2. B - Exploració bàsica ocular a l'atenció primària
Introducció.
Com tots sabem a oftalmologia es necessiten nombrosos aparells per poder fer
un diagnòstic correcta, però això no vol dir que en atenció primària no es pugui
fer res més que derivar els malats amb problemes oculars a l’oftalmòleg.
¿Quin tipus d’examen es pot fer a atenció primària amb els recursos que es
tenen actualment?, això és el que intentarem descriure a continuació.
Examen de l’agudesa visual.
Vídeo Exploració AP agudesa Visual (AV)
Com hem vist una de les raons que presentant els malats és la pèrdua de visió o
bé les alteracions visuals (visió borrosa, visió de mosques volants), ¿com podem
determinar l’agudesa visual?.
L’agudesa visual ve donada per la imatge retiniana més petita que es pot
apreciar i es mesura per l’objecte més petit que pot observar de lluny. Per
distingir la forma d’un objecte s’ha de poder diferenciar les seves diferents
parts, i perquè la retina pugui distingir dos punts separats, cal que s’estimulin
dos cons diferents. Com més lluny està un objecte de l’ull més petita serà la
seva imatge projectada a la retina, per tant la combinació de la mida de
l’objecte i la distància a que es troba de l’ull, fa que l’estàndard més adequat per
determinar l’agudesa visual és l’amplitud de l’angle visual, és a dir l’angle que
formen dos línies dibuixades des de l’extrem de l’objecte fins al punt nodal de
l’ull. Per produir una imatge de mida mínima de 0,004 mm (distància existent
3. entre dos cons retinians) l’objecte ha de formar un angle visual de 1 minut d’arc,
aquest valor es pren com estàndard d’agudesa visual.
En oftalmologia l’avaluació de l’agudesa visual es fa amb la utilització dels
optotips, aquests estan presents en els despatxos de pediatria en les ABS, però
no en els dels metges de Família, d’aquesta manera es fa difícil avaluar la visió
dels malats, de totes maneres tenim mitjans subjectius per fer ho.
Es poden agafar els optotips de visió del ETDRS (figura 1) i presentar ho a 20
centímetres, en aquests al costat esquerre, hi ha una escala decimal que ens
permet saber l’equivalent de visió. Si un malalt té una bona visió de prop, amb
la correcció òptica que precisin correcta (o sigui amb les ulleres posades), ja que
difícilment la seva visió llunyana serà defectuosa (excepció feta dels miops alts,
però inclòs en aquests pacients la visió a 20 centímetres serà defectuosa, ja que
per veure de prop, s’apropen els optotips a quasi 5 centímetres de l’ull que fan
servir, preferint sempre veure amb un ull i no amb els dos).
Els requisits per determinar la visió de lluny amb optotips, en cas que es
disposin, o bé per determina la visió de prop, es sempre que el malat es posi les
seves ulleres, es freqüent que veure que el primer que fan després de seure per
examinar la visió, es treure’s les ulleres (sense ulleres ja sabem que no hi veuen,
no fa falta determinar la visió sense ulleres).
4. Figura 1. Optotips del ETDRS (Early treatment diabetic retinopathy study
research group)
En cas de disposar d’optotips en la consulta (habitual en pediatria), hem de tenir
en compte una sèrie de recomanacions:
1. S’han de col·locar a la distancia que recomana el fabricant
2. La llum de l’ambient s’ha de baixar, per evitar reflexes (habitualment
aquests optotips tenen llum pròpia)
3. La determinació de la visió s’ha de fer amb les ulleres de la persona a
explorar posades
4. S’ha de començar per l’ull dret, tapant l’esquerre, després es procedeix a
explorar l’altre ull
5. S’ha d’anotar el màxim de visió assolida per cada ull, d’acord a l’escala
decimal
6. Si no s’arriba la visió de l’última fila (visió 1 en escala decimal), pot ser
normal i no ser conseqüència de cap defecte, per exemple les persones
5. que tenen astigmatisme, inclòs amb la correcció correcta, quan
s’examina la visió de cada ull de forma separada, es habitual que hi vegin
menys, però amb els dos ulls oberts la visió augmenta i pot ser de 1
7. Una diferencia de una línia entre el màxim de visió assolida per cada ull,
no es determinant, s’ha de tenir en compte a partir de una diferencia de
dos línies, en aquest cas si que es pot pensar que estem davant d’un
problema ocular.
Examen de la visió dels colors.
La determinació de la visió de colors es important en l’exploració dels malats
amb problemes de neuroftalmologia, en especial les lesions del nervi òptic, bé
isquèmiques o inflamatòries.
La presencia de neuritis òptica o bé de neuropatia òptica isquèmica produeixen
edema de papil·la, i per tant entrant en el diagnòstic diferencial del mateix, un
dels signes que ens permeten diferencia un edema de papil.la de estasis (edema
secundari a hipertensió intracraniana) es recorre a la visió dels colors. Els
malalts amb neuritis o neuropatia del nervi òptic, presenten una visió alterada
dels colors, en el que es coneix com eix vermell- verd, així el color vermell el
veuen més rosat, menys vermell en l’ull afectat.
Si disposem de cartes de visió de colors tipus Ishihara perfecte, però no és el
més habitual, per això podem recorre a ensenyar una botelleta de col·liri de
tropicamida o cicloplègic, que tenen el tap vermell, l’ensenyem de forma
separada per cada ull tapant el contra lateral a l’explorat, d’aquesta manera
podrem observar que l’ull afectat tindrà una visió més rosada del color vermell,
segons ens dirà el malalt. Podem fer aquesta exploració també amb un bolígraf
vermell.
En cas de recorre a aquest tipus d’exploració cal tenir en compte el següent:
1. S’ha de saber si existeix daltonisme o no del malalt, per això es bé
conèixer que un 10% dels homes i un 0,01% de les dones pateixen
daltonisme (és un defecte que es transmet per el cromosoma X)
2. L’exploració s’ha de fer per cada ull de forma separada, primer tapem
l’ull esquerre i explorem el dret, i després a la inversa.
6. 3. Si l’afectació es bilateral la diferencia entre un ull i l’altre no ens permetrà
posar en evidència el fenomen de visió alterada del color amb aquesta
exploració, fet poc freqüent en la neuropatia òptica isquèmica, però més
freqüent en la neuritis òptica (en cas de bilateralitat de la neuritis i
davant d’una dona de edat mitjana, pensar sempre una possible esclerosi
en plaques)
Vídeo Exploració AP test dels colors
Exploració dels reflexes pupil·lars.
En tot malalt oftalmològic l’exploració dels reflexes pupil·lars (o exploració de la
motilitat ocular interna), és molt important, per exemple pot posar en evidencia
una neuritis o neuropatia òptica isquèmica, en un malat amb edema de papil.la,
però també pot demostrar l’existència de no reflexa en cas d’un glaucoma agut,
o d’una iritis (uveïtis anterior) en la que el reflexa estarà probablement present
però hi haurà una disminució en la resposta a la llum, que farà que sembli que
no hi ha reflexa.
En primer lloc hem de estar en una habitació amb poca llum, ja que sinó els
reflexes pot ser que no els veiem per miosi per excés de llum, en segon lloc hem
de il·luminar amb una llanterna un ull, i veure si es tanca la nineta (reflexa
pupil·lar directe), després veiem que passa en l’ull contra lateral, si la llum
aplicada al primer ull produeix també miosi (reflexa pupil·lar indirecte), podem
aleshores passar la llum del primer ull explorat al segon ull, en aquest cas
veurem que la miosis es manté en la mateixa mida aguantant el reflexa
contralateral que havíem provocat abans.
Finalitzada l’exploració amb una llanterna, passarem a fer que el malat es fixi
amb un objecte que acostarem en direcció al nas del malalt, mantenint-lo a uns
10 centímetres del mateix, en aquest cas estem provocant que els ulls facin tres
coses: els dos ulls es dirigeixen cap el nas (moviment medial) trencant el
paral·lelisme, es produeix una acomodació (que nosaltres no veiem, però que fa
que el malalt vegi nítidament a 10 centímetres) i finalment veurem una miosis
bilateral, és el que s’anomena reflexa d’acomodació.
Quan s’alteren els reflexes pupil·lars:
1. Neuritis òptica
7. 2. Neuropatia òptica isquèmica
3. Pupil·la tònica de Addie (és un trastorn poc freqüent que afecta més a
dones, en les que després d’una malaltia vírica, apareix una pupil·la
dilatada i poc reactiva, que s’acompanya de defecte d’acomodació, els
malalts refereixen mala visió de prop, habitualment és unilateral però pot
ser bilateral, cosa que dificulta el diagnòstic. Es produeix per lesió del
gangli ciliar que es troba darrera l’ull i és nucli del sistema parasimpàtic
que regula la miosis)
4. Enolisme, aquests malats presenten una pupil·la miòtica poc sensible a la
llum de forma bilateral (pupil·la d’Argill – Robertson)
5. Diabetis mellitus de llarga evolució, igual que en el cas anterior,
presenten una pupil·la miòtica poc sensible a la llum de forma bilateral
6. Lesió intracranial que produeix hipertensió intracranial amb enclavament
de les amígdales, és un signe important de progressió en els malalts amb
traumatisme crani encefàlic.
7. Instil·lació accidental de col·liri midriàtic, es més freqüent del que sembla
8. Utilització de inhaladors nasals amb simpaticomimètics, es produeix una
midriasis no reactiva per què la substància simpàtic mimètica arriba a
l’ull per via retrograda a partir del conducte naso-llagrimall.
Que s’ha de tenir en compte però quan explorem els reflexes pupil·lars:
1. Els malalts operats de cataractes , glaucoma o retina podem presentar un
defecte pupil·lar per defecte de l’estroma de l’iris conseqüència del
traumatisme quirúrgic
2. Els malats que porten col·liris per tractament del glaucoma crònic, molts
d’ells tenen efectes simpàtic mimètics o parasimpàtic mimètics, i alteren
els reflexes
3. Malalts amb malalties de l’iris com és els que tenen glaucoma
seudoexfoliatiu, o aquells que han patit crisi de iritis, com resultat
d’aquestes malalties tenen una atròfia de l’iris i s’alteren els reflexes
pupil·lars.
8. Figura 2. Reflexes pupil·lars, exploració.
Figura 3. Reflexa pupil·lar a l’acomodació.
9. Figura 4. Pupil·la dilatada no reactiva, per instil·lació d’un midriàtic.
1. Vídeo exploració AP reflexe pupil·lar
2. Vídeo de reflexe pupil·lar consensuat
Exploració de la motilitat ocular extrínseca.
Vídeo Exploració AP motilitat
S’ha d’ explorar els moviments del globus ocular coordinats d’un ull amb l’altre.
Primer he de tenir en compte que els ulls sempre es mouen coordinadament
mantenint el paral·lelisme (només quan es produeix la convergència ocular per
veure un objecte de prop, es trenca aquest paral·lelisme).
L’exploració dels diferents músculs oculars (músculs extrínsecs, els intrínsecs
son els que permeten l’acomodació que és el múscul ciliar, o la miosis o
midriasis, que son els músculs de l’iris), s’ha de fer estant assentats davant el
10. malat i els nostres ulls han d’estar a la mateixa alçada dels del malalt, veiem
primer els reflexes de la llum que fem servir a les ninetes dels dos ulls en el seu
centra; a continuació desplaçarem la llum a l’esquerra veien com es desplacen
els ulls en sentit horitzontal i després ho farem desplaçant la llum a la dret.
Seguidament desplaçarem la llum en sentit horitzontal a l esquerra nostra i en
vertical en direcció superior, per després fer el mateix en direcció inferior.
Finalitzarem fent el mateix moviment però en el canto dret nostra.
L’esquema dels músculs que explorem el podem veure en les figures 2 i 3.
Figura 5. Esquema dels músculs explorats en el desplaçament horitzontal, en la
figura superior la mirada a la dret explora el recte lateral (RL) de l’ull dret i el
medial (RM) de l’ull esquerre, en la inferior, s’exploren els rectes medial de l’ull
dret i el lateral de l’esquerre.
11. Figura 6. Exploració dels músculs verticals. RL recte lateral, RM recte medial, RS
recte superior, RI recte inferior, OS obliquo superior, OI obliquo inferior.
¿Quina semiologia s’associa a l’exploració de la motilitat ocular?.
La pèrdua del paral·lelisme en els moviments oculars apareix per paràlisi o
parèsia d’algun dels nervis motors oculars, de manera que al moure l’ull en cada
una de les posicions esmentades abans, el malat pateix visió doblada dels
objectes que veu, que s’anomena diplopia.
Parells cranials oculars i innervació:
1. III parell cranial innerva:
-
Recte mig
-
Recte superior
-
Recte inferior
-
Obliquo superior
2. IV parell cranial innerva:
-
Obliquo inferior
3. –VI parell cranial innerva:
-
Recte lateral
12. Exploració de la diplopia.
En primer lloc s’ha de saber si la diplopia és monocular o binocular, o sigui si la
visió doble es produeix al mirar amb els dos ulls o bé només amb un ull.
¿Que vol dir això?:
El primer que s’ha de fer es que el malalt miri un objecte a uns 50 centímetres
davant seu a la alçada dels ulls, en aquest moment es queixarà probablement
de diplopia, seguidament s’ha de tapar un ull seguint fixant l’objecte que hem
presentat, i després s’ha de tapar l’altre ull; si la diplopia desapareix és que
estem davant una diplopia binocular, en la que el malalt i veu doble per una
parèsia o paràlisis de algun dels nervis oculomotors, si per contra al tenir un ull
tapat, el malalt segueix queixant-se de diplopia és que estem davant d ‘una
diplopia monocular.
Causes de diplopia monocular:
-
cataracta
-
cicatrius a la còrnia
-
cicatrius retinianes
Causes de diplopia binocular:
-
parèsia o paràlisis dels nervis motors oculars
La diplopia binocular pot ser:
-
Horitzontal , en aquest cas la causa és la parèsia o paràlisis del nervi
motor ocular extern d’un ull amb la subseqüent dificultat de mobilitat
horitzontal per part d’un dels músculs rectes lateral.
-
Vertical, el malalt es queixa de visió doblada, en la que veu una
imatge desplaçada verticalment respecte a l’altre, pot ser per parèsia
o paràlisis del III parell cranial o del IV parell cranial.
Diplopia horitzontal, per parèsia o paràlisis del nervi motor ocular extern, el
malalt es queixa de visió doblada en sentit horitzontal, en aquest cas la diplopia
augmenta si en lloc de fixar un objecte a 50 centímetres ho fem a 3 metres,
aquesta és una maniobra molt recomanable, i explica que a vegades el malalt es
queixi només de diplopia en la visió llunyana com per exemple al conduir.
13. La diplopia vertical, és més freqüent en cas de parèsia o paràlisis del IV parell
cranial (nervi patètic), amb la subseqüent dificultat de mobilitat del obliquo
inferior d’un ull, l’exploració s’ha de fer dirigint la mirada en sentit inferior i
desplaçant l’objecte fixat cap els dos extrems laterals de la mirada (inferior –
extern), de tal manera que la diplopia augmentarà en la posició del múscul
obliquo afectat (el de l’ull dret o el del esquerre).
Exploració del camp visual.
Si bé per una determinació del camp visual necessitem un campímetre, en
atenció primària podem recorre a un sistema menys acurat, que ens pot
permetre posar en evidència defectes de camp visual importants del tipus
hemianòpsia, en malats neurològics.
La exploració del camp visual per confrontació es basa en compara el camp
visual de l’explorador amb el del malalt, per això s’ha de fer el següent:
-
Fer asseure el malalt davant de l’explorador, de tal manera que els
ulls del malalt estiguin a la mateixa alçada que els ulls de l’explorador
-
Fer fixar l’ull del malalt en l’ull de l’explorador de tal manera que, l’ull
dret del malalt té que fixar l’ull esquerre de l’explorador i a l’invers
l’ull esquerre del malalt l’ull dret de l’explorador
-
Tancar un ull el malalt, per exemple el dret, i el mateix farà
l’explorador però en aquest cas ha de ser l’ull equivalent per tant
l’esquerre
-
Presentar un objecte situat a mig camí de la distancia que separa l’ull
del malalt de l’ull de l’explorador, aquest t objecte s’ha de situar per
fora del camp visual de l’explorador
-
Traslladar l’objecte de manera progressiva des de la perifèria al
centre de visió l’objecte, avisant al malalt que quan vegi l’objecte avisi
D’aquesta manera podem posar de manifest defectes molt importants del camp
visual del tipus hemianòpsia, no podem observar defectes menys importants del
camp visual, però per malalts neurològics si que es interessant aquesta
exploració.
Altres formes de valorar el camp visual son preguntant acuradament al malalt el
tipus de pèrdua de visió que ha patit, per exemple:
14. -
Pèrdua de camp visual central, en un malalt amb neuritis òptica, el
malalt es queixarà que no veu el centre de l’objecte que fixa, per
exemple no veu la fisonomia de la cara, però si que veu la perifèria
-
Pèrdua de visió altitudinal, típica de la neuropatia òptica isquèmica,
aquests malalts refereixen que han perdut la visió de la meitat
superior o inferior del camp visual, quan et mirant directament, diuen
que no veuen per exemple les mans de l’explorador situades damunt
la taula (defecte inferior), o bé que no veuen la part superior del cap o
el sostre de l’habitació (defecte superior)
Figura 7 Examen del camp visual per confrontació.
Vídeo exploració Camp visual
15. Exploració de la tensió ocular.
Si bé per una determinació la tensió ocular, el tonòmetre de tipus Goldman
incorporat a les llums de fenedura, és l’únic sistema acceptat per diagnosticar
un augment de tensió ocular i per tant un possible glaucoma, el cert es que els
tonòmetres d’aire son prou acurats en la determinació de les tensions oculars si
aquestes estant en els límits entre 18 i 26 mm de Hg, per tant son útils per fer
un cribratge de glaucoma, com els tonòmetres d’aire estant amb molta
freqüència en les unitats de càmeres no midriàtiques, es poden utilitzar aquests
equipaments per part d’atenció primària en cas de dubtes sobre la tensió
ocular, crec que es recomanable establir criteris i circuits de derivació dins de les
Àrees Bàsiques de salut a aquestes unitats de càmeres no midriàtiques, per
poder mesurar la tensió ocular de forma correcta; tota altre tipus de mesura de
la tensió ocular, com pot ser valorar la duresa de l’ull aplicant certa pressió amb
els dits, no es d’utilitat i pot portar a confusions.
¿Quin és el límit de tensió normal?:
La tensió ocular normal es situa per sota de 21 mm Hg, de tal manera que una
tensió de 22 mm Hg és elevada, de totes maneres hem de corregir qualsevol
tensió ocular superior, segons el gruix de la còrnia, de tal manera que si tenim
un malalt amb una tensió de 24 mm Hg aquesta pot ser normal si el gruix de la
còrnia es més gran del normal situat al voltant de 580 micres. De totes maneres
davant un malalt amb tensió superior a 21 mm Hg s’ha de derivar a un
especialista en oftalmologia, per això pot ser molt útil establir circuits de
cribratge de glaucoma en les mateixes unitats de càmera no midriàtica, on es
puguin obtenir les dades de tensió ocular, paquimetria, retinografia del nervi
òptic i camp visual.
16. Exploració del segment anterior.
La visualització del segment anterior, és difícil en atenció primària, ja que no es
disposen de llums de fenedura, però el metge d’ atenció primària si pot fer
alguns diagnòstics que no necessitin l’ampliació del segment anterior.
¿Que es pot fer en atenció primària a nivell de segment anterior?:
Vídeo Exploració AP segment anterior
1. Exploració de les parpelles, podem observar i diagnosticar patologies
com:
-
Infeccioses: Blefaritis, mussol, calazi
-
Alteracions de les parpelles: entropion, o ectropion
-
Alteracions de les pestanyes: triquiasis
-
Tumors de parpelles: angiomes, papil·lomes, carcinomes
basocel·lulars, o espinocel·lulars
-
Cos estrany a les parpelles.
Vídeo eversió palpebral
2. Exploració de les vies llagrimalls.
-
Obstrucció de via llagrimal que es pot sospitar al veure un excés de
llàgrima en la parpella inferior que pot sortir de l’ull pel canto extern
(epífora)
-
Infeccions de la via llagrimal o dacriocistitis
3. Exploració de la conjuntiva:
-
Ull vermell. La presencia de conjuntivitis, vírica, bacteriana o
al·lèrgica, és pot fer a atenció primària
17. -
Presencia de lesions cròniques com pingüècules o pterígions
4. Exploració de la còrnia, podem observar:
-
Ferides com l’erosió cornial, que posarem de manifest instil·lant una
gota de fluoresceïna sòdica en el fons de sac conjuntival
-
Presencia de cos estrany enclavat en còrnia
-
Cicatrius cornials
-
Úlceres infeccioses
-
És possible diagnosticar o sospitar la presencia de herpes cornial,
sobre tot amb l’ajuda de la fluoresceïna.
5. Exploració de l’iris, especialment els reflexes pupil·lars ja explicats.
Figura 8. Segment anterior de l’ull, s’aprecien les parpelles, la conjuntiva, la
còrnia, l’iris i darrera l’iris el cristal·lí. Imatge obtinguda a una llum de fenedura.
18. Figura9. Úlcera herpètica, es veu clarament la dendrita amb la tinció amb col·liri
de fluoresceïna sòdica.
19. Exploració del segment posterior.
- La visualització del segment posterior, en atenció primària es pot fer amb
l’oftalmoscopi directe, que ja hem descrit en l’apartat de instrumentació
general, el problema es que per poder utilitzar un oftalmoscopi directe el millor
es dilatar la nineta amb col·liri de tropicamida, sinó difícilment veurem res, de
totes maneres d’utilització d’aquest aparell limita molt la visió del fons d’ull,
només 10 0 15º de retina son visibles, per tant es més recomanable utilitzar les
càmeres no midriàtiques, i davant la necessitat d’explorar un fons d’ull es
recomanable enviar el malalt a fer una retinografia d’aquesta manera tindrem
una constància digital de l’aspecte del fons d’ull amb un camp de 45 a 50º, el
que ens pot facilitar molt el diagnòstic de qualsevol patologia retiniana, sobre
tot si afecta l’àrea central.
Vídeo exploració AP segment posterior
- Diferencia entre retinògraf i càmera no midriàtica:
Un retinògraf digital disposa de sistemes de fotografia de retina de 30 a 50
graus, amb la possibilitat de desplaçar se per tot el fons d’ull, sense les rigideses
de fotografiar camps determinats, per altre costa, disposa de filtres especials
per observar el fons d’ull amb altres tècniques, i la possibilitat de realitzar
angiografies fluoresceíniques i fotografies amb autofluoresecencia. La seva
finalitat és el diagnòstic de malalties de retina i no el cribratge, el problema més
important és que no es poden realitzar radiografies sense dilatar la pupil·la de
tots els malalts sotmesos a exploració fotogràfica del fons d’ull.
Per contra les càmeres no midriàtiques permeten fotografiar el fons d’ull sense
dilatar la pupil·la al menys en més d’un 80% de malalts, per contra només
disposen de poder fotografiar el fons d’ull en 9 camps de 45 graus cada un,
sense poder variar ni el diàmetre del camp fotografiat ni interposar filtres
especials.
20. -
Reixeta de Amsler
En pacients de risc per a desenvolupar una DMAE exudativa, se’ls hi
administra la reixeta d’Amsler a mode de despistatge (figura ). Aquesta
reixeta consta d’un punt central i unes línies horitzontals i verticals
equidistants entres sí. Serveix per explorar cada ull per separat. El
pacient, a una distància de 25 cm de l’ull, fixarà la vista en el punt central
i anotarà si la percepció que té de les línies verticals i horitzontals que hi
passen aprop és recte o corbada. En aquest últim cas, haurà d’acudir a la
consulta de l’oftalmòleg per a estudi fundoscòpic.
Normal
Metamorfòpsia
