Marc LABETOULLE
Service d’Ophtalmologie
CHU Bicêtre
Université Paris-Sud
KÉRATITES
HERPÉTIQUES
Kératites épithéliales
Dend...
Quelle répartition
des formes cliniques ?
56,30%
9,80%
4%
29,50%
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1,10% 2,50%
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Geographic keratiti...
Méthodes diagnostiques
des kératites herpétiques
Prélèvement
Grattage cornéen
Écouvillonnage
Bandelette de Schirmer
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Kératites épithéliales
Dendritiques GéographiquesKPS
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Endothéliales
Diffuses LinéairesDisciformes
Nécrosantes
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Kératite herpétique
2ème question
Comment reconnaître une vrai dendrite ??
Vraie dendrite
= diffusion progressive de la fl...
Pseudo-dendrite
= Bords surélevés + Pas de diffusion de la fluorescéine
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des conservateurs
des antiviraux & Antibioti...
Comment traiter
les kératites épithéliales en curatif ?
Collyres
Trifluridine – Virophta®
Aciclovir – Zovirax ®
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7 jours
14 jours
Idoxuridine > placebo
Kératites
Épithéliales
(toutes formes)
Wilhelmus 2007
Même le plus ancien des antiv...
Comment traiter les kératites à risque
en curatif ?
Collyres
Trifluridine – Virophta®
Aciclovir – Zovirax ®
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Antiviraux topiques
Que peut-on ajouter en topique?
Cycloplégie à visée antalgique
Collyres mouillants
Antiseptique ??
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Antiviral oral
à la phase aiguë
Si traitement local impossible ou mal vécu …
Concentration lacrymale efficace
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Traitement des kératites
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Mécanismes immunitaires
Production locale de virus
Quantité faible voir nul...
Stromales
Endothéliales
Diffuses LinéairesDisciformes
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= Bonne indication aux stéroïdes
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Cyclosporine A Heiligenhaus 99
A la place de stéroïdes qd inefficaces Rao 0...
Comment traiter les kératites à risque
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n’est pas si rare
Kératite herpétique
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Facteurs de risque de l’herpès oculaire
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Biologiques
Traitements immunodépr...
Le traitement préventif de l’herpès
Aciclovir 400 mg x2/j
Réduction d’un facteur 2 des récurrences HEDS 98, 00
TRAITEMENT ...
Le traitement préventif en pratique
Quelle dose ?
Et si cela ne marche pas ?
Aciclovir (ZOVIRAX)
2 cp ( soit 400 mg) x 2/j...
Merci de
votre attention
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Les Traitements Médicaux en
Ophtalmologie :
Mise a jour pratique
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Herpes 2015 poly

  1. 1. Marc LABETOULLE Service d’Ophtalmologie CHU Bicêtre Université Paris-Sud KÉRATITES HERPÉTIQUES Kératites épithéliales Dendritiques GéographiquesKPS Stromales Endothéliales Diffuses LinéairesDisciformes Nécrosantes Non Nécrosantes Limbiques Archipels Méta- herpétiques (neuro trophiques)
  2. 2. Quelle répartition des formes cliniques ? 56,30% 9,80% 4% 29,50% 1,80% 1,10% 2,50% Dendritic keratitis Geographic keratitis Ponctuate keratitis Stromal keratitis Ulcer Limbal lesion Other DIAGNOSTIC
  3. 3. Méthodes diagnostiques des kératites herpétiques Prélèvement Grattage cornéen Écouvillonnage Bandelette de Schirmer Mise en évidence du virus Étalement sur lame Giemsa Immuno- fluoréscence Liquide de transport viral (MEM) Culture PCR Kératite herpétique 1ère question:
  4. 4. Kératites épithéliales Dendritiques GéographiquesKPS Stromales Endothéliales Diffuses LinéairesDisciformes Nécrosantes Non Nécrosantes Limbiques Archipels Méta- herpétiques (neuro trophiques) Corticoïdes ou non ??? Kératites épithéliales Dendritiques GéographiquesKPS Méta- herpétiques (neuro trophiques) = Contre-indication aux stéroïdes Limbiques Nécrosantes
  5. 5. Kératite herpétique 2ème question Comment reconnaître une vrai dendrite ?? Vraie dendrite = diffusion progressive de la fluorescéine
  6. 6. Pseudo-dendrite = Bords surélevés + Pas de diffusion de la fluorescéine Arrêt des conservateurs des antiviraux & Antibiotiques Collyres mouillants +++ Vraie dendrite = diffusion progressive de la fluorescéine Gordon 2000
  7. 7. Comment traiter les kératites épithéliales en curatif ? Collyres Trifluridine – Virophta® Aciclovir – Zovirax ® Ganciclovir - Virgan ® Per os Aciclovir – Zovirax ® Valaciclovir - Zelitrex ® Famciclovir - Oravir ® Antiviraux topiques Sont-ils nécessaires? Alors que la cicatrisation spontanée est la règle
  8. 8. 7 jours 14 jours Idoxuridine > placebo Kératites Épithéliales (toutes formes) Wilhelmus 2007 Même le plus ancien des antiviraux faisait mieux que le placebo !! Antiviraux topiques Sont ils equivalents ?
  9. 9. Comment traiter les kératites à risque en curatif ? Collyres Trifluridine – Virophta® Aciclovir – Zovirax ® Ganciclovir - Virgan ® Pas de différence en terme de cicatrisation Wilhelmus 2007 Mais pas d’étude sur le rapport Efficacité / Tolérance Antiviraux topiques en bref Trifluridine Aciclovir Ganciclovir VIROPHTA ZOVIRAX VIRGAN Collyre Pommade Gel 1% 2% 0,15% Gène visuelle - +++ + Nombre d’applications 7/j 5/j 5/j TK – dépendante - +++ ++ Sélectivité - +++ ++ Toxicité épithéliale ++ - (-) Efficacité sur souche altérées ++ - +
  10. 10. Antiviraux topiques Que peut-on ajouter en topique? Cycloplégie à visée antalgique Collyres mouillants Antiseptique ?? Débridement ++ Antiviraux oraux A la place des topiques ?
  11. 11. Antiviral oral à la phase aiguë Si traitement local impossible ou mal vécu … Concentration lacrymale efficace Équivalent d’instillation très fréquente Mais pas plus efficace que topique seul Hung 1984, Collum 1986 Intéressant chez enfants, patients dépendants, hyperactifs Schwartz 2000, Kaufman 2000 Valaciclovir oral > Aciclovir topique ???? Sozen 06 Cicatrisation + rapide, baisse + rapide des symptômes …. Mais 30 patients seulement Aciclovir: 5 fois 2 comprimés à 200 mg/j (soit 2 g/j) Valaciclovir: 2 fois 1 comprimé à 500 mg/j (soit 1 g/j) Traitement topique Trifluridine VIROPHTA Aciclovir ZOVIRAX Ganciclovir VIRGAN Kératite supposée herpétiqueKératite Neurotrophique Ou Toxique Epithéliale pure Pas de corticoïdes Traitement oral Valacilcovir ZELITREX Aciclovir ZOVIRAX Famciclovir ORAVIR Arrêt des conservateurs Arrêt des antiviraux Arrêt des antibiotiques Collyres mouillants +++
  12. 12. Traitement des kératites herpétiques stromales Mécanismes immunitaires Production locale de virus Quantité faible voir nulle dans les K disciformes Plus importante dans les K nécrotiques Réaction immune anti-virale délétère + de virus + d’inflammation Traitement des kératites herpétiques stromales nécrosantes Urgence Aciclovir intraveineux 10 mg/kg/8h Pas de corticoïdes Au moins pendant les 10 premiers jours
  13. 13. Stromales Endothéliales Diffuses LinéairesDisciformes Non Nécrosantes Archipels = Bonne indication aux stéroïdes MAIS sous couverture antivirale Traitement des kératites herpétiques stromales non nécrosantes Antiviraux ORAUX à dose curative puis préventive Début des corticoïdes à J2 Réduction lente Kaye 2006 Garder une couverture antivirale pour le sevrage Si traitement local pur Kaufman PRER 2000 Récidives à l’arrêt dans 20% des cas
  14. 14. Traitement des kératites herpétiques stromales Cyclosporine A Heiligenhaus 99 A la place de stéroïdes qd inefficaces Rao 06 Pour réduire la corticodépendance Donnefeld 09 Pour réduire la fréquence des récidives Sheppard 09 Arch Oph 09 Inhibiteurs de VEGF & néovascularisation cornéenne Sur 14 cas, dont des HSVK Vassileva 09 2.5 mg/injection (sous-conjunctivale or intrastromale) 1 à 4 injections par œil 80% de réduction de la vascularisation cornéenne Traitement des kératites stromales non-nécrotiques
  15. 15. Comment traiter les kératites à risque en préventif ? La réactivation n’est pas si rare Kératite herpétique Risque de récidive Liesegang 89, Wilhelmus 81 9,6 % à 1 an 22,9 % à 2 ans, 40% à 5 ans 60,2% à 20 ans
  16. 16. Facteurs de risque de l’herpès oculaire Facteurs déclenchants de la réactivation virale Biologiques Traitements immunodépresseurs Collyres Corticoïdes, prostaglandines, Adrénergiques ? Généraux Fièvre, anesthésie générale Physiques Ultraviolets, froid Chirurgie oculaire +++++ Facteurs de risque émergeant Enfant Plus d’atteintes bilatérales Plus d’atteintes stromales Atopique Plus d’atteintes nécrotiques Chirurgie réfractive Cross linking Traumatisme nerveux Ultraviolets
  17. 17. Le traitement préventif de l’herpès Aciclovir 400 mg x2/j Réduction d’un facteur 2 des récurrences HEDS 98, 00 TRAITEMENT OBSERVATION Placebo Acyclovir -50% de récurrrences Le traitement préventif en pratique Quand traiter ? Combien de temps? Récidives fréquentes: Au moins 3 épithéliales en 1an Au moins 2 stromales en 1 an Exposition à un facteur de risque connu 1 an au moins Pendant toute la durée d’exposition
  18. 18. Le traitement préventif en pratique Quelle dose ? Et si cela ne marche pas ? Aciclovir (ZOVIRAX) 2 cp ( soit 400 mg) x 2/jour Valaciclovir (ZELITREX) 1 cp ( soit 500 mg) par jour Doubler les doses Dossier en cours de discussion à l’AFSSAPS Bénéfice attendu Diminution d’un facteur 2 de la fréquence des récidives Objectif satisfaisant Objectif insuffisant ! Doubler la dose si pas suffisamment efficace Formes peu sévères ET pas de pronostic visuel immédiatement en jeu Formes sévères OU Risque de BAV dès la prochaine récidive
  19. 19. Merci de votre attention marc.labetoulle@bct.aphp.fr Les Traitements Médicaux en Ophtalmologie : Mise a jour pratique » FORMATION PAR SÉMINAIRES DE 2 JOURS ET DEMI (dernière après-midi libre) : • Les mercredi, jeudi et vendredi matin • Lieu des cours : en alternance entre la Faculté de Médecine Paris-Sud (site du CHU de Bicêtre) et le Centre National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts » COORDONNATEURS : • Pr Marc LABETOULLE (CHU Bicêtre, Université Paris-Sud) • Pr Christophe BAUDOUIN (CHNO Quinze-Vingts, Université Versailles) • Pr Jean-Paul ROMANET (CHU Grenoble, Université Grenoble) • Dr Antoine LABBE (CHNO Quinze-Vingts, Université Versailles) » PUBLIC : • Ophtalmologistes, Internes en Ophtalmologie » DROITS D’INSCRIPTION : • 835 euros (tarif réduit pour les internes) - DIU -Session 2 0 1 3 - 2 0 1 4 Faculté de Médecine Paris-Sud Faculté de Médecine Paris-Ile de France-Ouest Faculté de Médecine Grenoble Département de Formation Médicale Continue Faculté de Médecine Paris-Sud 63, rue Gabriel Péri - 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex Tél. 01 45 21 36 90 - Fax 01 45 21 22 46 E-mails : departement.fmc@kb.u-psud.fr - madeleine.bonnard@bct.aphp.fr

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