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SÉMIOLOGIE
CLINIQUE EN
GYNÉCOLOGIE
-
OBSTÉTRIQUE
SÉMIOLOGIE
CLINIQUE EN
GYNÉCOLOGIE
INTERROGATOIRE
ANTÉCÉDENTS GÉNÉRAUX
Médicaux
Chirurgicaux
Allergie
Traitements en cours
Poids / Taille
INTERROGATOIRE
ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES
(1)
Suivi gynécologique
Date des premières règles
Déroulement des cycles
Durée
1er jour des règles au jour précédent les
règles du cycle suivant
Régularité
Règles : abondance, durée, douleurs
concomitantes
Saignement en dehors des règles :
métrorragies
INTERROGATOIRE
ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES
(2)
Moyen de contraception
Type : local (préservatif), oral (pilule),
dispositif intra-utérin, implant contraceptif
Durée utilisation
Tolérance : effets secondaires
Observance (pilule, préservatif)
Rapports sexuels
Date des 1ers RS
Pas de RS = PAS D’EXAMEN
GYNECOLOGIQUE!!
Situation à risque : changement récent de
partenaire
INTERROGATOIRE
ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES
(3)
ATCD particulier médical / chirurgical
Kyste ovarien, torsion d’annexe, salpingite,
grossesse extra-utérine, endométriose
Interventions, indication, date
Femme après la période d’activité génitale
Ménopause
Date
Traitement hormonal de la ménopause :
type, durée
Suivi sénologique clinique et
mammographique (dépistage organisé à
partir de 50 ans : patiente convoquée tous
les 2 ans)
INTERROGATOIRE
SIGNES FONCTIONNELS (1)
Anomalies cycle menstruel
 Durée
 N=28j
 J1=règles / J14=ovulation
 Régularité : très espacées=spanioménorrhée
 Règles
 Abondance : faible / abondantes=ménorragies
 Durée
N=5jours
faible / longues=ménorragies
 Douleurs concomitantes=dysménorrhées +/-
intenses (antalgiques consommés++)
INTERROGATOIRE
SIGNES FONCTIONNELS (2)
Douleurs pelviennes
 Chroniques
 Durée d’évolution
 Topographie : sphère pelvienne, douleur projetée
(sphère digestive, douleurs ostéo-articulaires) –
unilatérale/bilatérale
 Type : pesanteur, coup de poignard, brûlure,
spasme…
 Intensité : EVA 0 à 10/10
 Rythme : permanente, intermittente
 Apparition en fonction du cycle
Dysménorrhées
Milieu de cycle : douleurs lors de l’ovulation
 Antalgiques : pallier
INTERROGATOIRE
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Douleurs pelviennes
 Aiguës
 Idem « Douleurs chroniques »
 Signes associés : notamment
Retard de règles (durée cycle > 28 jours ou
durée habituelle)
Hyperthermie
Signes d’irritation péritonéale : nausées,
vomissements
Signes digestifs : constipation, arrêt des
matières et des gaz
Signes urinaires : brûlures mictionnelles,
pollakiurie, hématurie, douleurs fosses
lombaires
 Evaluer rapidement la situation : +/- prise en
charge chirurgicale
INTERROGATOIRE
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 Règles
 Abondantes : ménorragies
Quantité : nombre de protections par jour
 Longues : ménorragies
 Signes en faveur d’une anémie (essoufflement,
dyspnée, asthénie)
 En dehors des règles : métrorragies
 Jour du cycle : saignement minime à J14
physiologique
 Plaie de la filière génitale
 Facteur déclenchant : rapport sexuel,
traumatisme divers
INTERROGATOIRE
SIGNES FONCTIONNELS (5)
Ecoulements vaginaux
 Couleur, quantité, odeur
 Prurit associé
Symptômes mammaires
 Douleurs=mastodynies
 Date d’apparition
 Rythmées ou non par le cycle
 Uni/bilatérales
 Masse palpable
 Localisation
 Fluctuante dans le temps
 Augmentation de taille +/- rapide
 Signes infectieux associés : rougeur, chaleur,
hyperthermie
INTERROGATOIRE
SIGNES FONCTIONNELS (6)
Symptômes mammaires (suite)
Ecoulement
Date d’apparition
Couleur/caractéristique : clair, sanglant
Contexte favorisant :
Allaitement maternel
Hyperprolactinémie (Adénome
hypophysaire)
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GÉNÉRAL
Constantes
Pouls, TA, T°
Aspect général de la patiente
Etat général conservé
Asthénie, attitude en chien de fusil
Conjonctives : pâleur=anémie
EXAMEN PHYSIQUE
ABDOMINAL (1)
Installation
 Patiente allongée, abdomen relâché
 Faire plier les jambes si besoin
Inspection
 Nodules cutanés
 Circulation veineuse collatérale
 Cicatrices
Palpation
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 Orifices herniaires
EXAMEN PHYSIQUE
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 Abdomen souple / défense, contracture / signe de
Mc Burney, de Murphy
 Masse abdominale
 Peau cartonnée : carcinose péritonéale
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 Organomégalie
 Hépatomégalie : lésions 2aires
 Splénomégalie
 Adénopathies inguinales : lésion infectieuse ou
maligne vulvaire
 Périmètre abdominal : augmenté si présence
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ABDOMINAL (3)
Percussion
Tympanisme : aérocolie dans le cadre d’un
iléus réflexe (reprise du transit après chirugie)
Matité : épanchement intra-péritonéal
hématique, liquidien, infectieux
Auscultation
Bruits hydro-aériques : syndrome occlusif si
absents (lésion digestive et/ou infectieuse)
EXAMEN PHYSIQUE
 Installation sur la table d’examen gynécologique
Patiente dénudée
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2 pieds dans étriers mobilisables, jambes semi-
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Expliquer à la patiente comment s’installer en
cas de première consultation, respect intimité
EXAMEN PHYSIQUE
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Inspection
 D’avant en arrière
 Externe : clitoris, petites lèvres, grandes lèvres,
fourchette vulvaire, périnée
 Interne : méat urétral, introïtus vulvaire avec
vestiges hyménéaux
 Déformations diverses
 Excision : perte du clitoris et du relief des petites
lèvres, suturées ensemble (introïtus étroit)
 Prolapsus extériorisés (limite=vestiges
hyménéaux)
 Etage antérieur : vessie=cystocèle
 Étage moyen : col et utérus=hystérocèle
 Etage postérieur : cul-de-sac de
Douglas=élytrocèle / rectum=rectocèle
EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN PÉRINÉAL (2)
Inspection
 Cicatrice périnéale : traumatisme obstétrical, ATCD
chirurgical
 Lésion infectieuse : vésicules herpétiques,
condylomes acuminés (verrues génitales liées au
papilloma-virus)
 Lésions de grattage (infection vulvo-vaginale)
 Anomalie de coloration : lésion vulvaire maligne
(érythème, lésion blanchâtre +/- en relief)
 Ulcération : lésion vulvaire maligne
 Atrophie vulvaire : perte du relief des petites lèvres
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EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN PÉRINÉAL (3)
Palpation
Abcès
Localisation : clitoris, petite lèvre, grande
lèvre, glande de Bartholin, cicatrice périnéale
Rougeur, chaleur, douleur & ADP inguinales
+/- douloureuses
Tumeur maligne vulvaire
Base indurée
Qualité des tissus adjacents : extension
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ADP inguinales
EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN AU SPÉCULUM (1)
Instrument servant à examiner la partie interne
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Ecarte les tissus
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EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN AU SPÉCULUM (2)
Vagin
 Aspect des parois : muqueuse vascularisée, tissus
souples
 Cloisons rectovaginale et vésico-vaginale
 Lésions éventuelles
 Tumeur, plaie => SF=métrorragies
 Endométriose : nodule visible notamment cloison
rectovaginale
 Fistule rectovaginale, vésico-vaginale
Communication vagin-rectum / vessie (ATCD
chirurgical, RX, curiethérapie, obstétrical)
Mise en évidence du pertuis
EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN AU SPÉCULUM (3)
Vagin (suite)
Prélèvements
Prélèvement vaginal par écouvillon
Analyses bactériologique et mycologique
Biopsie à la pince (attention si patiente sous
anticoagulant)
Analyse histologique
EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN AU SPÉCULUM (4)
Col utérin : 2 zones
Relief cylindrique
Bombant dans le fond du vagin
Orienté par rapport aux parois vaginales (fonction
position utérus)
• ¾ patientes : col postérieur (ut antéversé)
• ¼ patientes : col antérieur (ut rétroversé)
Orifice cervical
Accès direct sur l’exocol avec zone de
renouvellement des cellules cervicales (très
souvent coloration rougeâtre)
Internalisation de l’endocol : peut être étudié en
écartant les berges de l’orifice cervical avec les
mords d’une pince
EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN AU SPÉCULUM (5)
Col utérin
Présence d’un écoulement
Abondance et aspect
 Ecoulement non sanglant
Glaire cervicale : physiologique,
translucide
Leucorrhées +/- physiologiques
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Endocervical : intra-utérin
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EXAMEN PHYSIQUE
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Col utérin
L’objectif : surveiller le statut des cellules
endocervicales / 3 ans
 Lieu où se développent les lésions (pré-)cancéreuses
 SF=métrorragies femme non ménopausée+++,
douleurs
 Prélèvements
Frottis cervical
• Brosse permettant le recueil des cellules
endocervicales
• +/-Spatules pour celui des cellules exocervicales
• Etalement sur 2 lames, fixation : analyse
cytologique
• Examen de dépistage
EXAMEN PHYSIQUE
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Col utérin
Prélèvements (suite)
Recherche d’ADN HPV
• Virus HPV 1er pourvoyeur de lésions
• Brossage endocervical : analyse biologie
cellulaire
Biopsie si lésion cervicale évidente
• Analyse histologique
• Examen diagnostique
EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN AU SPÉCULUM (8)
Cul-de-sac vaginaux antérieur & postérieur
Muqueuse lâche, entourant le relief cervical
Lésions
Tumeur, plaie
SF=métrorragies +/- aiguës
EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN AU SPÉCULUM (9)
Prolapsus génital
1 lame de spéculum pour étudier les différents
étages
Stades CHER
1 : intériorisé
2 : affleurant l’orifice vulvaire
3 : extériorisé spontanément ou à la toux
Incontinence urinaire d’effort associée
Effort de toux vessie semi-remplie => fuite
d’urines par méat
Manœuvre de Bonney : arrêt de la fuite
après soutènement sous-urétral
EXAMEN PHYSIQUE
TOUCHER VAGINAL (1)
Toucher bi-manuel
Main intra-vaginale
2 doigts : index et majeur positionnés sur le
col
Paramètres du col : longueur, consistance,
fermeté, position
Mobilisation utérine via mobilisation du col
Cul-de-sac latéro-utérins : annexes
(trompe + ovaire)
Cul-de-sac de Douglas postérieur
Main abdominale
Empaumer le fond utérin
Palpation en regard des annexes
EXAMEN PHYSIQUE
TOUCHER VAGINAL (2)
Col
Lésion cervicale : évaluation d’une extension
locale (perte de souplesse voire induration
majeure des cul-de-sac vaginaux)
Utérus
Taille (normale < clémentine)
Fibromes : tumeur bénigne
+/- volumineuse
Pesanteur pelvienne associée
Cancer endomètre : volumineux, aspect
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EXAMEN PHYSIQUE
TOUCHER VAGINAL (3)
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 Ovaire
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 Kyste : masse latéro-utérine (MLU), +/- douloureuse
 Torsion ovaire
douleur+++ cul-de-sac latéral spontanée
Irritation péritonéale
 Trompe
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 Augmentation taille : MLU +/- douleur
Hydrosalpinx : contenu liquidien (séquelles
infectieuses)
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Hématosalpinx : contenu hématique (grossesse
extra-utérine)
EXAMEN PHYSIQUE
TOUCHER VAGINAL (4)
Douglas
Epanchement liquidien : rupture folliculaire
(ovulation J14)
Epanchement infectieux : salpingite / DD
péritonite appendiculaire
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EXAMEN PHYSIQUE
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ROUTINE)
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EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN SÉNOLOGIQUE (1)
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Supéro-interne / supéro-externe / inféro-
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EXAMEN PHYSIQUE
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Inspection
 Déformation
 Bombement
 Rétraction
 Anomalies téguments
 Rougeur : abcès (+/- fistulisation à la peau)
 Inflammation : lymphangite
 « Peau d’orange » : cancer mammaire évolué
stade IV
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 Lactescent
 Séro-sanglant : SF pour atypies cellulaires ou
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EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN SÉNOLOGIQUE (3)
Palpation
 Quadrant par quadrant ++
 Paramètres étudiés si lésion palpable
 Localisation
 Taille
 Douleur provoquée (SF=fibroadénome, femme
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 Mobilité par rapport au plan profond
Surveillance
 Clinique : annuelle
 Auto-palpation
 Aencourager
 Mode de détection d’un nombre important de
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EXAMEN PHYSIQUE
EXAMEN SÉNOLOGIQUE (4)
Aires ganglionnaires
Axillaire
Nombre ADP, taille, mobilité par rapport au
plan profond
Mammaire interne
Difficilement évaluable
Sus-claviculaire
Nombre ADP, taille, mobilité par rapport au
plan profond
SÉMIOLOGIE
CLINIQUE EN
OBSTÉTRIQUE
(CHEZ LA FEMME
ENCEINTE)
INTERROGATOIRE
 Antécédents généraux médico-chirurgicaux
personnels et familiaux
 Antécédents obstétricaux
Gestité : nombre de grossesses
Parité : nombre d’accouchement > 22 SA
déroulement des grossesses précédentes
mode d’accouchement
poids néonatal
INTERROGATOIRE
GROSSESSE ACTUELLE
 DDR = date du 1er jour des dernières règles
 DG = début de grossesse (écho T1 +++)
 Terme
en Semaines d’Aménorrhée (SA) : semaines de
grossesse + 2
durée d’une grossesse simple : 41 SA
INTERROGATOIRE
SIGNES FONCTIONNELS
 Etat général
 Contractions utérines
 Saignements
 Perte de liquide
 Signes fonctionnels urinaires
 Autres (digestifs,…)
 Mouvements actifs foetaux
EXAMEN PHYSIQUE (1)
 Poids
 Tension artérielle
 Etat des membres inférieurs (oedèmes, varices)
 Examen sénologique :
au moins une fois pendant la grossesse, au
mieux à chaque consultation
aspect du mamelon
recherche d’une masse, d’une cicatrice
-> discussion sur l’allaitement
EXAMEN PHYSIQUE (2)
 Palpation abdominale :
Tonicité utérine
Position fœtale : tête, coté du dos
 Hauteur utérine en cm :
entre bord supérieur du pubis et le fond utérin
normale : nombre de mois x 4 (-2 pour 8ème et
9ème mois
EXAMEN PHYSIQUE (3)
 Bruits du cœur fœtal :
sonde doppler
entre l’ombilic et le pubis
puis du coté du dos palpé à partir du 7ème mois
rythme entre 110 et 160, régulier
 Spéculum :
une fois au début de grossesse
col normal, FCV si > 3 ans
si symptômes : perte de sang ou de liquide
ectropion fréquent
EXAMEN PHYSIQUE (4)
 Toucher vaginal
doigtier stérile
2 doigts vaginaux, autre main appuyant sur le
fond utérin
inspection vulvaire
caractéristiques du col : (score de Bishop)
position : postérieur, centré, antérieur
longueur : long, raccourci, court
consistance : ferme, ramolli, mou
ouverture : fermé, 1 doigts, 2 doigts, ≥ 3 cm
EXAMEN PHYSIQUE (5)
 Toucher vaginal
présentation :
céphalique ou autre
haute, refoulable, appliquée, fixée, engagée
sur le doigtier : leucorrhées, sang, liquide
amniotique ?
obstacle praevia (fibrome, kyste)
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CONCLUSION
 Examen complet
 Installation
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  • 4. INTERROGATOIRE ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES (1) Suivi gynécologique Date des premières règles Déroulement des cycles Durée 1er jour des règles au jour précédent les règles du cycle suivant Régularité Règles : abondance, durée, douleurs concomitantes Saignement en dehors des règles : métrorragies
  • 5. INTERROGATOIRE ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES (2) Moyen de contraception Type : local (préservatif), oral (pilule), dispositif intra-utérin, implant contraceptif Durée utilisation Tolérance : effets secondaires Observance (pilule, préservatif) Rapports sexuels Date des 1ers RS Pas de RS = PAS D’EXAMEN GYNECOLOGIQUE!! Situation à risque : changement récent de partenaire
  • 6. INTERROGATOIRE ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES (3) ATCD particulier médical / chirurgical Kyste ovarien, torsion d’annexe, salpingite, grossesse extra-utérine, endométriose Interventions, indication, date Femme après la période d’activité génitale Ménopause Date Traitement hormonal de la ménopause : type, durée Suivi sénologique clinique et mammographique (dépistage organisé à partir de 50 ans : patiente convoquée tous les 2 ans)
  • 7. INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (1) Anomalies cycle menstruel  Durée  N=28j  J1=règles / J14=ovulation  Régularité : très espacées=spanioménorrhée  Règles  Abondance : faible / abondantes=ménorragies  Durée N=5jours faible / longues=ménorragies  Douleurs concomitantes=dysménorrhées +/- intenses (antalgiques consommés++)
  • 8. INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (2) Douleurs pelviennes  Chroniques  Durée d’évolution  Topographie : sphère pelvienne, douleur projetée (sphère digestive, douleurs ostéo-articulaires) – unilatérale/bilatérale  Type : pesanteur, coup de poignard, brûlure, spasme…  Intensité : EVA 0 à 10/10  Rythme : permanente, intermittente  Apparition en fonction du cycle Dysménorrhées Milieu de cycle : douleurs lors de l’ovulation  Antalgiques : pallier
  • 9. INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (3) Douleurs pelviennes  Aiguës  Idem « Douleurs chroniques »  Signes associés : notamment Retard de règles (durée cycle > 28 jours ou durée habituelle) Hyperthermie Signes d’irritation péritonéale : nausées, vomissements Signes digestifs : constipation, arrêt des matières et des gaz Signes urinaires : brûlures mictionnelles, pollakiurie, hématurie, douleurs fosses lombaires  Evaluer rapidement la situation : +/- prise en charge chirurgicale
  • 10. INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (4) Hémorragies génitales  Règles  Abondantes : ménorragies Quantité : nombre de protections par jour  Longues : ménorragies  Signes en faveur d’une anémie (essoufflement, dyspnée, asthénie)  En dehors des règles : métrorragies  Jour du cycle : saignement minime à J14 physiologique  Plaie de la filière génitale  Facteur déclenchant : rapport sexuel, traumatisme divers
  • 11. INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (5) Ecoulements vaginaux  Couleur, quantité, odeur  Prurit associé Symptômes mammaires  Douleurs=mastodynies  Date d’apparition  Rythmées ou non par le cycle  Uni/bilatérales  Masse palpable  Localisation  Fluctuante dans le temps  Augmentation de taille +/- rapide  Signes infectieux associés : rougeur, chaleur, hyperthermie
  • 12. INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (6) Symptômes mammaires (suite) Ecoulement Date d’apparition Couleur/caractéristique : clair, sanglant Contexte favorisant : Allaitement maternel Hyperprolactinémie (Adénome hypophysaire) Lésion mammaire palpable
  • 13. EXAMEN PHYSIQUE GÉNÉRAL Constantes Pouls, TA, T° Aspect général de la patiente Etat général conservé Asthénie, attitude en chien de fusil Conjonctives : pâleur=anémie
  • 14. EXAMEN PHYSIQUE ABDOMINAL (1) Installation  Patiente allongée, abdomen relâché  Faire plier les jambes si besoin Inspection  Nodules cutanés  Circulation veineuse collatérale  Cicatrices Palpation  Zones  Hypochondres, épigastre / flancs, péri-ombilicale / fosses iliaques, hypogastre  Orifices herniaires
  • 15. EXAMEN PHYSIQUE ABDOMINAL (2) Palpation  Siège de la douleur, reproduction à la palpation  Abdomen souple / défense, contracture / signe de Mc Burney, de Murphy  Masse abdominale  Peau cartonnée : carcinose péritonéale (adhérences serrées entre l’épiploon et la paroi, nodules)  Organomégalie  Hépatomégalie : lésions 2aires  Splénomégalie  Adénopathies inguinales : lésion infectieuse ou maligne vulvaire  Périmètre abdominal : augmenté si présence d’ascite
  • 16. EXAMEN PHYSIQUE ABDOMINAL (3) Percussion Tympanisme : aérocolie dans le cadre d’un iléus réflexe (reprise du transit après chirugie) Matité : épanchement intra-péritonéal hématique, liquidien, infectieux Auscultation Bruits hydro-aériques : syndrome occlusif si absents (lésion digestive et/ou infectieuse)
  • 17. EXAMEN PHYSIQUE  Installation sur la table d’examen gynécologique Patiente dénudée Vessie vide de préférence Semi-allongée 2 pieds dans étriers mobilisables, jambes semi- fléchies Les fesses au bord de la table Expliquer à la patiente comment s’installer en cas de première consultation, respect intimité
  • 18.
  • 19. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN PÉRINÉAL (1) Inspection  D’avant en arrière  Externe : clitoris, petites lèvres, grandes lèvres, fourchette vulvaire, périnée  Interne : méat urétral, introïtus vulvaire avec vestiges hyménéaux  Déformations diverses  Excision : perte du clitoris et du relief des petites lèvres, suturées ensemble (introïtus étroit)  Prolapsus extériorisés (limite=vestiges hyménéaux)  Etage antérieur : vessie=cystocèle  Étage moyen : col et utérus=hystérocèle  Etage postérieur : cul-de-sac de Douglas=élytrocèle / rectum=rectocèle
  • 20. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN PÉRINÉAL (2) Inspection  Cicatrice périnéale : traumatisme obstétrical, ATCD chirurgical  Lésion infectieuse : vésicules herpétiques, condylomes acuminés (verrues génitales liées au papilloma-virus)  Lésions de grattage (infection vulvo-vaginale)  Anomalie de coloration : lésion vulvaire maligne (érythème, lésion blanchâtre +/- en relief)  Ulcération : lésion vulvaire maligne  Atrophie vulvaire : perte du relief des petites lèvres (femme ménopausée)  Marge anale
  • 21. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN PÉRINÉAL (3) Palpation Abcès Localisation : clitoris, petite lèvre, grande lèvre, glande de Bartholin, cicatrice périnéale Rougeur, chaleur, douleur & ADP inguinales +/- douloureuses Tumeur maligne vulvaire Base indurée Qualité des tissus adjacents : extension autour de la lésion ADP inguinales
  • 22. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPÉCULUM (1) Instrument servant à examiner la partie interne de la filière génitale Composé de 2 lames Ecarte les tissus Permet de réaliser des prélèvements orientés Usage unique (plastique) / stérilisable (métal)
  • 23.
  • 24. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPÉCULUM (2) Vagin  Aspect des parois : muqueuse vascularisée, tissus souples  Cloisons rectovaginale et vésico-vaginale  Lésions éventuelles  Tumeur, plaie => SF=métrorragies  Endométriose : nodule visible notamment cloison rectovaginale  Fistule rectovaginale, vésico-vaginale Communication vagin-rectum / vessie (ATCD chirurgical, RX, curiethérapie, obstétrical) Mise en évidence du pertuis
  • 25. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPÉCULUM (3) Vagin (suite) Prélèvements Prélèvement vaginal par écouvillon Analyses bactériologique et mycologique Biopsie à la pince (attention si patiente sous anticoagulant) Analyse histologique
  • 26. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPÉCULUM (4) Col utérin : 2 zones Relief cylindrique Bombant dans le fond du vagin Orienté par rapport aux parois vaginales (fonction position utérus) • ¾ patientes : col postérieur (ut antéversé) • ¼ patientes : col antérieur (ut rétroversé) Orifice cervical Accès direct sur l’exocol avec zone de renouvellement des cellules cervicales (très souvent coloration rougeâtre) Internalisation de l’endocol : peut être étudié en écartant les berges de l’orifice cervical avec les mords d’une pince
  • 27.
  • 28. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPÉCULUM (5) Col utérin Présence d’un écoulement Abondance et aspect  Ecoulement non sanglant Glaire cervicale : physiologique, translucide Leucorrhées +/- physiologiques Ecoulement sanglant Cervical (cause vaginale exclue au préalable) Endocervical : intra-utérin • Lésion bénigne : polype, fibrome
  • 29. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPÉCULUM (6) Col utérin L’objectif : surveiller le statut des cellules endocervicales / 3 ans  Lieu où se développent les lésions (pré-)cancéreuses  SF=métrorragies femme non ménopausée+++, douleurs  Prélèvements Frottis cervical • Brosse permettant le recueil des cellules endocervicales • +/-Spatules pour celui des cellules exocervicales • Etalement sur 2 lames, fixation : analyse cytologique • Examen de dépistage
  • 30. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPÉCULUM (7) Col utérin Prélèvements (suite) Recherche d’ADN HPV • Virus HPV 1er pourvoyeur de lésions • Brossage endocervical : analyse biologie cellulaire Biopsie si lésion cervicale évidente • Analyse histologique • Examen diagnostique
  • 31. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPÉCULUM (8) Cul-de-sac vaginaux antérieur & postérieur Muqueuse lâche, entourant le relief cervical Lésions Tumeur, plaie SF=métrorragies +/- aiguës
  • 32. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPÉCULUM (9) Prolapsus génital 1 lame de spéculum pour étudier les différents étages Stades CHER 1 : intériorisé 2 : affleurant l’orifice vulvaire 3 : extériorisé spontanément ou à la toux Incontinence urinaire d’effort associée Effort de toux vessie semi-remplie => fuite d’urines par méat Manœuvre de Bonney : arrêt de la fuite après soutènement sous-urétral
  • 33. EXAMEN PHYSIQUE TOUCHER VAGINAL (1) Toucher bi-manuel Main intra-vaginale 2 doigts : index et majeur positionnés sur le col Paramètres du col : longueur, consistance, fermeté, position Mobilisation utérine via mobilisation du col Cul-de-sac latéro-utérins : annexes (trompe + ovaire) Cul-de-sac de Douglas postérieur Main abdominale Empaumer le fond utérin Palpation en regard des annexes
  • 34. EXAMEN PHYSIQUE TOUCHER VAGINAL (2) Col Lésion cervicale : évaluation d’une extension locale (perte de souplesse voire induration majeure des cul-de-sac vaginaux) Utérus Taille (normale < clémentine) Fibromes : tumeur bénigne +/- volumineuse Pesanteur pelvienne associée Cancer endomètre : volumineux, aspect pierreux
  • 35. EXAMEN PHYSIQUE TOUCHER VAGINAL (3) Annexes  Ovaire  Formation oblongue de faible épaisseur, 15-20mm  Kyste : masse latéro-utérine (MLU), +/- douloureuse  Torsion ovaire douleur+++ cul-de-sac latéral spontanée Irritation péritonéale  Trompe  Calibre < 5mm donc non palpable état normal  Augmentation taille : MLU +/- douleur Hydrosalpinx : contenu liquidien (séquelles infectieuses) Pyosalpinx : infection en cours Hématosalpinx : contenu hématique (grossesse extra-utérine)
  • 36. EXAMEN PHYSIQUE TOUCHER VAGINAL (4) Douglas Epanchement liquidien : rupture folliculaire (ovulation J14) Epanchement infectieux : salpingite / DD péritonite appendiculaire Epanchement hématique : grossesse extra- utérine, rupture de kyste ovarien hémorragique
  • 37. EXAMEN PHYSIQUE TOUCHER RECTAL (PEU UTILISÉ EN ROUTINE) Toucher unidigital Zones étudiées Muqueuse anale, rectale Ampoule rectale Cul-de-sac de Douglas Cloison recto-vaginale Intérêts en Gynécologie Epanchement intra-péritonéal : patiente vierge Nodule de la cloison-rectovaginale : endométriose +/- Fistule recto-vaginale
  • 38. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN SÉNOLOGIQUE (1) Patiente allongée ou semi-assise Examen bilatéral et comparatif Sein : 4 quadrants, 5 zones Supéro-interne / supéro-externe / inféro- externe / inféro-interne 5ème zone : rétromamelonnaire
  • 39. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN SÉNOLOGIQUE (2) Inspection  Déformation  Bombement  Rétraction  Anomalies téguments  Rougeur : abcès (+/- fistulisation à la peau)  Inflammation : lymphangite  « Peau d’orange » : cancer mammaire évolué stade IV  Ecoulement mamelonnaire  Lactescent  Séro-sanglant : SF pour atypies cellulaires ou carcinome canalaire
  • 40. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN SÉNOLOGIQUE (3) Palpation  Quadrant par quadrant ++  Paramètres étudiés si lésion palpable  Localisation  Taille  Douleur provoquée (SF=fibroadénome, femme jeune)  Mobilité par rapport au plan profond Surveillance  Clinique : annuelle  Auto-palpation  Aencourager  Mode de détection d’un nombre important de lésions
  • 41. EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN SÉNOLOGIQUE (4) Aires ganglionnaires Axillaire Nombre ADP, taille, mobilité par rapport au plan profond Mammaire interne Difficilement évaluable Sus-claviculaire Nombre ADP, taille, mobilité par rapport au plan profond
  • 43. INTERROGATOIRE  Antécédents généraux médico-chirurgicaux personnels et familiaux  Antécédents obstétricaux Gestité : nombre de grossesses Parité : nombre d’accouchement > 22 SA déroulement des grossesses précédentes mode d’accouchement poids néonatal
  • 44. INTERROGATOIRE GROSSESSE ACTUELLE  DDR = date du 1er jour des dernières règles  DG = début de grossesse (écho T1 +++)  Terme en Semaines d’Aménorrhée (SA) : semaines de grossesse + 2 durée d’une grossesse simple : 41 SA
  • 45. INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS  Etat général  Contractions utérines  Saignements  Perte de liquide  Signes fonctionnels urinaires  Autres (digestifs,…)  Mouvements actifs foetaux
  • 46. EXAMEN PHYSIQUE (1)  Poids  Tension artérielle  Etat des membres inférieurs (oedèmes, varices)  Examen sénologique : au moins une fois pendant la grossesse, au mieux à chaque consultation aspect du mamelon recherche d’une masse, d’une cicatrice -> discussion sur l’allaitement
  • 47. EXAMEN PHYSIQUE (2)  Palpation abdominale : Tonicité utérine Position fœtale : tête, coté du dos  Hauteur utérine en cm : entre bord supérieur du pubis et le fond utérin normale : nombre de mois x 4 (-2 pour 8ème et 9ème mois
  • 48. EXAMEN PHYSIQUE (3)  Bruits du cœur fœtal : sonde doppler entre l’ombilic et le pubis puis du coté du dos palpé à partir du 7ème mois rythme entre 110 et 160, régulier  Spéculum : une fois au début de grossesse col normal, FCV si > 3 ans si symptômes : perte de sang ou de liquide ectropion fréquent
  • 49. EXAMEN PHYSIQUE (4)  Toucher vaginal doigtier stérile 2 doigts vaginaux, autre main appuyant sur le fond utérin inspection vulvaire caractéristiques du col : (score de Bishop) position : postérieur, centré, antérieur longueur : long, raccourci, court consistance : ferme, ramolli, mou ouverture : fermé, 1 doigts, 2 doigts, ≥ 3 cm
  • 50. EXAMEN PHYSIQUE (5)  Toucher vaginal présentation : céphalique ou autre haute, refoulable, appliquée, fixée, engagée sur le doigtier : leucorrhées, sang, liquide amniotique ? obstacle praevia (fibrome, kyste) examen interne du bassin
  • 51. CONCLUSION  Examen complet  Installation  Dépistage  Prélèvements orientés