Farmacologia clinica del pie diabetico

FARMACOLOGIA CLINICA DEL
PIE DIABÉTICO
Carolina Osorio Restrepo
Residente de 1er año de Farmacología Clínica
Universidad de la Sabana

INFORMACIÓN
Edad: 58 años
Género: Masculino
Procedencia: Cajicá
Ocupación: Conductor
Fecha de ingreso a CUS:
20 enero del 2019

Motivo de Consulta: “Tengo dolor en los
dedos del pie y secreción purulenta
Enfermedad Actual: Paciente masculino de 58 años de
edad que ingresa por cuadro clínico de 2 días de
evolución consistente en trauma en región plantiflexión
del pie derecho con posterior edema, eritema, dolor en
hallux y 2do artejo con evidencia de herida de
aproximadamente 1 cm en región plantar en espacio
interfalángico del 2do dedo con secreción de
características hialinas purulentas. Refiere que recibió
manejo antibiótico con dicloxacilina única dosis el día
anterior.

Paciente en adecuadas condiciones generales,
alerta, hidratado, afebril, sin signos de
dificultad respiratoria.
Extremidades: herida de aproximadamente 1
cm, lineal en espacio interfalángico 2do artejo
derecho con secreción escasa de
características purulentas, edema, eritema de
hallux y del segundo dedo
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

ANÁLISIS URGENCIAS
Paciente con cuadro de trauma en pie derecho
por lo cual se considera descartar fractura. Se
solicita radiografía de pie derecho, se solicita
paraclínicos de control. En el momento sin
dolor. Se revalorará con resultados.
DIAGNÓSTICO: PIE DIABÉTICO
WAGNER II

PARACLÍNICOS DE INGRESO
Leucocitos: 15.360, Neutrófilos: 87.4%, Hb: 11.1
g/Dl, Plaquetas: 317.000, Creatinina: 1.38, BUN
35, Glucosa: 111.8, Na: 138
Gases arteriales:
Ph: 7.5, PCO2: 22.5, PO2: 70, HCO3: 17.3,
Lactato: 1.8

Revaloración por Medicina General
20/01/2019- 17:41
Paciente con trauma reciente en pie derecho,
con posterior aparición de lesión en segundo
dedo con supuración y fetidez. Paciente con
leucocitosis y neutrofilia por lo cual se decide
iniciar manejo medico con Cefepime 1 gr IV
cada 8 horas. Se solicita valoración por
Ortopedia y Medicina Interna.

Respuesta a Interconsulta por
Medicina Interna: 20/01/2019- 18:17
Se decide cambio de Cefepima por Piperacilina
Tazobactam 4.5 gr IV cada 6 horas (FI: 20/02/2019)
y se solicita doppler arterial de MID.

21/01/2019: Comité de Infecciones
8+40
Paciente con leucocitosis y neutrofilia, VSG elevada
significativa, lesión renal aguda. Cursa con pie
diabético PEDIS 2, en el momento con Piperacilina-
Tazobactam día 1, se sugiere agregar Vancomicina al
manejo por riesgo de infección polimicrobiana.

21/01/2019: Medicina Interna
9+28
Paciente con pie diabético PEDIS 2 en manejo con
Piptazo, con alto riesgo de infección polimicrobiana,
se decide iniciar manejo antibiótico con actividad
anti MRSA y por lesión renal aguda inician Linezolid
600 mg IV cada 12 horas.

21/01/2019: Respuesta a
interconsulta por Ortopedia 12+47
Candidato a desbridamiento profundo de lesión
para toma de cultivos y dirigir antibioticoterapia

22/02/2019: Medicina Interna 8+15
Se evidencia elevación leve de azoados con TFG 56
ml/min. Se aumenta aporte hídrico y se continúa
igual manejo antibiótico.

23/01/2019: Comité de Infecciones
8+34
Llama la atención aumento de azoados posterior a
inicio de Piperacilina Tazobactam por lo que
sugerimos suspenderla e iniciar Cefepima 1gr cada 8
horas y revisión del caso por farmacovigilancia.
Se inicia Cefepima con Linezolid para cubrimiento de
gram negativos, MRSA y anaerobios por Medicina
Interna y se traslada a piso.

25/01/2019: Ortopedia 19+47
HALLAZGOS:
Paciente con herida en cara plantar de 2do dedo pie
derecho, transversa de aproximadamente 2 cm con
borde y fondo necrótico, secreción purulenta, ulcera
en plante de pie de aproximadamente 3 por 3 cm, a
nivel de cabeza de 1, 3 y 4 metatarsianos, con
comunicación con herida en dedo, con secreción
purulenta de apox 10 cc. Se toma muestra para
gram, cultivo y antibiograma.

27/01/2019:
**CULTIVO - INFORME FINAL: No
se observa crecimiento a las 48
horas de incubación
Medicina interna ordena
gamagrafía ósea para descartar
compromiso óseo.

30/01/2018: Ortopedia
HALLAZGOS:
Desbridamiento escicional tejidos profundo el
30/01/19 con hallazgos de úlcera plantar
limpia sin secreción, tejido necrótico muy
escaso, úlcera en aspecto plantar de segundo
artejo, necrosis superficial con cubrimiento
adecuado con tejido sobrante sin secreción
activa
Linezolid día 11 y Cefepime día 9.

01/02/2019: Medicina Interna y
Farmacología Clínica
Se evidencia gamagrafía ósea de tres fases positiva
para compromiso óseo y de tejidos blandos en
segundo y quinto metatarsiano de pie derecho y
articulaciones metatarsofalángicas. Teniendo en
cuenta a esto, se inician trámites de pHD para
completar tratamiento antibiótico por 42 días.
Falla Renal por Vancomicina?

FECHA CREATININA BUN CKD-EPI
(mL/min/1.73m
2)
20/01/2019 1.38 35 56
21/01/2019 NO TIENE NO TIENE
22/01/2019 1.6 22 46.8
23/01/2019 1.77 17.6 41.4
24/01/2019 1.68 16.7 44.1
25/01/2019 1.81 21.4 40.3
26/01/2019 1.63 22.5 45.8
27/01/2019 1.61 23.6 46.4
30/01/2019 1.79 23.6 40.9
31/01/2019 1.63 28.5 45.8
01/02/2019 1.76 30.6 41.7

REVISIÓN DE TEMA:
MANEJO FARMACOLÓGICO DE PIE
DIABÉTICO

DEFINICIÓN
PIE DIABÉTICO
IDF: “Manifestaciones de un proceso infeccioso en tejidos
blandos o huesos en cualquier lugar debajo de los maléolos en
una persona con diabetes.”
IDSA: “Presencia de signos de infección, relacionados con una
lesión en el pie con secreción purulenta o al menos 2 síntomas o
signos clásicos de inflamación (eritema, calor, dolor/sensibilidad,
o inflamación de tejidos blandos).
Ammar Ibrahim, MD, Edward Jude, Fermin R. Martinez-De Jesus, MD, Lawrence B. Harkless, DPM, Hanan Gawish, Yu-Yao Huang, MD, et al. IDF Clinical Practice
Recommendations on the Diabetic Foot. 2017. 1-70 páginas.

SOSPECHA DE INFECCIÓN
Presencia de úlcera por mas de 30 días
Historia de ulceras recurrentes
Herida por trauma
Presencia de enfermedad vascular periférica
en el miembro afectado
Antecedente de amputación
Pérdida de sensibilidad
Insuficiencia renal
Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong, et, al. 2012 Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. 2012. Infectuos Diseases Society of America. 1-42 pag.

La clasificación de IDSA fue validada para definir la
necesidad de hospitalización y de amputación.
SEVERIDAD HOSPITALIZACION AMPUTACION
NO INFECCIÓN 0% 3%
LEVE 4% 3%
MODERADO 52% 46%
SEVERO 89% 70%

PEDIS
FengningChuan,KangTang,PengJiang,BoZhou*,XiaoqunHe. Reliability and Validity of the Perfusion, Extent, Depth, Infection and Sensation (PEDIS)Classification System and Score
in Patients with Diabetic Foot Ulce.2015. 1-9 paginas.

OBJETIVO
Validar la perfusión, extensión, profundidad, infección y
sensibilidad para facilitar la practica clínica y lo compararon con
Wagner y
MÉTODO
Estudio retrospectivo tipo cohorte en paciente con pie
diabético (364) desde el 2007 al 2013.
RESULTADOS
Ulceras curadas: 217/364 (59.6%)
No curadas: 37/364 (10.2%)
Amputación: 62/364 (17%)
Muerte: 48/364 (13.2)

Excelente Capacidad de predecir el
resultado de la úlcera

Reza Ghotaslou, MD, PhD, Mohammad Yousef Memar, PhD, Naser Allzadeh, PhD. Classification, microbiology and treatment of
diabetic foot infections. Journal of Wound Care. 2018.(27) 1-8 pag.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Ammar Ibrahim, MD, Edward Jude, Fermin R. Martinez-De Jesus, MD, Lawrence B. Harkless, DPM, Hanan Gawish, Yu-Yao Huang, MD, et al. IDF Clinical Practice
Recommendations on the Diabetic Foot. 2017. 1-70 páginas.

Reza Ghotaslou, MD, PhD, Mohammad Yousef Memar, PhD, Naser Allzadeh, PhD. Classification, microbiology and treatment of
diabetic foot infections. Journal of Wound Care. 2018.(27) 1-8 pag.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

PIPERACILINA-TAZOBACTAM
Hace parte de las penicilinas
anti-pseudomónicas
MECANISMO DE ACCIÓN
Piperacilina: inhibe la síntesis
de la pared celular por medio de
la inhibición de las PBP.
Tazobactam: inhibidor de la
beta-lactamasa
Cuentan con el espectro mas
amplio de las penicilinas
Randa Hilal-Dandan, Laurence L. Brunton. 2ª edición. México: Mc Graw Hill Education.

PIPERACILINA-TAZOBACTAM
EFECTOS SECUNDARIOS
Hipoglicemia
Alteracion electrolítica
Hipokalemia
Falla renal en paciente
severamente enfermos
Excreción renal con
aclaramiento
directamente
proporcional a la
función renal.

VANCOMICINA
Glucopéptido tricíclico producido
por Streptococcus orientalis.
Suprimen la síntesis de la pared
celular en bacterias sensibles
mediante la unión de alta
afinidad con el extemo D-alanil-
D-alanina de las unidades
precursoras de la pared celular.

EFECTOS SECUNDARIOS
Disfunción renal
Síndrome de hombre rojo
Excreción renal
VANCOMICINA

LINEZOLID
Antimicrobiano sintético de la clase
oxazolidinona.
Inhibe la síntesis de proteínas
mediante la unión con el sitio P de la
subunidad 50S ribosómica,
impidiendo la formación del
complejo mas grande que inicia la
síntesis proteínica.

EFECTOS SECUNDARIOS
Candidiasis oral
Leucopenia
Trombocitopenia
Excreción renal
LINEZOLID

CEFEPIME
Cefalosporina de 4ta generación
Equivalente a 3ra generación pero
resistente a algunas beta-lactamasas
Inhiben la síntesis de la pared de
peptidoglucano de la célula
bacteriana por medio de las PBP.

EFECTOS SECUNDARIOS
Hipofosfatemia
Hipersensibilidad
Alteracion en la función
hepática
Excreción renal con
aclaramiento
directamente
proporcional a la
función renal (85%)
CEFEPIME

OBJETIVO
Evaluar la injuria renal con la combinación de PTZ + VAN en
comparación con VAN, VAN + CEF, o PTZ sola.
DATOS
Se estudiaron 15 publicaciones y 17 abstract con una población
de 24,799 paciente.
La tasa de ocurrencia fue del 16.7%: 22.2% VAN+ PTZ, 12.9%
otros.
El tiempo para falla renal aguda fue mas rápido en VAN +PTZ
pero no significativa.
CONCLUSIÓN
La combinación de VAN + PTZ aumentan la probabilidad de
injuria renal aguda sobre monoterapia con VAN, VAN +
CEFEPIME, o monoterapia con PTZ.

OBJETIVO
Determinar la incidencia comparativa de injuria renal aguda
cuando se combina VAN + PTZ o Meropenem.
DATOS
Estudio retrospectivo de tipo cohorte de paciente enfermos
recibiendo la combinación de VAN +PTZ o MER por al menos 48
horas entre el 2014 y 2016
Excluyeron: críticos y ERC.
1er objetivo: aumento de CrS en un 0-5 mg/dL o 50% de la
base en las primeras 72 horas de haber terminao manejo
antibiótico.
2do objetivo: tiempo en el que se desarrolla la injuria renal,
duración de la injuria y estancia hospitalaria.

CONCLUSIONES
Se evaluaron 169 pacientes
Mayor incidencia de injuria renal se observo en el grupo de
PTZ
El tiempo medio de injuria renal aguda fue significativamente
corto en el frupo de PTZ (3 días), MER (7 días).
La dosis de VAN mayor a 4g/día y mediante niveles mayores a
20 microg/ml fueron variables independientes para desarrollar
injuria renal aguda.

OBJETIVO
Evaluar la asociación de desarrollo de injuria renal aguda
cuando se usa VAN +PTZ en comparación con VAN con o sin
beta-lactamico.
DATOS
Meta-análisis de 15 estudios observacionales de tipo cohorte.
3258 adultos hospitalizados que recibieron VAN +PTZ VS. VAN
(10 estudios), VAN+ PTZ vs. VAN + betalactamico (4 estudios), y
VAN + PTZ vs. VAN sola o con otro antibiótico.
CONCLUSION
VAN + PTZ (5.5-46%) estuvo asociado a un incremento en el
riesgo de injuria renal aguda en comparación con VAN +
betalactamico.

CONCLUSIÓN
• El paciente ya había ingresado con elevación
de azoados
• Seguimiento de función renal, ya que puede
estar estableciéndose como enfermedad de
base.
• Continuar seguimiento:
– Linezolid: bacterias gram (+)
– Cefepime: bacterias gram (-) tanto aerobios como
anaerobios.

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Notes de l'éditeur