1. Chestionar de feedback al pacientului
privind experiența parcurgurgerii unei proceduri de inseminare artificiala (IA)
A. Date statistice despre pacient/cuplu
Vă rugăm să precizați următoarele date (valabile la momentul începerii protocolului IA):
1. Vârsta pacient (partenera):
30 – 35 ani. Detaliu: 32 ani.
2. Domiciliu:
România.
3. Tip infertilitate:
a. Infertilitate secundară.
b. Infertilitate mixtă.
4. Perioada anterioară dedicată încercărilor de a concepe (natural și cu asistență medicală, dacă e
cazul)
Între 3 – 5 ani.
5. Concepție asistată sau proceduri de RUAM încercate anterior:
Inseminare artificială; Detaliu: Număr tentative 3.
6. Tabloul investigațiilor clinice (analize și intervenții) pentru determinarea cauzelor infertilității
efectuate anterior procedurii:
Analize generale uzuale (ambii parteneri)
Analize ginecologie uzuale (parteneră)
Serologia Torch
Consult endocrinologic și dozări hormonale (parteneră)
Investigații partener
Investigații specifice trombofilii/coagulare
Investigații imagistice
Detaliu: ecografii endovaginale, HSG

2. 7. Diagnostic privind cauzele infertilității
Anomalii ale lichidului seminal; Afecțiuni de natură imunologică;
B. Dateprivind procedura IA
1. Vă rugăm precizați numele clinicii unde ați efectuat procedura: Gynatal Timisoara
2. Sediul clinicii unde a fost efectuată procedura este:
În România.
3. Vă rugăm precizați anul în care a fost efectuată procedura: 2011, 2012.
4. Vă rugăm să precizați care au fost sursele de informare la care ați apelat în vederea optării
pentru procedura IA, medic și clinică (vă rugăm să bifați toate sursele aplicabile):
Un medic; Rude sau prieteni din cercul apropiat; Internet; Forumuri dedicate
problemei infertilității;
5. Vă rugăm precizați numele medicului care v-a monitorizat pe parcursul întregii proceduri:
Dr. Dorneanu Florin
6. Medicul cu care ați efectuat procedura este:
Medicul (specialist în infertilitate) pe care îl frecventați în mod regulat;
Detaliu: Perioada în care am colaborat anterior cu medicul este de 24 luni.
7. Vă rugăm să precizați numele biologului care a fost implicat: Dr. Delia Hutanu
8. Vă rugăm să specificați numele altor cadre medicale ce au fost consultate pe parcursul procedurii
și specializarea acestora (e.g. androlog, specialist ecografie monitorizare, psiholog etc.): -
9. Procedura IA a fost efectuată cu:
Gameți proprii;
10. Inseminarea artificială a avut loc:
După un ciclu cu stimularea ovulației;
11. Numărul de foliculi cu potential de a ajunge la maturitate completa (peste 15 mm) observați la
ultima ecografie endovaginală ce a precedat procedura IA (în total, la nivelul ambelor ovare):
Doi foliculi.
12. Numărul procedurilor de IA efectuate în cadrul ciclului:
Două proceduri.

3. 13. Rezultatul primului test beta HCG:
Negativ.
14. Sarcină în evoluție (activitatea cardiacă) confirmată ecografic?
N/A.
15. Sarcină în evoluție în săptămâna a 13-a?
N/A.
C. Evaluarea satisfacției privind desfășurarea procedurii IA
Îngrijirea acordată de specialistul în infertilitate
1. Cât de multumit(ă)ați fost de nivelul de empatie manifestat de medicul dumneavoastră, respectiv
de felul în care acesta a ținut cont de impactul emoțional al parcurgerii acestei proceduri?
Foarte mulțumit(ă);
2. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care au primit răspuns întrebările dumneavoastră?
Foarte mulțumit(ă);
3. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care v-au fost explicate potențialele efecte adverse ale
tratamentelor prescrise în cadrul procedurii (inclusiv riscul de hiperstimulare) și de felul în care
materializarea acestora a fost monitorizată pentru a vă asigura siguranța ca pacient?
Neutru (ă);
4. Vi s-a explicat și/sau ați discutat cu medicul dumneavoastră riscul de sarcină multiplă implicat de
procedură?
Nu.
5. Cât de mulțumit(ă) ați fost de ușurința cu care ați avut acces la serviciile medicale ale clinicii (e.g.
necesitatea de a programa consultațiile cu mult timp înainte) și de maniera în care medicul a
menținut contactul cu dumneavoastră pe parcursul procedurii?
Foarte mulțumit(ă);
6. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a reținut cazul dumneavoastră și a adaptat
protocolul IA/tratamentul pe parcursul procedurii pentru a maximiza șansele de reușită ținând
cont de particularitățile cazului dumneavoastră/rezultatele monitorizării?
Mulțumit(ă);
7. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a ținut cont de dorințele exprimate de
dumneavoastră privind desfășurarea procedurii (sau a argumentat punctele de vedere opuse) și
de modul în care ați colaborat pentru a lua decizii?

4. Mulțumit(ă);
8. Cât de mulțumit(ă) ați fost de modul în care a decurs discuția ce a urmat aflării rezultatului
procedurii, incluzând propunerile de continuare/adaptare a tratamentului în cazul unui eșec?
Mulțumit(ă);
9. Vă rugăm să menționați orice alte comentarii în legătură cu îngrijirea acordată de specialistul în
infertilitate
Comentarii:
N/A
Îngrijirea acordată de restul echipei medicale implicată în procedura IA
10. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu medicul biolog implicat în procedură și de felul în
care acesta a comunicat cu dumneavoastră, v-a oferit informații și recomandări și a ținut cont de
dorințele pe care le-ați exprimat?
Foarte mulțumit(ă);
11. Pe parcursul procedurii ați beneficiat de implicarea și de consultanța unui psiholog?
Nu, pe parcursul procedurii nu am beneficiat de îndrumarea unui psiholog;
12. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu psihologul?
N/A.
13. Cât de mulțumit(ă) ați fost în ansamblu de personalul auxiliar implicat în procedură (e.g.
specialist ecografie, androlog, asistente)?
Foarte mulțumit(ă);
Serviciile de ecografie/monitorizare și laborator utilizate în cadrul procedurii
14. Vă rugăm să precizați dacă monitorizarea ecografică în cadrul procedurii s-a facut cu precădere
de către specialistul dumneavoastră în infertilitate sau a fost în general delegată:
Monitorizarea a fost realizată cu precădere de către specialistul în infertilitate;
15. Cât de mulțumită ați fost de serviciile oferite de specialistul în ecografie?
N/A.
16. Cât de mulțumit(ă) ați fost de serviciile oferite de laboratorul de analize al clinicii:
Neutru (ă);

5. Aspecte administrative
17. Cât de mulțumit(ă) ați fost de comunicarea (față în față, prin telefon sau e-mail) cu personalul
administrativ e.g. personal recepție, asistente medici:
Foarte mulțumit(ă);
18. Cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea materialelor informative printate (cu privire la procedură,
pași de urmat, posibile implicații și recomandări) care v-au fost puse la dispoziție pe parcursul
procedurii?
Neutru (ă);
19. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care v-au fost asigurate nevoile de intimitate și
confidențialitate?
Mulțumit(ă);
Costul procedurii
20. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care vi s-au comunicat aspectele financiare privind analizele
premergătoare, costurile procedurii și alte costuri auxiliare – consultații, ecografie, analize din
timpul procedurii etc.?
Foarte mulțumit(ă);
21. Cum evaluați costul total al procedurii (inclusiv medicația și costurile auxiliare) în raport cu
calitatea serviciilor primite?
Accesibilă în raport cu calitatea serviciilor oferite;
Total costuri suportate de către cuplu (aproximare): 950 RON
Detalii:
Cost total procedură (aproximare): 650 RON
Cost total medicație (aproximare): 100 RON.
Cost investigații premergătoare obligatorii (aproximare): 200 RON.
Impresie generală și recomandări:
22. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda această clinică și altor pacienți interesați
de efectuarea acestei proceduri?
Categoric da;
23. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda specialistul în infertilitate care a
supravegheat întreaga procedură și altor pacienți interesați de efectuarea acestei proceduri?
Categoric da;

6. 24. În ansamblu, cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea serviciilor oferite de clinică?
Foarte mulțumit(ă);
25. Dacă ar fi necesar, ați continua să apelați la serviciile clinicii/medicului?
Categoric da;
26. Vă rugăm menționați orice alte impresii semnificative pe care le considerați relevante:
N/A