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TRAUMA ABDOMINAL
DOCENTE: DR. JAURY ENGERS
Julho 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DOTOCANTINS
Internato Interinstitucional UFT
Mó...
Introdução
• Número expressivo de mortes
evitáveis;
• Abdome  Choque hemorrágico;
• Lesão visceral abdominal 
Hemoperitô...
Abdomen Superior
Fígado
Baço
Estômago
Cólon
Transverso
Diafragma
Abdomen Inferior
Intestino
delgado
Cólon
ascendente e
des...
SX
REGIÕES ANATÔMICAS
Classificação
• Há solução de
continuidade
na parede
abdominal.
Aberto
• Hà integridade da pele,
sendo que os efeitos
do a...
Classificação
• Penetrante: A penetração
limita-se à parede do
abdômen sem provocar
lesões internas.
• Perfurante: Quando ...
História e mecanismo do trauma
TRAUMA
ABDOMINAL:
História e mecanismo do
trauma
Deformidade externa Cinto segurança Mortes
Tipo da colisão Vítimas ejetadas
Colisões automo...
Colisões motociclísticas
História e mecanismo do trauma
Nas colisões motociclísticas são importantes as informações sobre ...
Queda
Altura
Superfície
Anteparos Parte do corpo
História e mecanismo do trauma
INFORMAÇÕES SÃO FUNDAMENTAIS PARA SEANTECI...
Ferimentos penetrantes
Arma
branca ou
de fogo
Sexo
agressor
Número
de lesões
Locais do
corpo
Entrada e
saída
História e me...
Sinais/sintomas
 Presença de sangue e conteúdo das visceras ocas.
 Rigidez abdominal “Abdome em tábua”
 Peritonite: Esp...
TRAUMA ABDOMINAL:
Sinais/sintomas
Quadro clínico mais frequente: choque
hemorrágico!
 Deve-se excluir:
 Outras causas de...
Exame Físico
TRAUMA
ABDOMINAL:
Exame Físico
TRAUMA
ABDOMINAL:
A ruptura traumática do diafragma é resultante de impacto, com distorção da parede
torácica e aumento da pressão intra-abd...
Lesões
penetrantes
=
+ Evidentes!! Saída de
vísceras
abdominais
• Arma Branca
(+causa)
Evisceração:
Em outras casos, essas...
Exame Físico
TRAUMA
ABDOMINAL:
Exame Físico
TRAUMA
ABDOMINAL:
Exame Físico
Períneo e pênis
• Uretrorragia
• Hematoma escrotal
• Lesão uretral
TRAUMA
ABDOMINAL:
Medidas auxiliares
Sonda nasogástrica Sonda vesical
TRAUMA
ABDOMINAL:
Instabilidade
Hemodinâmica e
sinais óbvios de
trauma abdominal
Exploração
cirúrgica
imediata
Paciente consciente
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Investigação diagnóstica
Instabilidade
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reposição de
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Lavado
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Diagnóstico
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Investigação diagnóstica
Estabilidade
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Tomografia
computadorizada
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Anatômico
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Diagnóstico
Trauma
Penetrante
TRAUMA
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Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de
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Arma branca – parede anterior
Exploração local
do ferimento
(Digital)
Laparoscopia
Laparotomia
exploradora
(difícil reconh...
EXPLORAÇÃO DIGITAL DE FERIMENTO POR ARMA BRANCA NA PAREDE ABDOMINAL
ANTERIOR
Arma branca – parede anterior
TRAUMA PENETRAN...
Arma branca – flanco ou dorso
TC contrastado
(TRIPLO)
Acompanhamento
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Achado positivo (CD = LE):
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Arma de fogo
Exame físico
TC
LPD
Laparoscopia
Tratamento não
operatório
(↑Selecionados)
Laparotomia
exploradora
Imediata
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A transição toracoabdominal (TTA) tem como limite superior uma linha que passa
anterior-mente, na altura dos mamilos, e se...
DIAGNOSTICO
Trauma
Abdominal
(ARSENAL)
Radiografia
Simples
Radiografia
Contrastada
Exames
Laboratoriais
TCUSG
LPD
Laparoscopia
Exames ...
Exame de
Sangue
Exame de
Urina
• Ht/Hb
• Leucometria
• Amilase
• Drogas
• Gravidez
• Micro-hematúria
Exames Laboratoriais
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- radiografia simples de abdome é de pouca
contribuição diagnóstica no trauma abdominal
- Somente em algumas ocasiões é Ut...
A radiografia simples do abdome, em posição ortostática e supina, pode identificar a
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Outra utilidade da radiografia simples de
abdome é para detectar a presença de
corpos estranhos radiopacos
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EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografias contrastadas Uretrocistografia injetora (lesão uretral )
Cistografia (Lesão de bexiga)
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Ultrassonografia
FAST
• Objetivo: Hemoperitôneo
• Indicações:
• 1)Vítimas de contusão abdominal, para as quais o exame fís...
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST)
41
ULTRASSONOGRAFIAABDOMINAL
(FAST)
EXAMES COMPLEMENTARES
• Detecção de hemorragia;
• Rápido e simples;
• Pequenas Lesões x Significantes
• Localização e extensão;
• Retroperitônio...
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
EXAMES COMPLEMENTARES
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
LPD +
> 10 ml de sangue;
> 100.000 hemácias/campo ou 500 leucócitos;
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TC abdominal
• Trauma fechado ;
• Estável;
• Exame físico normal
ou não confiável;
• Trauma duodenal e
pancreático.
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TC abdominal
• Estabilidade ;
• Especificidade;
• Não invasivo;
• Tratamento não-
cirúrgico de órgãos
sólidos.
Vantagem
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Izabela Augusta Medeiros 47
www.radiologyassistant.nl
POSSÍVEIS ACHADOS DA LESÃO ABDOMINAL
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAMES COMPLEMENTARES
Laparoscopia Diagnóstica
• Limitado, dispendioso e invasivo;
(mudança de panorama)
• Mais valor no trauma penetrante;
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Tratamento
Tratamento não operatório
TRATAMENTO
No
Trauma
contuso
Tomografia
computadorizada
(lesões do fígado,
baço e rins ..)
+ Exame Físico
(decisão de indicação
cirúr...
No
Trauma
penetrante
(SELETIVO
)
Assintomáticos:
Exploração
local, LPD eTC
No Subgrupo:
Sem penetração
na cavidade
abdomin...
Tratamento cirúrgico
Exploração cirúrgica
• Irritação peritoneal;
• Instabilidade
hemodinâmica;
• Sangramento retal;
Os pa...
Tratamento cirúrgico
TRATAMENTO
Laparotomia exploratória
• Instabilidade hemodinâmica;
• LPD positivo c/ hipotensão;
• Irritação peritoneal;
• Empalamento...
CONTROLE DE DANO (Damage control)
Hiportemia
Acidose
Metabólica
pH<7.3
Coagulopatia
T.P >16’’ PTT >55
Tríade Mortal
Laparo...
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
Izabela Augusta Medeiros 60
LEMBRANDO...
Trauma
Aberto:
(ATLS)
Lesões por arma de fogo 1. Intestino Delgado  50%
2. Cólon  40%
3. Fígado  25%
Lesõe...
Órgão comumente mais lesado nos traumas abdominais fechados;
• Fraturas de arcos costais à esquerda;
• Dor subescapular à ...
Conduta conservadora
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ESPLÊNICAS
CONDUTAS ...
• Internação na UTI por 48-72h;
• Repouso absoluto;
• Cateter nasogástrico posicionado;
• Acompanhamento: Ht ...
ASPECTOS GERAIS
É o segundo órgão mais
acometido nos traumas
abdominais fechados.
O fígado é subdividido em
segmentos, ten...
Classificação do trauma hepático
As lesões dos graus I, II e III são consideradas simples, correspondendo a 80% do total;
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CONDUTAS...
Quando deverá ser
tratamento
Conservador??
Quando deverá ser
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cirúrgico
TRATAMENTO CIRÚRGICO.
O CIRURGIÃO PODE ABORDAR AS LACERAÇÕES HEPÁTICAS UTILIZANDOVÁRIAS
TÉCNICAS, DEPENDENDO DA LOCALIZAÇÃ...
Manobra de Pringle: com o uso de pinça
vascular o cirurgião clampeia a veia porta,
artéria hepática e colédoco no nível do...
Cerca de 75% dos casos são devido trauma penetrantes;
- Colisões automobilísticas  SEM uso de cinto de segurança responde...
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CLASSIFICAÇÃO
CONDUTAS...
• rafia simples e reforço do omento;
Lesões simples graus I-II com
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ASPECTOS GERAIS
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• CONSERVADORA
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ASPECTOS GERAIS
Mais
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• 1- Reparo primário  sutura da lesão;
• 2- Ressecção do segmento envolvido com anastomose
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• 3- An...
Reto intraperitoneal:
Segue os mesmos
parâmetros para lesões no
cólon;
Colostomia proximal de
proteção;
Reto extraperitone...
Associada a lesões pélvicas ou a “queda do cavaleiro”
• hematoma perineal, sangue no meato uretral e dor à
palpação do per...
É mais frequente após traumatismo fechado associada à fratura da bacia (70%)
Dois tipos de ruptura:
• extraperitoneal – re...
TRAUMA RENAL
Associada à acidentes automobilísticos, quedas contusões direta e
fratura dos arcos costais inferiores
• mais...
Associadas à complicações imediatas e graves como hemorragia
São resultado de forças compressivas externas. Agem na pelve ...
Classificacao de Young e Burgess para as fraturas da pelve.
(Leva em consideracao o mecanismo de fratura, o grau de deform...
TC pacientes HE (definição do tipo de
fratura)
• Fraturas tipo I (estáveis): repouso no leito
SEM intervenção cirúrgica
• ...
TRAUMA VASCULAR
ABDOMINAL
Refere-se a lesão de grandes vasos localizados no
retroperitônio e nos mesentérios (vasos mesent...
• Durante laparotomia exploradora;
• paciente estável TC (identifica
hematoma e lesão visceral)
Identificação dos
hematom...
FIM!!!!
TRAUMA ABDOMINAL - MODULO CLINICA CIRÚRGICA
TRAUMA ABDOMINAL - MODULO CLINICA CIRÚRGICA
TRAUMA ABDOMINAL - MODULO CLINICA CIRÚRGICA
TRAUMA ABDOMINAL - MODULO CLINICA CIRÚRGICA
TRAUMA ABDOMINAL - MODULO CLINICA CIRÚRGICA
TRAUMA ABDOMINAL - MODULO CLINICA CIRÚRGICA
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TRAUMA ABDOMINAL - MODULO CLINICA CIRÚRGICA

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TRAUMA ABDOMINAL - ABORDAGEM GERAL e LESOES ESPECIFICAS - MODULO CIRURGIA GERAL - UFT - Universidade Federal do Tocantins / ATLS PHTLS

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TRAUMA ABDOMINAL - MODULO CLINICA CIRÚRGICA

  1. 1. TRAUMA ABDOMINAL DOCENTE: DR. JAURY ENGERS Julho 2015 UNIVERSIDADE FEDERAL DOTOCANTINS Internato Interinstitucional UFT Módulo Cirurgia
  2. 2. Introdução • Número expressivo de mortes evitáveis; • Abdome  Choque hemorrágico; • Lesão visceral abdominal  Hemoperitônio  Oligossintomático. Importante: Avaliação rigorosa TRAUMA ABDOMINAL
  3. 3. Abdomen Superior Fígado Baço Estômago Cólon Transverso Diafragma Abdomen Inferior Intestino delgado Cólon ascendente e descendente Espaço Retroperitoneal Aorta Veia Cava Inferior Pâncreas Rins Ureteres Duodeno ABDOME
  4. 4. SX REGIÕES ANATÔMICAS
  5. 5. Classificação • Há solução de continuidade na parede abdominal. Aberto • Hà integridade da pele, sendo que os efeitos do agente agressor são transmitidos às vísceras e órgãos internos Fechado (Contuso) TRAUMA ABDOMINAL:
  6. 6. Classificação • Penetrante: A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. • Perfurante: Quando há envolvimento visceral (víscera oca ou maciça)) Aberto • Direto (Ex: impacto Direto) • Indireto (Contusão) (Ex: aceleração/ desaceleração) Fechado TRAUMA ABDOMINAL:
  7. 7. História e mecanismo do trauma TRAUMA ABDOMINAL:
  8. 8. História e mecanismo do trauma Deformidade externa Cinto segurança Mortes Tipo da colisão Vítimas ejetadas Colisões automobilísticas INFORMAÇÕES SÃO FUNDAMENTAIS PARA SE ANTECIPAR O PADRÃO
  9. 9. Colisões motociclísticas História e mecanismo do trauma Nas colisões motociclísticas são importantes as informações sobre o uso e tipo de capacete pela vítima, a superfície onde ocorreu o trauma e outros eventos relacionados ao trauma, como a ejeção e atropelamento subseqüente
  10. 10. Queda Altura Superfície Anteparos Parte do corpo História e mecanismo do trauma INFORMAÇÕES SÃO FUNDAMENTAIS PARA SEANTECIPAR O PADRÃO DE LESÕES
  11. 11. Ferimentos penetrantes Arma branca ou de fogo Sexo agressor Número de lesões Locais do corpo Entrada e saída História e mecanismo do trauma INFORMAÇÕES SÃO FUNDAMENTAIS PARA SEANTECIPAR O PADRÃO DE LESÕES
  12. 12. Sinais/sintomas  Presença de sangue e conteúdo das visceras ocas.  Rigidez abdominal “Abdome em tábua”  Peritonite: Espasmos Musculares Involuntários, descompressão dolorosa TRAUMA ABDOMINAL:
  13. 13. TRAUMA ABDOMINAL: Sinais/sintomas Quadro clínico mais frequente: choque hemorrágico!  Deve-se excluir:  Outras causas de c. hemorrágico (tórax, retroperitônio, bacia, ossos longos)  Choque não hemorrágico. • Palidez • Sudorese Fria • Pulso rápido ou Ø • Cianose de extremidades • Hipotensão postural
  14. 14. Exame Físico TRAUMA ABDOMINAL:
  15. 15. Exame Físico TRAUMA ABDOMINAL:
  16. 16. A ruptura traumática do diafragma é resultante de impacto, com distorção da parede torácica e aumento da pressão intra-abdominal. Abdome escavado Sinal de em Investigar Sinais indicativos de lesão abdominal (EXEMPLO):
  17. 17. Lesões penetrantes = + Evidentes!! Saída de vísceras abdominais • Arma Branca (+causa) Evisceração: Em outras casos, essas lesões estão em locais menos visíveis, como no dorso, nas nádegas ou a transição do tórax com o abdômen
  18. 18. Exame Físico TRAUMA ABDOMINAL:
  19. 19. Exame Físico TRAUMA ABDOMINAL:
  20. 20. Exame Físico Períneo e pênis • Uretrorragia • Hematoma escrotal • Lesão uretral TRAUMA ABDOMINAL:
  21. 21. Medidas auxiliares Sonda nasogástrica Sonda vesical TRAUMA ABDOMINAL:
  22. 22. Instabilidade Hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal Exploração cirúrgica imediata Paciente consciente e sem achados suspeitos de trauma abdominal Observação clínica Não precisam investigados RNC, sinais no exame físico ou mecanista de suspeitos Investigaçã diagnóstica (2 situações Clinicas) Prox. Slide: DIAGNÓSTICO SE :
  23. 23. Investigação diagnóstica Instabilidade após agressiva reposição de fluidos Lavado peritoneal Diagnóstico USG de abdome DIAGNOSTICO:TRAUMA CONTUSO Situação clínica 1 :
  24. 24. Investigação diagnóstica Estabilidade após reposição de fluidos Tomografia computadorizada Estadiamento Anatômico DIAGNOSTICO:TRAUMA CONTUSO Situação clínica 2 :
  25. 25. Diagnóstico Trauma Penetrante TRAUMA ABDOMINAL:
  26. 26. Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal, tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata!
  27. 27. Arma branca – parede anterior Exploração local do ferimento (Digital) Laparoscopia Laparotomia exploradora (difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal ) Redução donúmero de laparotomias negativas DIAGNOSTICO:TRAUMA PENETRANTE
  28. 28. EXPLORAÇÃO DIGITAL DE FERIMENTO POR ARMA BRANCA NA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR Arma branca – parede anterior TRAUMA PENETRANTE
  29. 29. Arma branca – flanco ou dorso TC contrastado (TRIPLO) Acompanhamento Laparotomia exploradora Achado positivo (CD = LE): Evidência de violação peritoneal Lesões de estruturas retroperitoneais Cólon, vasos calibrosos e trato urinário DIAGNOSTICO:TRAUMA PENETRANTE
  30. 30. Arma de fogo Exame físico TC LPD Laparoscopia Tratamento não operatório (↑Selecionados) Laparotomia exploradora Imediata Redução donúmero de laparotomias negativas DIAGNOSTICO:TRAUMA PENETRANTE
  31. 31. A transição toracoabdominal (TTA) tem como limite superior uma linha que passa anterior-mente, na altura dos mamilos, e se continua posteriormente por sobre a ponta das escápulas (parte mais inferior da escápula). Como limite inferior, temos as margens costais inferiores TRAUMA ABDOMINAL
  32. 32. DIAGNOSTICO
  33. 33. Trauma Abdominal (ARSENAL) Radiografia Simples Radiografia Contrastada Exames Laboratoriais TCUSG LPD Laparoscopia Exames Complementares TRAUMA ABDOMINAL:
  34. 34. Exame de Sangue Exame de Urina • Ht/Hb • Leucometria • Amilase • Drogas • Gravidez • Micro-hematúria Exames Laboratoriais TRAUMA ABDOMINAL:
  35. 35. - radiografia simples de abdome é de pouca contribuição diagnóstica no trauma abdominal - Somente em algumas ocasiões é Util: EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias Simples Presença de pneumoperitônio em radiografia simples de tórax com cúpulas. (trauma contuso de abdome)
  36. 36. A radiografia simples do abdome, em posição ortostática e supina, pode identificar a presença de ar retroperitoneal (retropneumoperitônio), geralmente, pela melhor definição dos rins ou da sombra do músculo psoas EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias Simples
  37. 37. Outra utilidade da radiografia simples de abdome é para detectar a presença de corpos estranhos radiopacos Presença de clips metálicos indicando os orifícios de entrada e saída do projétil de arma de fogo em radiografia simples de pelve para definir a trajetória EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias Simples
  38. 38. EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias contrastadas Uretrocistografia injetora (lesão uretral ) Cistografia (Lesão de bexiga) A urografia excretora(Trauma Renal)
  39. 39. Ultrassonografia FAST • Objetivo: Hemoperitôneo • Indicações: • 1)Vítimas de contusão abdominal, para as quais o exame físico não é confiável devido a rebaixamento do nível de consciência. • 2) Circunstâncias em que o abdome pode ser uma das possíveis fontes de hemorragia (pacientes politraumatizados com contusão abdominal e fraturas pélvicas). • 3) Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente. • Locais: Pelve / Fossa esplenorrenal Saco pericárdio / Fossa hepatorrenal EXAMES COMPLEMENTARES
  40. 40. ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST) 41 ULTRASSONOGRAFIAABDOMINAL (FAST) EXAMES COMPLEMENTARES
  41. 41. • Detecção de hemorragia; • Rápido e simples; • Pequenas Lesões x Significantes • Localização e extensão; • Retroperitônio; • PAF; Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Vantagens Desvantagens Indicação : EXAMES COMPLEMENTARES
  42. 42. Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) EXAMES COMPLEMENTARES
  43. 43. Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) LPD + > 10 ml de sangue; > 100.000 hemácias/campo ou 500 leucócitos; Restos alimentares, bile e material fecal; EXAMES COMPLEMENTARES
  44. 44. TC abdominal • Trauma fechado ; • Estável; • Exame físico normal ou não confiável; • Trauma duodenal e pancreático. Indicação • Laparotomia; • Instável; • Agitação; • Alergia ao contraste. Contra- Indicação EXAMES COMPLEMENTARES
  45. 45. TC abdominal • Estabilidade ; • Especificidade; • Não invasivo; • Tratamento não- cirúrgico de órgãos sólidos. Vantagem • Alto custo; • Lesão de víscera oca. Desvantagem EXAMES COMPLEMENTARES
  46. 46. Izabela Augusta Medeiros 47 www.radiologyassistant.nl POSSÍVEIS ACHADOS DA LESÃO ABDOMINAL EXAMES COMPLEMENTARES
  47. 47. EXAMES COMPLEMENTARES
  48. 48. Laparoscopia Diagnóstica • Limitado, dispendioso e invasivo; (mudança de panorama) • Mais valor no trauma penetrante; • Melhor exame para lesões diafragmáticas (TORACOABDOMINAL). • Diagnóstica e/ou terapêutica EXAMES COMPLEMENTARES
  49. 49. Tratamento
  50. 50. Tratamento não operatório TRATAMENTO
  51. 51. No Trauma contuso Tomografia computadorizada (lesões do fígado, baço e rins ..) + Exame Físico (decisão de indicação cirúrgica) Tratamento não operatório TRATAMENTO
  52. 52. No Trauma penetrante (SELETIVO ) Assintomáticos: Exploração local, LPD eTC No Subgrupo: Sem penetração na cavidade abdominal Tratamento não operatório TRATAMENTO
  53. 53. Tratamento cirúrgico Exploração cirúrgica • Irritação peritoneal; • Instabilidade hemodinâmica; • Sangramento retal; Os pacientes com instrumentos empalados no abdome devem ser submetidos à laparotomia exploradora para a retirada do mesmo sob visão direta TRATAMENTO
  54. 54. Tratamento cirúrgico TRATAMENTO
  55. 55. Laparotomia exploratória • Instabilidade hemodinâmica; • LPD positivo c/ hipotensão; • Irritação peritoneal; • Empalamento no abdome; • Sangramento no estômago e reto; • Hipotensão recorrente; • Pneumoperitôneo; • Lesão diafragmática; • Evidência radiológica; Indicação TRATAMENTO
  56. 56. CONTROLE DE DANO (Damage control) Hiportemia Acidose Metabólica pH<7.3 Coagulopatia T.P >16’’ PTT >55 Tríade Mortal Laparotomia abreviada Tratamento clinico em UTI Reoperacao planejada 24-48h Tratamento cirúrgico
  57. 57. LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS Izabela Augusta Medeiros 60
  58. 58. LEMBRANDO... Trauma Aberto: (ATLS) Lesões por arma de fogo 1. Intestino Delgado  50% 2. Cólon  40% 3. Fígado  25% Lesões por arma branca 1. Fígado  40% 2. Intestino Delgado  30% 3. Diafragma  20% Trauma Fechad o (ATLS) 1. Baço  40-50% 2. Fígado  35-45% 3. Intestino Delgado  5- 15%
  59. 59. Órgão comumente mais lesado nos traumas abdominais fechados; • Fraturas de arcos costais à esquerda; • Dor subescapular à esquerda ( SINAL DE KEHR);Quando suspeitar? • Principal  produção de IgM  importante na opsonização de bactérias capsuladas; • Complicações devido lesão  Principalmente nos pediátricos  sepse fulminante pós-esplenectomia. Agentes etiológicos: S. pneumoniae, H. influenzae. Funções do Baço: • 1. Estabilidade hemodinâmica • 2. Exame abdominal negativo p/ irritação peritoneal; • Ausência de indicações de laparo ou lesões que necessitem de intervenção cirúrgica; • Ausência de condições clinicas que aumentem o risco de sangramentos; • Lesões esplênicas graus I-III. Indicações de conduta conservadora: TRAUMA ESPLÊNICO
  60. 60. Conduta conservadora
  61. 61. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ESPLÊNICAS
  62. 62. CONDUTAS ... • Internação na UTI por 48-72h; • Repouso absoluto; • Cateter nasogástrico posicionado; • Acompanhamento: Ht seriado + avaliação clínica exame abdominal • OBS: Se Queda do Ht ou alteração  Nova TC • SE Estabilidade do quadro  unidade intermediária iniciar deambulação + dieta. Doentes não candidato à cirurgia: • Estabilidade hemodinâmica + sinais de • Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST +; • Presença de coagulopatia. • Lesões esplênicas graus IV e V. • = Rafia simples ou Esplenectomia ou Quando indicar a laparo?? Esplenectomizados devem ser submetidos à imunização (H,M,P) após 14° PO
  63. 63. ASPECTOS GERAIS É o segundo órgão mais acometido nos traumas abdominais fechados. O fígado é subdividido em segmentos, tendo como base as ramificações da tríade portal  ramo da porta, ramo da artéria hepática e ducto biliar. •Segmentos de Principal vaso que chega no fígado  v. porta.
  64. 64. Classificação do trauma hepático As lesões dos graus I, II e III são consideradas simples, correspondendo a 80% do total; nestes casos, a mortalidade é diretamente relacionada ao traumatismo associado de órgãos e não ao trauma hepático propriamente dito. Embora menos freqüentes, as lesões complexas (graus IV, V e VI) respondem por metade dos óbitos Na escala do Trauma Hepático da AAST, o acometimento das veias hepáticas e da veia cava inferior (de localização retro-hepática) representam as formas mais graves de lesão do órgão, encerrando naturalmente um pior prognóstico
  65. 65. CONDUTAS... Quando deverá ser tratamento Conservador?? Quando deverá ser tratamento cirúrgico
  66. 66. TRATAMENTO CIRÚRGICO. O CIRURGIÃO PODE ABORDAR AS LACERAÇÕES HEPÁTICAS UTILIZANDOVÁRIAS TÉCNICAS, DEPENDENDO DA LOCALIZAÇÃO E GRAVIDADE DA LACERAÇÃO: 1. SUTURA, 2. APLICAÇÃO DE CLIPES CIRÚRGICOS SOBRE OS VASOS SANGRANTES, 3. DISPOSITIVOS QUE COAGULAM O SANGUE EMPREGANDO FEIXES DE ARGÔNIO, 4. USO DE COLÁGENO MICROFIBRILAR, 5. TAMPONAMENTO COM COMPRESSAS, 6. LIGADURA VASCULAR, 7. CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO E RESSECÇÃO. 8. ATUALMENTE, DESBRIDAMENTO DO PARÊNQUIMA, LOBECTOMIA E LIGADURA DEFINITIVA DA ARTÉRIA HEPÁTICA SÃO PROCEDIMENTOS RARAMENTE EMPREGADOS.
  67. 67. Manobra de Pringle: com o uso de pinça vascular o cirurgião clampeia a veia porta, artéria hepática e colédoco no nível do ligamento hepatoduodenal. Shunt atriocaval. Neste procedimento, o cirurgião comunica o segmento infra-hepatico da veia cava inferior diretamente com o atrio direito, desviando sangue do segmento retro-hepatico da veia cava inferior.
  68. 68. Cerca de 75% dos casos são devido trauma penetrantes; - Colisões automobilísticas  SEM uso de cinto de segurança respondem pela maioria dos traumas fechados. - Acidentes com bicicletas em que há trauma abdominal pelo guidão Quando suspeitar?? • Sinais e sintomas de retropneumoperitôneo; • Dor lombar e em flancos  irradiação para escroto e crepitação ao toque retal. • Contusão: Aumento dos níveis de amilase (em 50%) Sinais radiológicos • Discreta escoliose; • Apagamento da sombra do psoas; • Ausencia de ar no bulbo duodenal • Ar no retroperitôneo delineando os rins ( contraste com a cápsula renal) • Imagem em mola em espiral ou moeda empilhada  hematoma duodenal. TRAUMA DE DUODENO
  69. 69. Imagem em “mola em espiral” na seriografia de um paciente pediátrico Ar no retroperitôneo delineando os rins ( contraste com a cápsula renal)
  70. 70. CLASSIFICAÇÃO
  71. 71. CONDUTAS... • rafia simples e reforço do omento; Lesões simples graus I-II com menos de 6h de evolução: • Necessitam de descompressão duodenal realizada por sonda nasogástrica transpilórica, jejunostomia ou duodenostomia. Lesões graus I-II > 6h: • Reparo primário do duodeno  exclusão pilórica, gastroenteroanasomose e drenagem (cirurgia de Voughan); Lesões grau III: • Acometimento da maior parte da segunda porção do duodeno, da ampola deVater e do colédoco distal; • Reparo difícil, com colocação de um tubo emT; • coledocoenterostomia após reparo das lesoes duodenais e ducto biliar comum. Lesões grau IV: • Duodenopancreatectomia.Lesões grauV: • CONSERVADOR dieta zero + cateter nasogástrico + suporte parenteral • Resolução 10-15 dias. HEMATOMA DUODENAL:
  72. 72. Cirurgia de exclusao pilorica (Vaughan). Neste procedimento, o cirurgiao realiza o reparo da lesão em duodeno. Para que o alimento nao entre em contato com o reparo, o piloro e “fechado”, ou seja, e feita a cerclagem do piloro (B). Por ultimo, o transito do alimento se faz atraves de uma gastrojejunostomia
  73. 73. ASPECTOS GERAIS • LOCALIZAÇÃO RETROPERITOENAL; • RARAMENTE ACOMETIDO; • DIVIDIDO EM PORÇÃO PROXIMAL: • CABEÇA E PROCESSO UNCINADOÀ DIREITA DA MESENTÉRICA SUPERIOR ÍNTIMA RELAÇÃO COM O COLÉDOCO E DUODENO. • CORPO E CAUDA (EM PROXIMIDADE COM BAÇO E VASOS ESPLÊNICOS.) • PRINCIPAIS CAUSAS AA E FAF. • EXAME DIAGNÓSTICO (GOLD STANDARD) • TC HELICOIDAL COM CONTRASTE
  74. 74. CLASSIFICAÇÃ O
  75. 75. TRATAMENT O • CONSERVADORA • OBS: em lesões grau II com laceração do parênquima  debridamento + hemostasia local + drenagem. Lesões graus I-II sem laceração: • Com envolvimento do ducto pancreático abordagem mais agressiva. • Lesões do corpo e cauda  pancreatectomia distal com esplenectomia. Lesões grau III: • Lesões IV  hemostasia do parênquima pancreático + drenagem ampla.Lesões grau IV: • Em casos de hemorragia de difícil controle, lesões graves de duodeno e pâncreas associadas e destruição maciça da cabeça do pâncreas  Ressecção da cabeça do pâncreas + duodeno + coledoco distal  Cirurgia deWhipple ( duodenopancreatectomia) Lesões grauV:
  76. 76. ASPECTOS GERAIS Mais frequentes nos penetrantes Importante lembrar reto pode ser lesado por espículas ósseas (fratura de pelve); Risco aumentado de  ideal de intervenção  2h do trauma. Segmento mais acometido: 1.transverso 2.cólon direito e ceco 3.cólon esquerdo 4.sigmóide 5. reto. Trauma de Cólon e Reto
  77. 77. CONDUTAS.. . • 1- Reparo primário  sutura da lesão; • 2- Ressecção do segmento envolvido com anastomose primária; • 3- Anastomose primária tardia; • 4- Colostomia com reconstrução do trânsito em uma segunda operação. Quando acomete o cólon e reto proximal • 1- Comprometimento de menos de 50% da circunferência da alça; • 2- Paciente deve se encontrar estável hemodinamicamente; • 3- Diagnóstico precoce nas primeiras 4-6h; • 4- Ausência de lesão vascular colônica; • 5- Necessidade de menos de 6 unidades de concentrado de hemácias durante a reanimação. Para realizar o reparo primário todos os critérios abaixo devem ser preenchidos:
  78. 78. Reto intraperitoneal: Segue os mesmos parâmetros para lesões no cólon; Colostomia proximal de proteção; Reto extraperitoneal: Reparo primário Debridamento Drenagem pré-sacra  dreno de Penrose; Colostomia proximal de proteção deve ser obrigatoriamente realizada. TRAUMA NO RETO
  79. 79. Associada a lesões pélvicas ou a “queda do cavaleiro” • hematoma perineal, sangue no meato uretral e dor à palpação do períneosintomas: • uretrografia retrógradaDiagnóstico: • Cistostomia suprapúbica -> UretroplastiaTratamento: Associada a feridas abdominais • incialmente assintomático; • tardiamente há desenvolvimento de fístulas, urinomas e abscessos intra-abdominais Sintomas: • TC ou urografia excretora ou urografia retrógradaDiagnóstico: • Debridamento, anastomose adequada sem tensão e colocação do cateter de duplo j (protege anastomose e diminui incidência de fístulas) Tratamento: TRAUMA URETRA / URETERAL
  80. 80. É mais frequente após traumatismo fechado associada à fratura da bacia (70%) Dois tipos de ruptura: • extraperitoneal – resultado de perfuração de fragmentos ósseos adjacentes; • intraperitoneal – traumatismo localizado no interior da bexiga (bexiga cheia que sofreu impacto direto) Diagnóstico: • cistografia Tratamento: • lesões extraperioteais: colocação de cateter vesical tipo foley • lesões intraperitoneais: sutura por planos através de acesso com colocação de cistostomia para derivação (no caso de lesões extensas) TRAUMA DE BEXIGA
  81. 81. TRAUMA RENAL Associada à acidentes automobilísticos, quedas contusões direta e fratura dos arcos costais inferiores • mais frequente é a hematúria - somada a história de contusão na região do flanco abdominal ou lombar (comum equimoses). • Pacientes com lesões mais graves evoluem para quadro de instabilidade hemodinâmica Manifestação: • TC (pacientes estáveis hemodinamicamente) com contraste, avaliação da função renal pela captação e excreção do contraste, sua ausência indica lesão da artéria renal; • diagnóstico intraoperatório (pacientes instáveis hemodinamicamente) Diagnóstico: • lesões menores – hematomas subcapsulares e as lacerações ou contusões corticais que não atingem à via excretora; • lesões maiores – danos à excretora (com extravasamento de urina), explosão renal, trombose vascular e avulsão do pedículo. Classificação das lesões renais • Lesões menores – repouso por 7 dias e antibioticoterapia; • Lesões maiores - cirurgiaTratamento:
  82. 82. Associadas à complicações imediatas e graves como hemorragia São resultado de forças compressivas externas. Agem na pelve em 3 direções. FRATURAS ESTÁVEIS: anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica < < 2,5 cm; FRATURAS INSTÁVEIS: anel pélvico deformado ou abertura da sínfise púbica > 2,5 cm; Fratura determinada por forças anteroposteriores  hemorragia Fratura determinada por forças laterais ou verticais  lesão visceral Diagnósticos: clínico – contusões ou equimoses em região pélvica; sinais clínicos de lesões de vísceras pélvicas; radiografia simples da pelve FRATURAS PÉLVICAS
  83. 83. Classificacao de Young e Burgess para as fraturas da pelve. (Leva em consideracao o mecanismo de fratura, o grau de deformidade do anel pelvico e as estruturas lesadas) (LATERAL) (AP) (VERTICAL) I – ESTÁVEL / II E III= INSTÁVEL
  84. 84. TC pacientes HE (definição do tipo de fratura) • Fraturas tipo I (estáveis): repouso no leito SEM intervenção cirúrgica • Fraturas II ou III (instáveis) : cirúrgico – uso de fixador externo anterior, associado ou não à fixação interna ( placas e barras) Tratamento
  85. 85. TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL Refere-se a lesão de grandes vasos localizados no retroperitônio e nos mesentérios (vasos mesentéricos superior e inferior) Ocasionados por feridas abdominais principalmente aquelas por PAF (armas de fogo) Localização do hematoma indica possível vaso lesado para assim determinar a conduta adequada a ser seguida TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
  86. 86. • Durante laparotomia exploradora; • paciente estável TC (identifica hematoma e lesão visceral) Identificação dos hematomas ocasionados por ferida abdominal: Para o tratamento cirúrgico de traumas vasculares deve-se fazer ampla exposição dos vasos com controle proximal e distal Manobras para expor os vasos retroperitoniais : Manobra de Mattox, Manobra de Kocher e Manobra de Cattel-Braasch
  87. 87. FIM!!!!

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