulaire, la membrane synoviale est double. On distingue donc une synovialetemporo-méniscale et une synoviale ménisco-mandibulaire. Ces 2 synovialespeuvent communiquer exceptionnellement par un orifice situé au centre duménisque.Létude de la synoviale a été récemment complétée par larthrographie qui apermis de définir la forme et la position des culs de sac synoviaux et du ménisqueen position bouche ouverte et bouche fermée.a) La synoviale temporo-méniscaleElle est plus lâche que son homologue de létage inférieur. Comme toutesynoviale, elle sinsère à la limite des surfaces cartilagineuses, recouvranttoutes les surfaces profondes de la capsule à lexception du cartilage.b) La synoviale ménisco-mandibulaireElle est plus étendue que la précédente et sarrête, en avant, au niveau durebord antérieur du revêtement fibro-cartilagineux ; par contre, en arrière, elledescend sur la face postérieure du col du condyle, jusquau niveau de linsertioncapsulaire, puis elle tapisse la face profonde de la capsule.
  27. 27. 27II – 6 : LES LIGAMENTS :On décrit 2 types de ligaments : [5, 8, 37]- ligaments intrinsèques,- ligaments extrinsèques ou à distance.A) Les ligaments intrinsèques :Ils sont au nombre de 2.a) Le ligament latéral externeII est triangulaire à sommet mandibulaire ; il est court, épais, très puissant, ilreprésente le principal moyen dunion de larticulation, il limite à la fois lapropulsion et la rétropulsion. Il comporte 2 parties :* La corde zygomato-mandibulaire, qui est verticale, sétendant du tuberculezygomatique antérieur au tubercule latéral externe du col du condyle,* La bandelette zygomato-mandibulaire, plus oblique, allant du bord inférieurdu zygoma à la ligne oblique du condyle.b) Le ligament latéral interne :II a la même forme que son homologue, mais il est plus faible ; il estfortement oblique en bas, en avant et surtout en dehors. II sinsère en haut, surlextrémité interne de la scissure de GLASER et sur lépine du sphénoïde. En basil sinsère sur la partie postérieure et interne du col du condyle et sur le tuberculecondylien interne.
  28. 28. 28B) Les ligaments extrinsèques ou à distance :Ils ont des rapports éloignés avec larticulation et sont situés en dedans de celle-ci. Ce sont en fait des bandelettes fibreuses qui jouent le rôle de "haubans" delarticulation. Ce sont:a) Le ligament sphéno-mandibulaire :Bandelette fibreuse, longue et mince qui sétend de la base du crâne à lapartie moyenne de la face interne de la branche montante de la mandibule.Il sinsère, en haut sur la face externe de lépine du sphénoïde et sur la partie laplus interne de la scissure de GLASER, puis il se porte oblique en bas, en avantet en dehors. Il est partiellement accolé à la face interne du ligament latéralinterne dont MORRIS nen fait quun dédoublement. Ensuite il se sépare de celigament pour renforcer le bord postérieur de laponévrose interptérygoidienne.Au niveaude lorifice supérieur du canal dentaire, il se divise en 2 faisceaux :. l’un antérieur qui se fixe sur lépine de Spix ou lingula ;. l’autre postérieur, plus large, se fixe sur la face interne de la branchemontante, entre la gouttière mylo-hyoïdienne et le bord postérieur de lamandibule. Les deux faisceaux limitent avec la partie supérieure des deux lèvresde la gouttière mylo-hyoïdienne, un orifice ostéo-fibreux appelé trou mylo-hyoïdien à travers lequel passent les vaisseaux et nerfs du même nom.b) Le ligament tympano-mandibulaire :Cest une lame fibreuse tendue entre la cavité glénoïde du temporal et labranche montante de la mandibule. Il sinsère :o en haut, sur le tympanal, le versant postérieur de la scissure deGLASER.
  29. 29. 29o en bas, sur le versant interne du bord postérieur de la branchemontante au niveau dune ligne horizontale qui passerait par le basde lépine de Spix.Il forme la partie postérieure, épaissie, de laponévrose inter-ptérygoïdienne et limite avec le col du condyle la boutonnière rétro-condyliennede JUVARA dans laquelle passent lartère et les veines maxillaires internes ainsique le nerf auriculo-temporal. Ce ligament est situé dans un plan postérieur etexterne par rapport au ligament sphéno-mandibulaire.c) Le ligament stylo-mandibulaire :C’est une bandelette fibreuse, daspect triangulaire, allongée, à sommetsupérieur et à base inférieure. Il sinsère sur la face antéro-externe de lapophysestyloïde, près de sa pointe, confondu à ce niveau avec le muscle stylo-glosse quiprend des insertions sur ce ligament. Il se dirige obliquement en bas, en avant eten dehors pour se terminer sur le bord postérieur de la branche montante de lamandibule, un peu au-dessus de langle. Ce ligament appartient au "bouquet deRIOLAN", il représente le reliquat fibreux du faisceau mandibulaire du stylo-glosse.d) Le ligament ptérygo–mandibulaire :Encore appelé aponévrose, buccinato-pharyngée. Cest une lame fibreuse qui sertde lieu dinsertion commun au muscle constricteur supérieur du pharynx enarrière et aux faisceaux moyens du buccinateur en avant. Il sinsère :. en haut, sur le bord inférieur du crochet de lapophyse ptérygoïde. en bas, sur lextrémité postérieure de la ligne oblique interne de lamandibule, en arrière de linsertion du mylo-hyoïdien et très près du bordalvéolaire, en regard de la dernière molaire. Ce ligament doit être considéré
  30. 30. 30comme une insertion tendineuse intermédiaire au constricteur supérieur dupharynx et au buccinateur.Figure n° 7 : Articulation temporo-mandibulaire, vue latérale externe [24]a) ligament stylo-mandibulaire c) ligament latéralb) processus styloïde d) capsule articulaireFigure n° 8 : Articulation temporo-mandibulaire, vue latérale interne [24]a) lingula mandibulaire c) ligament sphéno-mandibulaireb) ligament stylo-mandibulaire d) ligament ptérygo-épineuxarrièreavantarrièreavantabcdabcd
  31. 31. 31III-LESRAPPORTSDELARTICULATION[8;49]La projection cutanée de larticulation temporo-mandibulaire se fait en avantdu tragus, à lextrémité supérieure de la branche montante, au-dessous delextrémité postérieure de la saillie du zygoma.Il existe à la périphérie de cette région de multiples éléments anatomiques dontcertains sont à respecter de façon impérieuse quand une intervention, estnécessaire.III – 1 : Les rapports externesCe sont les plans et éléments anatomiques rencontrés lors de labordchirurgical de larticulation. On distingue :la peau,le tissu cellulaire sous-cutané,les rameaux temporaux du nerf facial issus de la branchetemporo-faciale,le pédicule vasculaire transverse de la face issu de lartèretemporale superficielle,un ganglion,les vaisseaux temporaux superficiels (artère et veine entre lecondyle mandibulaire et le tragus),le nerf auriculo-temporal situé en arrière des vaisseauxtemporaux superficiels et dont la section accidentelle laisse peude séquelles,le plexus veineux condylien (plexus péri-articulaire) gênantlabord articulaire.
  32. 32. 32III – 2 : Les rapports antérieursLa face antérieure est représentée par léchancrure sigmoïde, entre les massesmusculaires :- du masséter en dehors,- du ptérygoïdien externe en dedans,- du faisceau postérieur du temporal qui sinsère sur le coroné.Dans léchancrure passe le paquet vasculo-nerveux massétérin.III – 3 : Les rapports postérieursIls sont représentés par :Le conduit auditif externe cartilagineux en dehors, osseux endedans. Il est formé à ce niveau par une mince lame dutympanal. Il est facilement lésé au cours des traumatismesantéro-postérieurs, il nest séparé du condyle que par un étroitespace rempli de tissu cellulo-adipeux.Le plexus veineux péri-articulaire bien développé danscette région peut provoquer des hémorragies diffuses.La bifurcation de la carotide externe dans la glande, à laface postérieure du col du condyle en ses deux branchesterminales : artère maxillaire interne et artère temporalesuperficielle.III – 4 : Les rapports supérieursEn haut, la racine postérieure du zygoma souvent trèspneumatisée se prolonge en dedans par l’écaille du temporal.L’articulation correspond, à ce niveau, aux méninges et à la fosse
  33. 33. 33cérébrale moyenne. C’est un point fragile dans les traumatismesverticaux.III – 5 : En dedans et en haut [8]Les rapports osseux y prédominent. Le carrefour en Y des troisscissures :o tympano-squameuse de GLASER,o pétro-squameuse,o pétro-tympanale,délimite, sur la face externe du temporal :- en avant: la cavité glénoïde,- en arrière : le tympanal (apophyse vaginale) et, faisant hernie entreles deux,- en bas et en dedans : le rocher.Par lintermédiaire de cette surface temporale et de dehors endedans, larticulation répond :. au canal antérieur de la corde du tympan (dans la suturepétro-tympanale antérieure),. à la gouttière tubaire, flanquée en haut et en dedans du canaldu muscle du marteau,. au début du segment horizontal, intrapétreux de la carotideinterne, ces deux derniers organes suivent laxe du rocher, donc séloignentdarrière en avant et de dedans en dehors.III – 6 : En dedans et en bas [8] :Larticulation temporo-mandibulaire surplombe la boutonnière rétro-condylienne de JUVARA où passe lartère maxillaire interne entourée dun richeplexus veineux. Lartère pénètre par la région ptérygo-maxillaire qui est
  34. 34. 34richement vascularisée par ses branches collatérales et celles du plexusptérygoïdien, et irrigue notamment les deux principales branches du nerfmaxillaire inférieur.En haut et en bas, on trouve :- le nerf dentaire inférieur,- le nerf lingual auquel vient saccoler en arrière la corde du tympan.III – 7 : Dans langle postéro-interneLarticulation nest séparée que par une mince tranche osseuse de la caisse dutympan, à la partie antéro-inféro-interne de laquelle se trouve le coude de lacarotide interne, et sous le plancher de laquelle se situe, parfois déhiscent, ledôme de la jugulaire dans son golfe homonyme (c’est la partie la plus postérieureet la plus large du trou déchiré postérieur).IV - LA VASCULARISATIONIV - 1 : les artères :De nombreuses artères, par leur tronc ou par leurs branches, contribuent à lavascularisation de larticulation temporo-mandibulaire.- En dehors, lartère temporale superficielle soit directement, soitindirectement par ses 2 branches qui sont :o la temporale profonde postérieure,o lartère transverse de la face.- En dedans, lartère maxillaire interne directement ou indirectement :o par les artères tympaniques,
  35. 35. 35o par lartère méningée moyenne,o par lartère temporale profonde postérieure.Les artères proviennent également de :o lartère faciale par lartère palatine ascendante,o lartère auriculaire postérieure par ses branches parotidiennes,o lartère pharyngienne ascendante par ses rameaux salpingiens.Dans 1/3 des cas, lartère massétérine supérieure fournit, au niveau deléchancrure sigmoïde, un rameau artériel à direction ascendante pour leversant antéro-externe de larticulation.IV – 2 : Les veinesElles sont collatérales des artères et aboutissent à la veinejugulaire externe soit par les plexus veineux de lartère maxillaire interne,soit par la veine temporale superficielle.IV – 3 : Les lymphatiquesAboutissent aux ganglions prétragiens, aux ganglions intra-parotidiens,aux ganglions de la chaîne jugulo-carotidienne et plus spécialement auganglion sous-digastrique de "KUTTNER".V - LINNERVATIONElle vient du nerf maxillaire inférieur. Les nerfs proviennent soit dupédicule temporomassétérin, soit surtout du nerf auriculo-temporal parfoisde quelques filets du temporal postérieur.
  36. 36. 36CHAPITRE II :PHYSIOLOGIEDE L’ARTICULATIONTEMPORO-MANDIBULAIRE
  37. 37. 37I – CINEMATIQUE MANDIBULAIRE :Les articulations temporo-mandibulaires font partie des articulations les plussollicitées avec environ 10 000 mouvements par 24 heures [25]. Elles participent àdeux fonctions essentielles : l’ouverture de la bouche et la mastication.Elles fonctionnent simultanément et présentent globalement trois degrés deliberté. Lorsque les articulations temporo-mandibulaires ont une biomécaniquenormale, nous constatons :I – 1 : en intercuspidie, les condyles occupent une position centrée etsymétrique dans les fosses mandibulaires.Figure n° 9 : nous voyons le centrage du condyle et les faisceaux du muscleptérygoïdien latéral, celui qui sinsère sur le disque. [25]a) Condyle mandibulaireb) Muscle ptérygoïdien latéralI – 2 :en dynamique, il existe une symétrie "parfaite" des déplacementsdes condyles dans les mouvements douverture, de fermeture et de propulsion etune symétrie des mouvements compensatoires dune A.T.M. par rapport à l’ autrelors des mouvements de diduction.Létude dynamique de la mandibule nous permet constater, que louverture etla fermeture de la bouche seffectuent selon un trajet rectiligne dans le planfrontal. Toute déviation indique un début de dysfonction.aarrièreavantb
  38. 38. 38Au cours du mouvement de propulsion, qui doit seffectuer sur un guidefonctionnel, la même rectitude de déplacement doit être constatée.Lors des mouvements de diduction, sur des guides canins fonctionnels, lesdéplacements latéraux, par rapport au repère de la ligne interincisive, doiventêtre semblables dans leur forme et leur amplitude.Chaque articulation est double du point de vue fonctionnel :dans l’articulation ménisco-temporale s’effectue des mouvements deglissement;dans l’articulation ménisco-mandibulaire siègent des mouvements derotation.Les mouvements peuvent être déclinés en trois entités : [35]a- Abaissement – élévationC’est le mouvement d’ouverture et de fermeture de la bouche. Lorsque labouche est fermée ou légèrement ouverte, le ménisque et la tête du condylemandibulaire, solidaires, glissent en avant et en bas ; puis pour une ouverturemodérée, la tête du condyle mandibulaire se place sous le tubercule articulaire del’os temporal. Pour l’ouverture maximale de la bouche, la tête mandibulaire subitalors une rotation. C’est l’abaissement. Ce mouvement est composé donc par unetranslation suivie d’une rotation.Les muscles moteurs contribuant à l’abaissement sont les muscles :digastrique, mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien.Pour l’élévation, les mouvements sont à l’inverse de l’abaissement, rotation ettranslation.Les muscles sont : le temporal, le masséter et le ptérygoïdien médial.L’amplitude d’ouverture buccale normale physiologique mesurée entre lesincisives maxillaires et mandibulaires est d’environ 45mm. [25]
  39. 39. 39Figure n° 10 : abaissement et élévation [42]a) m. temporal c) m. masséter e) m. digastriqueb) m. ptérygoïdien médial d) m. mylo-hyoïdien f) m. génio-hyoidienb- Propulsion – rétropulsionCe sont des mouvements symétriques : les condyles mandibulaires effectuentun déplacement identique dans leur forme et dans leur amplitude. Cesmouvements ont lieu dans chaque articulation ménisco-temporale.La propulsion consiste en un glissement vers l’avant et en bas de lamandibule. Dans ce mouvement, le ménisque et la tête mandibulaire translatentcomme pour l’abaissement. Les muscles associés sont les muscles ptérygoïdienslatéraux.La rétropulsion est le mouvement inverse. Les muscles impliqués sont lesmuscles temporaux et digastriques.abcdeef
  40. 40. 40c- DiductionAu cours de ce mouvement, asymétrique, la mandibule se porte latéralement.Figure n°11 : diduction [42]La diduction associe simultanément des mouvements différents des deux côtés.Pendant que l’une des articulations effectue une rotation, l’autre, du côté opposé,effectue une translation antérieure.II - ACTION PHYSIOLOGIQUE DES MUSCLES MASTICATEURS :[17, 28, 38]Deux types de muscles sopposent par leur type daction.II – l : LES MUSCLES ELEVATEURSCe sont les plus puissants.a- Le muscle masséterLe muscle masséter est élévateur de la mandibule, ramenant lecondyle en arrière après louverture buccale.
  41. 41. 41Il est, en outre, propulseur, plaçant larcade dentaire inférieure enavant de larcade supérieure.b- Le muscle temporalCe muscle est élévateur par ses fibres antérieures et moyennes. Il estrétropulseur par ses fibres postérieures.Nom Origine Terminaison FonctionMuscle masséter ArcadezygomatiqueFace latérale de labranche mandibulairefermeture de laboucheMuscle temporal Os temporal Apex et face médialedu processus coronoïdefermeture de labouche et traction dela mandibule enarrièreMuscle ptérygoïdienlatéralFace latérale duprocessusptérygoïdienProcessus condylaire etdisque articulairefermeture de labouche etmouvements versl’avant, mouvementsde broyageMuscle ptérygoïdienmédialProcessusptérygoïdien(os sphénoïde)angle de la mandibule Fermeture de labouche etmouvements debroyageTableau n°1 : les muscles élévateurs et leur mode d’action [44]
  42. 42. 42Figure n°12 : articulation temporo-mandibulaire, vue latérale externe : [44]a) muscle ptérygoïdien médialb) muscle ptérygoïdien latéralc - Le muscle ptérygoïdien latéralCe muscle est diducteur sil se contracte dun seul côté. Il estpropulseur sil se contracte des deux côtés. Linsertion au niveau du coldu condyle explique les déplacements dans les fractures du condyle.d – Le muscle ptérygoïdien médialII est diducteur sil se contracte dun côté et propulseur sil secontracte des deux côtés.ab
  43. 43. 431I - 2- LES MUSCLES ABAISSEURSCe sont les muscles sus et sous-hyoïdiens. Ils sont considérés commedes muscles accessoires de la mastication.a- Les muscles sus-hyoïdiens :Ils se situent entre los hyoïde et la mandibule :Le muscle génio-hyoïdien : il est abaisseur de lamandibule et élévateur de los hyoïde ;Le muscle mylo-hyoïdien : il est abaisseur de lamandibule et élévateur de los hyoïde ;Le muscle digastrique : il est abaisseur de lamandibule par son ventre antérieur, élévateur par sonventre postérieur.b - Les muscles sous-hyoïdiensIls ne jouent quun rôle secondaire dans les mouvements de lamandibule . Ce sont :> Le muscle sterno-cléido-mastoïdien ,> Le muscle sterno-thyroïdien,> Le muscle omohyoïdien.
  44. 44. 44III–EQUILIBREDESA.T.M.Il est soumis à laction des différents muscles qui forment les articulations. LesA.T.M. sont au centre dun système qui se compose de 4 éléments :la posture,la déglutition salivaire,l’occlusion dentaire,l’architecture crânio-faciale.Figure n°13 : équilibre des A.T.M.[48]1) frein ternporo-meniscal 5) cavité articulaire supérieure 9) capsule articulaire2) fosse mandibulaire 6) ligament méniscal antérieur 10)ligament méniscalpostérieur3) disque articulaire 7) m. ptérygoïdien latéral 12) cavité articulaire inférieure4) tubercule articulaire 8) conduit auditif externe 13) membrane synoviale
  45. 45. 45CHAPITRE III :ETUDE CLINIQUE DESLUXATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES
  46. 46. 46Ces luxations peuvent être antérieures, latérales, postérieures, supérieures.La luxation antérieure est la plus fréquente ; le condyle mandibulaire franchitle tubercule articulaire et ne réintégrera pas spontanément la fosse articulaire.Dans la luxation antérieure, le condyle mandibulaire dépasse en avant lecondyle temporal et sélève dans la fosse temporale doù il ne peut ressortir enraison de la tonicité des muscles masticateurs. Il sagit le plus souvent duneluxation bilatérale.Les luxations latérales, postérieures et supérieures sont en règle généraleassociées à un choc violent sur le menton et s’accompagnant de fractures desprocessus condylaires.I - ETIOPATHOGENIE :I – 1 : Etiologies :Les causes de luxation mandibulaire sont multiples. Nous pouvons citer :le bâillement,le rire aux éclats,les vomissements,les soins dentaires,les vociférations, ...I – 2 : Pathogénie :Plusieurs mécanismes peuvent être évoqués. Ils interviennent soit isolément,soit en association. Ce sont :A- La laxité ligamentaire :Elle peut expliquer les luxations survenant chez des personnes âgées, enparticulier chez les femmes. Ce mécanisme n’est pas suffisant pour expliquer lesluxations chez les hommes jeunes et bien musclés.
  47. 47. 47B - L’anomalie des surfaces articulaires :Les malformations condyliennes congénitales ou post-traumatiques peuventexpliquer un certain nombre de cas de luxations.Les fractures condyliennes mal réduites et mal consolidées ne permettent pasun jeu normal de l’articulation ; c’est dire l’intérêt du traitement fonctionnel desfractures condyliennes.L’atténuation du relief condylien temporal explique la facilité du passage enavant du condyle mandibulaire.Ce mécanisme de luxation est à l’origine des techniques chirurgicales detraitement par les butées condyliennes et par l’intervention de Mirhaug.C – L’asynchronisme :On explique la luxation récidivante par l’association de la distensionméniscale, du prolongement exagéré du condyle mandibulaire puis durelâchement prématuré du ménisque, alors que ce condyle est encore en avant ducondyle temporal.D - Biomécanique perturbée : [25]La biomécanique perturbée sexprime par lasymétrie. En effet, chaqueperturbation de position ou de mouvement dune A.T.M. entraînera,systématiquement, une position compensatoire de lautre, rompant ainsi 1asymétrie, pour installer la perturbation mécanique.Cette perturbation mécanique sexprime :1 - en statique, lors de lintercuspidie, les condyles noccupent plus la mêmeposition centrée dans les fosses mandibulaires.
  48. 48. 48Figure n°14 : biomécanique de l’A.T.M. [25]a) condyle mandibulaire b) conduit auditif externe c) ménisque- En haut, en intercuspidie, le condyle occupe une position postérieure, cest lecôté de lhypomobilité- En bas, le condyle occupe une position plus antérieure et pousse le ménisqueen avant, cest le côté de lhypermobilité.avantarrièrearrièreavant ababcc
  49. 49. 49Photo 2 : patient avec trouble de l’articulé dentaire retentissant sur les A.T.M.[25]Sur lorthopantonogramme de cet édenté partiel, on constate un seul contactmolaire, existant, qui se situe au niveau des 27 – 37.De ce fait, le condyle gauche est abaissé, tandis que le condyle droit montedans la fosse mandibulaire. Nous avons dans ce cas, une hypermobilité gauche etune hypomobilité droite, avec latéromandibulie droite à louverture.2 - En dynamique, les déplacements en ouverture, fermeture et propulsiondifférent. Et en diduction, nous notons aussi une asymétrie de lamplitude desdéplacements.La conception thérapeutique sera de rétablir une symétrie de mouvementsdans les deux articulations.Pour cela le traitement doit seffectuer sur larticulation hypomobile, pourcorriger lhypermobilité compensatoire de lA.T.M. opposée, car il est impossiblede traiter une hypermobilité qui nest que la compensation de lhypomobilité.
  50. 50. 503 - Mécanisme de la perturbation :- La mécanique articulaire : Nous sommes confrontés à deuxarticulations bi-condyliennes. Le ménisque est interposé entre le condylemandibulaire et los temporal.Il nexiste pas de cartilage mais du tissu fibreux sur les condyles avec unménisque ou disque interposé. Ce qui provoque beaucoup de mouvements etdonc beaucoup dusure. La mécanique articulaire est déterminée par la règle"convexe-concave" de F. Kaltenborn [23] qui montre le sens du roulement et duglissement du condyle. En ouverture, le condyle roule vers larrière et glisse verslavant. En fermeture, il roule vers lavant et glisse vers larrière (fig. 17). Ilexiste deux "closed-pack" positions : protraction maximale et ouverture ainsique rétraction maximale et fermeture. Le ménisque est étroitement fixé aucondyle au niveau de ses pôles latéraux et médiaux : le condyle le déplace aveclui lors de louverture et de la fermeture de la bouche. Il peut se luxer (luxationréductible, non réductible ou blocage total). A sa partie médiane, le ménisquenest pas vascularisé. Les insertions antérieures sont au niveau du chef supérieurdu ptérygoïdien latéral. Les insertions postérieures sont situées au niveau de lazone bilaminaire, constituée dune lame supérieure délastine fixée sur la plaquetympanale et dune lame inférieure de fibres collagène fixée sur le condyle(fig.15).
  51. 51. 51Figure n°15 : fonctionnement normal de larticulation temporo-mandibulaire lors delouverture et de la fermeture de la bouche. (Daprès Blaschke DD: Arthrography of thetemporomandibular joint, chapter4. In temporomandibular joint problems: in BiologyDiagnosis and treatement, edited by W K Solberg and G T Clark, QuintessencePublishing, Chicago 1980) [4].
  52. 52. 52Articulation normale : le condyle est bien centré dans la fosse mandibulaire, ledisque est intercalé. Le repère est rectiligne.1° stade de la luxation, le disque a commencé son glissement antérieur, parrapport au condyle. La ligne de repère est brisée.2° stade, le disque glisse encore en avant. Le claquement se situe en débutdouverture.3° stade, le disque occupe une position plus antérieure, le claquement est aumilieu de louverture.4° stade, le disque est maintenant presque sorti de larticulation et le claquementse produit en fin de louverture.5° stade, le disque est luxé et il ne retrouve plus son condyle, lors du mouvementdouverture.6° stade, le disque est replié devant larticulationFigure n°16 : Les différents stades dévolution de la luxation discale [25]
  53. 53. 53Figure n°17: (daprès Mahan PE: The temporomandibular joint in function andpathofunction, chapter 2.In Biology Diagnosis and treatement, edited by W K Solbergand G T Clark, Quintessence Publishing, Chicago, 1980) [27].Photo 3: image radiologique dune luxation méniscale vraie (condylo-temporale).(Daprès Marilyn Spencer. 46th ANC of the AIR, Australia 1995) [40].
  54. 54. 54Figure n°18 : représentation fonctionnelle dune luxation méniscale réductible.(Daprès Blaschke D: Arthrography of the temporomandibular joint, chapter 4.Intemporomandibular joint problems: in Biology Diagnosis and treatement, edited by WK Solberg and G T Clark) [4]- La mécanique musculaire : Nous limiterons notre réflexion, àlétude du muscle ptérygoïdien latéral (fig.19).Celui-ci est constitué dun chef supérieur et d’un chef inférieur. Le chefsupérieur va de la grande aile du sphénoïde et de laile externe de lapophyseptérygoïde vers la capsule articulaire, le ménisque et le col du condyle. Le chefinférieur va de laile externe de lapophyse ptérygoïde au col du condyle. Le chefinférieur a pour fonction louverture de la bouche et la protrusion de lamandibule et le chef supérieur, qui a une activité excentrique, tracte le ménisquevers lavant lors de la fermeture de la bouche et assure une fonction de contrôledynamique. Une activité excessive peut raccourcir les fibres du chef supérieur etdéplacer le ménisque vers lavant. On comprend aisément limportance de cemuscle dans les problèmes de luxation méniscale.
  55. 55. 55Figure n°19 : le muscle ptérygoïdien latéral (Daprès Travell J & Simons D, 1993,Douleurs et troubles fonctionnels myofaciaux, tome l. Bruxelles : Ed. Haug, 1993) [45].Après cet abord clinique, qui développe une conception mécanique desluxations des A.T.M., il nous semble important de souligner que le succès duntraitement passera, avant tout, par une étude étiologique de ces éléments qui ontcontribué à linstallation de la pathologie.II – CLINIQUEA – InterrogatoireEn dehors des considérations classiques relatives à l’état-civil et au contact, ilpermet souvent d’avoir une idée sur les circonstances de survenue : bâillement,rire aux éclats, vociférations, vomissements, traumatisme, …Il permettra de préciser le caractère inaugural ou récidivant, le délai entre lasurvenue de l’accident et la consultation, le recours à un tradi-praticien ou à uncharlatan, une éventuelle tentative de réduction, une administration demédicaments à type d’antalgiques, de myorelaxants ou d’hypnotiques.
  56. 56. 56Ces renseignements sont souvent fournis par l’entourage ou lesaccompagnants, car, en cas de luxation, le patient a souvent du mal à s’exprimercorrectement. Dans les cas où le patient est seul, le recueil des donnéesanamnestiques se fera a posteriori, après réduction de la luxation par lamanœuvre de Nélaton.B – Examen cliniqueL’état général du patient est souvent bon, mais, il dépend du délai entre lasurvenue de l’accident et la consultation. En cas de non réduction dans un délaidiligent, la difficulté à l’alimentation peut contribuer à altérer l’état général chezun patient anxieux sur son sort avec impossibilité de mastiquer les alimentssolides.1) Examen exo-buccal :L’essentiel de cet examen clinique repose sur l’inspection et la palpation.a – A l’inspection :Le diagnostic est d’emblée évoqué chez un patient souvent inquiet, àbouche grande ouverte laissant échapper la salive au niveau des commissureslabiales. L’aspect de faux prognathisme mandibulaire ainsi que la dépression auniveau de la région pré-tragienne confortent le praticien dans son hypothèse deluxation de l’A.T.M. Lexamen du visage du malade montre un aspectdaugmentation de la hauteur faciale inférieure, avec difficulté d’obtenir lecontact bilabial et limpossibilité de serrer les dents, le patient étant bloqué enouverture buccale.
  57. 57. 57Beaucoup de patients arrivent à ce stade avec un foulard noué autour de la tête.Photo 4 : tableau classique de luxation bilatérale de l’A .T.M.Noter l’impression de l’allongement du visage.b – A la palpation :Elle est comparative et est pratiquée avec la pulpe des index. Elle confirme lavacuité de la cavité glénoïde et retrouve le condyle mandibulaire en avant ducondyle temporal. Au contraire une tuméfaction discrète apparaît plus en avantau-dessous de l’arcade zygomatique.On vérifiera l’impossibilité de fermer la bouche et l’absence de fractures, enparticulier de fractures condyliennes qui se traduiraient par une mobilisationdouloureuse partielle de la mandibule.Limpotence fonctionnelle masticatoire est totale et peut entraîner desdifficultés délocution, de déglutition et de continence salivaire.
  58. 58. 582) Examen endo-buccal :Il met en évidence un trouble majeur de l’articulé dentaire avec unebéance antérieure et une absence de contact postérieur. On note souvent uneédentation partielle étendue qui est un facteur favorisant dans la survenue desluxations de l’ A.T.M. L’hypersialorrhée est habituelle et est aggravée par ladifficulté à déglutir. Elle peut être à l’origine de fausses routes. L’hygiènebucco-dentaire peut être négligée si la luxation est survenue depuis quelquesjours.Photo 5 : incontinence salivaire chez une patiente débile.Noter la mauvaise hygiène bucco-dentaire.
  59. 59. 59III – DIAGNOSTIC :Il repose essentiellement sur la clinique : interrogatoire et examen clinique.Devant l’urgence et l’évidence du diagnostic, on peut, en général, se passer d’unbilan radiologique qui serait juste plus coûteux et ferait perdre du temps pour laréduction qui est de toute façon urgente. Néanmoins, quelques incidencesradiologiques, réalisées correctement, pourraient contribuer à asseoir lediagnostic de luxation de l’A.T.M.IV – QUELQUES TECHNIQUES RADIOLOGIQUES [6, 14]1) Techniques conventionnelles :a- Incidence de Schüller :Elle est réalisée bouche ouverte et bouche fermée de façon bilatérale. Ellepermet de visualiser l’ATM de profil mais avec une distorsion liée à l’angled’incidence. En cas de luxation de l’A.T.M., il n’y a pas de différences entre lecliché en bouche ouverte et le cliché en bouche fermée.b- OrthopantomogrammeOn l’appelle également panoramique dentaire. C’est un des clichés de basedans l’investigation radiologique des ATM. Il offre une vision d’ensemble desmaxillaires et des dents y compris les deux processus condylaires. Il a l’avantagede permettre une étude des arcades dentaires et d’identifier les facteursocclusaux favorisants comme l’édentation étendue.
  60. 60. 602) Techniques plus élaborées :Des techniques comme la tomographie et l’arthrographie sont actuellementabandonnées [43] au profit du scanner qui donne une bonne résolution au niveaudu tissu osseux (condyle mandibulaire, condyle temporal, cavité glénoïde,....) etde la Résonance Magnétique Nucléaire (IRM) qui donne une bonne définitionau niveau des tissus mous (ménisque, muscles, ligaments,…).a- LE SCANNEREncore appelé tomodensitométrie, c’est une technique récente mais qui atendance à se démocratiser. Il permet même des reconstructionstridimensionnelles de certaines lésions.b- L’IRMC’est la méthode la plus performante car elle est non invasive, elle donne uneexcellente visibilité méniscale dans tous les plans. Les tissus mous sontégalement bien visibles de même que d’éventuels épanchements articulaires.Tous ces examens qui ne sont pas indispensables à la prise en charge desluxations récentes de l’A.T.M dans l’urgence, peuvent cependant être utiles dansla prise de décisions, à distance, soit pour éviter une récidive ou traiter uneluxation récidivante.V - TRAITEMENT : [2, 34, 43]Le diagnostic fait, il faut senquérir du caractère spontané, non traumatique, dela luxation, élément capital pour envisager la réduction immédiate sans examenradiographique préalable. La réduction sans radiographie préalable nest possiblequen dehors de tout contexte traumatique. La date de survenue ou lancienneté dela luxation, lexistence dantécédents identiques et leur fréquence conditionnent
  61. 61. 61les possibilités de réduction et sa stabilité. Une luxation passée inaperçue datantde plusieurs jours, voire semaines ou mois, impose la réduction sous anesthésiegénérale, et en cas déchec un abord articulaire chirurgical. Le caractèrerécidivant à fréquence rapprochée, mensuelle ou hebdomadaire, témoigne dunepathologie chronique à retentissement articulaire (malocclusion dentaire,hyperlaxité ligamentaire, myopathie …), justiciable dune prise en chargespécifique après réduction.La réduction de la luxation antérieure seffectue selon la manœuvre deNELATON. Il sagit dun geste simple, fiable, sans risque, le plus souventindolore mais demandant de la persévérance au praticien pour lutter contre lacontracture musculaire réflexe. Lanesthésie locale est généralement inutile, uneprémédication peut être proposée chez les sujets particulièrement anxieux.Dans la mesure du possible, le sujet est mis en position assise, la tête et le dosappuyés contre un plan dur. Le praticien fait face au patient et saisit les brancheshorizontales de la mandibule, les pouces (protégés par des compresses)sappuyant sur les dents (ou les crêtes) mandibulaires postérieures, les autresdoigts repliés prenant appui sur le bord inférieur de la mandibule de chaque côté.
  62. 62. 62Photo n° 6 : Réduction manuelle par la manœuvre de Nélaton.Louverture buccale est alors légèrement exagérée, puis par une pressiondintensité croissante et, sans jamais la relâcher, la mandibule est abaisséeprogressivement de façon à glisser le condyle mandibulaire sous le condyletemporal. La perception dun ressaut et lobtention immédiate dune fermeturebucco-dentaire normale témoigne de la réintégration du condyle mandibulairedans la cavité glénoïde. Dans la forme bilatérale, ce mouvement peut êtreimprimé de façon asymétrique pour réduire chaque côté successivement. Lamanœuvre dont la durée oscille entre 30 secondes et 1 minute, peut être répétée 3ou 4 fois en cas dinsuccès mais assez rapidement pour conserver le bénéfice delélongation musculaire, obtenue lors de la ou des premières tentatives, ensuite ilest préférable de recourir à lanesthésie générale.
  63. 63. 63Dans certains cas, la réduction doit être maintenue pendant quelques jours parune fronde occipito-mentonnière qui limite les possibilités douverture buccale,associée à une alimentation molle.Une médication à base de myorelaxants ou d’antalgiques peut être instauréeaprès la réduction.
  64. 64. 64DEUXIEME PARTIE :NOTRE ETUDE
  65. 65. 65I - JUSTIFICATIONS ET INTERETS :1 – Justifications :Les luxations de l’A.T.M. sont une pathologie fréquente en traumatologiemaxillo-faciale. Bien que sans gravité lorsqu’elles sont réduites immédiatement,elles peuvent avoir des conséquences graves, voire dramatiques, quand elles nesont pas réduites à temps.Ces conséquences sont aussi bien fonctionnelles :- troubles de l’articulé dentaire,- douleurs et dysfonctions de l’A.T.M.,- troubles de la déglutition avec leur retentissement sur le tubedigestif,…qu’esthétiques :- dysmorphie faciale à type de faux prognathisme mandibulaire,- dépression pré-tragienne, …Des problèmes nutritionnels s’y ajoutent car, les patients ne pouvantmastiquer correctement, s’alimentent liquide et perdent du poids avec unealimentation moins riche et moins variée.Ceci justifie amplement qu’on s’intéresse à cette pathologie dont la prise encharge concerne tous les praticiens, hospitaliers ou non :médecins généralistes,chirurgiens-dentistes,chirurgiens généralistes et spécialistes.Notre expérience nous montre pourtant que si bon nombre de praticiensparviennent à gérer correctement les luxations de l’ A.T.M. par la manœuvre deNélaton (réduction manuelle immédiate), il n’en est pas toujours ainsi puisquebeaucoup de praticiens ont des lacunes dans ce sens.Notre modeste contribution à travers ce travail rétrospectif est de rappelerquelques notions de base, qui, si elles sont bien suivies, permettraient d’accroître,
  66. 66. 66de manière substantielle, le taux de prise en charge adéquate des luxations de l’A.T.M.Cela aurait un impact positif sur la réduction du nombre d’évacuationssanitaires des structures régionales vers Dakar et des structures de périphérie deDakar vers le CHU.2 – Intérêts :Les intérêts de ce travail sont multiples. Il s’agit de :faire le point sur une pathologie qui, certes, peut paraître banale maispeut avoir des conséquences graves si la prise en charge n’est pasadéquaterappeler à tous les praticiens qu’il faut maîtriser la manœuvre deNélaton pour éviter les évacuations vers les Centres Hospitaliers etUniversitaires (C.H.U).II - OBJECTIFS DE L’ENQUETE :1 : Objectif général :Nous nous proposons de dresser le profil épidémiologique des luxationstemporo-mandibulaires récentes, telles que vécues dans un centre de référencenationale en Chirurgie Maxillo-Faciale, afin de mettre en évidence l’importancede la prévention et de la prise en charge précoce de cette pathologie fréquente enurgence traumatique.
  67. 67. 67II – 2 :Objectifs spécifiques :Il s’agira de :Déterminer la prévalence des luxations récentes de l A.T.M. qui sontacheminées dans un service de référence nationale, et en dresser leprofil épidémiologique en tenant compte de l’âge, du sexe, dumécanisme, du délai entre la survenue de l’accident et la prise encharge effective, …Identifier les circonstances de survenue ou les mécanismes qui sont leplus fréquemment rencontrés dans l’optique de donner des conseils deprévention primaire aux sujets à risque,Répertorier les signes cliniques,Corréler les troubles de l’articulé et la survenue des luxations del’A.T.M.III - MATERIEL ET METHODES :1 : Cadre d’étude :Le service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale de l’ HôpitalAristide LE DANTEC était durant notre période d’étude la seule structure desanté publique s’occupant de pathologies maxillo-faciales, celui de l’ HôpitalPrincipal étant une structure privée. Sa création remonte à celle de l’HôpitalAristide Le Dantec.Du fait de sa vocation universitaire, on y dispense des soins tout en y faisantde la recherche et de l’enseignement.Du fait de la rareté des spécialistes en Chirurgie Maxillo-Faciale, le service aune vocation omnipraticienne et le recrutement intéresse aussi bien les enfantsque les adultes.
  68. 68. 68Outre les patients venant de toutes les régions du Sénégal, le service reçoit desressortissants de la sous région (Mauritanie, Mali, Guinée, Guinée-Bissau,Gambie).Sur le plan strictement local, les patients de la Stomatologie sont adresséssouvent par les médecins généralistes et par les chirurgiens-dentistes pour ceuxqui sont vus en ambulatoire, ou par les autres services de l’hôpital pour lespatients hospitalisés.Il assure les consultations et le traitement des patients hospitalisés venantd’autres services de l’hôpital et des patients externes souffrant des pathologiesbucco-dentaires et maxillo-faciales.a) Locaux du service :Ils sont relativement vétustes bien qu’étant fonctionnels. On a assisté, cesdernières années, à l’amélioration du plateau technique qui devrait aboutir, àterme, à l’ouverture du bloc opératoire du service dans quelques mois. Enattendant, les interventions sous anesthésie générale sont effectuées dans lesservices :- d’ORL (où les textes du CHU allouent un quota de dix lits pourla Stomatologie),- de Chirurgie Générale,- de Chirurgie Pédiatrique,- d’Orthopédie, …
  69. 69. 69Le service comprend un secteur de Stomatologie et un secteur d’Odontologie.L’ensemble est constitué :d’un bureau pour les médecins,d’une salle de consultation pour les médecins avec un fauteuil dentairefonctionnel,de deux cabinets dentaires correctement équipés,d’un bureau pour les dentistes,d’un bureau pour l’interne du service,d’un bureau pour la surveillante,d’un secrétariat,d’une salle de décontamination du matériel,d’une salle de stérilisation,d’une salle pour les interventions septiques,d’une salle d’accueil,d’un bloc opératoire non encore fonctionnel avec sept litsd’hospitalisation,de commodités,…b) Personnel du service :Le service comprend :le chef de service par intérim également responsable du serviced’ORL,deux médecins :- un maître-assistant- un chef de clinique-assistant,quatre chirurgiens-dentistes,un interne en Chirurgie Maxillo-Faciale,un technicien supérieur en Odontologie,
  70. 70. 70des étudiants stagiaires,une surveillante du service, infirmière diplômée d’Etat,trois aide-infirmiers,deux assistants dentaires,un garçon de courses,une secrétaire.III – 2 : Méthodologie :Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 70 cas de luxations temporo-mandibulaires reçus en consultation sur une période de 39 mois (d’Avril 2003 àJuillet 2006) dans le service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale del’hôpital Aristide Le Dantec.Critères d’ inclusion et d’ exclusion :Ont été inclus tous les cas de luxations récentes de l’ AT.M. vus dans le servicependant la période d’étude.Toutes les formes dites négligées de luxations de l’A.T.M. ayant nécessité uneprise en charge chirurgicale par voie sanglante ont été exclues de notre étude.Une fiche d’enquête clinique a été confectionnée avec comme principauxparamètres :l’âge,le sexe,le mode de survenue,le délai de prise en charge,les modalités de réduction, … (voir fiche en annexe).
  71. 71. 71Chaque cas a fait l’objet d’un interrogatoire et d’un examen clinique complété,au besoin, par un examen radiographique avant une prise en charge adéquate.IV. RÉSULTATS :Au terme de notre étude, nous avons recensé 70 cas sur 39 mois.La fréquence annuelle est de 21 luxations de l’articulation temporo-mandibulaire.
  72. 72. 72IV - 1. Répartition selon l’âge :L’âge moyen est de 42,7 ans avec des extrêmes de 17 à 88 ans (diagramme1).522114119620510152025[17-20ans ][21-30ans ][31-40ans ][41-50ans ][51-60ans ][61-70ans ][71-80ans ][81-88ans ]Diagramme 1 : Répartition selon l’âge.
  73. 73. 73IV - 2. Répartition selon le sexe :On note 32 sujets de sexe masculin contre 38 de sexe féminin soit un sex-ratio de 0,84.46%54%hommesFemmesDiagramme 2 : Répartition selon le sexe.
  74. 74. 74IV – 3 . Répartition selon l’ethnie :221610864 4oualofssérérestoucouleurspeulhsbambarasdiolasmauresDiagramme 3 : Répartition selon l’ethnie.
  75. 75. 75IV – 4 : Répartition selon la localité d’origine :Diagramme 4 : Répartition selon la localité d’origine.IV - 5. Répartition selon la couche socio-professionnelle :Les sans professions constituent la majorité des patients.4794 4 2 1 1 1 101020304050DakarThiesDiourbelSaint LouisMatamTambacoundaBamakoFatickLouga
  76. 76. 76IV - 6 Répartition selon les circonstances de survenue :38% des luxations surviennent lors de bâillements forcés et 8% sontd’origine iatrogène (diagramme 3). Nous avons eu un cas de vomissementgravidique.Diagramme 5: Répartition selon les circonstances de survenue.38%13%11%11%11%7%6% 1%1%1%BaillementRire aux éclatsRepasTraumatismeVomissementSoin dentaireVociférationIntubation prolongéeen réanimationPsalmodieApparition quasi-spontanée
  77. 77. 77IV – 7. Répartition selon le caractère récidivant ou non :Diagramme 6: Répartition selon le caractère récidivant ou non.OUI = épisode inauguralNON = récidive51%49% OUINON
  78. 78. 78IV - 8. Répartition selon le délai entre la survenue de la luxation etla consultation :Dans 68,2 % des cas, la consultation a eu lieu dans la première semaine del’accident. Le délai moyen de consultation est de cinq (5) jours.IV – 9. Répartition selon le délai entre la survenue et la réduction :Dans 58,4 % des cas, la luxation est réduite dans la première semaine qui suitl’accident. Le délai moyen entre la survenue de la luxation et sa réduction est desept (7) jours.IV – 10. Répartition selon le type de luxation :Toutes les luxations observées sont de type dynamique antérieur bloqué.Dans 85,71% des cas, il s’agit de luxations bilatérales.
  79. 79. 79IV - 11. Aspect général de la denture :Dans notre population d’étude, nous avons noté:deux (2) patients avec une denture complète,une (1) patiente édentée partielle mais appareillée,deux (2) patients édentés totaux,soixante cinq (65) patients présentant des problèmes occlusauximportants :dysharmonies dento-maxillaires,modification de la courbe de Spee,édentations partielles étendues non compensées, …
  80. 80. 80IV - 12 : Répartition des patients selon le type de traitement :37301 1 10510152025303540Manœuvre deNélaton avecinfiltrationManœuvre deNélaton sansinfiltrationManœuvre deNélaton sousanesthésiegénéraleRésolutionspontanéeRéduction parlemaladeDiagramme 7: Répartition des patients selon le type de traitement.
  81. 81. 81IV – 13 : Répartition selon la confection ou non de fronde :51%49% OUINONDiagramme 8: Répartition des patients selon la confection ou non defronde.
  82. 82. 82IV – 14 : Répartition selon la qualification de la personne ayantréduit la luxation :53141 1 10102030405060 MédecinspécialisteChirurgiendentisteMédecingénéralisteMaladeRésolutionspontanéeDiagramme 9: Répartition des patients selon la qualification de lapersonne ayant réduit la luxation.
  83. 83. 83V . ANALYSE ET COMMENTAIRES :A. Épidémiologie :1. Notion d’âge :Les adultes jeunes (21-40 ans) qui constituent 47.14% des patients,sont les plus touchés dans notre série. Cela pourrait s’expliquer par le fait que lapopulation sénégalaise est à majorité jeune.Plus de la moitié des patients, soit 54.28% ont moins de quarante(40) ans. Une revue de la littérature montre que les luxations de l’A.T.M.surviennent le plus souvent chez les jeunes patients [39], ceci est en phase avecnos résultats.Dans notre population d’étude, il n’y a pas eu d’enfants d’âgepédiatrique (moins de 16 ans). D’une manière générale, les luxations del’A.T.M. surviennent plus difficilement chez les enfants du fait de laconfiguration anatomique des éléments participant à la fonction de mastication.À cet âge, la denture est souvent correcte avec un bon articulé dentaire, ce quilimite la probabilité de survenue d’une luxation de l’A.T.M. surtout qu’à cet âge,les éléments de liaison entre le condyle temporal et le condyle mandibulaire sonten bon état (ligaments, ménisque, …).
  84. 84. 842. Notion de sexe :Nous notons un équilibre relatif entre les 2 sexes dans notre série.Au Sénégal, il ne semble pas y avoir de lien entre la survenue d’une luxation del’A.T.M. et le sexe, car, cette pathologie touche autant les femmes que leshommes. Cela reflète les statistiques sur la population générale au Sénégal où ily a une quasi-égalité entre les deux sexes.Nos résultats sont, en partie, contraires aux constatations de J.L.ACHARD, (1988) [1], MERCIER et COLL. (1993) [30] et F. MICHELET(1984) [29]. Selon ces auteurs, la femme est plus exposée aux luxationstemporo-mandibulaires que l’homme. Rapporté au contexte géographique de laFrance en particulier, et de l’Europe, en général, la prédominance fémininepourrait s’expliquer du simple fait qu’il y ait plus de femmes que d’hommes enFrance et en Europe ; ce, en rapport entre autres, aux deux derniers conflitsmondiaux avec leur cortéges de victimes masculines au combat. Plus tard, celainfluera sur la natalité en Occident.3. La localité d’origineLes patients viennent de toutes les régions du Sénégal et même dela sous- région : Mauritanie, Mali, ...Un tiers des patients (32.86%) n’habite pas à Dakar. Normalement,tous ces patients auraient dû être pris en charge dans leur localité d’origine, àpartir du moment où le diagnostic est fait à temps. La manœuvre de Nélaton doitêtre à la portée de tous praticiens.Néanmoins, il arrive que, dans certains cas particuliers, despraticiens « chevronnés » éprouvent certaines difficultés à réduire une luxation
  85. 85. 85de l’A.T.M. ce fut le cas de cette dame de soixante dix (70) ans qui, ayant fait saluxation à Tivaouane, est allée au district sanitaire de la localité, puis à l’ hôpitalrégionale de Thiès, à l’ hôpital général de Grand-Yoff, à l’hôpital Principal, àl’Hôpital Militaire de Ouakam et, enfin, à l’hôpital Aristide Le Dantec pour sefaire réduire. Ces cas difficiles, bien que rares, existent réellement ; c’est dansces situations difficiles que le recours au chirurgien maxillo-facial est unenécessité pour éviter de se retrouver avec une luxation dite négligée où, laréduction manuelle par manœuvre de NELATON s’avère impossible, mêmesous anesthésie générale : le recours par une voie sanglante devient inévitable sion veut retrouver une fonction manducatrice correcte avec un bon articulédentaire.Cas particuliers :Dans notre étude, il y a eu deux cas de débiles mentales dont uneâgée de soixante onze (71) ans qui venait de Saint-Louis et une autre de vingt(20) ans qui, elle, venait de Dakar. La première passait son temps à crier, ce quirendait difficile la réduction et la stabilisation. La deuxième présentait, en plus,un articulé défavorable ; dans les deux cas, la mise en place d’une fronde pourstabiliser le résultat et entraîner la cicatrisation musculo-ligamentaire pendant apeu près une semaine a été nécessaire.Une anesthésie locale a été effectuée dans les 2 cas dont laréalisation n’a pas toujours été aisée, du fait du manque de coopération despatientes. En Occident, une anesthésie générale aurait été effectuée, de principe,car le plateau technique est tout à fait adéquat et le contexte très favorable. AuSénégal, avec la faiblesse du plateau technique, nous sommes contraintsd’innover en sortant du cadre classique. Finalement, moyennant beaucoup depatience et de persuasion, nous avons pu régler ces 2 cas sans avoir à endormir
  86. 86. 86les patientes tout en étant maîtres de notre temps, car l’accès au bloc opératoiredes Urgences Chirurgicales de l’hôpital Le Dantec n’est pas toujours facile cartoutes les spécialités chirurgicales peuvent avoir besoin du bloc opératoire :Orthopédie,Chirurgie Générale,Chirurgie Pédiatrique,Chirurgie Maxillo-Faciale,O.R.L ,Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire,…
  87. 87. 87Photo n° 7 : patiente débile mentale avec antérieurement à laluxation, un trouble majeur de l’articulé dentaire (une des patientes réduitesous anesthésie locale)Noter l’hygiène bucco-dentaire très négligée.4. Catégorie socio-économiqueIl nous est difficile de faire une corrélation entre le niveau socio-économique et la survenue de luxation de l’ A.T.M. mais nous avons constatéque la plupart des patients émanaient d’une couche socio-professionnelledéfavorisée. La difficulté d’accès aux structures sanitaires pourrait être unfacteur prédisposant dans la survenue ou la fréquence des luxations de l’A.T.M.
  88. 88. 88Le taux de chômage relativement élevé de la jeunesse sénégalaise, à l’instar decelle de la plupart des pays en voie de développement, permet d’expliquer cela.Le manque de moyens financiers ne leur permet pas de se faire réhabiliterla cavité buccale en cas d’édentation partielle étendue, facteur incriminer dans lasurvenue ou la fréquence des luxations de l’A.T.M.5. Episode inaugural :Dans un (1) cas sur deux (2), il s’agit d’une récidive d’une luxation del’A.T.M. Cela est conforme avec les données de la littérature [43].Cela implique la nécessité d’une prise en charge adéquate avecaccompagnement après un premier épisode de luxation de l’A.T.M. Le praticiendoit expliquer au patient sa maladie, les facteurs de risque, notamment lesédentations étendues non compensées qui doivent impérativement nécessiter uneréhabilitation par Prothèse pour retrouver une occlusion correcte.Dans tous les cas, ceci justifie amplement une consultation en Stomatologieaprès tout épisode inaugural du fait de la nature polyfactorielle de la pathologie(laxité ligamentaire, édentation étendue, bâillement,…) qui détermine lafréquence d’une luxation de l’A.T.M.6 .Délai entre la survenue de la luxation et la consultation :Bien que la consultation ait lieu dans les sept (7) premiers jours dans 68,2%des cas, le délai moyen de cinq (5) est plus qu’excessif. L’idéal est que le patientsoit vu immédiatement et réduit sans délai dans les heures qui suivent. C’est lecas en Occident où les gens sont plus instruits et la répartition des servicessanitaires spécialisés plus dense (un ou plusieurs services de Stomatologie dans
  89. 89. 89chaque localité importante). Là-bas, toute victime d’une luxation de l’A.T.M.peut soit joindre directement son médecin traitant, soit consulter dans un serviced’Urgences, soit appeler un numéro spécial pour faire déplacer le S.A.M.U. oules sapeurs pompiers. Ceci n’est pas étonnant quand on sait que la population estrelativement âgée et qu’il peut arriver qu’un couple de vieillards vive seul sansmoyens logistiques pour aller jusqu’à l’hôpital.En Afrique en général, et au Sénégal en particulier, du fait d’un déficit criarden stomatologistes et de l’éloignement des centres spécialisés, on gagnerait à ceque, dans chaque district sanitaire, au moins, les médecins et les chirurgiens-dentistes sachent parfaitement réduire les luxations de l’A.T.M. Ceci est valablepour les hôpitaux régionaux où tous les praticiens médicaux et tous leschirurgiens-dentistes sur place devraient savoir réduire une luxation de l’A.T.M.Du fait de l’étendue de certaines régions du Sénégal et du mauvais état desroutes ne permettant pas toujours de joindre les structures sanitaires de référencedans un délai diligent, le fait de former le personnel paramédical :- infirmiers d’État,- sages-femmes d’État,- techniciens supérieurs en Odontologie,à la prise en charge des luxations des luxations de l’A.T.M. permettrait derésoudre ce genre de genre de problèmes sans que les patients n’aient à sedéplacer vers les centres de référence.Les consultations qui ont eu lieu après une semaine sont le fait de maladesâgés ou habitant une localité éloignée du service et dont le traitement n’a pu êtreréalisé par le médecin. Elles sont également dues à l’ignorance quand elles nesont pas mises sur le compte de forces occultes. Elles sont aussi le fait depersonnes présentant des luxations récidivantes évoluant depuis de longuesannées et qui se réduisaient spontanément. Enfin ces consultations sont
  90. 90. 90également en rapport avec des luxations méconnues lors d’actes médicaux(extractions dentaires, fibroscopie digestive, intubation lors d’anesthésiegénérale...).Contrairement à J. MERCIER et COLL. [29] qui ont observé plusieurs caschroniques dont un de plus de 12 mois, nous n’avons pas relevé de luxation deplus de 12 mois. La jeunesse de la majorité des patients de cette étude et lecaractère invalidant de cet accident expliquent la relative précocitéconsultations.Le fait qu’il y ait eu un cas de luxation avec vomissements gravidiques doitpousser les sages-femmes d’Etat à apprendre la manœuvre de Nélaton et le faitpour elles de savoir réduire permet d’éviter une référence dans une structure plusimportante, ce d’autant plus qu’il est arrivé que lors de vociférations pendantl’accouchement, des parturientes se luxent les A.T.M. Si cet incident survientdans une structure sanitaire avec un médecin ou un dentiste sachant réduire uneluxation de l’A.T.M, elle pourrait faire appel à eux ; mais,si cela se passe dansun poste de santé,où il n’y a ni médecin,ni dentiste,elle serait dans une situationdélicate ;elle serait alors le dernier recours au niveau local.7. Délai entre la luxation et réduction :La différence de deux (2) jours en moyenne entre la consultation et laréduction confirme le fait que les praticiens ont souvent du mal à réduire lesluxations de l’A.T.M. même si le diagnostic est fait à temps. Si dans lespremiers centres d’accueil les patients étaient pris en charge correctement, celapermettrait de gagner deux (2) jours, ce qui n’est pas négligeable.Cela pose le problème de la formation médicale de base où les enseignementssont facultatifs : les étudiants n’ayant pas assisté au cours sur les luxations de
  91. 91. 91l’A.T.M. ont toujours plus de mal à gérer cette pathologie. Ces étudiants,devenus médecins, traînent des lacunes que seule un enseignement post-universitaire peut combler.8 . Le type de luxation :Toutes les luxations observées sont de type dynamique antérieur bloqué.Dans 85,71% des cas, il s’agit de luxations bilatérales. Cela est conforme auxdonnées de la littérature (1, 29,30, 36].Les luxations unilatérales de l’A.T.M. sont souvent post-traumatiques [32,46].9 . Étiologie :a) Facteurs déclenchants :Plus de 38% des luxations sont survenues au cours d’un acte physiologiqueexagéré en l’occurrence, le bâillement.Les causes iatrogènes (soins dentaires, intubation prolongée en réanimation)avec 8% occupent une part non négligeable dans les facteurs déclenchants. Ils’agit de manoeuvres odontologiques ou médicales nécessitant une ouverturebuccale forcée.Pour ces luxations d’origine iatrogéne, à défaut de pouvoir les éviter,lespraticiens devraient pouvoir les réduire immédiatement ou faire le diagnostic etréférer les patients chez un spécialiste .Les spécialistes concernés sont :leschirurgiens-dentistes(soins dentaires) ,les anesthésistes(intubations),les gastro-entérologues(endoscopies digestives).
  92. 92. 92b) Facteurs prédisposants :Nous avons noté chez 95,23% des malades, des édentements noncompensés, des dents à l’état de racines et des dents en malposition. Le systèmemanducateur ou odonto-stomatognathique est composé de 3 éléments : les dentset les structures parodontales, les articulations temporo-mandibulaires (A.T.M.)et un système neuro-musculaire extrêmement sensible [1, 10].Ces 3 éléments sont interdépendants : la perturbation de l’un d’entre eux ades répercussions sur les autres à moyen ou à long terme [10, 21, 30].L’A.T.M. constitue le système articulaire le plus complexe de l’organisme[10]. Les édentements non compensés, les restaurations occlusales débordantes,les mouvements dentaires, le prothèses inadaptées, l’erreur ou l’échec d’untraitement orthodontique ainsi que les fractures mal consolidées de la sphèremaxillo-faciale par les modifications qu’ils occasionnent au niveau de la courbede SPEE, sont les principaux facteurs déstabilisateurs des A.T.M.[1, 10, 21, 22, 30, 39].En effet, le déséquilibre au niveau de l’appareil odonto-temporo -mandibulaire entraîne une perturbation au niveau neuro-musculaire qui, elle-même, est responsable d’une hyperlaxité des A.T.M. Cet état va exposer celles-ci aux luxations [30, 36, 39].
  93. 93. 93Photo n° 8 : Les délabrements dentaires étendus, nuisibles àl’occlusion : un facteur favorisant équivalent à une édentation étendue.10. Aspect général de la denture :L’examen Odonto-Stomatologique a permis de constater que :Seuls 2 sujets (soit 2.86%) avaient une denture complète. Mais, ceux-ci présentaient des dents de sagesse en malposition.1 patiente (soit 1,43%) était édentée mais appareillée. Elle portait unbridge de 31 à 38 et de nombreuses restaurations à l’amalgamedébordantes.65 patients (soit 92,86%) présentaient un mauvais état bucco-dentaireavec du tartre, des polycaries, des dents à l’état de racines, des dents
  94. 94. 94absentes suite à des avulsions ou à des atteintes parodontales et desdents en malposition.Une des patientes déficientes mentales dont la photo figure ci-dessous est unexemple type de ce que nous venons de souligner.Photo n° 9 : patiente à hygiène bucco-dentaire négligée.
  95. 95. 95parmi les 70 personnes de notre étude, il y avait deux (2) édentésquasi-totaux soit 2.86%.La réduction chez ces patients édentés doit tenir compte de l’anatomie de lapersonne édentée avec un os alvéolaire involué et souvent un os mandibulaireostéoporotique. Dans ces conditions, les repaires ne sont plus les mêmes.B. THÉRAPEUTIQUE :Le traitement a consisté :d’abord, en la réduction des luxations de manière orthopédique (parla manoeuvre de NELATON),ensuite, en une mise en l’état de la cavité buccale par des soinsparodontaux (motivation à l’hygiène bucco-dentaire, détartrageessentiellement), la réfection des obturations débordantes letraitement des dents cariées, l’extraction des racines résiduelles etdes dents de sagesse en malposition,et enfin, par la compensation des édentements à l’aide de prothèses.La thérapeutique est, à la fois, préventive et curative.1) Traitement préventif :Il s’agit d’amener les patients à s’intéresser à leur hygiène bucco-dentaire. Ilfaut les motiver à se faire confectionner rapidement une prothèse après touteédentation.Pour l’odontologiste ou le stomatologiste, il s’agit d’éviter les obturationsdébordantes, les extractions dentaires hâtives (des dents de 6 ans notamment) etles prothèses inadaptées.
  96. 96. 96Pour les autres manoeuvres médicales nécessitant une ouverture buccaleexagérée, le praticien devra les exécuter avec douceur.2) Traitement curatif :Il repose sur la manoeuvre de NELATON (dans 98.57% des cas) complétéepar une réhabilitation occlusale afin d’équilibrer le système odonto-stomatognatique.La plupart des patients, soit 44.29%, ont été réduits manuellement, sansanesthésie. C’est ce qui se fait classiquement [ 2, 39, 40, 41, 42, 43, 47].Vu le délai moyen de consultation de nos patients qui est de cinq (5) jours,les conditions de réduction manuelle sans anesthésie deviennent plus difficilesdu fait d’un début de fibrose et souvent d’une déchirure musculaire. Uneinfiltration au niveau de la région pré-tragienne et au niveau des musclesélévateurs de la mandibule permet un relâchement qui favorise l’abaissement etla rétropulsion lors de la manœuvre de Nélaton.
  97. 97. 97Photo n°10 : infiltration au niveau de la région pré-tragienneC’est dans ces cas que la mise en place d’une fronde occipito-mentonnièreest utile pour éviter une récidive immédiate et permettre une cicatrisation dans lasemaine.Dans un seul cas, nous avons été amené à faire une manœuvre de Nélatonsous anesthésie générale chez une patiente vue une dizaine de jours aprèsl’accident et chez qui, une manœuvre de Nélaton sous anesthésie locale avaitéchoué. La patiente a finalement été réduite sous anesthésie générale avec uneadministration de curare, en plus des drogues usuelles permettant unrelâchement musculaire plus propice à la réduction. Une fronde a aussi été miseen place. Ce cas limite de presque deux (2) semaines constitue une frontièreentre les luxations récentes de l’A.T.M. et celles dites négligées où le recours àla chirurgie sanglante est indispensable pour remettre les A.T.M. en place.
  98. 98. 98Dans la même période d’étude, il y a eu un cas de luxation négligée del’A.T.M. qui émanait de la Mauritanie.3. Pose de fronde :Photo n° 11 : patiente avec fronde occipito-mentonnière aprèsréduction.Dans la moitié des cas, soit 51%, on a eu recours à une fronde occipito-mentonnière pour stabiliser la réduction et favoriser la cicatrisation. La frondeest, en général, conservée sept (7) à huit (8) jours et on utilise, pour saconfection, des bandes Velpeau. L’utilisation de la bande Velpeau a notre

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