1. IDENTIFIKASI
Tn Sulaiman/L/62thn
Alamat : Dalam kota Palembang
MRS : Paru 2/6 Pukul. 23.00
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas yang bertambah hebat sejak 3 hari
SMRS

2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 bulan SMRS
• Sesak hilang timbul, tidak dipengaruhi aktifitas,
perubahan cuaca & emosi
• Batuk berdahak berwarna putih @1/2 sdm,
darah (-)
• Nyeri dada (-)
• Demam (+) naik turun
• Keringat malam (+)
• Berat badan menurun (+)
• Mual (-), Muntah (-)
• BAK & BAB biasa

3. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 3 hari SMRS
• Sesak semakin hebat, tidak dipengaruhi
aktifitas, perubahan cuaca & emosi
• Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan
@1/2 sdm, darah (-)
• Nyeri dada (-)
• Os lebih nyaman jika tidur miring ke kanan
• Demam (+) naik turun
• Keringat malam (+)
• Berat badan menurun (+)
• Mual (-), Muntah (-)
• BAK & BAB biasa

4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat minum OAT disangkal
 Riwayat merokok disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama
disangkal

6. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
KU : Tampak sakit sedang
Sens : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 96 x/mnt.
reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/mnt
T° : 36,8 °C
TB : 160 cm
BB : 45 kg
RBW : 83,3 %

7. KEADAAN SPESIFIK
Kepala :
Konj. palpebra pucat (-),
sklera ikterik (-)
Leher :
JVP (5-2) cm H20,
Pembesaran KGB (-)

8. Cor :
I : Iktus cordis tak terlihat
P : Iktus cordis tak teraba
P : batas atas ICS II, kanan sulit dinilai, kiri LMC sinistra
A : HR 96 x/mnt, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri
P : Stemfremitus kanan < kiri
P : Redup ICS IV kebawah pada lapang paru kanan
A : Vesikuler menurun ICS IV kebawah lapang paru kanan,
RBS pada lapang paru kanan, wheezing (-)

9. Abdomen :
I : datar,
P : lemas, hepar tak teraba , lien tak teraba
P : Timpani
A : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas :
Edema pretibia (-), akral dingin (-)

10. Foto Thoraks
Kondisi foto baik;
Simetris kanan = kiri;
Tulang-tulang baik;
Posisi trakhea di tengah;
Sela iga melebar (-);
Sudut costofrenicus sinistra
tajam;
Diafragma tenting (-);
CTR sulit dinilai;
Parenkim paru:
Perselubungan pada paru
kanan.
Kesan: Efusi pleura dextra

11. ECG
EKG : Sinus rhytme; aksis kiri; HR = 116 x/m, gel P 0.04 s;
PR interval 0,16; QRS complex 0,04 s; R/S di V1 < 1; S di
V1 + R di V5/V6 < 35; ST-T change (-);
Kesan : Sinus takikardi +LAD

12. LABORATORIUM
Darah rutin : Darah kimia :
Hb : 15,5 Belum ada hasil
Leukosit : 10100
LED : 4
Trombosit : 422000
Hitung jenis : 0/1/1/80/12/6

13. DAFTAR MASALAH
 Sesak
 Efusi pleura dextra

14. DIAGNOSIS SEMENTARA
Efusi pleura e.c TB paru
DIAGNOSIS BANDING
Efusi Pleura e.c keganasan

15. PENATALAKSANAAN
• Istirahat
• O2 3L / menit
• Diet BB
• IVFD RL : D5% = 1 : 1 gtt XX/mnt
• Aspirasi cairan pleura 1000cc
• Ambroxol syr 3 x C1
• Rencana OAT kategori 1

16. RENCANA PEMERIKSAAN
• Sputum BTA I, II, III
• Kultur MO sputum & M.tb
• Sitologi cairan pleura