1. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Luisa Fernanda Restrepo Silva M.D
Residente de Farmacología Clínica
Universidad de la Sabana

2. Trastorno CV
Obstrucción de la arteria pulmonar
o de una de su ramas por trombo.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• 70 – 100 x 100.000
• 60 – 70 años
• 3ra causa de muerte - (EAC y ACV)
• M: 30% sin t/to - 2-8%
• 10% mortalidad repentina
• TVP 85% - Trombosis iliaca, V. renales; aava
inferior

4. Presentación clínica Mortalidad
Población no seleccionada 11,4% (2s) / 17,4% (3m)
MASIVO
No tratado
Tratado
Con Shock Cardiogénito
Con resucitación
18 – 65%
Menor del 20%
25 – 30%
65%
SUBMASIVO 5 – 25 %
Con trombos en cavidades derechas 27%
Pequeño 1%
Exp Clin Cardiol Vol 18 No 2 2013

5. FACTORES DE RIESGO
FUERTES OR>10
- TEP o TVP previa
- Fractura
- Protesis
- Cx > (3mese)
- Tx mayor
- Lesión medular
- Ingreso Hx reciente
- Malignidad
MODERADOS OR 2-9
- Artroscopia rodilla
- Vías venosas centrales
- Quimioterapia
- Insuficiencia C o R
- Infección grave ult
- Terapia hormonal.3 m
- ACV
- Embarazo
- Trombofilia
- Sx antifosfolípido

6. FACTORES DE RIESGO
DÉBILES OR<2
- Reposo x 3
- Inmovilidad (viaje)
- Obesidad
- Edad
- Tabaco
- HTA
- IRC

7. FISIOPATOLOGÍA Magnitud - obstrucción
arterial pulmonar
Reseva C -P
º adaptaciones
Neurohomonales

8. Obstrucción
Art. Pulm
Hipoxemia
Liberación de
VC
Resistencia Vascular Pulmonar y de VD
Elevación de la Postcarga
Hipoquinesia VD, dilatación
Insuficiencia aguda del VD
Sobrecarga de presión VD
Aumenta la demanda de O2,
(lim) Aumenta estres pared
Discrepancia demanda
Miocárdica de O2 y suministro
INFARTO DE
VENTRICULO
DERECHO

10. CLÍNICA
• Disnea 73- 79 %
• Taquipnea 54%
• Dolor torácico pleurítico 44%
• Tos 20 - 34%
• Sg TVP 47%
• Insuf. Cardíaca Dcha. 5%
• Taquicardia 24%
• Fiebre 24%
• Cianosis 11%
• Hemoptisis 7%
• Síncope 8 - 14 %

11. DIAGNÓSTICO
• CLINICO
Escala de Wells
Escala de Ginebra
• Paraclínicos: CH, P. Coagulación, troponina,
Dímero D, gases arteriales.
• Imágenes: arteriografía pulmonar, AngioTAC,
Gammagrafía Pulm.

12. DIAGNÓSTICO

13. DIAGNÓSTICO
AngioTAC

14. CLASIFICACIÓN TEP
CLASIFICACIÓN AHA CLASIFICACIÓN ESC TERAPIA RECOMENDADA
TEP MASIVO TEP DE ALTO RIESGO TRATAMIENTO INTENSIVO
TEP SUBMASIVO TEP DE RIESGO
INTERMEDIO
HOSPITALIZACIÓN Y
ESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO
TEP DE BAJO RIESGO TEP DE BAJO RIESGO EGRESO TEMPRANO VD
TERAPIA EN CASA

15. TEP MASIVO
• Forma + severa de tep
• Mortalidad > 20% / 60%
• Muerte súbita por obst. Lecho
pulm. 10%
• Inestabilidad HD + Hipotensión
• Shock cardiogénico
• Cor pulmonare
• Reflujo hepatoyugular
• Congestión hepática
• Taquicardia taquipnea simple

16. TEP SUBMASIVO
• Estable
hemodinamicamente
• Taquicardia taquipnea
simple
• Sg de disfunción VD
(imag)
• Mortalidad 5 – 25%

17. TRATAMIENTO

18. TRATAMIENTO
30 % vs 2%
Restablecer el flujo sanguíneo
adecuado
Prevención de la recurrencia
SOPORTE Ventilatorio
LEV
Soporte circulatorio
Broncodilatadores u otros
ANTICOAGULACIÓN HNF
HBPM
Fondaparinux
TROMBOLISIS Farmacológica: t-PA, r-TPA, estreptokinasa
Cateterismo
Cirugía
RESCATE Terapia trombolítica de rescate
Cateter
Oxigenación membrana extracorporea
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
Terapia anticoagulante crónica
Filtro de vena cava

19. ANTICOAGULACIÓN – Heparina no fraccionada
Terapia de inicio 80U/kg bolo Bolo IV
18U/kg/h IV infusión
aPTT <1,2v (35s) 80U/kg bolo IV
Aumentar Infusión 4U/kg/h
aPTT 1,2 – 1,5 (35s – 45s) 40U/kg bolo IV
Aumentar i.c 2U/kg/h
aPTT 1,5 – 2,3 (45s – 70s) Continuar sin cambios
aPTT 2,3 – 3 (71s – 90s) Disminuir IC 2U/Kg/h
aPTT >3 v (>90s) Suspender por 1h y reiniciar
disminuyendo 3U/kg/h
J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II:
Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147

20. ANTICOAGULACIÓN – HBPM
J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II:
Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147
• Paciente con TEP riesgo medio o bajo o pacientes
para Trombolisis.
• TEP masiva (HNF – IV) (deterior de perf. Periférica
afecta a la absorciónSC) Eficacia de la HBPM:
Dalteparina, Nadroparina , Enoxaparin,
Tinzaparina y Reviparina
• Enoxaparina 100 U (1 mg ) / kg S/C cada 12 h.
• Monitoreo: anti -Xa (4 h) = 0,6 μ / ml a 1,0 μ / ml
Pacientes con insuficiencia renal, pediátricos,
embarazadas y obesos .

21. ANTICOAGULACIÓN – Fondaparinux
• Estudio Matisse
• Abierto – Fondaparinux vs HNF en EP.
• 2213 – 1103 FDP
• Dosis FDP 5, 7,5 10mg sc /día
• OASIS - 5 (Síndrome coronario agudo con
elevación ST )
• Dosis diaria fija de 2,5 mg
independientemente de su peso corporal.
N Engl J Med. 2003 Oct 30;349(18):1695-702.

22. CONTINUIDAD CON ACO
• Primer episodio de TEP: 3 meses de AC con
Antagonistas vit K - INR 2,0 a 3,0
• TEP idiopática: 6 a 12 meses o indefinido
• Cáncer: HBPM 3- 6 meses, warfarina
permanente o hasta que el cáncer se haya
curado.
• Pac. con trastornos de la coagulación o
embolias recuerrentes: imprescindible

23. TROMBOLISIS
• TEP masivo /pacientes con un riesgo de
hemorragia aceptable
• Reducción temprana de la obstrucción del
lecho vascular pulmonar
• Reducción de riesgo de SIRS y Sx de
disfunción multiorgánica.

24. TROMBOLISIS EN TEP MASIVO
• No ensayos clínicos dtos
• Sub-conjunto de un meta-análisis: trombolisis beneficio
sobre heparina
Prevención recurrencia o de muerte (9,4% vs 19%, odds ratio
[OR] 0,45, intervalo de confianza del 95% [IC] 0.22Y0.92, NNT:
10.
• AHA y ESC: TEP masiva / riesgo de hemorragia
recomendación de clase I, nivel de evidencia A
• Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive
pulmonary embolism: A randomized controlled trial

25. TROMBOLISIS EN TEP NO MASIVO
• Estudios: Superioridad de TT sobre la
anticoagulación sola en:
– Reducción temprana de la presión arterial
pulmonar
– Resolución de los signos de disfusión del VD.
• Pronóstico a largo plazo =

26. TROMBOLISIS EN TEP NO MASIVO

27. TROMBOLISIS
ALTEPLASE 100mg IV en dos horas (10mg bolo IV –
90 mg infusión)
ESTREPTOKINASA 1,5millon UI en dos horas IC
UROKINASA 3 millones IU 2 h IC
RETEPLASE Dos bolos de 10U con intervalo de 30
minutos.
TENECTEPLASE 30 A 50mg bolo 5 a 10 s
J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II:
Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147

28. TROMBOLISIS - INDICACIONES
J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II:
Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147
• TEP masivo + shock cardiogénico / o síntomas de
insuficiencia cardíaca derecha O síncope
• TEPmayor en pacientes con alteración cardiopulmonar
• TEPresistente a la terapia con heparina
• TEPrecurrente y creciente
• TEP en el contexto de un foramen oval permeable con
derivación derecha a izquierda
TEP submasivo
• TEM + disfunción ventricular derecha con aumento de
• niveles de troponina

29. TROMBOLISIS - CONTRAINDICACIONES
J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II:
Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147
• Hemorragia interna activa
• Historia de la hemorragia intracraneal o ECV 6m
• Tumor Cerebral
• Cirugía, trauma últimas tres semanas
• Hemorragia digestiva en el último mes
• AIT en los últimos seis meses
• Tratamiento anticoagulante oral
• Embarazo o la primera semana después del parto
• La hipertensión (180/ 120 mmHg)
• Enfermedad hepática avanzada, endocarditis infecciosa

30. EMBARAZO
J Bĕlohlávek, v Dytrych, a Linhart. pulmonary embolism. Part II:
Management. exp clin cardiol 2013;18(2):139-147
• HNF O HBPM
• FONDAPARINUX no indicado
• Lactancia : ACO
• Estreptokinasa

31. ESTUDIOS TROMBOLISIS

32. ALTEPLASE 100mg IV en dos horas (10mg bolo IV – 90
mg infusión)
ESTREPTOKINASA 1,5millon UI en dos horas IC
TENECTEPLASE 30 A 50mg bolo 5 a 10 s
UROKINASA 3 millones IU 2 h IC
RETEPLASE Dos bolos de 10U con intervalo de 30
minutos.

33. Streptokinase and Heparin versus Heparin
Alone in Massive Pulmonary Embolism: A
Randomized Controlled Trial.
• EEC aleatoria – prospectivo
• O: Eficacia del T/to trombolítico en la embolia
pulmonar masiva.
• 8 pacientes
• 4 - estreptokinasa 1,5millones IV en 1h
heparina.
• 4 – heparina.
J Thromb Thrombolysis. 1995;2(3):227-229.

34. Streptokinase and Heparin versus Heparin
Alone in Massive Pulmonary Embolism: A
Randomized Controlled Trial.
• 4 pac. con estreptoquinasa mejoraron en la
primera hora después del tratamiento
• A los 2 años sin hipertensión pulmonar.
• 4 de heparina: 1 fallece. Seguimiento HTTP
• C: la terapia trombolítica reduce la tasa de
mortalidad de la embolia pulmonar aguda
masiva.
J Thromb Thrombolysis. 1995;2(3):227-229..

35. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen
activator during cardiopulmonary resuscitation in
fulminant pulmonary embolism. A case series
• Serie de casos
• O: Describir los resultados del uso de trombolisis
durante la resucitación CP,en pac. con paro CP
causados por embolia pulmonar
• 6 pacientes rTPA (alteplase)
• 4 sobrevivieron – libres de síntomas
• C: trombolisis precoz durante RCP por paro CP
secundario a EP disminuye la tasa de mortalidad
Resuscitation Volume 51 Issue 1, pag. 97-101 Oct.2001

36. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total
pulmonary resistance in acute massive pulmonary
embolism: a European multicenter double-blind trial. The
European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism
• Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico.
• Doce centros – 63 pacientes
• 29 : Uroquinasa 4.400U/kg IV en bolo seguido
de 4.400 U/kg hora por 12 horas.
• 34 : Alteplase 10gm bolo IV seguido de 90mg
en dos horas.
J Am Coll Cardiol. 1992 Feb;19(2):239-45.

37. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total
pulmonary resistance in acute massive pulmonary
embolism: a European multicenter double-blind trial. The
European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism
Objetivo
- Comparar la resolución de la embolia
pulmonar: cambio en la resistencia pulmonar
total a las 2 h.
- Evaluar los cambios en la resistencia pulmonar
total a las 10 horas y el grado de resolución
angiográfica a las 12 a 18 h .
J Am Coll Cardiol. 1992 Feb;19(2):239-45.

38. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total
pulmonary resistance in acute massive pulmonary
embolism: a European multicenter double-blind trial. The
European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism
A las 2 h: resistencia pulmonar disminuyó
Uroq: 18 %
Alteplasa : 36 % ( p = 0,0009 )
Presión media de la arteria pulmonar, el índice
cardíaco y la resistencia pulmonar total (30 min VS
3 a 4 h)
J Am Coll Cardiol. 1992 Feb;19(2):239-45.

39. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total
pulmonary resistance in acute massive pulmonary
embolism: a European multicenter double-blind trial. The
European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism
- 12 h – resistencia pulmonar
53 + / - 19 % - uroquinasa en comparación
48 + / - 17 % - alteplasa
- La disminución en la puntuación de gravedad
angiográfica fue de 30 + / - 25 % (U) en
comparación con los 24 + / - 18 % (A), sin
diferencias significativas entre los grupos .
- Sangrado igual – acción inicial mas rápida
J Am Coll Cardiol. 1992 Feb;19(2):239-45.

40. Efficacy of thrombolytic agents in the treatment of
pulmonary embolism.
Meta- análisis de estudios publicados de
alteplasa en infusión, alteplasa bolo-dosis, y
estreptoquinasa
• Medidas de resultado: mortalidad por
cualquier causa , las muertes por PE inicial,
sangrado, EP recurrente y morbilidad.
• 26 estudios
Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):864-74..

45. Efficacy of thrombolytic agents in the treatment of
pulmonary embolism.
- No diferencias significativas entre los tres
- Análisis de los datos en bruto de la eficacia
trombolítica:
Infusión alteplasa más eficaz que alteplasa dosis-
bolo. RR: 1.95, IC 95 %: 1.19 a 3.02 ).
Alteplasa en infusión - mortalidad más baja PE (Alt
en bolo o Estrep) RR : 0.16 , IC 95 % : 0,05 a 0,59 y
RR: 0.13 , IC 95% : 0,04 a 0,46.
Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):864-74..