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20141231 resum libro-a flourishing practice, p toon

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20141231-Resumen del libro ¿Una práctica de florecimiento?,, de Peter Toon, 2014.

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  1. 1. Resumen del libro: ¿UNA PRÁCTICA DE “FLORECIMIENTO”? Peter Toon, 2014 Traducción y adaptación: Galo A Sánchez y Antonio Montaño Seminarios “Medicina Reflexiva”, Sevilla y Mérida, 2018
  2. 2. Peter D Toon. A Flourishing Practice? London. Published by the Royal College of General Practitioners, 2014
  3. 3. Introducción
  4. 4. La visión de que la atención médica se enfrenta a una crisis moral, en general o de manera específica, a menudo se ve en términos de profesionalismo. Un informe sobre este tema del Royal College of Physicians hace unos años sugirió que en la sociedad en general “los ideales que equiparamos con el profesionalismo están en declive”. Este informe y otros análisis del estado de la atención médica sugieren una serie de factores que contribuyen a este declive. Algunos son específicos de la medicina, como cambios en las prácticas de trabajo que conducen a la pérdida de la continuidad de la atención, disminución de la responsabilidad personal, pérdida de la estructura del equipo médico y liderazgo con el ejemplo, y una “cultura de culpas” del NHS. Los factores que afectan más a la sociedad incluyen el creciente consumismo, la aversión al riesgo y un declive en la estabilidad y la continuidad de las relaciones y la confianza que esto genera.
  5. 5. Sin embargo, el influyente filósofo moral de la virtud Alasdair MacIntyre piensa que el problema es más profundo que esto. En su influyente libro After Virtue sugirió que nuestra sociedad ha experimentado un colapso fundamental en el marco de nuestra comprensión moral, y que esta es la causa subyacente de los problemas morales y las incertidumbres que enfrentamos y que él argumenta que afectan todas las áreas de nuestra vida, no solo cuidado de la salud. MacIntyre cree que para resolver este problema, nuestra sociedad necesita una narrativa compartida, una tradición compartida y una visión del mundo compartida. Él sugiere que las actividades sociales compartidas con las tradiciones, que él llama 'prácticas', son un apoyo central para éstos. Una de las “prácticas” de MacIntyre es el cuidado de la salud. Esta visión teleológica contrasta con la visión tomada por el consecuencialismo, uno de los enfoques éticos dominantes en el cuidado de la salud actual, de que la vida es una sucesión sin sentido de buenas y malas experiencias; y la moralidad consiste en tratar de maximizar lo bueno y minimizar lo malo.
  6. 6. After Virtue es parte de un renacimiento de la ética de la virtud dentro de la filosofía a finales del siglo XX. Desde la Grecia clásica hasta el Renacimiento, la filosofía moral se centró en la pregunta “¿Qué es la vida buena y qué debemos hacer para vivirla?” Platón y Aristóteles, pero también los estoicos y epicúreos, dedicaron gran parte de su tarea a esta pregunta, al igual que los escritores de la antigüedad tardía y la filosofía medieval. Para la mayoría de ellos, la respuesta se formuló en términos de virtud: las cualidades personales que necesitamos para vivir bien. Tomás de Aquino consideró la virtud como un hábito o una disposición para actuar correctamente. Aunque las virtudes están guiadas por la razón, no son simplemente una cuestión de intelecto, también involucran emociones y motivación.
  7. 7. La filosofía moral concebida en estos términos se centra en la eudemonia. Florecer es mi traducción preferida de esta palabra griega usada por Aristóteles y otros filósofos al reflexionar sobre el propósito de la vida. Eudaemonia es un concepto clave en ética de las virtudes, que es teleológico: argumenta que la vida tiene un propósito, es una narrativa con un significado, y el propósito de la filosofía moral es encontrar la mejor forma de esa narrativa para cada uno de nosotros. A veces se traduce casi literalmente como la “vida buena” (la traducción más literal es “buen espíritu”) y también como felicidad (eudemónica, para diferenciarla de la felicidad hedónica). Toon prefiere florecimiento, porque implica una historia de vida que no sólo tiene un propósito, sino también una forma: períodos de crecimiento y desarrollo, madurez plena, pero también decadencia y finalmente muerte. La palabra se usa comúnmente para las plantas, que florecen como el árbol de laurel verde. Eudaemonia no implica una vida de diversión ininterrumpida (hedónica), que no sería ni realista ni, probablemente, a largo plazo, placentera: piense en los placeres inducidos por el soma en Un Mundo Feliz de Huxley. Una vida insulsa de placer (hedónico) sin sentido no es realmente una la vida digna de ser vivida.
  8. 8. Aristóteles y Aquino, dos de los más grandes expertos en ética de la virtud, argumentaron que necesitamos virtudes para lograr la eudaemonia, para el florecimiento. Una virtud es una característica personal, un hábito o disposición de la personalidad, una fortaleza personal. Urmson sugiere que “excelencia” es una mejor traducción que “virtud” de la palabra griega areté que utiliza Aristóteles, sobre todo porque Aristóteles discute cualidades intelectuales y morales deseables. Más recientemente, Nussbaum y Sen sugirieron que las virtudes son las cualidades que necesitamos para superar los desafíos que la vida nos lanza. Pero las virtudes son también cualidades personales que vale la pena tener en sí mismas: el cultivo de las virtudes también es parte del propósito de una buena vida. Esta es una característica importante de la ética de la virtud, que ser virtuoso, tener el hábito de actuar correctamente, de acuerdo con la razón, no solo nos permite hacer lo correcto para los demás, sino que también es nuestra mejor forma de vivir. Es un enfoque de ganar-ganar; buenas noticias para todos. Esto contrasta con los derechos y deberes basados o no en la moral deontológica, el otro enfoque ético comúnmente utilizado en la atención médica, que es un juego de suma cero: cuantos más derechos tiene el paciente, más deberes gravosos tiene el clínico.
  9. 9. La ética de la virtud también es más holística que la deontología o el consecuencialismo. A diferencia de la persona obediente kantiana o la consecuencialista que considera lo correcto para hacer según el deber o las consecuencias, que entonces aprieta los dientes y lo hace, la persona virtuosa hace lo correcto porque está en su naturaleza hacerlo; ella no puede hacer otra cosa. Sus emociones y todo su ser -cuerpo y mente- están dirigidos a hacer lo correcto, de modo que es una “segunda naturaleza” y se puede hacer casi inconscientemente, igual que el cuerpo y la mente de un atleta están entrenados y totalmente dirigidos hacia correr una carrera.
  10. 10. Capítulo 1: El universo moral fragmentado de MacIntyre y su impacto en el cuidado de la salud.
  11. 11. Fragmentación conceptual En el primer capítulo de After Virtue, Alasdair MacIntyre imagina un futuro orwelliano en el que hay una reacción ludita contra la ciencia natural; los laboratorios se rompen y la cultura del discurso científico se destruye. Algún tiempo después, las personas intentan recrear el conocimiento científico, pero todo lo que poseen son fragmentos, sin una comprensión real de la naturaleza y el propósito de la ciencia. Así que: … los adultos discuten entre sí sobre los méritos respectivos de la teoría de la relatividad, la teoría evolutiva y la teoría del flogisto, aunque solo poseen un conocimiento muy parcial de cada uno. Los niños aprenden de memoria las porciones supervivientes de la tabla periódica y recitan como conjuros algunos de los teoremas de Euclides.
  12. 12. Él continúa sugiriendo que nuestra comprensión de la moralidad y el lenguaje que usamos al respecto está en un estado de desorden similar al de la ciencia en su mundo imaginario. La destrucción de la tradición, que argumenta que fue una consecuencia de la Ilustración, ha roto el marco moral en el que vivimos, ya que el naufragio de un barco rompe su casco. Nos quedan fragmentos, piezas teóricas y sus implicaciones, que se mantienen juntas pero que no están conectadas entre sí. Nos estamos aferrando a este naufragio, pero sin el consenso subyacente de una tradición compartida, no hay nada que mantenga unidos los fragmentos. Argumenta que ésta es la razón por la cual muchas de nuestras discusiones éticas no se pueden resolver; se llevan a cabo entre personas que se aferran a trozos separados de los restos morales, gritándose unos a otros a través de un mar de caos.
  13. 13. El debate sobre el aborto ilustra esto. Algunos creen que el feto es una persona tanto como cualquier adulto. Como un adulto, tiene 'derecho a la vida', y cualquier acción que interfiera con ese derecho cuenta como asesinato. Otros argumentan que una mujer tiene el “derecho de elegir” si continúa o no con un embarazo que no quiere, y que se había esforzado en prevenir. Sin embargo, otros creen que una decisión sobre un embarazo no deseado debe depender de los resultados probables de continuar con el embarazo o terminarlo; a veces el aborto ofrece la mejor oportunidad de felicidad para la mujer embarazada y / o sus hijos existentes, y por eso es mejor; pero en otros momentos no es así. Cada conclusión se obtiene lógicamente de su premisa principal (su valor más alto), pero carecemos de una manera de conciliar las diferencias entre las premisas principales que dan conclusiones conflictivas; en la jerga filosófica son “inconmensurables”. Para evaluar si esta idea es útil para comprender los problemas morales a los que se enfrenta el cuidado de la salud, debemos examinar los marcos conceptuales dentro de los cuales actualmente organizamos nuestros valores. Si MacIntyre está en lo cierto, entonces encontraremos 'fragmentos' separados del naufragio moral que no encajan. Este parece ser el caso. Gran parte de la discusión sobre los valores en el cuidado de la salud actual se puede ver como algo que tiene lugar en el marco de los “fragmentos” del discurso moral, cada uno de los cuales tiene sentido por separado pero no están relacionados coherentemente.
  14. 14. El fragmento deontológico (que proviene de Kant) [deontos en griego alude a deber u obligación] Desde la Ilustración, los acercamientos a la ética basados ​​en derechos y deberes (deontológicos) o en los resultados de las acciones (consecuencialistas) han dominado la filosofía moral, por lo que no es sorprendente que sean influencias importantes al pensar en los valores de la práctica médica. Los expertos en ética ven a los dos como alternativas, y hay mucha discusión sobre los méritos de cada rival, pero la atención médica parece usarlos a ambos, pero para diferentes propósitos. Los sistemas éticos deontológicos se basan en derechos y deberes recíprocos. Por lo tanto, el derecho a la vida impone a los demás el deber de no matar. No matar es un 'deber negativo’ (el deber de no hacer algo) y está vinculado a un 'derecho de libertad’ (la libertad de no hacer cosas dañinas). También hay derechos de “reclamación”, vinculados a “deberes positivos”. Por lo tanto, para que el derecho de los niños a la educación sea significativo, alguien (los padres, la comunidad local o el estado) debe tener el deber de proporcionar esa educación; sin alguien con un deber positivo de cumplir con un reclamo (output), los derechos de tal reclamo (input) son sólo un recurso retórico.
  15. 15. La constitución del NHS se enmarca en gran medida en derechos de los pacientes, la mayoría de los cuales imponen deberes a los profesionales de la salud o instituciones que brindan atención médica. Y para los pacientes, no habla de sus deberes, sino de algo más lábil usando el término “responsabilidades”. Las discusiones sobre estándares profesionales en el cuidado de la salud generalmente se llevan a cabo en términos de deberes. “Los deberes de un médico”, código del Consejo Médico General (GMC), son centrales para los médicos en el Reino Unido. Otros códigos profesionales están redactados de manera similar: “usted debe”, que es típico de los imperativos deontológicos: Hacemos nuestro deber porque tenemos que hacerlo, en lugar de porque queremos.
  16. 16. Otra crítica a la ética deontológica es que la teoría no puede resolver conflictos entre los derechos de diferentes personas, por ejemplo, los de la madre y del feto en el enfoque del aborto basado en los derechos de ambos, que se discutió anteriormente. Los deberes también pueden entrar en conflicto; por ejemplo, el deber de confidencialidad puede entrar en conflicto con el deber de cuidar a los demás, como ocurre con un epiléptico que conduce o un paciente infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que no informa a su esposa sobre su estado. Existe un conflicto entre el deber de los médicos de cabecera de encargarse de grupos para obtener la mejor atención médica posible para la población local y la interpretación del deber del doctor (del código del GMC) de 'hacer de la atención de sus pacientes su principal preocupación', es decir, el paciente en la sala de consulta. Este es un ejemplo que actualmente se discute con frecuencia sobre cómo el pensamiento deontológico puede ser problemático en el cuidado de la salud.
  17. 17. El fragmento consecuencialista (que proviene de Bentham y Stuart Mill) Las teorías morales que se enfocan en tratar de maximizar el bien, más que en los derechos y deberes, se conocen como consecuencialistas porque juzgan la corrección de las acciones por sus consecuencias. Si la deontología es el fragmento del discurso moral al que se adhieren el GMC y los cuerpos profesionales, entonces la salud pública y su contribución a las políticas de salud y la asignación de recursos parecen estar unidas al consecuencialismo. Debido a que esta teoría considera la suma total del bien que produce una acción, independientemente de quién se beneficie de ella, ésta parece ser la forma ideal de observar la salud de las poblaciones. En el Reino Unido, las políticas de salud, 18 decisiones del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en Atención (NICE) y la inclusión de actividades en el Marco de calidad y resultados de GP (QOF) a menudo se justifican por 'beneficios para la salud', un concepto consecuencialista, a menudo medido en términos de AVAC (años de vida ajustados por calidad).
  18. 18. Aunque tomado como axiomático en estas áreas, el consecuencialismo y los AVAC también son ampliamente criticados. Se sugiere que los AVAC perjudican aún más a los desfavorecidos, ya que una intervención que extienda la vida agregará menos AVAC a alguien cuya calidad de vida ya sea mala, aunque agregue más AVAC a la parte derecha de la distribución poblacional, es decir a los que tienen buena calidad de vida. Además, el análisis basado en AVAC le resulta difícil tener en cuenta la individualidad y las diferentes percepciones del bien. Debe suponer que todos comparten la misma visión consecuencialista del bien. También corre el riesgo de tratar a las personas como un medio en lugar de un fin. Si todas las personas con un colesterol alto toman una estatina, podríamos estimar cuántos ataques cardíacos se evitarían en una población (suponiendo que los datos de la investigación sean válidos y confiables), pero no tenemos forma de saber qué personas evitarán un ataque cardíaco, por lo que una política de promoción del tratamiento con estatinas para todos los que están en riesgo (como la QOF) se centra en el bien de la población como un todo y no en la elección del individuo.
  19. 19. El consecuencialismo no puede tener en cuenta la estructura de una narración humana individual. En esta visión, la vida es una serie de episodios vinculados de manera arbitraria; todo lo que importa es el bien general de los episodios. Debido a que los consecuencialistas enfatizan la cantidad de bien en una vida, en lugar de verlo como una narración con un propósito y una forma, tienen problemas con su inevitable final en la muerte. Una filosofía que ve el bien como una vida más larga y menos dolorosa naturalmente verá la muerte como algo que se debe evitar durante el mayor tiempo posible. El aplazamiento de la muerte está condenado al fracaso (y a menudo es un fracaso costoso, ya que cada vez se destinan más recursos a resistir lo inevitable) y la sociedad paga un alto costo para soportar un declive lento y prolongado por la demencia y el aumento de la discapacidad. Sin embargo, cuando el dolor de la vida supera su placer y siempre lo hará, la muerte debe ser bienvenida y, de hecho, asistida. Así, los argumentos consecuencialistas se usan a menudo para apoyar la disponibilidad más fácil de la muerte electiva cuando el equilibrio entre el bien y el sufrimiento en una vida se vuelve irreversiblemente negativo.
  20. 20. Otros fragmentos cargados de valor Los dos fragmentos que he discutido hasta ahora son enfoques tradicionales de la ética. La crítica inconmensurable que cada uno hace de las debilidades del otro, según el esquema que se acaba de resumir, está bien ensayada en la literatura de la filosofía moral. Los otros cuatro fragmentos en nuestro universo moral que sugiere Toon son útiles para comprender el estado actual del discurso moral confuso en la medicina: legalismo, gerencialismo, capitalismo y consumismo, son menos obviamente éticos. De hecho, a menudo se los considera libres de valor, pero cada uno de ellos contiene valores implícitos. Como ocurre tan a menudo en el cuidado de la salud, dado que los valores de estos fragmentos rara vez son explícitos, se pasan por alto fácilmente y se ven como verdades evidentes, o como declaraciones de hecho, en lugar de ser vistos como evaluaciones.
  21. 21. Tensiones y conflictos entre los fragmentos La relación entre estos fragmentos es complicada. A veces comparten valores entre sí y trabajan juntos. A veces se mueven en diferentes direcciones, amenazando con desgarrar el tejido de la atención médica. Pero parece haber problemas al tratar de usarlos todos juntos. El consumismo pone énfasis en la conveniencia, la libertad de elección y la autonomía del individuo, pero estos son incompatibles con una política de salud pública que busca maximizar el bien de la “población”. Esta tensión se vio, por ejemplo, recientemente en el debate sobre los méritos de los médicos generalistas, gratificándolos por ofrecer horarios de atención ampliados en lugar de utilizar los recursos en otras actividades más clínicas.
  22. 22. La base del profesionalismo es la confianza, pero la base del legalismo, el consumismo y los mercados es la sospecha y la aversión al riesgo; lo que precipita en un reparto de médicos y pacientes en papeles contradictorios. Quizás debido a esta posición adversarial, la tensión entre la autonomía y el paternalismo, un tema central en la ética médica para la última generación, permanece fundamentalmente sin resolverse. Esto contribuye a la ruptura en la confianza fundamental para las relaciones entre los profesionales y sus clientes. Además, debido a que nuestros valores y marcos morales a menudo son inconscientes, es común encontrar personas en dos fragmentos morales desconectados sin darse cuenta, una posición que puede ser incómoda cuando empiezan a separarse, como cualquiera que se haya quedado parado con un pie en una barca y el otro en el andén. Vemos esto, por ejemplo, en el NHS, cuya constitución es la deontología teñida de consumismo, pero cuyo sistema de asignación presupuestaria es consecuencialista. El gerencialismo a menudo se combina con la sospecha y la aversión al riesgo que proviene del legalismo.
  23. 23. Las consultas que los médicos encuentran difíciles a menudo implican una colisión entre fragmentos morales. Considere este escenario: un paciente entra convencido de que necesita un antibiótico para el dolor de garganta, otitis media o infección en el pecho, pastillas para dormir o analgésicos opiáceos fuertes y adictivos, y no está dispuesto a discutir los pros y los contras de esta y otras opciones. Tales pacientes se aferran a un fragmento consumista; ellos son el consumidor y el consumidor siempre tiene la razón. Si el médico no brinda el servicio solicitado, es un “arrogante” o un “condescendiente” (se siente superior). Un médico en esta situación se aferra a un fragmento legalista o consecuencialista (estoy siguiendo las reglas de las buenas prácticas y / o haciendo lo que en la mayoría de los casos llevaría al mejor resultado para el paciente). Encuentros como éste no ayudan al médico ni al paciente a florecer. Se produce un tipo diferente de problema cuando el paciente presenta un problema del que quiere hablar, pero el médico, impulsado por la presión del QOF, quiere hablar sobre fumar, medir la presión arterial y controlar el peso. Muchos médicos y pacientes sienten que esta agenda consecuencialista se interpone en el camino de lo que quieren lograr.
  24. 24. Capítulo 2: La práctica de la atención sanitaria.
  25. 25. El kit de bote salvavidas (por MacIntyre) El enfoque de MacIntyre difiere de los relatos de virtudes en la práctica médica como los de Edmund Pellegrino y David Thomasma, que enfatizan la importancia de las cualidades personales para asegurar una buena práctica clínica pero descuidan su contribución al bienestar del agente moral: una deontología con un concepto holístico del carácter humano, en lugar de una ética de la virtud centrada en la eudaemonia. En la tradición moral de Aristóteles, Aquino y MacIntyre, la teleología, la virtud y la eudemonia (la vida buena, la vida digna de ser vivida) están indisolublemente interrelacionadas. La vida tiene un propósito o telos; las virtudes son cualidades que necesitamos para lograr ese propósito, y la eudaemonia es la historia de la vida que logra ese propósito, y es una en la que las virtudes se demuestran consistentemente. MacIntyre ancla firmemente este vínculo en la estructura de la sociedad. Define una virtud como “una cualidad humana adquirida, cuya posesión y ejercicio tiende a permitirnos alcanzar aquellos bienes que son internos a las prácticas, y cuya falta nos impide efectivamente lograr tales bienes”. Esta definición depende del significado específico que le da a los términos práctica y bienes internos.
  26. 26. Prácticas Él define una práctica como: Cualquier forma coherente y compleja de actividad humana cooperativa establecida socialmente, a través de la cual los bienes internos a esa forma de actividad se realizan en el proceso de tratar de alcanzar los estándares de excelencia que son apropiados, con el resultado de que la capacidad humana de lograr la excelencia y las concepciones humanas de los fines y los bienes que conlleva se extienden sistemáticamente.
  27. 27. Bienes internos y externos El otro concepto central en la teoría de MacIntyre es una distinción entre bienes internos y externos. Estos difieren en dos características importantes. En primer lugar, “es característico de los bienes externos que cuando se obtienen son siempre propiedad y posesión de un individuo” y “característicamente son tales que cuanto más alguien tiene de ellos, menos hay para los demás”. Los bienes externos son “objetos característicos” de la competencia, en la que debe haber perdedores y ganadores. Obviamente, esto incluye bienes materiales como el dinero y otras posesiones obtenidas a través de las prácticas, pero también algunos bienes no materiales que tienen estas características, como la fama y el poder. Por el contrario, aunque los bienes internos son “el resultado de adquirir competencias para sobresalir”, es característico de ellos que “su logro es un bien para toda la comunidad que participa en la práctica”, y su posesión por parte de una persona no los aleja de otro (de hecho los enriquece). El conocimiento, la felicidad y el amor son bienes internos. Si tú me enseñas algo, entonces el conocimiento aumenta, porque cuando yo lo sé, pero tú aún lo sabes. La felicidad de una persona no disminuye la de otra persona, de hecho a menudo la aumenta (como la experiencia de ver a los niños jugar). A diferencia de los bienes externos (o la energía o la masa), los bienes internos no están sujetos a ninguna ley de conservación.
  28. 28. MacIntyre argumenta que, a diferencia de los bienes externos, los bienes internos son exclusivos de prácticas particulares, y su valor sólo puede apreciarse plenamente participando de todo corazón en la práctica pertinente en un intento sincero de alcanzar la excelencia de acuerdo con las reglas (explícitas o implícitas) de la práctica. En contraste, el vínculo entre bienes externos (como el dinero, el poder o el prestigio) y una práctica es una cuestión de costumbre social, no de la necesidad, y se pueden lograr a través de una práctica independientemente de cómo se participe en ella. Los mismos bienes externos pueden venir a través de muchas prácticas, y se pueden obtener con cualquier grado de compromiso que se le ponga; de hecho, los clínicos argumentarían que otra característica de los bienes externos es que no están relacionados con la excelencia del practicante.
  29. 29. El ejemplo de MacIntyre es el de un niño sobornado para jugar ajedrez con la promesa de que obtendrá dulces si gana. Los dulces son bienes externos, mientras que el placer que se deriva de jugar bien al ajedrez, el logro de cierto tipo particular de habilidad analítica, imaginación estratégica e intensidad competitiva, es un buen bien interno de la práctica. Si el niño juega sólo para conseguir los dulces, no le importa hacer trampas o no, siempre que gane. Sin embargo, el engaño hace inalcanzables los bienes internos del ajedrez: que consisten en la satisfacción de ejercer esa habilidad analítica y imaginación estratégica, obtenidas y desarrolladas exclusivamente a través del ajedrez.
  30. 30. ¿La práctica de la medicina, o la práctica de la asistencia sanitaria? Aplicar el concepto de MacIntyre de una práctica a la atención médica sugiere que: la construcción de mejores narrativas para pacientes y profesionales debe ser el centro de la atención médica, en lugar de los objetivos conflictivos de maximización de los AVACs (años de vida ajustados por calidad), los beneficios de salud, una gestión eficiente para minimizar los costos, prolongar la vida y evitar la muerte, cumplir con su deber, seguir las reglas y evitar las impugnaciones legales y brindar satisfacción al paciente. [NOTA: Aunque deseables, éstos pueden obtenerse como el objetivo secundario, si se condicionan al primario.] Esta visión de la atención médica como una práctica colaborativa que involucra tanto a pacientes como a profesionales tiene implicaciones sobre cómo los profesionales y los pacientes se relacionan entre sí. Pone a profesionales y pacientes como colaboradores en una tarea contra el sufrimiento y la incapacidad: como “coproductores de la salud”, en lugar de oponentes.
  31. 31. A primera vista, esto parece similar a las nociones contemporáneas de asociación entre clínicos y pacientes, y la “práctica centrada en el paciente”, pero concibiendo la naturaleza de la asociación dentro de una ética de virtud, más que en términos de un derecho adversarial, o de un concepto legalista de autonomía del paciente, o de una visión consumista de la satisfacción del paciente. Tanto para los pacientes como para los profesionales, un enfoque colaborativo puede ser más productivo de sus respectivos bienes internos que la expectativa de conflicto o, en el mejor de los casos, de una tregua armada, que proviene de los supuestos adversarios de los modelos deontológicos, legalistas o consumistas. De hecho, esto puede estar más cerca de la experiencia que muchos profesionales y pacientes ya tienen. A pesar de las presiones externas que animan a los pacientes a reclamar sus derechos, y a los médicos para defenderse de un ataque, los médicos y los pacientes parecen llevarse bien con el trabajo conjunto para abordar los problemas de salud del paciente la mayor parte del tiempo.
  32. 32. Esta comprensión de la atención médica también puede ofrecer una salida al conflicto entre la autonomía y la beneficencia que ha persistido en la bioética durante una generación. Desde la perspectiva deontológica, los doctores tienen dos deberes potencialmente contradictorios: hacer lo mejor para el paciente y respetar su autonomía (dos de los cuatro principios de Beauchamp y Childress, o tres si la maleficencia no se ve meramente como el otro lado de la moneda de la beneficencia). Cuando los pacientes no quieren hacer lo que el médico cree que es claramente lo mejor, estos deberes entran en conflicto. Sin embargo, si se ve la autonomía no como un concepto estático, un “derecho” moral o legal, una posesión a ser atesorada y protegida de los demás, sino como un bien interno, una capacidad para desarrollarse a medida que enfrentamos los desafíos de la vida, parte del poder humano para alcanzar la excelencia, un aspecto de las virtudes y eudaemonia, entonces la práctica de la atención de salud se convierte en una forma en la que la autonomía puede mejorarse para aquellos que participan como pacientes. Obviamente, se puede mejorar eliminando o mejorando los desafíos a la autonomía que plantea la enfermedad a través del tratamiento curativo. Pero también se puede mejorar encontrando una forma de vivir una vida floreciente dentro de los límites establecidos por la discapacidad y la enfermedad que no se pueden curar. El paciente y el profesional no están trabajando en contra de esto, porque ambos socios buscan los mismos fines, aportando sus diferentes conocimientos para llegar a una comprensión compartida de un camino a seguir que incluya una mayor autonomía.
  33. 33. Capítulo 3: Florecimiento y los bienes internos de las prácticas.
  34. 34. ¿Qué es eudaemonia? Esta palabra la usa Aristóteles para referirse a “una buena vida”. Aristóteles descarta sumariamente la opinión de que la eudaemonía es una vida que busca maximizar el placer como una visión bovina de las masas serviles. En el Libro X ofrece una discusión más matizada en la que concluye que aunque el placer es bueno, no tiene sentido verlo como EL BIEN, porque buscamos más de la vida que del placer. Esto parece encajar con lo que podemos inferir sobre los valores de la mayoría de las personas en sus vidas. Aunque disfrutan el placer, las personas lo abandonan y se someten a dificultades, incomodidades e incluso peligros para alcanzar objetivos tales como darles a sus hijos una buena educación, conquistar el Everest o trabajar para hacer del mundo un lugar mejor, tal como lo ven. Esto sugiere que, para la mayoría de las personas, aunque el placer puede ser bienvenido, no es el objetivo fundamental de sus vidas.
  35. 35. La satisfacción como la esencia de la buena vida es igualmente limitada. Hay mucho que decir para la aceptación de lo que ha de ser, en lugar de esforzarse permanentemente por lo inalcanzable (que es un problema para el consecuencialismo, ya que el bien máximo está por definición siempre fuera de alcance), pero la satisfacción puede ser solo un poco menos que el placer bovino. Una vaca mordiendo el barro en un campo de hierba exuberante en un buen día parece ser el momento de satisfacción, pero como imagen para el propósito de la vida humana, parece carecer de algo, como dejó claro Huxley en Un mundo feliz. Es una idea demasiado estática para ser más que un elemento parcial de eudaemonia. La felicidad como realización es tal vez una comprensión más satisfactoria de eudaemonia, porque implica que la vida tiene un propósito (telos): la autorrealización de Maslow. Pero no nos da mucha orientación sobre cómo decidimos si alguien está realizado o no, y al igual que la satisfacción es algo estático: una vez que estás realizado, ¿entonces qué?
  36. 36. Otra traducción a veces utilizada para eudaemonia es florecimiento, y Toon se inclina a pensar que este es quizás el mejor término en inglés. Es una metáfora dinámica, botánica, que incorpora la idea del cumplimiento de un propósito, pero también la forma y la narrativa de un proceso de por vida. La palabra proviene del latín florere, o florecer. Su uso más general (para significar tener éxito o prosperar en cuerpo, mente o espíritu) es una extensión metafórica de este significado botánico literal. En nuestra cultura obsesionada con lo joven y una aversión a la muerte, es fácil pensar en el florecimiento y la salud únicamente en términos de las primeras etapas de la vida cuando los poderes crecen y se da fruto, pero un ciclo de germinación, crecimiento, floración, la producción de las esporas, las semillas o las frutas seguidas de pudrición y muerte son comunes a toda la vida vegetal. Una planta floreciente atravesará todas estas etapas a su debido tiempo, y cada una tiene su lugar. En el momento oportuno, las vainas de semillas y las flores marchitas son evidencia del florecimiento tanto como los brotes y las flores, y pueden ser una parte tan hermosa del jardín y tan esenciales para un ciclo de vida exitoso como una planta en plena floración.
  37. 37. Esta comprensión de la naturaleza de la vida implica la aceptación de la muerte como parte de la vida, lo que tiene importantes implicaciones (cuantitativas y cualitativas) para la atención médica. Iona Heath argumentó recientemente que los enfoques actuales del tratamiento (esencialmente consecuencialistas), que buscan posponer la muerte a toda costa, ignoran el hecho de que la muerte es inevitable y que debe tener alguna causa y naturaleza. A pesar de la popularidad de la frase en los titulares, las frases ingeniosas y los eslóganes publicitarios, nunca se salvan vidas; las muertes son meramente pospuestas. Y si vemos la vida como una narrativa con un propósito, posponer la muerte no siempre mejora la vida. Una buena muerte y una buena vida son importantes, incluso si el costo de una buena muerte es una vida más corta. Un compromiso de florecimiento puede significar rechazar intervenciones médicas posibles, pero probablemente inútiles.
  38. 38. La contribución de la atención médica interpretativa (hermenéutica) al florecimiento (eudemonia) Muchas personas acuden a su médico de cabecera no principalmente porque quieran cambiar lo que les está sucediendo, sino porque quieren entenderlo. ¿Es serio o trivial? ¿Mejorará, y cuán rápidamente? ¿Qué impacto tendrá en su trabajo, su vida familiar, sus actividades sociales y deportivas? Responder a estas preguntas es un aspecto importante de la atención médica, para la cual los médicos a menudo están mal equipados con su educación básica. Es parte del tercer aspecto de la atención médica, la función interpretativa: brindar información pronóstica y ayudar a los pacientes a comprender su enfermedad. En otro tiempo los médicos podían hacer diagnósticos y proporcionar pronósticos, pero sus intervenciones terapéuticas tenían un valor limitado (de hecho, a menudo eran contraproducentes). La función interpretativa era entonces una gran parte de lo que tenían para ofrecer. El desarrollo de la medicina científica, como parte del proyecto de la Ilustración, ha hecho que el diagnóstico y el pronóstico sean más precisos, y también ha aumentado enormemente el rango de intervenciones terapéuticas efectivas. Como resultado, el tratamiento se ha convertido en la principal actividad de la atención de la salud, por lo que el ensayo controlado aleatorio, la forma más rigurosa de evaluar el impacto de una intervención, se considera el estándar de excelencia del conocimiento médico.
  39. 39. Pero si el objetivo principal de la medicina es ayudar a los pacientes a construir una narrativa floreciente, se deduce que la función interpretativa debe ser el núcleo de la práctica. Utilizada adecuadamente, faculta a los pacientes para tratar la enfermedad de forma apropiada, de modo que puedan superarla cuando sea posible y “soportar lo que se debe soportar” cuando no es así. Esto, por supuesto, no significa ignorar la intervención biomédica. A menudo, dicho tratamiento es una parte importante de la creación de una nueva y mejor narrativa para el paciente. Pero si el propósito de la atención médica es ayudar a los pacientes a construir una narración floreciente, el tratamiento biomédico y la prevención biomédica son secundarios a la función interpretativa, porque la forma en que interpretamos qué está sucediendo dentro de una narrativa es más importante que lo que realmente está sucediendo. Esto es lo opuesto a la priorización habitual que considera el tratamiento biomédico como el objetivo principal de la medicina, la prevención biomédica en segundo lugar y la función interpretativa como un complemento casi opcional.
  40. 40. Pero el cuidado de la salud no sólo está relacionado con la comprensión de nuestros cuerpos y nuestras mentes en la forma en que la historia se relaciona con la comprensión del pasado, o la astronomía con la comprensión del universo. El propósito de la atención médica es aplicar esa comprensión para producir el bien intencional de la atención médica (la salud) para los pacientes. La participación en la función interpretativa de la atención de la salud con los médicos puede ser una de las formas en que las personas construyen ese aspecto de su narrativa que se ocupa de la salud y la enfermedad, la vida y la muerte. Una vez que el paciente tiene una comprensión de lo que está sucediendo, éste debe decidir cómo responder a ello. Puede verse a sí mismo como un héroe, una víctima o un ayudante; puede tener un “locus de control” interno o externo; su historia puede ser de súplica, liberación o autosacrificio. El papel del médico es ayudar a los pacientes a construir la mejor narrativa posible: escribir una historia de vida que los ayude a maximizar sus virtudes y prosperar, lo que cumple con su potencial y los libera.
  41. 41. Para ayudar a los pacientes a crear narrativas florecientes, la interpretación tiene que posibilitar el desarrollo y el crecimiento; tiene que ser una narrativa de empoderamiento así como también de comprensión. No toda la interpretación hace esto. Por ejemplo, he visto pacientes para quienes la psicoterapia ha proporcionado interpretaciones que les dan una comprensión enorme de su situación y sus causas, pero que aún los dejan impotentes para cambiar algo para mejor. Pueden dar una explicación muy clara de su pobre autoimagen, sus raíces en las experiencias de su niñez y cómo esto lleva a la ansiedad, al pobre funcionamiento social y a las relaciones empobrecidas, pero no tienen herramientas que les permitan usar esta comprensión para mejorar sus vidas. Comprender el funcionamiento psíquico de uno puede hacer una contribución significativa al desarrollo y florecimiento, pero sin aprender cómo usar ese entendimiento para mejorar su historia, entonces su contribución es severamente limitada. De hecho, si hace que alguien se vea a sí mismo como víctima impotente de las circunstancias, puede tener el efecto contrario; pueden ver su trastorno de personalidad o su trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) como parte de su destino más allá de su control. Esto implica que la terapia cognitivo-conductual, donde los terapeutas y los pacientes trabajan sobre cómo hacer cambios, así como por qué suceden las cosas, a menudo puede ser preferible a algunos enfoques analíticos que asumen que de la comprensión se seguirá el cambio.
  42. 42. Cuidado de la salud y los bienes de las relaciones Dar sentido a cómo vivir con enfermedad, discapacidad y muerte, y florecer dentro de sus limitaciones inevitables, es la única forma “saludable” en que la atención médica puede contribuir al florecimiento y la virtud. Para entender cómo se puede hacer esto, debemos considerar cómo funciona la función interpretativa del cuidado de la salud. La relación entre el clínico y el paciente es crucial. La atención médica no existe principalmente para unir a las personas; existe para comprender y enfrentar la enfermedad, y para superarla de una forma u otra. Pero este bien interno es el producto de una relación entre el paciente y el clínico que quizás pueda entenderse parcialmente en términos de amistad [se refiere al amor philia, y no a amor eros, storgé ni agápe]. 1) El amor eros se refiere al sentimiento fundado en la atracción sexual. [Es centrípeto.] 2) El amor storgé se refiere al afecto que se siente hacia los miembros de la familia. [Ni el eros ni storgé aparecen en el Nuevo Testamento.] [De padres a hijos es centrífugo, y de hijos a padres es centrípeto, aunque éste último puede cambiar.] 3) El amor philia es el afecto que se siente por los amigos; este amor exige reciprocidad y además es condicional, de modo que “si tú me tratas bien, yo te trato bien”. [Filadelfia, la ciudad del amor fraterno viene de esta raíz.]. [Es centrípeto y centrífugo, es decir recíproco.] 4) El amor agápe es una dedicación incondicional (libre y voluntaria, sin coacción) a los demás, independientemente de sus méritos. Este es el amor-caridad del que habla Jesucristo en el Nuevo Testamento. [Es centrífugo.]
  43. 43. (../..) los pacientes deberían ver a sus médicos, enfermeras y recepcionistas como amigos útiles más que como sirvientes de quienes exigen servicios como derechos, figuras de autoridad que controlan el acceso a los servicios que necesitan o proveedores cuyos bienes adquieren mediante el pago. Pero para algunos de nosotros, en momentos clave de nuestras vidas cuando tenemos problemas que deben ser vividos en vez de resueltos, estas relaciones significan mucho más que eso. La relación con el médico cuando funciona bien puede ser curativa (el médico medicamento). Puede ser parte de los medios por los cuales funciona el efecto placebo. A menudo es la relación entre el médico y el paciente lo que hace la función interpretativa efectiva para promover el florecimiento. Las narrativas de enfermedad se producen en una actuación en la que participan tanto el médico como el paciente. El practicante virtuoso es alguien que ayuda a las personas a producir buenas narraciones, pero también necesita el apoyo de un paciente virtuoso (o más bien, tanto el médico como el profesional deben aspirar a la virtud). Se necesitan dos para bailar un tango.
  44. 44. Los desafíos contribuyen al cultivo de las virtudes Nussbaum y Sen sugieren que las virtudes son las cualidades que necesitamos para superar los desafíos de nuestra vida. La enfermedad es un desafío que todos enfrentamos, tarde o temprano, y al igual que otros desafíos, proporciona un campo de entrenamiento para desarrollar virtudes. Las virtudes que desarrollamos en estos campos de entrenamiento son transferibles. Las virtudes que necesitamos para hacer frente a un resfriado, viajar en el metro y los traumas de comprar una casa son similares: coraje, paciencia, respeto por otras personas, etc. El éxito en superar estos pequeños desafíos nos ayuda a prepararnos para los grandes desafíos de duelo, enfermedad y muerte que ponen en peligro la vida, el desafío final y más grande de todos.
  45. 45. Vemos destellos de esta tradición entre los pacientes. Algunos son reticentes a tomar medicamentos, no porque nieguen la anormalidad o lo desagradable de su experiencia o dudan de que el medicamento funcionará, sino porque no quieren 'ceder' a la enfermedad, admitir la debilidad que la aceptación de la asistencia externa y la pasividad de un paciente implica que quiere ser dueño de su enfermedad y superarla. Las metáforas de la batalla (quiero pelear, no quiero ceder) son comúnmente usadas; quieren verse a sí mismos como héroes, no como víctimas. En una enfermedad que es un desafío que se puede superar, esto puede conducir a una buena narrativa. Incluso cuando se enfrenta a un desafío insuperable, esto puede ser una indicación de coraje frente a la adversidad (pero no lo confundamos con un rechazo imprudente de la ayuda práctica y una falta de voluntad para aceptar la realidad de la fragilidad humana). El heroísmo no siempre es posible, particularmente cerca del final de la vida.
  46. 46. Una vida floreciente tiene varias etapas: desarrollo, madurez y porte de fruta, finalmente decadencia que termina en la muerte. Todas las etapas proporcionan oportunidades para el cultivo de las virtudes y, por lo tanto, florecen, aunque de diferentes maneras. Al enfrentar cualquier desafío, debemos hacer cuatro preguntas: ¿Cuáles son los problemas? ¿Qué podemos hacer para cambiarlos? ¿Qué no podemos hacer para cambiar algo? ¿Cómo podemos vivir con eso y florecer a pesar de ello? En el cuidado de la salud, las tres primeras preguntas son competencia de la biomedicina, mientras que la última requiere las virtudes desarrolladas a través de la función interpretativa. Los aspectos prácticos de resolver esto en cualquier situación particular dependen en gran medida de nuestra definición de enfermedades y de nuestra visión de los tratamientos apropiados…
  47. 47. Capítulo 4: Concepto de enfermedad y una narrativa de florecimiento.
  48. 48. Conceptos de enfermedad y una narrativa de florecimiento Aunque ha habido poca discusión sobre la naturaleza general de la dolencia y la enfermedad en la literatura académica en los últimos años, hay debates acalorados en los medios populares y médicos sobre las afecciones condiciones específicas. Existen argumentos sobre si las afecciones deben considerarse como enfermedades (por ejemplo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno de ansiedad social, alcoholismo, dependencia de drogas). Muchas enfermedades tienen causas poco claras y existen diferentes puntos de vista sobre ellas (por ejemplo, síndrome de fatiga crónica / encefalitis miálgica). Muchas enfermedades tienen bordes difusos, y hay debates sobre cuándo el tratamiento biomédico es apropiado (por ejemplo, depresión, hipertensión, hiperlipidemia u obesidad). Las opiniones sobre si los procedimientos como la reducción de senos, las inyecciones de Botox, los medicamentos para la disfunción eréctil y la cirugía de venas varicosas deberían estar disponibles en el NHS también dependen principalmente de si vemos o no los problemas que abordan como enfermedades “reales”. La mayoría de estos debates surgen de diferentes evaluaciones de las condiciones, aunque esto no siempre se acepta y los puntos de vista diferentes a menudo se discuten en términos de “la evidencia”.
  49. 49. ¿Qué es la depresión? ¿Sus difusos bordes anidan también en otras condiciones como diabetes, hipertensión, etc.? La depresión es un buen ejemplo de una condición impugnada. Es un problema común que se encuentra todos los días en la práctica general, y es interesante porque recientemente ha habido un cambio importante en las actitudes. En la última década, la tasa de diagnóstico y tratamiento de la depresión ha aumentado considerablemente, y el péndulo se ha inclinado hacia otro lado, por lo que algunos comentaristas ahora dicen que la depresión está sobrediagnosticada y que la infelicidad está siendo medicalizada. Una razón para estos puntos de vista diferentes es que el límite entre la depresión y la infelicidad es confuso. La depresión no es única en esto. Otras categorías de enfermedades definidas sobre la base de una variable continua, por ejemplo, diabetes e hipertensión, también son confusas. Cuando se define una enfermedad en una variable categórica, el límite es claro: no se puede estar un poco embarazada o tener un toque de peste bubónica. Pero cuando una enfermedad se define en una variable continua, lo normal y lo anormal se fusionan imperceptiblemente entre sí, por lo que el límite es en cierta medida arbitrario. Algunas personas obviamente deprimidas; la mayoría no lo están, pero hay algunos en el medio donde es difícil decidir si están deprimidos o simplemente infelices transitoriamente. Debe trazarse una línea entre los valores normales y anormales, y puede simplemente cumplir o simplemente perder el criterio de diagnóstico donde sea que se dibuje esa línea.
  50. 50. La depresión es un concepto psicológico más que físico, y los problemas de medición en la psicología a menudo son más complicados que en la fisiología, por lo que es más difícil encontrar un instrumento de medición confiable. Más importante aún, sin embargo, la depresión es un concepto complejo; la herramienta del cuestionario de salud del paciente (PHQ9) comúnmente utilizada para cuantificar la depresión en la práctica general se basa en nueve síntomas. Cuantas más variables intervienen en la definición de una afección, más difusos son sus bordes. Este problema afecta las categorías de enfermedades definidas según criterios fisiológicos y psicológicos. La diabetes es un concepto fisiológico definido esencialmente en términos de una medición: glucosa en sangre en ayunas. El síndrome metabólico es también un concepto fisiológico, pero es más borroso aún que la diabetes porque, y al igual que la depresión se define en términos de varias variables. La reumatología está llena de categorías difusas complejas definidas en gran parte en términos fisiológicos.
  51. 51. La estabilidad de las medidas a lo largo del tiempo también es importante: el azúcar en sangre en ayunas es bastante estable, pero la presión arterial en reposo no lo es. El estado de ánimo puede fluctuar violentamente y rápidamente. Algunas medidas de depresión, por ejemplo, el PHQ9, intentan lograr la estabilidad solicitando una autoevaluación durante un período de tiempo. Otros, por ejemplo el Inventario de Depresión de Beck, son “instantáneos”. Aquí todas las preguntas están en tiempo presente y no se especifica ningún marco de tiempo, lo que anima al encuestado a examinar sus sentimientos y pensamientos al momento de completar el cuestionario. Entonces, algunas incertidumbres sobre los límites de la depresión son problemas empíricos de establecer límites y hacer mediciones. Estos problemas son comunes en todas las ciencias biológicas, y son esencialmente similares a las dificultades que a veces ocurren al colocar una planta o animal en una especie o familia en particular, o al decidir las relaciones entre diferentes phylos y reinos. Pero el problema también es evaluativo, y puede verse como otro ejemplo de la fragmentación moral que MacIntyre describe, aunque los fragmentos no son los mismos que los discutidos en el Capítulo 1.
  52. 52. El fragmento consecuencialista Para aquellos que se aferran al fragmento consecuencialista del naufragio moral, el sufrimiento es necesariamente malo, y cualquier acción que disminuya el sufrimiento o prolongue la vida es moralmente correcta. La vida es una sucesión de experiencias buenas y malas, cuentas de diferentes formas y colores enhebradas en el hilo de la existencia. Los granos feos y rotos deben repararse o reemplazarse tan rápido como sea posible de la manera más fácil disponible. Desde esta perspectiva, no importa si la depresión es estadísticamente anormal o una desviación de un estado ideal platónico, o si se encuentra en la mente o en el cuerpo. Todo lo que importa es si tomar las tabletas reduce el sufrimiento y aumenta el placer. Y todos los medios para eliminar el sufrimiento son igualmente válidos; las únicas diferencias significativas entre el tratamiento farmacológico y la psicoterapia son la eficacia y el costo. Desde este punto de vista, no hay lugar para experiencias negativas con resultados positivos, distintos de aquellos que sustituyen el dolor a corto plazo por ganancia a largo plazo (como por ejemplo, la cirugía).
  53. 53. Desde esta perspectiva, la distinción entre enfermedades, factores de riesgo y etapas prodrómicas de las condiciones que pueden conducir a la enfermedad si no se tratan es irrelevante, que es quizás la razón por la que a veces se difumina en la práctica. La dislipemia, la hipertensión leve y moderada, la enfermedad renal crónica (ERC) estadios 2 y 3, y la neoplasia intracelular cervical temprana, son afecciones asintomáticas o factores de riesgo que pueden progresar o no a una enfermedad manifiesta que detectamos y tratamos. Pero debido a que modificarlos reduce el riesgo de progresión a la enfermedad, tiene un buen sentido consecuencial detectarlos y tratarlos si conduce al mayor bien del mayor número.
  54. 54. Aunque para los programas de detección de ganancias consecuencialistas no es necesario distinguir entre una enfermedad que también es una dolencia y un factor de riesgo que aún no es una dolencia, el diagnóstico y el tratamiento de un factor de riesgo puede verse como una transferencia al “reino de los enfermos”. La “enfermedad renal crónica” (ERC) es un buen ejemplo de esto. El término se usa para todos los niveles de la función renal; la etapa 1 es completamente satisfactoria y la etapa 2 es una discapacidad leve para la cual no se necesita ninguna acción. Sólo en la etapa 3 (que todavía es asintomática) el riesgo de progresión a la insuficiencia renal sintomática es lo suficientemente alto como para considerar la intervención para frenar el deterioro. Y sólo las etapas 4 ó 5 tienen un impacto en el bienestar que podríamos llamar enfermedad. Pero los pacientes a menudo se alarman cuando se les dice que tienen ERC estadio 3, aunque sólo significa que tienen un mayor riesgo de insuficiencia renal en el futuro, tal vez porque en otras dolencias pueden haber oído hablar de la etapa 3 como bastante avanzada. Puede ser difícil asegurarles que, dado que la tasa de deterioro suele ser lenta y predecible, los problemas se encuentren en un futuro lejano, y es posible que nunca ocurran.
  55. 55. El fragmento dualista (mantiene que mente y cuerpo son entidades distintas) (…/..) a medida que obtenemos esta comprensión, que muestra cuán estrechamente se entrelazan la mente y el cuerpo, una división dualista mente-cuerpo se vuelve cada vez más insostenible. Disease-mongering (tráfico, comercio y promoción de enfermedades)
  56. 56. Enfermedad y responsabilidad Sin embargo, hay otra razón por la cual las condiciones como la fobia social y el trastorno por déficit de atención pueden clasificarse como enfermedades más que como características de la personalidad, que es el vínculo entre la enfermedad y la responsabilidad (responder de mi comportamiento). Definir un problema como una enfermedad implica que es involuntario y, por lo tanto, está fuera del rango de las cosas por las cuales puedo ser considerado responsable. Es un “factor externo excusante” del comportamiento o de la incapacidad para rendir. El argumento funciona así: “Mi comportamiento es el resultado de mi enfermedad”, o “Yo no puedo hacer eso debido a mi enfermedad”. Pero estoy excusado porque mi enfermedad es un factor externo a mí, y por eso no es mi culpa. Por lo tanto, “Mi comportamiento no es culpa mía”, o “No es culpa mía que no pueda hacer eso”.
  57. 57. Por lo general, el aspecto de excusa de una enfermedad es posterior a la clasificación de una condición como una enfermedad por otros motivos; los psicoanalistas a menudo se refieren a esta excusa como ganancia “secundaria”; pero a veces es la razón principal para definir una condición como una enfermedad. Queremos sentir simpatía por la persona con la afección en lugar de culparlo, por lo que decidimos que debe estar enfermo. La lógica fluye en la otra dirección: Grupo de expertos decide que su comportamiento no debe verse como su culpa (porque quieren que se sienta simpatía por las personas que “tienen esta enfermedad”). El comportamiento resultante de su enfermedad no es su culpa. Por lo tanto: Su comportamiento debe ser culpa de algo fuera de él, que es esta enfermedad. Sin embargo, esta lógica sólo funciona si se acepta la primera premisa.
  58. 58. Porque en sentido contrario, algunas personas pueden argumentar: Su comportamiento es su culpa. El comportamiento resultante de una enfermedad no es su culpa. Por lo tanto: Su comportamiento no puede ser el resultado de una enfermedad. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Por ejemplo, el tratamiento del alcoholismo como enfermedad está bien establecido, pero la responsabilidad de los actos de un alcohólico continúa provocando controversia. Otras formas de drogadicción a veces se tratan como enfermedades, a veces como crímenes, y la continuación de este debate en foros populares y académicos es un buen ejemplo de la naturaleza interminable de los argumentos morales basados ​​en fragmentos morales desconectados. Cuando la relación de Bill Clinton con Mónica Lewinsky se hizo pública, hubo discusión en la prensa sobre si él era “un adicto al sexo” (enfermedad externa excusable), y si era porque tenía un padre alcohólico. Sin embargo, otros argumentaron que la “adicción al sexo” no existe, sino que es “un intento de evitar la responsabilidad medicalizando la mala conducta”.
  59. 59. El estado de otras condiciones definidas principalmente en términos de patrones de comportamiento socialmente inaceptables también es controvertido. ¿Es el TDAH una enfermedad neurológica, un hábito de comportarse mal o un ejemplo de la gran variación en la naturaleza humana, algo de lo que la sociedad encuentra difícil de sobrellevar? La enfermedad se define en un contexto social. Los sistemas de valores enmarcan la supuesta objetividad de la medicina. Con el “trastorno por déficit de atención de adultos”: a) algunas personas cuyos cerebros se distraen fácilmente se [molestan] al ser etiquetadas [y] dirán que lo que tienen es gran energía y creatividad; b) otros estarán agradecidos de haber sido diagnosticados, tratados y “haber recuperado su capacidad de atención casi normal”. De manera similar, el síndrome de Asperger: a) se puede definir como una enfermedad porque es una desviación de una norma platónica del funcionamiento humano o por motivos consecuencialistas; b) por el contrario, se puede evaluar como “una parte de lo que es una persona” y se le da la bienvenida como una contribución a la diversidad humana.
  60. 60. Enfermedad auto infligida Incluso cuando la consideración de una dolencia como enfermedad es menos controvertido, a veces existe la sensación de que las acciones deliberadas de la persona afectada causaron su dolencia, y que, por lo tanto, son responsables de ello y no deben tratarse a expensas del público. ¿Es la obesidad: a) un problema auto infligido, causado por comer en exceso y falta de ejercicio (los vicios de la gula y la pereza); o b) una desgracia que resulta de una educación pobre, una industria que empuja la comida poco saludable y la pobreza que hace que las opciones saludables sean inalcanzables? ¿Y son adecuados los tratamientos externos, como la terapia con medicamentos o la cirugía bariátrica, o deberían los afectados simplemente comer menos y hacer más ejercicio? Los fumadores con cáncer de pulmón, los esquiadores con fracturas y las personas que contraen la infección por VIH a través de relaciones sexuales promiscuas son otras situaciones en las que a veces se formulan argumentos similares.
  61. 61. Resumen de nuestra comprensión de los debates sobre categorías de enfermedades Sobre la base de la descripción de los usos del concepto de enfermedad discutido anteriormente, Toon sugiere que una categoría de enfermedad típica cumple cinco criterios: 1) Es un conjunto de características de un individuo: experiencias, apariencias, comportamientos y limitaciones funcionales, incluida la disminución de la esperanza de vida, asociadas con el dolor, la discapacidad o algún otro tipo de angustia. 2) Estas características tienen una causa común que puede entenderse en términos biomédicos, y para las cuales un tratamiento biomédico es el curso de acción más apropiado. 3) Tener estas características es “platónica” y estadísticamente anormal: marcan una desviación de la forma humana ideal, y no se comparten con la gran mayoría de los seres humanos. 4) Es cualitativamente diferente de la “normalidad”: se puede trazar fácilmente una línea entre los que entran en la categoría y los que no. 5) La causa de la condición está claramente fuera del control de la persona involucrada, por lo que no puede responsabilizarse por ella.
  62. 62. Toon sugiere que cuando una condición obviamente cumple con todos estos criterios, rara vez hay un debate sobre su estado como una enfermedad y si debe tratarse o no a expensas del público. Este es, por ejemplo, el caso de afecciones como el infarto de miocardio, la mayoría de los cánceres, las lesiones accidentales y las infecciones, como la neumonía y la gastroenteritis. Sin embargo, las disputas surgen cuando: a) sólo se cumplen algunos de los criterios; b) sólo se cumplen en parte; o c) cuando hay opiniones diferentes sobre si se cumple un criterio. Por lo tanto, las personas no están de acuerdo sobre si el síndrome de Asperger, la homosexualidad y la intersexualidad son discapacidades o no. El alcoholismo y otras adicciones son claramente platónicas y estadísticamente anormales, pero no hay acuerdo sobre si están o no están fuera del control del individuo en cuestión. Puede haber diferencias de opinión sobre más de un criterio. Por ejemplo, las personas pueden estar en desacuerdo sobre si una nariz o senos grandes: a) causan dolor, discapacidad o angustia para los que es apropiado un tratamiento biomédico (quirúrgico); b) si el problema se ve mejor como un problema de salud mental de la imagen corporal subjetiva; o c) como un ejemplo de vicio de la vanidad, que no es asunto de la asistencia médica. Y también pueden estar en desacuerdo sobre dónde se encuentra la línea entre la nariz normal o anormal o el tamaño de los pechos.
  63. 63. Enfermedad y dolencia en un mundo de MacIntyre Este es sólo un análisis parcial y superficial de los valores implícitos que traemos para decidir si las condiciones (dolencias) deben considerarse como enfermedades y deben tratarse a expensas de lo público. Sin embargo, ilustra que, al igual que con otros aspectos de la atención de la salud, las disputas reflejan valores implícitos y frecuentemente no reconocidos, y que las diferencias de opinión surgen, al menos en parte, de un discurso moral fragmentado. ¿Cómo podría un enfoque de MacIntyre afectar nuestra opinión? Primero, afectaría nuestra disposición a definir un estado como una enfermedad. El corazón de la tesis de MacIntyre es que necesitamos ver la vida como una unidad narrativa en la que el cultivo de las virtudes conduce a una narración floreciente. La definición de un aspecto de nuestro ser como enfermedad por cualquier motivo lo separa de nuestra personalidad. Por lo tanto, se sigue que, si la única forma en que podemos florecer es afectados por “estos aspectos”, debemos tratar de integrar los aspectos de la vida en nuestra personalidad y nuestra narrativa, en lugar de externalizarlos, porque eliminar aspectos de la experiencia de nuestra personalidad disminuye la riqueza narrativa de nuestra vida.
  64. 64. Esto significa que no estaremos dispuestos a definir las condiciones como enfermedades sobre la base de una norma platónica, porque la diversidad humana no es algo para erradicar. Por lo tanto, podríamos estar a favor de ayudar a las personas con síndrome de Asperger o TDAH a florecer con su condición en lugar de intentar “normalizarlas” con medicamentos. Una forma de hacerlo es a través de la función hermenéutica o interpretativa, que ayuda a las personas a entender y dar sentido a lo que les está sucediendo, en lugar de intentar cambiarlo. Como ha señalado Iona Heath, el rol de 'guardián' del médico de cabecera no solo incluye mantener la puerta entre la atención primaria y secundaria, sino también la puerta entre la salud y la enfermedad. Esta es una parte importante de la función interpretativa, que se encuentra en el corazón de un enfoque de MacIntyre como una práctica.
  65. 65. También puede afectar nuestra actitud hacia el tratamiento. Tanto para los normalistas como para los consecuencialistas, una enfermedad es algo de lo que hay que deshacerse de la forma más efectiva y económica posible. Ambos grupos son pragmáticos. La única diferencia entre diferentes terapias farmacológicas y psicológicas es cuán bien y cuán barato hacen el trabajo. Para MacIntyre, sin embargo, no es suficiente abolir los síntomas y mejorar el funcionamiento de cualquier manera posible; esto debe hacerse de la manera que mejor contribuya al florecimiento. Esto implica que debemos favorecer los tratamientos que promueven la autonomía no como un derecho a ser protegido, sino como una capacidad para mejorarse.
  66. 66. Así, por ejemplo, en la depresión, los enfoques psicológicos que mejoran la capacidad del individuo para superar desafíos pueden verse como preferibles a los tratamientos farmacológicos donde el individuo es un participante pasivo; el florecimiento generalmente se ve reforzado por narraciones en las que el paciente es un héroe en lugar de una víctima. Esto no significa que los tratamientos farmacológicos para la depresión no tengan cabida; como replantear una planta, pueden proporcionar el soporte externo necesario para el crecimiento a todo su potencial. Los pacientes pueden necesitar ayuda para superar su depresión con medicamentos antes de que estén en condiciones de beneficiarse de los tratamientos psicológicos, de la misma manera que la curación de una extremidad rota requiere que se apoye externamente en un yeso al principio, pero luego se fortalezca activamente mediante ejercicios fisioterapéuticos. La enfermedad se convierte en parte de la narrativa de la vida, en lugar de ser una interrupción. Los enfoques de la enfermedad que ayudan a alguien a crecer en virtud y a realzar su humanidad como resultado de su enfermedad son en general preferibles a los tratamientos que dejan al paciente donde estaba o, lo que es peor, que aumentan la dependencia. De nuevo, esto puede tener efectos significativos sobre la forma en que practicamos la atención médica.
  67. 67. También se deduce que la forma en que definamos la dolencia y la enfermedad variará entre los individuos, porque la narrativa floreciente de cada individuo es única. El énfasis reciente en la práctica basada en la evidencia ha llevado a un uso cada vez mayor de las pautas, las vías de atención y los protocolos que se basan en definiciones estándar de categorías de enfermedades e intervenciones de tratamiento. Pero esto hay que aprender a interpretarlo bien. Si bien tiene sentido tratar a “las personas” de acuerdo con la mejor evidencia disponible, MacIntyre argumentará que esto debe incluir la evidencia particular relacionada con esta individuo concreto, así como la evidencia general derivada de estudios en los que se trata a todos los pacientes en una categoría definida similar. El énfasis excesivo en la importancia de la evidencia general en lugar de particular se arriesga a ignorar las diferencias individuales. Esta perspectiva probablemente conducirá a una mayor variación en el tratamiento de lo que sería una perspectiva consecuencialista, no como resultado del ideal consumista de la elección del paciente, sino porque el florecimiento se puede lograr de diferentes maneras para diferentes personas, y el paciente y el clínico trabajan en colaboración, esto es para cada individuo.
  68. 68. Finalmente, implica definir el rol médico en términos funcionales más que ontológicos. Que una dolencia se ajuste o no a los criterios para ser una enfermedad importa menos que si la intervención médica puede contribuir al florecimiento. Por lo tanto, desde esta perspectiva, se justifica el aplazamiento de la menstruación de una persona concreta para una boda o una feria. Y esto no porque sea el tratamiento de una enfermedad (no siendo tal), sino porque tales celebraciones y ceremonias son contribuyentes importantes al florecimiento, y un curso de noretisterona puede modificar la narrativa del paciente para hacerlo más floreciente. Debido a que se necesita un cierto nivel de experiencia médica para detectar contraindicaciones, hablar sobre los efectos secundarios, etc., antes de tomar el tratamiento, un médico lo comparte con la persona de manera apropiada, aunque no se trate de una enfermedad.
  69. 69. Capítulo 5: El florecimiento de los profesionales.
  70. 70. Florecimiento de los profesionales sanitarios En los últimos dos capítulos, hemos vislumbrado algunas de las implicaciones de ver la asistencia médica como una práctica de MacIntyre en la que profesionales y pacientes cooperan para producir los “bienes internos” de salud para los pacientes. Esta visión afecta nuestra comprensión de la salud y la enfermedad, del propósito de la atención médica y su contribución a la salud y al florecimiento. La salud no se ve en términos de maximizar los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) de un período informe, o de disconformidad con alguna norma estadística, social o platónica, sino como un elemento clave en una vida que, por larga o corta que sea, estructura un propósito (la vida buena) y que termina en una buena muerte. Una enfermedad es un desafío que es superado con éxito por las técnicas de cuidado de la salud. En la medida en que no se pueda superar, el papel de la asistencia sanitaria es ayudar a los pacientes a desarrollar una interpretación que les ayude a florecer, a pesar de las limitaciones que la enfermedad les impone. Los cambios subjetivos en las expectativas de nuestros cuerpos y mentes, y en cómo interpretamos nuestras experiencias, son tan importantes para hacer de nuestra vida una historia de florecimiento como los cambios objetivos producidos por la intervención médica.
  71. 71. Los bienes internos de la atención médica para profesionales MacIntyre ve participar en una práctica, incluso si se hace profesionalmente, no sólo como una actividad desagradable que uno soporta para pagar la hipoteca, sino como un aspecto de la vida que genera “bienes internos” que nos hacen florecer y hacer que la vida valga la pena. El profesional floreciente se involucra en la práctica no principalmente por sus recompensas financieras ('bienes externos'), aunque estos son necesarios y bienvenidos, sino por los bienes internos que obtienen de la práctica. Estos productos se parecen, pero van más allá del concepto convencional de “satisfacción laboral”. Varían en detalle para las diferentes profesiones dentro del cuidado de la salud, pero para la mayoría incluyen la fascinación intelectual de los complejos problemas que enfrentan los profesionales, la satisfacción de ejercer un alto nivel de habilidad para abordar esos problemas y las relaciones personales formadas a medida que lo hacen.
  72. 72. Para muchos médicos, no es difícil ver y valorar estos bienes internos. Escritores como Iona Heath, Michael Balint, Roger Neighbour y muchos otros han escrito elocuentemente sobre cómo la práctica general, con su variedad constante de problemas y el acceso privilegiado a la vida de personas de todas las edades y tipos, ofrece la posibilidad de ser 'un hombre o mujer afortunados’. La mayoría de los profesionales de la salud parecen encontrar un continuo interés en lo que hacen, y para algunos de ellos involucra el tedioso entumecimiento que enfrenta el secretario de registro, el operador del centro de llamadas o el trabajador de la línea de ensamblaje de la fábrica. Desafortunadamente, hay pruebas fehacientes de que otros médicos no sienten este tipo de satisfacción en su práctica, pero sufren de “burnout (agotamiento)”. Los factores que contribuyen al “burnout (agotamiento)” son complejos, pero muchas de las causas identificadas se pueden ver como el resultado de una distorsión de la práctica de la asistencia sanitaria en una sociedad moralmente fragmentada. Bajo marcos legalistas, gerenciales y de consumo, se supone que los profesionales son manejados enteramente por bienes externos y controlados por fuerzas externas: recompensas, castigos, leyes y marcos gerenciales. Los bienes internos no son valorados y (aún menos) cultivados.
  73. 73. Estas presiones externas hacen poco para fomentar el cultivo de las virtudes necesarias para obtener los bienes internos. En la medida en que los objetivos e incentivos funcionan, lo hacen recompensando a los profesionales con “bienes externos”, generalmente financieros. Las recompensas arraigadas en el gerencialismo, incluso si (como la censura y el elogio) no son materiales o limitadas en cantidad, derivan gran parte de su poder de su valor de escasez: sólo funcionan si algunas personas no las tienen. También son externos a la práctica, están relacionados de manera contingente y no intrínseca. Si las estructuras institucionales y los procesos educativos se centran en estos mecanismos externos para lograr la excelencia en la práctica, en lugar de buscar que surja de las excelencias internas de los profesionales, entonces la práctica se deforma.
  74. 74. Como se señaló en el Capítulo 1, los gerentes, abogados y defensores de los derechos del consumidor aplican fuerzas como el gerencialismo, el legalismo y el consumismo. Y además de ser tomados por los políticos, los medios y los elementos del público en general, son internalizados por profesionales y se vuelven parte de sus suposiciones inconscientes. La fragmentación moral se convierte no sólo en una característica de la sociedad sino también en una parte de la estructura psíquica del individuo. El intento de satisfacer demandas conflictivas e inconmensurables en una práctica moralmente fragmentada tiende a desgarrar a los profesionales a medida que se dirigen en diferentes direcciones: tratando de maximizar los beneficios de salud y satisfacer a los pacientes / clientes, cumplir con su deber frente a ellos y respetar sus derechos, mientras que al mismo tiempo utiliza los recursos de salud para el mayor bien de la mayor cantidad.
  75. 75. Fundamento filosófico del concepto de profesionalismo A pesar de que el profesionalismo es esencialmente un concepto moral, las discusiones rara vez se basan en una teoría ética explícita y filosóficamente coherente; el profesionalismo también flota dentro de los fragmentos del naufragio moral. En general, el lenguaje utilizado para el profesionalismo parece asumir una forma deontológica de la teoría del contrato social, a menudo teñida con valores del consumismo, gerencialismo y legalismo. Vocación Otro fragmento moral utilizado a veces es la idea de “vocación”. Esto se origina en un marco de creencia religiosa en el que Dios llama a las personas (vocare) a cumplir un rol particular, que para ellos es la mejor manera en que pueden “alabar, reverenciar y servir a Dios y así salvar sus almas”. Aunque pocas personas ven el mundo en estos términos hoy en día, ciertos roles, particularmente la medicina y la enfermería, a veces se denominan vocaciones, aunque fuera de la tradición religiosa en la que se originó este concepto tiene poco sentido.
  76. 76. No está claro cómo encajan estas ideas de deber, acuerdo (contrato) y vocación. A menudo, las contribuciones significativas a la discusión del profesionalismo son filosóficamente confusas; por ejemplo, On Being a Doctor sugiere que “El pacto también debe reflejar el deber de los médicos de mejorar los servicios de salud, con una obligación recíproca por parte del gobierno y los gerentes de desarrollar e implementar políticas de salud que permitan los más altos estándares de práctica profesional para florecer.” ¿Cómo un pacto refleja un deber? ¿Y qué sentido tiene el comercio de deberes para las obligaciones recíprocas? La salida de este embrollo es seguramente encontrar un marco moral coherente dentro del cual la relación entre profesionales y pacientes pueda cambiarse de “suma cero” a “ganar-ganar”. Y la visión de MacIntyre ofrece una explicación del profesionalismo desde los bienes internos de la práctica. Rosen R, Dewar S. On Being a Doctor: redefining medical professionalism for better patient care. London: King’s Fund, 2004, www.kingsfund.org.uk/publications/on_being_a.html
  77. 77. Profesionales dignos de confianza: profesionalismo Tal vez la forma más fuerte en que esta visión del profesionalismo apoya otros relatos es que las virtudes proporcionan una base para la confianza. En general, se acepta que la confianza es la piedra angular del profesionalismo. Los pacientes deben confiar en sus médicos si desean tener confianza en ellos. O'Neil ha argumentado recientemente que la confiabilidad es anterior a la confianza, una visión que implica la soberanía de la virtud. Solo podemos confiar en alguien que creemos que es virtuoso, ya que Tomás de Aquino dijo que “tiene el hábito de actuar correctamente de acuerdo con la razón” para ser confiable. Esto implica creer que tiene las virtudes tanto intelectuales como morales para practicar adecuadamente, que son confiables. Las virtudes intelectuales incluyen una comprensión de los hechos generales en su área de práctica (su base de evidencia) y el juicio correcto para aplicar estos hechos de manera cuidadosa y apropiada a las situaciones que atraen su atención. Igualmente deben tener las virtudes morales discutidas arriba; por ejemplo, los pacientes deben ser capaces de confiar en que estén justamente asignados a sus recursos, sin distorsionar su juicio por favoritismo o interés propio, moderados al no explotar su acceso a sus mentes y cuerpos.
  78. 78. Para que la práctica florezca, los médicos también deben poder confiar en sus pacientes. Los pacientes que ocultan hechos pertinentes de sus médicos, o que vienen con agendas deliberadamente ocultas, no obtendrán lo mejor de sus consultas. Y los pacientes que se acercan a sus médicos desde una perspectiva consumista o legalista dañarán el profesionalismo, mientras que aquellos que buscan cultivar las virtudes de la justicia, la paciencia y la templanza contribuirán a ello en una práctica verdaderamente colaborativa. La confianza requiere profesionales virtuosos e instituciones que apoyen el cultivo de esas virtudes.
  79. 79. Capítulo 6: Algunas reflexiones sobre la virtud profesional.
  80. 80. ¿Qué es florecimiento? Antes que nada, debemos recordar, como se discutió en el Capítulo 2, que el florecimiento no es lo mismo que el placer continuo o una sensación de bienestar. Del mismo modo que una planta florece mejor si se poda, un ser humano puede tener una vida más completa si incluye hacer frente a los reveses y períodos de sufrimiento. La vida tiene un elemento de tragedia, y los sentimientos desagradables son una parte importante de la vida tanto como los agradables. El sufrimiento y la alegría son parte de la condición humana y nuestra visión del mundo se ve disminuida, y nuestra humanidad atrofiada, si no nos permitimos experimentarlos. Una persona con sensaciones embotadas, aislada de sus sentimientos, no está viviendo una vida completamente humana. Si nos aislamos de las emociones negativas, corremos el riesgo también de aislarnos de las que nos dan alegría.
  81. 81. Florecer significa tener una vida rica (amar, deleitarse con la belleza y aprender sobre el mundo increíble y complejo en el que nos encontramos). Pero también implicará el sufrimiento, la pérdida y la muerte, que (con las tasas mencionadas) son parte de la vida humana que todos compartimos. Para casi todos nosotros el florecimiento implica relaciones que conllevan el riesgo de pérdida y aflicción. Si vamos a sobrevivir y prosperar en nuestro maravilloso pero aterrador mundo, necesitamos las virtudes, las cualidades personales que nos permitan enfrentar los desafíos con éxito de una manera que mejore nuestra humanidad en lugar de disminuirla. Debido a que la vida implica enfermedad y muerte tarde o temprano, estos son desafíos que todos debemos enfrentar personalmente, pero aquellos que trabajan en el cuidado de la salud, ya sea como clínicos, administradores o gerentes, también tendrán que enfrentarlos profesionalmente una y otra vez.
  82. 82. Capítulo 7: Instituciones que mantienen una práctica floreciente.
  83. 83. Instituciones que cultivan la virtud MacIntyre argumenta que el fin principal de los marcos institucionales debe ser apoyar la producción de los bienes internos de la práctica; en el caso de las instituciones de salud, éstos son la salud y la atención de los pacientes individuales. Un axioma de la teoría de MacIntyre es que para producir estos bienes necesitamos personas virtuosas y florecientes. Por lo tanto, las instituciones deben ayudar a los practicantes a cultivar las virtudes y florecer, de modo que a través de su próspera práctica permitan que los pacientes prosperen. Muchas instituciones de salud ya parecen hacer esto. Como Toon argumenta en el Capítulo 2 de este libro, el cuidado de la salud no es una práctica que esté muerta, sólo algo dañada y distorsionada por la fragmentación moral de nuestra sociedad. A pesar de las críticas que se pueden hacer a las instituciones existentes que sostienen la atención médica, aún contribuyen mucho al cultivo de las virtudes y permiten que los pacientes y profesionales florezcan, aunque a veces inadvertidamente y a pesar de sus marcos institucionales y políticas.
  84. 84. Por lo tanto, parece que la tradición permanece parcialmente intacta, y por lo tanto, un movimiento hacia un enfoque en las virtudes y el florecimiento requiere una reforma y renovación, no una revolución. Desde la perspectiva de MacIntyre, cualquier reforma de las instituciones de salud debe medirse en si contribuyen o no al florecimiento humano y al cultivo de las virtudes, principalmente para los pacientes, pero también para los profesionales, porque la producción de los bienes internos de salud para los pacientes requiere una comunidad de profesionales florecientes. Desafortunadamente MacIntyre dice muy poco acerca de cómo se verían las instituciones que promueven el florecimiento; ciertamente él no ofrece criterios frente a los cuales podemos evaluar las instituciones existentes. Por lo tanto, las ideas que figuran a continuación son sólo de un individuo como Peter Toon, y deben considerarse sugerencias provisionales y no un consenso general de reforma institucional.
  85. 85. Perversiones del sistema para el cultivo de la virtud La combinación de legalismo y gerencialismo actuales da poco peso al profesionalismo, la autonomía individual y la importancia del florecimiento y las virtudes. La deformación similar de la práctica puede resultar de otras regulaciones en hospitales cuyos propósitos pueden parecer admirables, como el objetivo de cuatro horas para el tratamiento en A&E [1], o el objetivo de 18 semanas para el tratamiento ambulatorio. El compromiso con los objetivos en lugar del bienestar del paciente, la sustitución de los medios por los fines, el proceso por el resultado, se identificó específicamente como parte del problema en el Informe de Robert Francis [2]. [1] Un departamento de A&E (también conocido como departamento de emergencia) se ocupa de emergencias genuinas que ponen en riesgo la vida. Las lesiones menos graves pueden tratarse en centros de atención de urgencia o unidades de lesiones menores. [2] Francis R. Independent Inquiry into Care Provided by Mid Staffordshire NHS Foundation Trust: January 2005–March 2009. Volume 1. London: The Stationery Office, 2013, http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@d h/@en/@ps/documents/digitalasset/dh_113447.pdf
  86. 86. Instituciones perversas en la práctica general Un área donde existe la preocupación de que los arreglos institucionales puedan dañar inadvertidamente la práctica de los médicos de cabecera es el Marco de Calidad y Resultados (QOF) del NHS. Algunos objetivos de recopilación de datos parecen aumentar la administración sin beneficios obvios para la salud. La agenda de QOF interfiere con la agenda del paciente y a veces es intrusiva en la consulta. El tipo de tratamiento de enfermedades, con sus incentivos, para personas cercanas al final de sus vidas tiene poco beneficio. Al igual que muchas instituciones que respaldan el cuidado de la salud, el QOF se basa en fragmentos morales conflictivos. Los aspectos clínicos son en gran medida consecuencialistas, buscando beneficios generales de salud para la población de práctica, mientras que los dominios de experiencia organizacional y de pacientes se basan en una mezcla de valores consumistas y un impulso empresarial / de mercado para contener los costos, todo envuelto en un paquete gerencialista de objetivos bastante rígidos. Los profesionales además deben tratar de implementar esto dentro de un marco deontológico proporcionado por el Consejo Médico General y las precauciones legales para defenderse de las quejas y litigios.
  87. 87. La virtud es el corazón de la educación Dado que el bien interno de la salud y los otros bienes internos son los objetivos de la práctica (del profesionalismo), y que éstos se logran mediante el cultivo de las virtudes, entonces las virtudes deberían estar en el centro de la educación. Esto pone las cosas patas arriba. En la actualidad, la educación se ve principalmente en términos de conocimiento y habilidades, a menudo denominadas “las competencias”. Las cualidades personales, las actitudes y los valores vienen muy retrasadas, a pesar de ser un importante contribuyente al desastre clínico y la mala práctica (y si se duda, léase el informe de Robert Francis). Esto puede deberse a que carecemos del lenguaje para analizarlos o las herramientas para enseñarlos y evaluarlos con la misma sofisticación que el conocimiento y las habilidades, y además porque son más difíciles (aunque no imposibles) de medir. Esto no significa que el conocimiento y las habilidades técnicas (incluidas las habilidades interpersonales) no sean importantes; son una parte vital de phronesis, sabiduría práctica. Pero el cultivo de las virtudes debe estar en el corazón de la educación profesional.
  88. 88. Ser consciente de la ignorancia o la incompetencia para una tarea es una marca de excelencia: cuanto más y más sabio sea uno, más consciente será de lo que podría saber pero no sabe. Por el contrario, una gran área de incompetencia inconsciente es característica de los menos capaces, a lo que la psicología social denomina Sesgo de superioridad ilusoria.
  89. 89. ¿Qué tipos de instituciones sostienen mejor las prácticas florecientes? Analizar cómo las instituciones no promueven la práctica floreciente es comparativamente fácil. Es más difícil encontrar maneras en que las buenas intenciones de las instituciones criticadas anteriormente puedan lograrse de maneras que sean más flexibles y tengan en cuenta el profesionalismo, el florecimiento y los bienes internos de la práctica. MacIntyre señala: “Sin las virtudes podría haber un reconocimiento sólo de lo que he llamado los bienes externos” y “En cualquier sociedad que reconociera sólo bienes externos, la competitividad sería la característica dominante e incluso exclusiva”. Algunas de las deficiencias notadas, y aquellos que identificó el Informe de Robert Francis, como una dependencia excesiva de las evaluaciones externas y las prioridades impulsadas por los objetivos reflejan un compromiso con los bienes externos en lugar de los bienes internos. Para que la atención de la salud se convierta en una próspera práctica de MacIntyre, las instituciones deben centrarse en los bienes internos y fomentar la colaboración y los impulsores internos de la excelencia.
  90. 90. Capítulo 8: Hacia una práctica de florecimiento.
  91. 91. Existe la tentación de ver la solución a los problemas que enfrentamos principalmente en términos de reforma institucional, y en los últimos años se ha convertido casi en una broma la manía de abordar los problemas por reorganización (una consecuencia de abrazar la “fe de los gerentes”). Si bien no cabe duda de que muchas instituciones que respaldan la atención de la salud necesitan una reforma que las ayude a apoyar mejor la práctica, esto debe partir de una consideración de las virtudes y los bienes internos. Entonces, si queremos cambiar nuestras instituciones para que sostengan la atención médica como una práctica de florecimiento, debemos comenzar no pensando en la reorganización, sino en la práctica. Sólo si nuestra práctica se enfoca en las virtudes y sus bienes internos, estaremos en condiciones de cambiar nuestras instituciones para que apoyen mejor una práctica floreciente. La “prueba del algodón” para cualquier reforma es probar si “contribuye al florecimiento humano y al cultivo de las virtudes, tanto para los pacientes como para los profesionales, o es perjudicial para éstos”.
  92. 92. A menudo se sugiere que no se pueden medir factores importantes en el cuidado de la salud como la virtud y el florecimiento, pero esto es falso. “Si algo existe, existe en cierta cantidad, y si existe en alguna cantidad, entonces se puede medir”. La medición significativa de factores complejos no es fácil, pero la psicología nos ofrece muchos enfoques sofisticados para la medición que actualmente se usan muy poco o no se usan. Encontrar formas de medir lo que es importante, en lugar de conformarse para medir lo que es fácil, es un paso importante hacia una práctica más floreciente.
  93. 93. Qué hacer con los fragmentos Esta exploración comenzó con una consideración de cómo los fragmentos del naufragio moral afectan la atención médica, y para que la atención médica se convierta en una práctica floreciente, entonces debemos encontrar una forma de integrarlos en un marco moral coherente que cumpla con las funciones que intentan. Algo de esto es bastante sencillo. Los marcos deontológicos pueden reformularse en términos de las virtudes, como propone Toon en los cuadro 1.1 y 1.2 (al final de este capítulo) lo demuestra la declaración de las “Virtudes del médico”, basada en la declaración de los deberes del médico del código del GMC. Un proceso similar se puede llevar a cabo con otras partes del marco institucional actualmente emitidas en términos de derechos y deberes. Lleva un tiempo cambiar una mentalidad congelada en términos de deontología kantiana, pero puede hacerse.
  94. 94. Tratar con el gerencialismo también es sencillo, al menos en teoría. Ciertamente no significa deshacerse de los gerentes, a menudo un chivo expiatorio popular cuando las cosas van mal. Eliminar a los gerentes sin cambiar la forma en que se organiza un servicio sólo conduce a una atención médica mal administrada (y por lo tanto ineficiente). Los gerentes son una parte importante de la práctica del cuidado de la salud, y no están menos afligidos que los médicos (o incluso los pacientes) por el gerencialismo, especialmente cuando las decisiones son contradictorias porque derivan de los valores de dos o más sistemas morales inconmensurables. Podemos seguir beneficiándonos de las herramientas de gestión si se mantienen en su lugar apropiado, es decir, como un medio para la atención segura del paciente, para el cultivo de la virtud y el florecimiento, en lugar de fines en sí mismos. Pero esto no significa que debamos abandonar la evaluación o la revalidación. Necesitamos examinar las estructuras de gestión y asegurar que los valores actuales del gerencialismo no prevalezcan sobre otros que son más importantes. Esto tiene que ser un proceso de colaboración. Debemos tener cuidado de que esto no se convierta en una pelea entre los gerentes y los médicos para el control de la atención médica. El Informe de Robert Francis es un excelente punto de partida para este proceso.
  95. 95. Sin embargo, el análisis anterior sugiere que el consumismo es una trampa y un engaño. Ver el cuidado de la salud como una actividad de colaboración que implica a pacientes y profesionales en asociación, es una forma mucho más útil de poner a los pacientes en el centro de nuestro pensamiento y promover su “autonomía para interpretar y confrontar los desafíos existenciales inevitables” que el consumismo. Del mismo modo, hay formas de estimular la excelencia y contener los costos sin depender principalmente del dogma del mercado y de los bienes externos. Puede ser más difícil superar el legalismo, no sólo por el control que tiene el pensamiento legal sobre muchas áreas de nuestra sociedad, incluida la atención de la salud, sino también porque necesitamos marcos legales como parte del apoyo institucional para la atención médica. Pero nuestras leyes también necesitan ser conceptualizadas e implementadas para promover el florecimiento. Sin embargo, esto podría requerir un cambio en el pensamiento de los abogados, lo que tal vez sea difícil de imaginar.
  96. 96. La necesidad de justicia A medida que los costos de la atención médica continúan aumentando, es esencial contar con una explicación satisfactoria de la virtud de la justicia. Esta necesita ser lo suficientemente robusto para realizar las tareas para las cuales actualmente usamos el consecuencialismo. Es bastante fácil pasar de la conceptualización de lo que se debe hacer para que un individuo maximice el placer a promover una narrativa floreciente, y así imaginar lo que significa actuar justamente con pacientes individuales en este contexto. Pero la atención de la salud consume enormes recursos (8,7% del PIB en el Reino Unido en 2008) y el consecuencialismo es la principal herramienta utilizada para formular políticas de asignación de recursos. Encontrar una teoría de la justicia que tenga como objetivo el florecimiento para reemplazar el instrumento contundente del consecuencialismo es quizás el mayor desafío para un enfoque de MacIntyre al cuidado de la salud. ¿Podemos desarrollar un conjunto de “reglas-v” [3] que nos ayuden a tomar decisiones justas sobre cómo gastamos nuestro dinero? [3] Reglas-v: Término usado por la filósofa Rosalind Hursthouse, para referirse a principios que guían la acción de la gente virtuosa.
  97. 97. También necesitamos un enfoque justo para la distribución de bienes externos a los profesionales de la salud. El enfoque de una práctica floreciente debe ser en los bienes internos y el cultivo de las virtudes, pero si los profesionales se enfocan en producir sus bienes internos, también necesitan un ingreso suficiente para eliminar la preocupación de dónde vendrá la próxima comida. Casi todos tienen que ganarse la vida, y la práctica virtuosa en otras partes de nuestras vidas, como padres, cuidadores, cónyuges, etc., requiere que los profesionales ganen el dinero que necesitan para llevar a cabo esos roles de manera efectiva. Para muchos profesionales de la salud éste es el caso actual, pero para algunos no lo es, y para otros que ganan lo suficiente para sus necesidades, desafortunadamente la codicia (deseo excesivo de bienes materiales externos) o el ansia de bienes externos no materiales como el poder, el prestigio y la fama, pueden interferir con el enfoque en los bienes internos. El continuo énfasis en la importancia de los bienes externos en nuestra sociedad consumista y obsesionada con las celebridades hace que sea difícil evitar ser absorbidos por estos vicios incluso para aquellos cuya inclinación natural es hacia los bienes internos.
  98. 98. Cuadro 1.1: Los deberes del médico registrado en el Consejo Médico General En particular, como médico, debe: • hacer de la atención de su paciente su primera preocupación • tratar a cada paciente educadamente y con consideración • respetar la dignidad y la privacidad de los pacientes • escuchar a los pacientes y respetar sus puntos de vista • brindar información a los pacientes de una manera que puedan entender • respetar los derechos de los pacientes a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado • mantener sus conocimientos y habilidades profesionales actualizados • reconocer los límites de su competencia profesional • ser honesto y confiable • respetar y proteger la información confidencial • asegurarse de que sus creencias personales no perjudiquen el cuidado de sus pacientes • evitar abusar de su posición como médico • trabajar con colegas de la manera que mejor sirva a los intereses de los pacientes. Registrarse como médico conlleva tanto privilegios como responsabilidades. Resumimos estas responsabilidades en 14 principios clave, que llamamos deberes de un médico: el contrato entre el médico y el paciente que constituye el núcleo de la medicina. Los pacientes deben poder confiar en los médicos sus vidas y su bienestar. Para justificar esa confianza, nosotros, como profesión, tenemos el deber de mantener un buen nivel de práctica y cuidado, y de mostrar respeto por la vida humana. En todos estos asuntos, nunca debe discriminar injustamente a sus pacientes o colegas. Y siempre debe estar preparado para justificar sus acciones hacia ellos. • actuar rápidamente para proteger a los pacientes de los riesgos si tiene buenas razones para creer que usted o un colega pueden no estar en condiciones de practicar

20141231-Resumen del libro ¿Una práctica de florecimiento?,, de Peter Toon, 2014.

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