Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 42 años ingresada en un hospital psiquiátrico con un diagnóstico de trastorno bipolar. La psicoterapeuta y farmacóloga recomiendan tratamientos que involucran lesionar físicamente al paciente o usar medicamentos muy concentrados para controlar su agresividad, lo que plantea un dilema ético para el residente a cargo del caso. El documento aplica el método de deliberación moral de Diego Gracia para analizar el caso, identificando los valores en conflicto, posibles curs

1. UNIVERSIDAD PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
INSTITUTO DE BIOETICA
MAESTRIA EN BIOETICA
SEMINARIOS BIOÉTICA CLÍNICA
DOCENTE: EFRAIN MENDEZ CASTILLO
GABRIEL IGNACIO GOMEZ MARIN
CASO CLÍNICO
Aplicación del método de deliberación moral en el examen de un caso clínico1
siguiendo la metodología descrita en el articulo: “La deliberación moral: el método
de la ética clínica de Diego Gracia”
1. Planteamiento del caso clínico
Se trata de María Luisa Gutiérrez López. Residente de Psiquiatría del Área Hospitalaria
de Valme en la ciudad de Sevilla, España. Expone a una mujer de 42 años quien es
ingresada a la Unidad de Agudos de Salud Mental por presentar situaciones de
agitación psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad física y verbal en
entorno familiar. La residente realiza un diagnóstico orientado a un trastorno afectivo
bipolar, episodio actual maniaco, sin síntomas psicóticos y presentando abuso de
drogas; especialmente en hachis y cannabis.
La residente hospitaliza a la mujer e inicia un tratamiento psicofarmacológico. Sin
embargo, la reacción a este tratamiento requiere de un apoyo psicoterapéutico
porque las conductas tienden a generar depresión y ansiedad por el consumo de
drogas. La psicoterapeuta le comparte que para asegurar un buen resultado debe
lesionar físicamente al paciente para que adquiera respeto y disciplina. La farmacóloga
se orienta a la utilización de medicamentos con alta concentración de sus
componentes para generar disminución de la actividad física y generar
comportamientos pasivos y controlables.
El residente, se encuentra en un dilema frente a las medidas de acción que vaya a
tomar y de la evolución de la relación medico-paciente durante todo el tratamiento.
Aplicando el planteamiento de Diego Gracia en su texto “Ética en la práctica clínica”2,
las fases de la deliberación moral que siguen al planteamiento del caso serían las
siguientes:
1
Maria Luisa Gutierrez Lopez:
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2520/1/Trastorno-afectivo-bipolar-A-
proposito-de-un-caso-La-senorita-del-lazo-amarillo.html
2
Ética en la práctica clínica. Gracia D., Judez J. 1ª edición, Madrid, Triacastela, 2004. Capítulo 1.

2. 2. Discusión de los aspectos clínicos de la historia
Se deben aclarar para este caso aspectos fundamentales como los siguientes:
a. Características del paciente: Mujer de 42 años, fumadora habitual de drogas
quien fue remitida por su familia a la Unidad de Urgencias del Hospital, por
expresar episodios de agitación psicomotriz y trastornos agresivos de conducta.
Su ingreso al hospital se realiza con orientación diagnostica de síndrome
maniforme. No hay ideación de muerte, ni de suicidio.
b. Información que se suministro durante la aplicación del consentimiento
informado: Presenta un antecedente de aborto 5 años antes de su ingreso al
hospital e intervenida por endometriosis hace 4 años. El padre y la hermana
han sido diagnosticados con trastorno bipolar.
c. Información general: Las conductas depresivas y agresivas se empezaron a
presentar a partir del acercamiento a una fecha programada para una
operación de cataratas. Así como una disminución del sueño y de la realización
de tareas comunes en el hogar.
3. Identificación de los problemas morales del caso
Lesionar e intimidar al paciente.
Controlar la agresividad del paciente con medicamentos muy
concentrados.
Simular una mejoría temporal en el estado mental del paciente, por el
efecto de los medicamentos.
4. Elección por parte del residente del problema que le preocupa realmente
El residente piensa que su deber como psiquiatra es generar en la paciente
conciencia, responsabilidad y respeto personal y familiar, debido a que las
soluciones brindadas por la psiquiatra y la farmacóloga lesionan física y
condicionan al paciente a un tratamiento temporal. Sin embargo, el no seguir los
procedimientos orientados por las dos profesionales la forzan a que el tratamiento
se prolongue (genere mayores gastos y dificultades en la familia) y generará
conflictos por la bipolaridad y disminución de colaboración en los demás
tratamientos con las dos profesionales.
5. Identificación de los valores en conflicto para el caso
Sobre este punto, las competencias profesionales del psicoterapeuta y del
farmacólogo, son aptas, sin embargo, se violenta el consentimiento informado con
el paciente y su autonomía en aspectos fundamentales como:

3. Beneficencia: Evaluar las ventajas y las desventajas de los tratamientos propuestos
No maleficiencia: Compartirle al paciente que sino adquiere hábitos positivos de
conducta, generará daños físicos y/o emocionales irreversibles personal y
familiarmente.
Honestidad con la situación actual de su tratamiento.
Responsabilidad de los profesionales con la autonomía del paciente.
Respeto del residente con las orientaciones propuestas por los profesionales.
6. Identificación de los cursos extremos de acción
Evitar el contacto con los profesionales y contarle al paciente y a la familia
lo sucedido, sin importar las consecuencias.
Realizar las orientaciones de los profesionales y generar un tratamiento
temporal y seguir contando con ellos.
Cada uno de los cursos extremos de acción fue contrastado con los principios en juego
y con las consecuencias previsibles.
a. Para el primero, el residente actuaría con autonomía, lo que evita la aplicación
del respeto por la experiencia y conocimiento de los profesionales. Así mismo,
estaría del lado de la familia, siendo honesto, justo y leal a su formación y
vocación profesional.
Las consecuencias de tomar este curso de acción serían laborales y podrían
afectar otros tratamientos que estuvieran en curso. Así mismo, podría
generarse una acción legal que afecte al hospital y a los profesionales.
b. Para el segundo curso de acción, el residente estaría siendo leal a los
profesionales, pero perdería su autonomía y conciencia frente a la aplicación de
su criterio medico.
7. Búsqueda de los cursos intermedios de acción
a. Compartirle a las profesionales, los argumentos legales y las acciones que
podrían establecer los familiares si descubren y comparten el caso con otros
profesionales. Así mismo, la responsabilidad sería de gran magnitud porque
gran porcentaje del hospital es basado en estos tratamientos.

4. b. Hablar con otro par y validar si ya se han hecho este tipo de ajustes y cuáles
han sido los resultados. Argumentar con base en los resultados su decisión y/o
compartirla con los profesionales.
c. Realizar un consenso con los miembros del área y del comité institucional
exponiendo las fortalezas y consecuencias.
Cada uno de estos cursos de acción fue también contrastado con los principios en
juego y las consecuencias previsibles, para definir el más acertado.
8. Análisis del curso de acción óptimo
Basados en el principio de la autonomía3 formulado por Beauchamps y Childress, se
analiza la concepción de justicia para distribución justa y equitativa en todos los grupos
de la sociedad, así como la apropiación del concepto de autonomía para un
consentimiento responsable informado.
Tabla 1
Comparación de los cuatro modelos4
Informativo Interpretativo Deliberativo Paternalista
Abierta para el
Incipiente y Objetivo y
Definido. fijado, y desarrollo y la
conflicto, compartido por el
Valores paciente conocido al revisión a través
requiere médico y el
paciente del objetivo
elucidación paciente
discusión moral
Elucidación e
Articulando y
interpretación
persuadiendo al
Proporcionar relevante de Promoviendo el
paciente de los
información los valores del bienestar del
valores más
sobre los hechos paciente como paciente-
admirables, así
Obligación del relevantes y la también independiente de
como informar a
médico aplicación de la informando e las preferencias
la paciente y la
intervención implementand actuales del
aplicación de la
seleccionado por o las paciente
intervención
el paciente intervenciones
seleccionada del
seleccionadas
paciente
por el paciente
Concepción de la Auto-
Elección y control Autodesarrollo
opción de la conciencia Estableciendo los
sobre la cuidado relevante del
autonomía del relevante al valores objetivos
medico cuidado medico
paciente cuidado
3
Principos de Ética Biomédica. 1979. Beauchamps y Childres. Principio de la Autonomía.
4
CUATRO MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. Ezequiel J. Emanuel MD. Ph. D., y Linda L.
Emmanuel MD, Ph, D.

5. medico
Experto
Concepción del Asesor o Amigo o profesor
técnico competen Guardián
papel del médico consejero
te
En este sentido el modelo paternalista, orienta a que la concepción de la opción de la
autonomía del paciente sea estableciendo valores objetivos, y se promueva el bienestar
independiendo de las preferencias actuales.
Como reflexión, el residente debe solicitar argumentos más específicos a los profesionales y
validar en el momento, si se requiere ese nivel de concentración en los medicamentos para
disminuir la agresividad o se puede buscar alternativas que no afecten el bienestar físico y
mental de los pacientes (terapias, etc). También se debe seguir evaluando los valores del
paciente y el desarrollo positivo que podría tener.
9. Decisión final
Se integran factores justos y oportunos de los dos cursos de acción debido al expresar los
argumentos de los profesionales para realizar un consentimiento grupal del equipo médico al
paciente y sus familias de la situación. Así mismo, de los beneficios y consecuencias que se
derivan de este tratamiento.
10. Comprobación de la consistencia de la decisión tomada
Diego Gracia sugiere que una vez tomada la decisión pero antes de ejecutarla, aplicar unas
pruebas que comprueben su consistencia moral. En este caso las pruebas del consentimiento
informado y contexto de la situación de la fecha, momento o circunstancia del paciente fueron
superados satisfactoriamente.