Cirugía de hernias de pared e inguinales
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Este documento describe la anatomía, tipos, diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las hernias de pared e inguinales. Explica la anatomía del conducto inguinal y sus estructuras contenidas. Describe los diferentes tipos de hernias inguinales e incisionales y sus clasificaciones. El diagnóstico se realiza clínicamente y con ultrasonido o TAC. El tratamiento quirúrgico incluye técnicas abiertas como Shouldice, Lichtenstein y laparoscópicas como TAPP o TEP, buscando
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- 1. Hernias de Pared e inguinales CIRUGÍA GENERAL María Fernanda Anívarro Castillo Médico Interno de Pregrado
- 2. Objetivos • Definición • Anatomía • Hernias inguinales • Epidemiología • Diagnóstico • Técnicas quirúrgicas con y sin tensión • Resultados de las técnicas quirúrgicas
- 3. Anatomía
- 4. De externa a interna encontramos • Piel • Tejido celular subcutáneo • Fascia de Camper (capa adiposa de fascia superficial) • Fascia de Scarpa (Capa membranosa de la fascia superficial) • Fascia innominada o Galaudet • Músculo oblicuo externo • Músculo oblicuo interno • Músculo Transverso del abdomen • Fascia transversalis • Grasa endoabdominal (extraperitoneal) • Peritoneo parietal.
- 6. Pared anterior: Aponeurosis oblicuo externo y oblicuo interno Pared posterior: Fascia transversalis Ligamento Henle Ligamento de Hessebach Borde superior: Fibras Oblicuo interno Borde inferior: Ligamento inguinal Tracto iliopúbico Orificio profundo: Fascia trasnversalis Orificio Superficial: Ligamento reflejo Pilar medial y lateral
- 7. Anatomía Estructuras contenidas en el conducto inguinal Mujer Arteria Arteria de Sampson Ligamento redondo Hombre Arteria Testicular, cremastérica, deferencial Conducto deferente Venas Plexo pampiniforme, testicular, cremastérica, deferencial
- 8. Estructuras contenidas en el conducto inguinal Nervios • Rama genital del N. genitofemoral • N ilioinguinal • N plexo testicular
- 9. Irrigación Arteria femoral (de lateral a medial): • A. circunfleja iliaca superficial • A. epigástrica superficial • A. pudenda externa superficial
- 10. Fascia superficial Superficial Profunda • Pene: fascia Buck • Escroto: túnica dartos • Perineo: Fascia colles
- 13. Triángulo de Hesselbach • Supero externo: Vasos epigástircos inferiores (profundos) • Interno: Vaina del recto (borde externo) • Inferior o base: Ligamento inguinal
- 14. Área conjunta • Aponeurosis del transverso del abdomen • Fibras inferiores musculares/aponeuróticas del oblicuo menor • Borde externo de la vaina del recto • Ligamento inguinal reflejo • Ligamento de Henle
- 15. Hernia Inguinal
- 16. Definiciones • Hernia inguinal • Protrusión de contenido abdominal por un punto débil del trayecto inguinal. • Saco herniario • Anillo • Contenido herniario
- 17. Epidemiología • Prevalencia de hernias de pared • 75% inguinales • 10% incisionales • 5-7% umbilicales o femorales. • Incidencia de hernias inguinales 2-4%. • Aumenta con la edad • Más frecuente en hombres • Lado Derecho • 22% hernia inguinal contralateral durante la exploración laparoscópica
- 18. Etiología Etiología Genético Ambiental Metabólico Tos EPOC Obesidad Esfuerzo Estreñimiento Prostatismo Embarazo Antecedentes familiares de hernia Ascitis Posición erecta Trastornos congénitos de tejido conectivo Defectos en la síntesis de colágena Incisiones previas en cuadrante inferior derecho Aneurismas arteriales Tabaquismo Cargar objetos pesados
- 19. Clasificación hernias Reductible Incarcerada Estrangulada
- 20. Hernia indirecta: protrusión a través del anillo inguinal interno en seguimiento de su trayecto. Dilatación persistente del proceso vaginalis. Hernia directa: debilidad de la pared posterior por disminución de la fuerza de la fascia transversalis a través del triangulo de Hesselbach.
- 21. • Más frecuente en mujeres • Riesgo elevado de estrangulación Hernia en pantalón Hernia femoral • Hernia directa + hernia indirecta
- 22. Hernias por deslizamiento • Littré: contiene divertículo de Merckel • Amyand: conteniente apéndice cecal • Richter: atrapamiento parcial de la pared intestinal
- 23. Hernia epigástrica: • Línea media entre apéndice xifoides y ombligo Hernia umbilical: • Comunes en prematuros • Cierran espontáneamente alrededor de los 5 años de edad • Reparación con malla si es > 2 cm
- 24. Hernia de Espigel Hernia lumbar inferior o de Petit Hernia de Grynfeltt – Leshaft o triangulo superior lumbar Hernia incisional • Factores de riesgo • Obesidad • Defectos primarios en la cicatrización • Múltiples procedimientos previos • Errores en la reparación.
- 25. Clasificación de Chevrel (Incisional) Sitio • Mediales • M1: Supraumbilical • M2: yuxtaumbilical • M3: Subumbilical • M4: Xifo – pubiana • Laterales • L1: Subcostal • L2: Transversa • L3: Iliaca • L4: Lumbar Tamaño y recurrencias • W1: < 5cm • W2: 5 – 10 cm • W3: 10 – 15 cm • W4: > 15cm • R: no recurrencias • R1: primera recurrencia • R2: segunda recurrencia
- 26. CLASIFICACIÓN DE GILBERT Tipo 1 : Pequeña, indirecta anillo inguinal normal. Tipo 2: Mediana indirecta anillo inguinal dilatado <4cm Tipo 3: Grande indirecta dilatación del anillo inguinal >4cm Tipo 4: Hernia con disrupción completa del piso del canal inguinal. Tipo 5: Hernia directa diverticular no mayor a 2cm Tipo 6: Hernia en pantalón Tipo 7: Femoral
- 27. CLASIFICACIÓN DE NYHUS Tipo I: Hernia inguinal indirecta con anillo interno no dilatado Tipo II: Hernia inguinal indirecta con anillo interno dilatado y pared inguinal posterior intacta Tipo III: Hernia con defectos en la pared inguinal posterior: HID, HII, con anillo interno dilatado y alteración en la pared posterior del canal inguinal o HF. Tipo IV: Hernia recurrente.
- 28. Diagnóstico Clínico - Asintomáticas - Sintomáticas - Protrusión intermitente, exacerbado con esfuerzos o bipedestación prolongada. - Extensión hasta saco escrotal. Exploración física - Inspección: en decúbito bajo esfuerzo o maniobra de válsala. - Palpación: en región inguinal, además de invaginación del escroto con dedo índice por el anillo inguinal.
- 29. Estudios de gabinete • USG • TAC
- 30. Tratamiento
- 31. Valoración preoperatoria: • El tratamiento es quirúrgico, tratamiento expectante a consideración. • Corregir comorbilidades que aumenten la presión intra abdominal (tos crónica, estreñimiento u obstrucción vesical).
- 32. Tratamiento Quirúrgico Anestesia local método preferido Ventajas: menor estancia, menor tasa de retención urinaria, menor riesgo analgésico. Reparación primaria con tejidos (método anteriormente usado): recurrencia del 5 al 10%, 15 al 30% en recidivantes, establecimiento mas lento. Solo indicado en heridas contaminadas.
- 33. CON TENSIÓN • Aumenta la tasa de recurrencia SIN TENSIÓN • Menor recurrencia • Menor dolor post operatorio Cirugía Abierta Sin tensión lichtenstein Con tensión shouldice Laparoscópica TAPP TEP TAPP Abordaje transabdominal TEP Abordaje extraperitoneal
- 34. Shouldice • Recidiva 2% • Hernias unilaterales no complicadas • CON TENSIÓN • reconstrucción en 4 utilizando putos continuos.
- 35. Marcy • Ligadura del saco en niños • Cierra parcialmente el anillo inguinal sin comprimir el cordón.
- 36. Reparación de Bassini Ligadura del saco herniario y reconstrucción del piso del canal inguinal. CON TENSIÓN Lesiones en estructuras nerviosas y vasculares (fascia transversal)
- 37. MacVay Hernias femorales Se sutura del área conjunta al ligamento iliopectíneo, se sutura del conducto femoral al ligamento inguinal.
- 38. Lictenstein • Reparaciones abiertas sin tensión: las inguinopalstias con malla sin tensión • Se diseca saco herniario • Malla sobre el ligamento • Fijación de la malla a la vaina anterior del recto por lo menos 2 cm
- 39. Reparación laparoscópica Técnica de Stoppa que consta de acceso preperitoneal abierto, reducción de hernia y colocación de pieza grande de malla. Contrainidicacciones laparoscópicas: • Contraindicación para anestesia general. • Componente escrotal muy significativo. Hernia recurrentes: mayor dificultad por tejido cicatrizal que dificulta disección.
- 40. Complicaciones - Hematomas. - Infecciones. - Lesión vascular/nerviosa. - Lesión del deferente. - Orquitis isquémica. - Atrofia testicular.
- 41. Bibliografía • Richard L. Drake. “Ingle” En: Gray anatomía para estudiantes”. 1° Ed. Madrid, España. 2005 p. 256 – 265 • Manual Wahingtong de Cirugia. • José de Jésus Villalobos Pérez, Miguel Ángel Valdovinos Díaz, Marco Antonio Olivera Martínez, Gonzalo Torres Villalobos . (2012). Gastroenterología . México D.F.: Méndez Editores . • Swartz, Principios de Cirugia.