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Enseignement de la médecine en Tunisie : quid de la réforme?

La réforme des études médicales est d'actualité depuis plus de 10 ans et peine à être instaurée, sur un fond de profond malaise que vit la médecine tunisienne . Cette présentation tente de répondre aux questions que pourraient se poser ceux qui sont intéressés, aussi bien les étudiants que les académiciens, en passant par les décideurs et ... les consommateurs!

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Enseignement de la médecine en Tunisie : quid de la réforme?

  1. 1. ÉTUDES MÉDICALES EN TUNISIE Pour y voir un peu plus clair… FAQ Dr Foued Bouzaouache Décembre 2018
  2. 2. Maintenant que les travaux de la commission sur la réforme de l’enseignement de la médecine sont finis et en attendant les modifications qui en seront faites tout au long de leur (long) circuit administratif, juridique et politique, revoici une révision des FAQ qui tient compte de ce qui s’est (et ne s’est pas) passé.
  3. 3. Q.1. Quelle est la finalité des études médicales en Tunisie ?
  4. 4. R.1. Jusqu’à récemment, le rôle des facultés de médecine était de former un médecin généraliste compétent. Ça a changé depuis et ce n’est plus aussi clair… Un rapide voyage dans l'histoire nous permettra de suivre l’évolution des choses.
  5. 5. Décret n° 68-103 & Loi 70-40 PCEM 2 ans DCEM 3 ans + 2 ans Internat Diplôme DM ● Finalité des études : Diplôme de Docteur en Médecine, habilitant à exercer la médecine générale. ● Médecine Spécialisée : MG puis formation spécifique ● Tronc commun : 7 ans, diplôme de DM
  6. 6. Loi 74-6 PCEM 2 ans DCEM 3 ans Diplôme DM Internat 2 ans ● Finalité des études : Diplôme de Docteur en Médecine, habilitant à exercer la médecine générale. ● Médecine Spécialisée : MG puis formation spécifique ● Tronc commun : 7 ans, diplôme de DM
  7. 7. Loi 77-19 : - Etudes médicales : 10 semestres, 2 cycles : 4 + 6
 - Stage interné : 3 semestres, examens de clinique puis thèse - Résidanat :concours Décret-loi 80-2 : internat = 4 semestres (Abrogés par la loi 88-72) Loi 83-65 : Enseignement supérieur : - Organisation de cycles, sections, durée d’étude, examens, diplômes etc. : décrets - Programmes : arrêtés
  8. 8. Décret n° 95-2601 PCEM 2 ans DCEM 3 ans + 2 ans Internat Diplôme DM ● Finalité des études : Diplôme de Docteur en Médecine, habilitant à exercer la médecine générale. ● Médecine Spécialisée : MG puis formation spécifique ● Tronc commun : 7 ans, diplôme de DM
  9. 9. PCEM 2 ans DCEM 3 ans + 3 ans Internat Décret n° 2008-487 Diplôme DM ● Finalité des études : Diplôme de Docteur en Médecine, habilitant à exercer la médecine générale. ● Médecine Spécialisée : MG puis formation spécifique ● Tronc commun : 8 ans, diplôme de DM
  10. 10. PCEM 2 ans DCEM 3 ans + 2 ans Internat ± 1 an Décret n° 2010-1586 Diplôme DM ● Finalité des études : Diplôme de Docteur en Médecine, habilitant à exercer la médecine générale. ● Médecine Spécialisée : MG puis formation spécifique ● Tronc commun : 7 ans, diplôme de DM ● Possibilité de prolongation sur demande de 1 an d'internat
  11. 11. PCEM 2 ans Décret n°2011-4132 Thèse DM > 18 mois DCEM 4 ans TCEM Spécialité 4-5 ans Diplôme MS TCEM MF = 2 ans Habilitation MF ● Finalité des études : Diplôme de médecin : spécialiste/habilitation à exercer la MF ● Tronc commun : 6 ans, sans "diplôme" Thèse DM
  12. 12. PCEM 2 ans Décret n°2015-1195 Thèse DM > 18 mois DCEM 4 ans TCEM Spécialité 4-5 ans Diplôme MS (Examen de spécialité) TCEM MF = 2 ans Habilitation MF (collège) ● Finalité des études : Diplôme de médecin : spécialiste/habilitation à exercer la MF ● Tronc commun : 6 ans, sans "diplôme" Thèse DM Délivrance du diplôme MD Délivrance du diplôme MD
  13. 13. PCEM 2 ans DCEM 4 ans Projet 2017 (fortement décrié) Thèse DM Sp > 24 mois DM en Spécialité x TCEM 3-5 ans ● Finalité des études : Diplôme de médecin spécialiste (y compris MF) ● Tronc commun : 6 ans, diplôme de fin de DCEM ● Thèse DM incluse dans le cursus de TCEM ● Diplôme à la fin du TCEM ● MF : "spécialité" sur choix et aussi si échec au résidanat DM en spécialité MF Habilitation MF Diplôme de fin DCEM
  14. 14. PCEM 2 ans DCEM 4 ans Projet 2018 (longuement discuté) Thèse DM Sp > 12 mois DM en Spécialité x TCEM 3-5 ans ● Finalité des études : Diplôme de médecin spécialiste (y compris MF) ● Tronc commun : 6 ans, diplôme de fin de DCEM ● Thèse DM à partir de TCEM1 ● Diplôme à la fin du TCEM ● MF : spécialité sur choix avec examen classant (résidanat) Diplôme de fin DCEM Att. Fin de PCEM
  15. 15. Q.2. Pourquoi tout chambarder ?
  16. 16. R.2. C’est en réponse à - un besoin du pays, notamment en matière de médecins de première ligne bien formés (création de la discipline de médecine de famille parmi les spécialités existantes) - des insuffisances relevées par les facultés elles- mêmes lors des auto-évaluations dès le début des années 2000 - un impératif juridique qui encadre ce qui précède : la loi 2017-38 impose de tenir compte des standards internationaux en matière d’enseignement de la médecine (entre autres)
  17. 17. Q.3. Qui définit les standards internationaux?
  18. 18. R.3. La World Federation for Medical Education (WFME) est la référence mondiale en matière d’enseignement de la médecine. Ce sont ses standards qui font autorité.
  19. 19. Q.4. À quoi ressemblerait un système qui tiendrait compte des standards internationaux?
  20. 20. PCEM 2 ans DCEM 4 ans R.4. Un peu à ça : DM Spécialiste x TCEM 3-5 ans ● Finalité des études : Médecin indifférencié apte à se spécialiser ● Enseignement de base : 6 ans - Diplôme de DM signant la fin du DCEM ● Enseignement spécialisé : durée selon la spécialité - Diplôme de Médecin Spécialiste Diplôme de DM : fin DCEM Facultés MES Collèges Facultés MES Ordre Société…
  21. 21. Q.5. Euh… ça ne ressemble pas beaucoup au projet de septembre 2018 qui devait tenir compte de ces standards!
  22. 22. R.5. Si, un petit peu… mais il faudra bien commencer, quitte à réparer au fur et à mesure les imperfections.
  23. 23. Q.6. Donc, selon les standards internationaux, l’aboutissement de l’enseignement de base (6 ans) est un médecin indifférencié. Que peut-il faire avec son diplôme si jamais le finissant ne peut ou ne veut pas continuer ses études spécialisées?
  24. 24. R.6. Cette question a été largement débattue dans les pays qui ont entamé également leur réforme selon les standards internationaux : - Médecin conseil (CNAM etc.)
 - Représentation médicale (délégués etc.)
 - Consultant médical : médias, revues, séries, cinéma…
 - Domaine de la recherche médicale
 - Administration : cliniques, sociétés de services…
 - Journalisme médical, médias spécialisés…
 - Conseil en santé (collectivités locales etc.)
 En plus de faire des masters non cliniques qui ouvrent d'autres horizons : informatique, droit médical etc. ou partir tenter sa chance ailleurs !
  25. 25. Q.7.Tenter sa chance ailleurs ? Mais il lui sera demandé une attestation de l'Ordre des Médecins qu'il est autorisé à exercer avec ce diplôme qui ne sert pas à pratiquer la médecine (sans compter l’attestation de bonne conduite) ! Et pour l’avoir, il faudra qu’il soit inscrit au tableau de l’Ordre des Médecins !?
  26. 26. R.7. Justement, avec le projet actuel, le diplôme de fin des études cliniques permettra aux finissants d’exercer uniquement sous supervision, s’ils parviennent au TCEM, jusqu'à obtenir leur diplôme de spécialité! Là où ça devient délicat, c’est à propos de l’inscription au tableau de l’Ordre des Médecins : - Les résidents du TCEM n’en ont pas besoin, selon leurs nouveaux statuts, pour exercer sous supervision ; - Son seul ‘intérêt’ sera administratif : obtenir les sésames pour pouvoir ‘partir’ !
  27. 27. Q.8. Mais si le résident a soutenu sa thèse et obtenu son diplôme de docteur en médecine, il sera normalement inscrit, non?
  28. 28. R.8. En théorie, oui. Dans tous les pays du monde, l’inscription à l’Ordre des Médecins (ou Registration des anglo-saxons) est synonyme d’autorisation d’exercice mais ce nouveau ‘statut’ du diplôme de DM devra impérativement entrainer des changements, au niveau de la loi 91-21, des articles 1, afin d’autoriser l’inscription avec exercice restreint permis par ce doctorat new look, et 23, afin d’inclure parmi les modes d’exercice reconnus ce que ce diplôme (ou celui de fin d’études du DCEM!), seul, devrait permettre de faire. En fait, la thèse a perdu dans ce projet toute valeur académique. Elle ne pourra être soutenue qu’au milieu du 3e cycle! Donc, pour soutenir sa thèse, il faut absolument réussir au résidanat! Ce qui fait que la thèse ne pourra pas être considérée comme le diplôme de fin des études de base et prêter le serment d’Hippocrate après sa soutenance n’aura plus aucune signification! Ce qui ne semble guère inquiéter les décideurs… 

  29. 29. Q.9. Ça paraît compliqué mais je vais relire ça… Donc, sans inscription, bye-bye les remplacements en privé, plus de possibilité de gardes lors des stages en France et surtout plus de possibilité de partir voir si le gazon est plus vert ailleurs?
  30. 30. R.9. Pour le remplacement en privé, ce ne sera désormais possible qu’avec le diplôme de spécialiste. D’ailleurs, l’article premier, 57 et 58 du Code de Déontologie Médicale qui le prévoient devront également être revus! Pour la possibilité de partir, effectivement… et c’est totalement contraire à la philosophie à la base des standards internationaux laquelle vise à harmoniser les études médicales pour permettre une plus grande mobilité des médecins, en facilitant les reconnaissances réciproques des qualifications.
 Mais gageons que les pays friands des compétences tunisiennes sauront court-circuiter ces petits obstacles!
  31. 31. Q.10. Mais l’Ordre inscrit quand même des médecins étrangers ou diplômés de facultés étrangères avec un diplôme de médecin indifférencié et les qualifie comme médecins généralistes?
  32. 32. R.10. Oui et non. Les détenteurs de diplômes de docteur en médecine issus de pays comme les États- Unis, l’Iraq, la Roumanie (après 6 ans d’études, selon les standards internationaux) et qui demandent l’équivalence et la qualification comme généralistes font 2 années de stage mais qui correspondent dans les faits à faire un 3e cycle en médecine générale et non pas à des stages d’équivalence...
  33. 33. Q.11. Est-il vrai que si, en 2023, nos études médicales ne sont pas conformes aux standards internationaux, le ciel nous tombera sur la tête?
  34. 34. R.11. En juillet 2010, la ECFMG a décidé que, à partir de 2023, les diplômes délivrés par les facultés de médecine non accréditées ne vaudraient pas plus que le papier sur lequel ils ont été écrits et l’a annoncé partout!
  35. 35. Q.12. Euh… c'est quoi la ECFMG ?
  36. 36. R.12. La "Educational Commission for Foreign Medical Graduates" est une ONG américaine qui certifie, entre autres tâches, les médecins diplômés des facultés étrangères et désireux de travailler aux “States”.
  37. 37. Q.13. Donc, à moins de vouloir travailler aux États-Unis, peu importe que je sois diplômé d'une faculté accréditée ou non ?
  38. 38. R.13. Oui, moins les autres pays qui les suivront, mais ce n'est pas une raison pour ne pas s'engager dans une démarche de qualité des études médicales !
  39. 39. Q.14. Parce qu'il y a une relation entre accréditation et qualité ?
  40. 40. R.14. It is all about quality ! L'accréditation est le processus au terme duquel un organisme gouvernemental (ou une ONG) accorde une reconnaissance officielle à l'enseignement des facultés qui répondent à des critères de qualité préétablis, après confrontation à des standards (mot magique qui apparait intempestivement) reconnus internationalement.
  41. 41. Q.15. Il faut donc que ce soit un processus national ?
  42. 42. R.15. Absolument, avec une Instance Nationale, des standards et des critères nationaux.
  43. 43. Q.16. Avons-nous en Tunisie un tel organisme, habilité à accréditer les études médicales ?
  44. 44. R.16. Théoriquement, oui, et il s'appelle "Instance Nationale de l'Evaluation, de l'Assurance Qualité et de l'Accréditation" (IEAQA), chargée de l'évaluation et de l'accréditation des établissements de l'enseignement supérieur et de la recherche et des programmes et des parcours de formation.
  45. 45. Q.17. Y a-t-il possibilité de se faire accréditer par une ONG étrangère ?
  46. 46. R.17. Oui, à condition que cet organisme soit dûment mandaté par le Ministère de l'Enseignement Supérieur et l'IEAQA et que le gouvernement soit prêt à l'accepter. Et si on veut une reconnaissance internationale, il faut également qu'il soit accrédité comme accréditeur. Mais ce serait une (très!) mauvaise idée...
  47. 47. Q.18. Pourquoi serait-ce inconvenant de se faire accréditer par un organisme étranger, s'il est qualifié et reconnu ?
  48. 48. R.18. Parce que ce serait "la honte" : la Tunisie serait l'un des seuls pays au monde à faire appel à une institution étrangère pour faire accréditer ses études de médecine de base (dont nous sommes si fiers!)
 Et puis, la Tunisie ne manque pas d'experts internationalement reconnus dans le domaine de la qualité de l'enseignement médical et dont l'IEAQA pourra mettre à profit les compétences !
 C'est quasiment une question de “souveraineté” nationale !
  49. 49. Q.19. Y a-t-il beaucoup de pays où il y a un processus d'accréditation des études médicales ?
  50. 50. R.19. Il y en a actuellement un peu plus de 120 selon la FAIMER (Foundation for Advancement of International Médical Education and Research) mais leurs organismes accréditeurs ne sont pas tous accrédités. C’est dire si nous sommes en retard!
  51. 51. Q.20. Justement. Accrédités par qui, les accréditeurs ?
  52. 52. R.20. Essentiellement par la World Federation for Medical Education qui, en plus de proposer les standards de qualité pour l'enseignement médical de base, la spécialisation, les Masters et le DPC, pose également les conditions pour les organisations candidates à accréditer les facultés de médecine.
  53. 53. Q.21. L'instance nationale d'accréditation des études supérieures doit-elle se baser sur tous les standards de la WFME pour faire son évaluation des facultés de médecine ?
  54. 54. R.21. Non, chaque pays a ses spécificités. Mais pour qu'elle soit accréditée par la WFME, il ne faut pas que sa façon de travailler et ses standards s'en écartent trop !
  55. 55. Q.22. Il ne devrait donc pas y avoir de problème pour démarrer le processus d'accréditation de nos facultés de médecine ?
  56. 56. R.22. Paradoxalement, avant le décret présidentiel 2011-4132, ça n'aurait pas posé de problème ; les choses se compliquent avec cette réforme !
  57. 57. Q.23. Mais la réforme vise surtout, si je comprends bien, la possibilité de se faire accréditer en suivant les standards internationaux ? Comment affirmer que ça a l'effet inverse ?
  58. 58. R.23. En fait, l’élément ultime et fondamental de l'accréditation d'une faculté de médecine est le produit final de son enseignement :
 - Avant 2011, le produit était un médecin qui a soutenu sa thèse après 7 ou 8 ans d'études.
 - Après 2011 et avec le projet 2018, le produit est un médecin qui a fini sa formation dans une spécialité donnée (9/10/11 ans)
  59. 59. Q.24. Et alors?
  60. 60. R.24. Alors, il faut savoir que l'accréditation des facultés de médecine selon la WFME concerne l’enseignement de base qui est le tronc commun par lequel tout étudiant en médecine doit passer et qui est, en principe, sous la houlette du Ministère de l’Enseignement Supérieur.
  61. 61. Q.25. Où est le problème ? Puisque nous sommes libres d'établir nos standards, qu'est-ce qui empêche de fusionner l'évaluation de l'enseignement de base avec celle des spécialités ?
  62. 62. R.25. Ce n’est pas la même chose :
 - La spécialisation se déroule sur un plan national, après un concours national, dans des centres de stages obligatoirement variés, dépendant très souvent des 4 facultés. Une faculté donnée ne peut ainsi pas être évaluée sur la formation des spécialistes même s'ils y ont accompli leur formation de base. - Par ailleurs, plusieurs intervenants sont concernés par la formation des spécialistes ce qui dépasse de très loin le champ d’évaluation de l’IEAQA et à plus forte raison (à Dieu ne plaise!) une éventuelle agence étrangère!
 C'est pourquoi l'accréditation de la spécialisation est un chapitre à part avec un référentiel WFME particulier et rares sont les pays qui ont pu l'implanter par eux-mêmes.
  63. 63. ● Q.26. Si j’ai bien compris, en se référant aux standards internationaux, ● - l’accréditation de l’enseignement de base, donc les 6 ans du premier et deuxième cycles, concerne les facultés de médecine. ● - l’accréditation de la formation des spécialistes se fait par spécialité, que ce soit sur un plan national dans un pays comme le nôtre où nos spécialistes se forment dans des terrains de stage dépendant de différentes facultés de médecine ou au sein d’une seule super faculté de médecine si cette dernière est totalement capable de former à elle seule tous ses spécialistes.
  64. 64. ● R.26. Voilà! C’est aussi simple que ça.
  65. 65. Q.27. Accréditons alors cette formation de base, ce tronc commun de 6 ans, en considérant le diplôme de fin de DCEM comme la finalité de l'enseignement de base!
  66. 66. R.27. C’est possible à la condition que, comme on l’a vu et selon les standards internationaux, le diplôme obtenu après 6 ans de médecine permette l’inscription à l’Ordre des Médecins et un débouché possible (en plus d’être “supervisé” lors de la formation spécialisée)
  67. 67. Q.28. Peut-on n’accréditer que la formation de médecins de famille ?
  68. 68. R.28. La médecine de famille sera une spécialité. Accréditer la formation spécialisée n’est pas une mince affaire et une réflexion doit être engagée (mais nous ne sommes pas limités par le temps : rappelons que 2023 ne concerne que les 6 ans de base!) Il serait bien entendu intéressant de commencer par un ou deux programmes de spécialité à accréditer, mais il serait plus cohérent de mettre en place au préalable l’accréditation de l’enseignement de base.
  69. 69. ● Q.29. Juste par curiosité, qui accrédite la formation des spécialistes, à l’international?
  70. 70. ● R.29. C’est très variable : l’Ordre des Médecins ou équivalent au Royaume Uni, en Australie, au Soudan, dans certains pays du Golfe, des ONG comme l’ACGME aux États-unis… beaucoup de pays européens ont adopté les standards de l’UEMS et même ses examens d’entrée dans ses Boards comme examens de fin de spécialité etc. ● La ACGME a, par exemple, créé une branche internationale (ACGME-I) qui s’occupe de cette accréditation dans les Pays qui en font la demande. ● Il n’y a pas de modèle à suivre, mais des standards à respecter et une formation à évaluer.
  71. 71. Q.30. Et si on créait une agence nationale indépendante dédiée à l’accréditation des études médicales, de base et du troisième cycle ?
  72. 72. R.30. Ce serait vraiment l’idéal et certainement pas difficile! Ce ne sont pas les experts tunisiens qui manquent pour mettre en place les standards tunisiens selon des référentiels internationaux et les proposer aux facultés pour l’enseignement de base et aux collèges pour la formation des spécialistes!
  73. 73. ● Voilà, j’espère que c’est un peu plus clair. Je n’ai pas pu m’empêcher d’y insérer quelques prises de position personnelles, juste pour essayer de vous influencer un peu! ● N’hésitez pas à visiter les liens proposés : c’est très instructif!

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