1. SEXE (Homme/Femme) GENDER (Male/Female)
NOM NAME
PRENOM FIRSTNAME
ADRESSE ADDRESS
CODE POSTAL POSTAL CODE
VILLE CITY
PAYS COUNTRY
Téléphone domicile Home telephone number
Téléphone bureau Office telephone number
Fax Fax
GSM GSM
Email Email
DATE DE NAISSANCE DATE OF BIRTH
LIEU DE NAISSANCE PLACE OF BIRTH
NATIONALITE CITIZENSHIP
N° de PASSEPORT PASSPORT N#
Lieu d'émission Place of issue
Date d'émission Date of issue
Date d'expiration Expires on
Groupe sanguin / Rhésus Blood group / Rhesus
NOM / PRENOM NAME / FIRSTNAME
LIEN DE PARENTE RELATIONSHIP
TELEPHONE TELEPHONE
CONTACT EN CAS D'URGENCE / CONTACT IN CASE OF EMERGENCY
PALMARÈS SPORTIF / SPORTS PRIZE LIST
PARTENAIRES / SPONSORS
A RETOURNER AVANT LE 20 OCTOBRE 2013 / TO BE RETURNED BEFORE OCTOBER 20 TH 2013
NOM du TEAM qui apparaîtra sur les classements
NAME of the TEAM to be on classifications
NOM / NAME
Prénom / Firstname
DATE :
ZAPATA RACING
39, avenue Saint Roch 13740 LE ROVE - FRANCE
Tél. : +33 (4) 91 69 02 61 Fax : +33 (0)4 91 03 01 45
Email : site@zapata-racing.com
www.zapata-racing.com
Merci de joindre une photo au format .jpg ou d'adresser par courrier une photo papier Please add a
picture on .jpg format or send it by mail
INFORMATIONS / DATA
PHOTO
Réservé à l'organisationFLY BOARD WORLD CUP
DOHA - QATAR
PILOTE / RIDER
FICHE D'ENGAGEMENT / ENTRY FORM
Signature / précédée de la
mention "Lu et approuvé"
Signature with the mention "read and approved"
I, the undersigned .................................................................................................................................................................................... solemnly swear that the information given in the following entry form is rigorously exact.
I declare that we are entering the Fly Board World Cup 2013 while fully conscious of the risks that we could run by taking part in this event. We undertake in advance to release the organisers of the Fly Board World Cup from any legal or civil responsibility emanating
from any accidents to persons.
Je, soussignés,...................................................................................................................................................................................déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont rigoureusement exacts. Je déclare m'engager
sur le la Coupe du Monde Fly Board 2013 en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette épreuve peut m'amener à courir. Je dégage par avance les organisateurs de la Coupe du Monde Fly Board de toute responsabilité pénale ou civile en cas
d’accident corporel.
In November from 7th to 9th 2013