La riorganizzazione dell'assistenza residenziale per anziani in Italia.

1. Franco Pesaresi
ASP Ambito 9 Jesi (AN)
Network Non Autosufficienza NNA
RSA e case protette: approccio
qualitativo o quantitativo?

2. IL DIBATTITO
Il Covid-19 ha aperto un dibattito sulle strutture residenziali per anziani. Alla base c’è un giudizio di inadeguatezza
delle strutture. Commissione ministeriale.
Far fronte all’emergenza
• Uneba ed altri: aspetti economici, gestionali, ed organizzativi delle strutture.
• ISS: regole e precauzioni per prevenire i contagi.
Cambiare le strutture
• Franco Pesaresi: 4 proposte
• Marco Trabucchi: equiparare alla sanità i contratti dei dipendenti, formazione, più animazione.
• Pietro Landa, Maurizio Motta: differenziare l’assistenza, un sistema unico domiciliare/residenziale, incardinamento delle strutture
nel SSN.
• Cristiano Gori: riforma complessiva dell’assistenza agli anziani non autosufficienti e riqualificazione della residenzialità.
Cancellazione delle RSA
• Don Vinicio Albanesi: chiusura delle RSA entro il 2026 e parziale riconversione in piccole strutture (max 15 posti).
• Anffas: superare l’istituzionalizzazione.
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3. DISCUSSIONE UTILE MA…
La discussione che si è sviluppata è utile perché porterà
sicuramente a dei miglioramenti per il settore ma in
diversi casi ci sono punti di vista settoriali che non
tengono conto degli elementi di realtà.
Per questo occorre innanzitutto fare chiarezza su alcuni
aspetti importanti prima di presentare alcune proposte.
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4. COVID: le strutture hanno fallito?
Le strutture residenziali per anziani italiane ed europee erano
profondamente impreparate ad affrontare la pandemia.
I morti per covid-19 relativi ad ospiti delle strutture sono stati 8.500-
11.000 pari al max al 25% del totale dei decessi italiani.
In Europa la media è del 50%.
Situazione drammatica ma le strutture italiane hanno retto di più di
quelle degli altri paesi europei.
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5. RSA o strutture residenziali per anziani?
Tutti gli atti e le norme governative e il dibattito successivo hanno preso in considerazione solo le
RSA (vedi caso «direzione sanitaria»). In realtà esistono diverse tipologie di strutture con
organizzazioni diverse:
• RSA, RSA demenze;
• Residenze protette, case protette, (RP Alzheimer);
• Case di riposo
• Case albergo per anziani.
Le RSA gestiscono una quota minoritaria di posti letto (ad eccezione della Lombardia).
Questo è stato un errore strategico che ha portato a dei danni nella risposta che le strutture hanno
approntato per contrastare la diffusione del virus. Non comprendere la specificità della rete delle
strutture ha portato a dare disposizioni insufficienti o sbagliate.
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6. C’è un eccesso di residenzialità?
• La media dei posti letto residenziali per anziani in Europa è di 4,7 ogni 100
anziani (2018).
• In testa l’Olanda con 7,3 ed in coda la Grecia con 1,8 e l’Italia con 1,9 posti
letto ogni 100 anziani.
• L’Italia è ferma su questa quota da moltissimi anni. Prima del COVID-19 si
registravano importanti liste d’attesa.
• In Italia c’è una evidente insufficienza dell’offerta di assistenza residenziale.
Chi lavora in ospedale la conosce bene per le difficoltà di reperire strutture per i
pazienti in dimissione.
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7. Domiciliarità o residenzialità?
• Seppur molto compromessi (oltre il 75% totalmente non autosufficienti), tutti (o
quasi tutti) gli anziani ospiti delle strutture residenziali per anziani potrebbero
essere assistiti nelle loro case.
• Spesso non si tiene conto che la grandissima maggioranza di anziani che entrano
nelle strutture non lo fa perché lì è disponibile una assistenza specifica ma
perché:
• Non hanno familiari che possono occuparsi di loro e/o
• L’assistenza al domicilio costa troppo (spesso h24) per le disponibilità degli anziani e delle
loro famiglie.
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8. La Domiciliarità può sostituire la
residenzialità?
• Il potenziamento dell’assistenza domiciliare tradizionale non è una risposta
credibile. Anche moltiplicando per 10 le 17 ore annue di ADI che vengono
erogate ai singoli utenti domiciliari, l’assistenza sarebbe largamente insufficiente
(pensiamo a quello che occorre garantire ad un anziano demente solo).
• Per una sottrazione di utenti dalla residenzialità alla domiciliarità bisogna agire
sulle cause che hanno determinato l’istituzionalizzazione. Ma la causa non è mai
una sola e la soluzione non è semplice.
• Solo una piccola quota (10%) di anziani istituzionalizzati ma in condizione di
autosufficienza può essere riportato al domicilio ma non certo con l’ADI.
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9. TRE proposte
Quali proposte si possono fare per il settore della residenzialità facendo tesoro degli
insegnamenti della pandemia e tenendo conto delle premesse?
1. Governo della LTC da parte del SSN;
2. Riorganizzare le strutture;
3. Promuovere la domiciliarità (in modo alternativo).
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10. 1. Governo della LTC da parte del SSN (a)
L’Italia ha una rete di medio-piccole strutture residenziali per anziani, per i tre quarti
privata (oltre 4.600 strutture con una dimensione media di 53 posti).
Questo mondo è stato sinora separato dal SSN che ha preferito un rapporto di
semplice acquisto delle prestazioni (anche in Europa è così).
Le strutture di questo settore, per la loro dimensione (i grandi gruppi gestiscono una
quota modesta dei posti letto), non hanno oggettivamente la forza per far fronte da
sole alla pandemia COVID-19.
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11. 1. Governo della LTC da parte del SSN (b)
Tutto il settore della LTC è molto ampio ed è strategico per cui il SSN deve porsi il problema di governarlo direttamente
come ogni settore al suo interno per garantirne l’efficacia e la qualità. Il sistema della LTC deve essere pienamente parte del
SSN.
Non ci possiamo permettere che la LTC sia separata dal SSN o che sia inadeguata rispetto alle crisi che possono accadere
(come nella pandemia).
Per questo il Servizio Sanitario deve governare direttamente il settore e, nel momento del bisogno, deve sostenere in modo
concreto il settore dei servizi di LTC.
La gestione della pandemia richiede più risorse umane e se le strutture residenziali non saranno in grado di provvedere, il
Servizio sanitario dovrà fornire proprio personale sanitario aggiuntivo, come in diversi casi è accaduto in Italia e in Europa,
aumentando la capacità di prevenire e gestire il virus.
Inoltre il Servizio Sanitario Nazionale dovrà garantire che i servizi di LTC dispongano di adeguate forniture di medicinali,
attrezzature e soprattutto i DPI, anche mettendo a disposizione i propri sistemi di approvvigionamento.
Insomma, una maggiore e permanente attenzione dovrà essere dedicata al coordinamento tra il sistema sanitario e il sistema di
LTC con forme di collaborazione più strutturate.
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12. 2. Riorganizzare le strutture
a. Formazione e adozione di tutte le procedure/precauzioni
b. Aree di isolamento/quarantena
c. Stanze da 1-2 posti
d. Standard minimo di personale (regioni)
e. Ente terzo che autorizzi e provveda a controlli annuali
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13. Qualificare e tutelare il personale
Formare il personale
Il personale dei servizi di LTC deve essere formato al pari degli altri servizi sanitari. In particolare
deve essere formato per l’implementazione delle misure di prevenzione e il controllo delle infezioni
(devono riconoscere i sintomi, devono saper gestire i positivi, ecc.).
Adottare tutte le precauzioni
Referente COVID-19, le procedure per l’identificazione precoce, l'isolamento e la cura dei casi di
infezione COVID-19, il tracciamento di eventuali gruppi di infezioni o di decessi di persone ospitate
nelle strutture di LTC, la dotazione dei DPI necessari per il personale, attivare dei team di operatori
del Servizio sanitario (USCA) che possano visitare le persone anziane nelle strutture residenziali in
tempi rapidi, per ridurre i ricoveri evitabili, ecc.
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14. RIORGANIZZAZIONE DEGLI SPAZI
Aree di isolamento e di quarantena
Occorre prevedere (stabilmente) aree di isolamento e di quarantena di dimensioni adeguate per il
numero di residenti per sospetti/confermati Covid-19 (e nuovi accessi) da realizzare in ogni struttura
residenziale.
Stanze da 1-2 posti letto
Recentissimo studio canadese ha dimostrato che le strutture con stanze da 3-4 posti letto hanno avuto
molti più casi di COVID-19 e più decessi. Ci sono moltissime regioni che prevedono stanze da 4 letti.
Per la qualità della degenza e per la sicurezza occorre prevedere solo stanze da 1-2 letti. (in alcuni lander
tedeschi 80% stanze con 1 letto, British Columbia (Can) 95% stanze con 1 letto)
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15. Garantire gli standard
Fissare lo standard minimo di personale
Oggi gli standard di personale sono stabiliti dalle regioni. Sono diversi fra una regione e l’altra e sono
spesso tendenzialmente bassi (in media 0,51 operatori ogni anziano; nelle carceri 0,55 agenti per detenuti). Occorre definire
lo standard minimo assistenziale nazionale da garantire nelle diverse strutture. (studi affermano che si
registrano più infezioni covid-19 laddove c’è meno personale)
Ente terzo che autorizzi e provveda a controlli annuali
Oggi, il sistema dei controlli istituzionali è carente. Le regioni, in genere, hanno definito il sistema
autorizzatorio ma non hanno incaricato un soggetto preposto ai controlli periodici. Tutto è demandato
ai NAS. Serve invece un soggetto terzo che autorizzi le strutture ma che sia anche incaricato di fare
controlli senza preavviso tutti gli anni in tutte le strutture circa il rispetto di tutti i requisiti.
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16. 3. Promuovere la domiciliarità
(cambiando le cose)
Aiutare le famiglie
a. Legge di riforma non autosufficienza
b. Legge sui caregiver familiari
Una nuova residenzialità
c. Sospensione autorizzazione nuove case di riposo
d. Promuovere la realizzazione di Alloggi protetti
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17. Aiutare le famiglie
Legge di riforma non autosufficienza
Sulla falsariga delle altre esperienze europee. Che preveda fra l’altro la riforma
dell’indennità di accompagnamento in più fasce in relazione ai bisogni (+ risorse per i casi
gravi).
Legge sui caregiver familiari
In discussione al Senato. Oltre 7 milioni. Hanno bisogno del riconoscimento di essere parte
della rete assistenziale e conseguentemente di essere supportati.
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18. Una nuova residenzialità
Sospensione autorizzazione nuove case di riposo (per anziani autosufficienti)
Sono residuali. Non servono più. Un modello superato. Se vogliamo dare una svolta
dobbiamo costringere a ragionare in modo diverso (Danimarca).
Promuovere la realizzazione di Alloggi protetti
Per gli anziani autosufficienti o parzialmente autosufficienti bisogna affermare il modello
degli alloggi protetti. Gruppi di Mini alloggi (autonomi) che garantiscono protezione e
servizi a domanda.
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19. GRAZIE PER L’ATTENZIONE
e-mail: franco.pesaresi@gmail.com
Blog: francopesaresi.blogspot.com/
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