Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) 677–685                          POINT DE VUE D’EXPERT                      ...
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Fetal dysmorphology

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  1. 1. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) 677–685 POINT DE VUE D’EXPERT Approche de la dysmorphologie fœtale in utero Fetal dysmorphology: A practical approach in utero N. Philip a,*,b, E. Quarello b,c,d, G. Gorincour b,e, S. Sigaudy a,b a Département de génétique médicale et centre de référence anomalies du développement et syndromes malformatifs, hôpital d’Enfants de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France b Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, hôpital d’Enfants de la Timone, 13385 Marseille cedex 5, France c Unité d’échographies obstétricales, service de gynécologie obstétrique, hôpital Saint-Joseph, 13285 Marseille cedex 08, France d Institut de médecine de la reproduction, 6, rue Rocca, 13008 Marseille, France e Service de radiologie pédiatrique et d’imagerie prénatale, hôpital d’Enfants de la Timone, 13385 Marseille cedex 5, France Reçu le 2 juin 2010 ; accepté le 7 juin 2010 Disponible sur Internet le 2 novembre 2010 Résumé La dysmorphologie est l’étude des syndromes rares s’accompagnant de malformations ou d’anomalies morphologiques. Environ 2500 syndromes dysmorphiques ou malformatifs sont identifiés, la plupart associée à un retard mental. L’examen de la face et à un moindre degré des extrémités est parfois l’élément déterminant du diagnostic. Les progrès de l’imagerie fœtale, en particulier le développement de l’échographie 3D, ont permis d’envisager l’application de l’examen dysmorphologique à la période fœtale. L’analyse dysmorphologique requiert l’expérience des syndromes rares mais aussi une parfaite connaissance de l’imagerie normale. In utero, cette approche ne se conçoit que dans un cadre pluridisciplinaire, associant un échographiste rompu à l’étude de la face fœtale normale et un dysmorphologiste entraîné, et n’a de sens que si elle est intégrée au contexte de la grossesse et des antécédents familiaux. L’examen systématique de la face peut révéler des anomalies qui sont la porte d’entrée du diagnostic de maladies fœtales et de syndromes. À l’inverse, certaines anomalies de la croissance fœtale ou certaines malformations curables à la naissance peuvent s’intégrer dans le contexte plus complexe d’un syndrome comportant un pronostic mental péjoratif. L’examen « dysmorphologique » fait partie du bilan complémentaire au même titre que le caryotype fœtal ou les examens d’imagerie. Sur un plan éthique, les informations concernant une éventuelle dysmorphie faciale ne doivent être délivrées aux parents que si elles correspondent à un diagnostic précis conditionnant la poursuite ou l’arrêt de la grossesse. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Dysmorphology is the study of congenital malformations and anatomic variations of the individuals. Up to 2500 dysmorphic or malformative syndromes are described, most of them being characterized by mental retardation. Craniofacial dysmorphology may be the keystone of syndrome identification, although limb anomalies are sometimes important diagnostic clues. The advances of fetal imaging, particularly the development of 3D ultrasound techniques, allow a detailed analysis of the fetal face. Dysmorphology requires experience of rare syndromes and a perfect knowledge of normal facial appearance and variations. In utero, this approach must combine the skills of both a practitioner with expertise in fetal ultrasound and a pediatric dysmorphologist. Furthermore, facial changes have to be analyzed according to the context of the pregnancy and family history. Identification of patent facial anomalies may be a clue for the diagnosis of severe fetal syndromes and diseases. Conversely, when fetal malformations or abnomalities of the fetal growth are identified, a careful facial analysis can be proposed in order to rule out well-known syndromes with a poor prognosis. However, from an ethical * Auteur correspondant. Adresse e-mail : nicole.philip@ap-hm.fr (N. Philip). ´ ´1297-9589/$ see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.doi:10.1016/j.gyobfe.2010.09.003
  2. 2. 678 N. Philip et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) 677–685 point of view, parents should not be aware of a possible facial dysmorphism unless there is a precise diagnosis and options concerning the pregnancy. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Mots clés : Dysmorphologie fœtale ; Échographie 3D ; Diagnostic anténatal Keywords: Fetal dysmorphology; 3D ultrasound; Prenatal diagnosis1. INTRODUCTION supérieur et l’oreille est en position très basse (Fig. 1). L’approche que nous allons décrire concerne donc essen- La dysmorphologie clinique est l’étude des syndromes rares tiellement le deuxième, voire le troisième trimestre.s’accompagnant de malformations ou d’anomalies morpholo-giques. Environ 2500 syndromes dysmorphiques ou malforma- 2.1. La facetifs sont identifiés, la plupart associée à un retard mental. Ungrand nombre d’entre eux est caractérisé par une association Le principe de l’examen dysmorphologique est le même quede variations mineures sans malformation majeure. Le celui du nouveau-né ou de l’enfant [3,4]. Il doit êtregénéticien dysmorphologiste est un clinicien formé à la systématique, la face doit être examinée en incidence de facereconnaissance des ces variations morphologiques mineures. et profil.Les progrès de l’imagerie fœtale, en particulier le développe- La vue de profil permet d’apprécier (Fig. 2):ment de l’échographie 3D ont permis d’accéder au visage du le front (fuyant ou bombant);fœtus [1,2] et donc d’envisager l’application de l’examen la racine du nez, hypoplasique ou saillante;dysmorphologique à la période fœtale. la taille du menton: la micrognathie franche est en général La dysmorphologie est une véritable spécialité médicale facile à identifier;comportant des critères objectifs mais elle requiert de le philtrum représente la partie située entre la columellel’expérience. Certains diagnostics reposent sur une impression (cloison nasale) et la lèvre supérieure;globale, le Gestalt des Anglo-Saxons. Cependant, comme la les oreilles: la taille doit être appréciée en fonction demajorité des syndromes génétiques ont une prévalence très courbes de référence. L’appréciation de la position estfaible, très peu de spécialistes en ont une expérience étendue. délicate chez le fœtus et doit tenir compte de l’âge de laD’autre part, l’impression de dysmorphie ne peut être perçue grossesse.que par celui qui a une grande connaissance du visage normal et L’examen de face détaillera (Fig. 3):de sa variabilité. Il est donc essentiel d’envisager l’approcheprénatale de la dysmorphie dans un cadre pluridisciplinaire,associant un échographiste rompu à l’étude de la face fœtalenormale et un dysmorphologiste entraîné. Cette approche diagnostique n’a de sens que si elle estintégrée à l’ensemble des autres informations telles quel’enquête familiale, les biométries fœtales (longueur fémorale,circonférences abdominale et céphalique), l’étude des étapesdu développement psychomoteur des apparentés, les résultatsdes examens paracliniques, et parfois l’examen clinique desparents. L’approche dysmorphologique fœtale obéit donc auxmêmes impératifs. Si l’analyse de la face est systématique pourrechercher des malformations (fentes, anomalies oculaires. . .),l’examen dysmorphologique du fœtus ne doit pas être réaliséd’emblée mais venir compléter l’examen morphologiquegénéral d’un fœtus à risque: présence d’une malformationmajeure isolée ou d’un RCIU, de plusieurs anomalies mineures,d’un remaniement chromosomique équilibré.2. L’EXAMEN DYSMORPHOLOGIQUE Les syndromes génétiques dont le diagnostic est accessibleau premier trimestre sont plus malformatifs que purementdysmorphiques. De plus, la morphologie faciale évolue avec Fig. 1. Vue latérale en échographie 3D avec reconstruction en model’âge de la grossesse. Au premier trimestre, les étages inférieurs surfacique au premier trimestre de la grossesse. L’implantation de l’oreille estet moyens de la face sont très avancés par rapport à l’étage basse, largement au-dessous de la ligne des yeux.
  3. 3. N. Philip et al. / Gynécologie Obstétrique Fertilité 38 (2010) 677–685 679 Certains auteurs ont proposé d’établir un index de variabilité craniofaciale qui pourrait aider à l’évaluation de la face fœtale [6]. Une étude critique de cet article montre que les index les plus élevés correspondent à des malformations sévères aisément identifiables en échographie 2D, alors que les dysmorphies plus subtiles (trisomie 21, syndrome d’Allagille) échappent au diagnostic. Il faut savoir qu’en pratique cette méthode est très peu utilisée. Les mêmes auteurs ont proposé d’utiliser cet index pour différentier les fentes labiales isolées des fentes syndromiques. 2.2. Le reste de l’examen La dysmorphologie ne se résume pas à la face. La plupart des syndromes dysmorphiques comporte des anomalies extra- faciales, et en particulier des anomalies des extrémités. L’examen dysmorphologique comporte donc l’analyse desFig. 2. Vues de profil en échographie 2D de deux fœtus normaux issus de extrémités et des OGE au même titre que celle de la face.parents de race blanche témoignant de la grande variabilité morphotypique. Au niveau des extrémités, le nombre de doigts doit êtreOn note des angulations différentes au niveau des ensellures nasales (#), des vérifié à chaque extrémité. En effet, une polydactylie postaxialecolumelles (-), et des philtrums (*). d’une seule main peut avoir la même valeur sémiologique qu’une polydactylie des quatre membres; mais on regardera aussi l’orientation des doigts, le nombre de phalanges (Fig. 4A). l’orientation et la taille des fentes palpébrales; La syndactylie est accessible à l’échographie 3D (Fig. 4B). Elle la forme du nez; peut être un élément diagnostique, mais elle peut aussi être une micro- ou macrostomie; totalement isolée sans aucune signification pronostique. la langue (éventuelle macroglossie); les lèvres (fente). 3. LA MALFORMATION FACIALE COMME SIGNE D’APPEL D’UN SYNDROME COMPLEXE Pour la plupart des données mesurables, des courbes deréférence sont disponibles: largeur des paupières, taille des Comme nous l’avons dit plus haut, l’analyse de la face faitoreilles, hauteur du front, taille du philtrum. . . [5]. partie de l’examen de routine. Il faut insister sur les risques de dérives liés à une analyse précise de la face en l’absence de contexte (anomalies associées ou histoire familiale). Chaque signe dysmorphique pris isolément est un variant que l’on peut retrouver chez des individus normaux. Leur caractère isolé ne doit pas conduire à inquiéter les parents. Cependant, les anomalies faciales significatives peuvent être la porte d’entrée du diagnostic de maladies fœtales et de syndromes et doivent conduire à une évaluation fœtale globale au même titre que les malformations viscérales. Il n’est plus admissible en 2010 deFig. 3. Vue de face en échographie 3D avec reconstruction en modesurfacique d’un fœtus de 22 SA. Fig. 4. A: polydactylie postaxiale; B: syndactylie entre les 2e et 3e orteils.
  4. 4. 680 N. Philip et al. / Gynécologie Obstétrique Fertilité 38 (2010) 677–685voir encore naître des enfants porteurs de micro/anophtalmie syndrome de Franceschetti ou de Treacher-Collins [11], à uneau terme de grossesses surveillées sur le plan échographique. analyse du rachis fœtal, un examen du cœur et du rachis dans l’hypothèse d’un syndrome de Goldenhar ou facio-auriculo-3.1. La fente labiale ou labiopalatine vertébral, et à une analyse soigneuse des extrémités pour rechercher une atteinte du rayon radial dans le cadre d’un Les fentes labiales peuvent être associées à de très syndrome de Nager. Une asymétrie des pavillons des oreillesnombreux syndromes chromosomiques ou géniques, qu’il par ailleurs malformées doit faire évoquer un syndromen’est pas possible d’énumérer ici [7]. Dans la base de données CHARGE (voir paragraphe) (Fig. 6).LDDB [8], on retrouve 189 syndromes comportant le signe« fente non-médiane », dont 77 avec un retard mental, et 3.4. La micrognathie41 syndromes comportant le signe « fente médiane », la plupartlétale ou associée à un retard mental. La présence d’une fente Là encore, c’est un signe peu spécifique (Fig. 7). Dans la baselatérale, de très bon pronostic si isolée, impose un examen de données LDDB, 824 syndromes comportent le signe: petitfœtal soigneux à la recherche d’anomalies associées (croissance menton/micrognathie. Elle est parfois difficile à objectiver. Palitfœtale, oreilles, examen des extrémités. . .). et al. [12] ont proposé d’utiliser la mesure de l’angle fronto- naso-mentonnier sur le profil fœtal. Une micrognathie dans un3.2. Le syndrome de Binder contexte d’hydramnios est évocatrice d’une séquence de Pierre-Robin, et doit conduire à rechercher les conditions Il faut plutôt parler de malformation de Binder, puisqu’il associées à cette séquence et en particulier un syndrome des’agit d’un phénotype qui peut être associé à des syndromes Stickler par l’interrogatoire et l’examen des parents [13].d’étiologies diverses, est aisément repérable en échographie.Cette malformation, conséquence d’une hypoplasie de la 4. CHERCHER LE SYNDROME DERRIÈREpyramide nasale, est définie par la présence d’un profil plat L’ANOMALIE ÉCHOGRAPHIQUEcontrastant avec des os propres de longueur normale (Fig. 5).Elle est toujours associée à la présence d’épiphyses ponctuées, Certaines anomalies de la croissance fœtale ou certainesparfois difficiles à mettre en évidence in utero [9]. Les causes malformations curables à la naissance peuvent s’intégrer dans lepeuvent être génétiques avec des formes sévères comme la contexte plus complexe d’un syndrome comportant unchondrodysplasie ponctuée rhizomélique, récessive autoso- pronostic mental péjoratif. Il est donc essentiel de faire unmique, le syndrome de Conradi-Hunermann, dominant lié à l’X, bilan le plus exhaustif possible avant d’orienter la famille vers lesla sialidose, et des formes de gravité plus modérée comme la structures de prise en charge néonatales (réanimation,chondrodysplasie ponctuée brachytéléphalangique, récessive chirurgie pédiatrique). L’examen « dysmorphologique » peutliée au chromosome X ou le syndrome de Keutel récessif alors faire partie du bilan complémentaire au même titre que leautosomique. caryotype fœtal ou les autres examens d’imagerie.3.3. Les anomalies des oreilles 4.1. Le retard de croissance intra-utérin sévère Difficiles à visualiser en échographie 2D, elles sont plus C’est un élément de nombreux syndromes génétiques deaccessibles en 3D [10]. La mise en évidence d’une microtie pronostic grave. Il n’est pas possible d’être exhaustif. Nousunilatérale doit conduire à un examen soigneux de l’oreille n’évoquerons que quelques diagnostics correspondant à descontrolatérale et de la face à la recherche de signes évoquant un pathologies plus fréquentes et surtout clairement identifiables. 4.1.1. Le syndrome de Cornelia de Lange C’est une des rares conditions pour lesquelles l’aspect facial peut être diagnostiqué sans ambiguïté in utero. La plupart des observations de la littérature concerne des grossesses marquées par la découverte d’anomalies réductionnelles sévères des membres dont la présence dans un contexte de RCIU suffit à évoquer le diagnostic [14]. Ces observations ont eu le mérite de mieux définir le phénotype échographique de ce syndrome. Si le synophrys, élément caractéristique du diagnostic après la naissance, n’est pas accessible in utero, la constatation sur l’examen du profil fœtal de l’association d’une hypoplasie de la racine du nez, d’un bombement du philtrum, et d’une micrognathie est très évocateur (Fig. 8). Des anomalies subtiles de la tête radiale et du premier métacarpien peuventFig. 5. Vue de face et de 3/4 d’un fœtus atteint d’un syndrome de Binder à être recherchées pour confirmer le diagnostic [15]. Sur le plan22 SA. génétique il s’agit d’un syndrome très hétérogène. Une
  5. 5. N. Philip et al. / Gynécologie Obstétrique Fertilité 38 (2010) 677–685 681Fig. 6. Confrontation de vues latérales macroscopique et en échographie 2D des oreilles d’un fœtus présentant un acronyme CHARGE. On note l’asymétrie desoreilles ainsi que l’aspect carré de l’une d’entre elles.mutation dans le gène NIPBL est retrouvée. Le diagnostic 4.1.4. Le syndrome de Smith-Lemli-Opitzprénatal ne peut pas s’appuyer sur l’analyse moléculaire Ce syndrome récessif autosomique associe un retard mentalpendant la grossesse. sévère, des anomalies génitales, des syndactylies et/ou des polydactylies et une dysmorphie faciale caractéristique. Des4.1.2. Le syndrome de Rubinstein-Taybi malformations viscérales s’y associent fréquemment. Il est lié à Rare aussi, il est en général diagnostiqué rapidement après la des mutations du gène de la 7 DHC réductase, dont l’absencenaissance. Ce n’est pas tant la dysmorphie faciale, qui est plutôt se traduit par une augmentation du 7 DHC, pathognomoniquediscrète chez le nouveau-né (Fig. 9), que les anomalies des du diagnostic. Il existe une certaine variabilité phénotypique.pouces et des hallux qui font évoquer le diagnostic [16]. Seules les formes les plus sévères s’accompagnent de malformations. Dans une série rétrospective [18], dans neuf4.1.3. Le syndrome de Wolf-Hirschshorn cas sur 25, le RCIU était isolé sans malformation dépistable à Il est lié à une délétion terminale du bras court du l’échographie. La polydactylie postaxiale est présente dans lachromosome 4 qui n’est pas toujours visible sur un caryotype moitié des cas. Une syndactylie 2–3 aux pieds est présente dansstandard. La dysmorphie faciale, caractéristique à la naissance plus de 90 % des cas. La dysmorphie faciale est très typique chez(Fig. 10), peut être recherchée in utero par un examinateur le nouveau-né (Fig. 11). C’est l’antéversion des narines qui est leconnaissant bien le syndrome [17]. L’association d’une signe le plus caractéristique. Le diagnostic, s’il est suspecté surdysmorphie faciale évocatrice dite « en casque à cimier les données de l’échographie, peut être aisément confirmé pargrec » et d’un RCIU peut conduire à une recherche de la une étude biochimique dans le liquide amniotique, voire unedélétion par une technique d’hybridation. étude moléculaire.
  6. 6. 682 N. Philip et al. / Gynécologie Obstétrique Fertilité 38 (2010) 677–685Fig. 7. A, B: micrognathie dans le cadre d’une séquence de Pierre Robin à15 SA. B: on note la présence d’une petite langue verticalisée (aspectsurligné). Vues latérales avec reconstruction 3D en modes surfacique (C) etosseux (D) à 21 SA. On note par rapport au 1er trimestre une positionanormale de l’oreille qui est basse et basculée vers l’arrière ainsi quel’hypoplasie de la branche montante de la mandibule. Fig. 9. Syndrome de Rubinstein-Taybi: la dysmorphie faciale, discrète à la naissance (A), beaucoup plus reconnaissable chez l’enfant (B, C); D: les anomalies des pouces. confirmé par une analyse moléculaire. L’utilisation de l’échographie 3D combinée au scanner hélicoïdal peut exclure in utero ce diagnostic par la recherche d’un ensemble de signes caractéristiques: le profil avec une bosse frontale saillante au- dessus d’une ensellure nasale marquée, une platyspondylie lombaire, un aspect carré des ailes iliaques avec une horizontalisation du toit du cotyle, une échancrure sciatique très fermée, un aspect trapus des os longs avec une obliquité anormale de la métaphyse fémorale supérieure (aspect en cornet de glace ou signe de l’éperon) et un élargissement de la métaphyse fémorale inférieure. Cela peut surseoir à la réalisation d’examens complémentaires invasifs, en particulier un prélèvement fœtal [19]. 4.3. L’avance staturo-pondéraleFig. 8. Syndrome de Cornelia de Lange: A: le synophrys, élément majeur dudiagnostic à la naissance n’est pas visible en échographie; B, C: profils d’unfœtus atteint de syndrome de Cornelia de Lange, montrant le bombement 4.3.1. Le syndrome de Wiedemann-Beckwith (WB)typique du philtrum (flèches) et l’antéversion des narines. [20] Ce syndrome est assez bien connu des échographistes. Le4.2. Le fémur court ( 3e percentile) syndrome dysmorphique se résume en général à la macro- glossie, qui est recherchée de principe dans un tableau de Devant un fœtus présentant un fémur court, l’achondro- macrosomie fœtale avec mégalosplanchnie, associée ou non àplasie est l’un des diagnostics possibles et susceptible d’être une omphalocèle.
  7. 7. N. Philip et al. / Gynécologie Obstétrique Fertilité 38 (2010) 677–685 683Fig. 10. Le syndrome de Wolf-Hirschshorn. Sur la vue de face (A, B) et de profil, on remarque, la saillie de la racine du nez, qui prolonge le front et l’aspect trèsmarqué du philtrum.4.3.2. Le syndrome de Simpson-Golabi-Behmel face et l’aspect capitonné des paumes et des plantes, assez Ce syndrome se transmet selon un mode récessif lié au caractéristique à la naissance est d’interprétation plus difficile inchromosome X, et se présente sous la forme d’un tableau utero [24]. En revanche, les anomalies de position (hyperlaxitésclinique assez proche de celui rencontré chez le nouveau-né, et des doigts) et d’aspect (aspect redondant de la peau) des mainsconstitue un diagnostic différentiel du syndrome de WB. Il peut sont très typiques et permettent de suspecter le diagnostic.être évoqué devant l’existence d’une polydactylie chez un fœtusde sexe masculin et/ou la présence de signes mineurs chez une 4.3.4. Le syndrome de Sotosmère conductrice. Deux publications décrivent de manière rétrospective les données anténatales de deux enfants ayant eu un diagnostic de4.3.3. Le syndrome de Costello syndrome de Sotos à la naissance [25,26]. Les signes décrits Il s’agit d’une affection rare mais c’est un diagnostic qu’il est sont très peu spécifiques. D’ailleurs le syndrome dysmor-possible non seulement d’évoquer in utero [21–23] mais aussi phique, même s’il est typique, est souvent discret à la naissance.de confirmer facilement par la recherche de mutation du gène En effet à la période postnatale, c’est avant tout l’avanceHRAS. Le pronostic défavorable de ce syndrome (retard staturale et l’avance d’âge osseux qui sont évocateurs. L’analysemental, retard de croissance majeur, risque tumoral) justifie un moléculaire du gène NSD1 est complexe et ne peut venir étayerdiagnostic prénatal quand ce dernier est évoqué in utero. Il doit le diagnostic pendant la grossesse.être envisagé de principe devant une macrosomie fœtale avecmacrocéphalie relative et hydramnios. L’aspect grossier de la 4.4. Les anomalies apparemment isolées des extrémités Les anomalies du rayon radial peuvent s’intégrer dans de nombreux syndromes dont certains comportent une dysmor- phie faciale (syndrome de Cornelia de Lange, syndrome de Roberts, syndrome de Nager. . .). Kennely et Moran [27] proposent un algorithme incluant un examen dysmorpholo- gique poussé de la face, des oreilles et des extrémités. L’analyse dysmorphologique peut permettre de faire le tri entre les différents diagnostics possibles afin d’orienter les analyses génétiques ce qui est particulièrement important en cas de matériel fœtal en faible quantité. 4.5. Les malformations cardiaques 4.5.1. La microdélétion 22q11.2 Le syndrome dysmorphique de la microdélétion 22q11.2 estFig. 11. Le syndrome de Smith-Lemli-Opitz chez un nouveau-né (A) et un objectif [28] mais il est discret et passe souvent inaperçu chez mort-né (B). Le signe le plus caractéristique est l’antéversion des narines. l’enfant jeune en l’absence de symptomatologie évocatrice
  8. 8. 684 N. Philip et al. / Gynécologie Obstétrique Fertilité 38 (2010) 677–685 Fig. 13. La cryptophtalmie du syndrome de Fraser. taire. Ces malformations peuvent parfois s’intégrer dans un syndrome génétique dont le diagnostic peut être évoqué sur laFig. 12. Dysmorphie du syndrome de microdélétion 22q11.2 chez un fœtusà risque (mère porteuse de la microdélétion): A: à 28 semaines mise en évidence d’anomalies associées à l’échographie [31].d’aménorrhée; B: à la naissance; la racine du nez est large et proéminente, Nous ne détaillerons qu’une seule de ces conditions dont lela bouche est petite. diagnostic repose sur une véritable approche dysmorpholo- gique fœtale: le syndrome de Fraser. Cette affection de transmission autosomique récessive est exceptionnelle mais ilassociée. In utero, l’examen de la face par un examinateur faut savoir y penser devant une malformation rénale dans unentrainé peut avoir sa place, au même titre que la recherche du contexte de consanguinité. Caractérisé par des anomaliesthymus fœtal et l’analyse de ses biométries (diamètre et ophtalmologiques à type de cryptophtalmie (Fig. 13) et descirconférence) ou la recherche d’un arc vasculaire aberrant, syndactylies, il est souvent létal en raison de la présence d’unelorsque l’on se repose la question d’un nouveau prélèvement agénésie rénale bilatérale. Dans les formes non-létales quifœtal lorsque l’examen n’a pas été demandé en première évoluent vers un retard mental avec déficit polysensorielintention ou devant une signe d’appel peu spécifique (pieds (surdité, anomalies de la vision), on retrouve des anomalies debots, anomalie rénale). Chez le fœtus porteur de la délétion, il la face et des extrémités. Les signes qui peuvent orienter versest possible d’objectiver l’hypertrophie de la racine du nez, la ce diagnostic sont la cryptophtalmie [32], les syndactylies despetite bouche et la petite taille des oreilles (Fig. 12). extrémités et une implantation très basse du cordon. Comme il existe une hétérogénéité génétique, le diagnostic ne peut être4.5.2. Le syndrome CHARGE confirmé sur le plan moléculaire, mais l’association cryptoph- Il associe comme l’indique son nom: des anomalies oculaires talmie, même partielles, et syndactylies permet de confirmer leà type de Colobome (C), des malformations cardiaques diagnostic.(Heart), une atrésie des choanes (A), retard de croissance et du Enfin, d’une manière plus générale, chez un fœtus àdéveloppement (R), des anomalies génitales (G), et des caryotype normal présentant une malformation curable ouanomalies des oreilles et/ou surdité (Ears). Il est lié à des un RCIU sévère justifiant la poursuite de la grossesse enmutations dominantes de novo du gène CHD7. Il peut être l’absence d’anomalies associées, la mise en évidence d’élémentévoqué in utero devant l’association de malformations dysmorphique ne permettant pas d’évoquer un syndromecardiaques, rénales et génitales et d’un RCIU ou d’un précis peut faire discuter la réalisation d’examens complémen-hydramnios. L’examen de la face, en particulier des oreilles, taires comme une étude en CHG-microarrays.est contributif mais c’est surtout la mise en évidence d’uneagénésie des canaux semi-circulaires, accessibles à l’échogra- 5. RÈGLES DE BONNE PRATIQUE-RÈGLESphie 2D et/ou 3D avant 28–30 SA ou à l’IRM, ou d’une ÉTHIQUESarhinencéphalie à l’IRM [29,30] qui permet de confirmer undiagnostic avant tout clinique. Dans un domaine aussi incertain que la dysmorphologie fœtale, la prudence verbale est une règle absolue. En période4.6. Les malformations rénales postnatale et surtout néonatale, il est préférable de ne pas décrire devant les parents les signes dysmorphiques d’un enfant, Les anomalies rénales sont parmi les plus fréquentes des les laissant s’approprier son visage et l’intégrer dans l’album demalformations diagnostiquées in utero. Lorsqu’elles n’ont pas famille. On serait tenté de conseiller la même attitude pendant lade retentissement fonctionnel, elles justifient en général un grossesse. Malheureusement, en situation de diagnostic prénatal,minimum de bilan. La découverte d’une malformation rénale les contraintes législatives imposent à l’échographiste de noterisolée, banale, ne justifie souvent pas d’examen complémen- avec précision tout ce qu’il voit. Un compte rendu remis aux
  9. 9. N. Philip et al. / Gynécologie Obstétrique Fertilité 38 (2010) 677–685 685parents sans explication préalable peut avoir des conséquences [11] Tanaka Y, Kanenishi K, Tanaka H, Yanagihara T, Hata T. Antenatal three- dimensional sonographic features of Treacher Collins syndrome.très délétères sur la relation parent–enfant si la grossesse est Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:414–5.poursuivie en l’absence de diagnostic certain. [12] Palit G, Jacquemyn Y, Kerremans M. An objective measurement to On peut distinguer plusieurs situations: diagnose micrognathia on prenatal ultrasound. Clin Exp Obstet Gynecol le diagnostic évoqué peut être confirmé par un examen 2008;35:121–3. biologique simple à réaliser dont l’interprétation est sans [13] Soulier M, Sigaudy S, Chau C, Philip N. Prenatal diagnosis of Pierre-Robin ambigüité (SLO, syndrome de Costello, microdélétion sequence as part of Stickler syndrome. Prenat Diagn 2002;22:567–8. [14] Sepulveda W, Wong AE, Dezerega V. Brachmann-de Lange Syndrome: 22q11.2): il est alors possible d’expliquer au couple la prenatal diagnosis with 2- and 3-dimensional sonography. J Ultrasound démarche diagnostique en précisant que la négativité du Med 2009;28:401–4. résultat permettra d’éliminer le diagnostic; [15] Le Vaillant C, Quere MP, David A, Berlivet M, Boog G. Prenatal diagnosis la suspicion diagnostique s’inscrit dans un tableau malformatif of a ‘minor’ form of Brachmann-de Lange syndrome by three-dimensional sonography and three-dimensional computed tomography. Fetal Diagn sévère permettant de répondre favorablement à une Ther 2004;19:155–9. demande d’interruption de la grossesse: il n’y a aucune [16] Greco E, Sglavo G, Paladini D. Prenatal sonographic diagnosis of urgence à porter un diagnostic qui sera peut-être infirmé par Rubinstein-Taybi syndrome. J Ultrasound Med 2009;28:669–72. l’examen fœtopathologique; [17] Sase M, Hasegawa K, Honda R, Sumie M, Nakata M, Sugino N, et al. il n’y a pas de confirmation biologique possible, soit parce que Ultrasonographic findings of facial dysmorphism in Wolf-Hirschhorn la cause génétique est inconnue (syndrome de Kabuki), soit syndrome. Am J Perinatol 2005;22:99–102. [18] Goldenberg A, Wolf C, Chevy F, Benachi A, Dumez Y, Munnich A, et al. parce que le diagnostic repose sur des analyses longues et Antenatal manifestations of Smith-Lemli-Opitz (RSH) syndrome: a incompatibles avec l’urgence de la situation: le diagnostic ne retrospective survey of 30 cases. Am J Med Genet A 2004;124A:423–6. doit pas être communiqué aux parents s’il n’y a pas une [19] Krakow D, Williams 3rd J, Poehl M, Rimoin DL, Platt LD. Use of three- certitude suffisante pour conditionner une décision quant à la dimensional ultrasound imaging in the diagnosis of prenatal onset skeletal poursuite ou l’arrêt de la grossesse. dysplasias. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:467–72. [20] Vora N, Bianchi DW. Genetic considerations in the prenatal diagnosis of overgrowth syndromes. Prenat Diagn 2009;29:923–9.CONFLIT D’INTÉRÊT [21] Lin AE, O’Brien B, Demmer LA, Almeda KK, Blanco CL, Glasow PF, et al. Prenatal features of Costello syndrome: ultrasonographic findings and Les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt. atrial tachycardia. Prenat Diagn 2009;29:682–90. [22] Kuniba H, Pooh RK, Sasaki K, Shimokawa O, Harada N, Kondoh T, et al. Prenatal diagnosis of Costello syndrome using 3D ultrasonographyRÉFÉRENCES amniocentesis confirmation of the rare HRAS mutation G12D. Am J Med Genet A 2009;149A:785–7. [1] Kurjak A, Azumendi G, Andonotopo W, Salihagic-Kadic A. Three- and [23] Smith LP, Podraza J, Proud VK. 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