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Cours de la Filière Médicale Francophone Nancy Kunming 2023.

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Cirrhose hépatique
Liver Cirrhosis
肝硬化
Gān yìnghuà
Kunming 2023
Gilbert C FAURE MD, PhD
Bonjour,
Bonne après midi
• A défaut de venir à Kunming depuis 2019
• https://www.scoop.it/topic/kunming-yunnan
• A défaut de venir en France, à Grenoble ou à Nancy, visitez
cette page
• https://www.scoop.it/topic/nancy-lorraine
Mode d’emploi
• N’hésitez pas à m’interrompre quand vous ne comprenez pas
un mot, une phrase
• Posez-moi vos questions, oralement ou par écrit
• Utilisez le « chat », la conversation
• Au 20 avril, le Yunnan n'avait reçu que 35 millimètres de pluie
sur un an, a récemment indiqué la chaîne de télévision publique
CCTV.
• La capitale de la province, Kunming, a reçu moins de 8 mm de
pluie, le niveau le plus bas enregistré depuis le début des
relevés.
Un peu d’histoire
• Hippocrate: chez les ictériques, il est funeste que le foie
devienne dur
• Arétée de Cappadoce (2ème siècle) ….Excès de boisson
• Cirrhose 1819 du grec « Kirrhos » = la couleur « jaune roux »
• René Laënnec inventeur du Stéthoscope « Traité de l’auscultation
médiate »
Qu’ont en commun?
• Les oiseaux
• La cuisine gastronomique
• Les excès alimentaires
• Les virus
• L’immunologie
WHO/OMS
Hépatites virales en Chine
• Inflammation du foie, pouvant progresser vers la fibrose, la
cirrhose ou le cancer.
• Cinq types A, B, C, D et E. B and C les plus fréquents entraînant
plus de 380,000 décès par cancer en Chine chaque année.
• 87 million de porteurs chroniques de l’hépatite B soit un tiers des
porteurs au niveau mondial.
• 7.6 million vivant avec une hépatite chronique C.
• Moins d’un quart diagnostiqués,
• 95% enfants vaccinés contre hépatite B
• Mais 10% HBV traités

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  • 1. Cirrhose hépatique Liver Cirrhosis 肝硬化 Gān yìnghuà Kunming 2023 Gilbert C FAURE MD, PhD
  • 2. Bonjour, Bonne après midi • A défaut de venir à Kunming depuis 2019 • https://www.scoop.it/topic/kunming-yunnan • A défaut de venir en France, à Grenoble ou à Nancy, visitez cette page • https://www.scoop.it/topic/nancy-lorraine
  • 3. Mode d’emploi • N’hésitez pas à m’interrompre quand vous ne comprenez pas un mot, une phrase • Posez-moi vos questions, oralement ou par écrit • Utilisez le « chat », la conversation • Au 20 avril, le Yunnan n'avait reçu que 35 millimètres de pluie sur un an, a récemment indiqué la chaîne de télévision publique CCTV. • La capitale de la province, Kunming, a reçu moins de 8 mm de pluie, le niveau le plus bas enregistré depuis le début des relevés.
  • 4. Un peu d’histoire • Hippocrate: chez les ictériques, il est funeste que le foie devienne dur • Arétée de Cappadoce (2ème siècle) ….Excès de boisson • Cirrhose 1819 du grec « Kirrhos » = la couleur « jaune roux » • René Laënnec inventeur du Stéthoscope « Traité de l’auscultation médiate »
  • 5. Qu’ont en commun? • Les oiseaux • La cuisine gastronomique • Les excès alimentaires • Les virus • L’immunologie
  • 6. WHO/OMS Hépatites virales en Chine • Inflammation du foie, pouvant progresser vers la fibrose, la cirrhose ou le cancer. • Cinq types A, B, C, D et E. B and C les plus fréquents entraînant plus de 380,000 décès par cancer en Chine chaque année. • 87 million de porteurs chroniques de l’hépatite B soit un tiers des porteurs au niveau mondial. • 7.6 million vivant avec une hépatite chronique C. • Moins d’un quart diagnostiqués, • 95% enfants vaccinés contre hépatite B • Mais 10% HBV traités
  • 7. Gavage: faire ingurgiter un excès d'aliments à des animaux ou des humains, soit par force soit par incitation. https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2005/revue-medicale-suisse-31/foie-gras-mea-culpa • Non au gavage des oiseaux! • En Egypte déjà • Fondation Brigitte Bardot • Quid des excès alimentaires chez l’homme? • Boulimie ou plutôt hyperphagie boulimique • Sans comportements compensatoires • vomissements provoqués, utilisation de laxatifs, de diurétiques, • jeûne entre les crises et exercice physique excessif.
  • 8. Définition Cirrhose du foie • Histopathologie • Un processus hépatique diffus associant • Stéatose • Fibrose • Modification de l’architecture hépatique normale en nodules • Evoluant une période de plusieurs mois, années …
  • 9. Physio-Pathologie de la fibrose • Fibrose: Résultat d’un déséquilibre du processus de production et dégradation de la matrice extracellulaire. • collagènes (types I, III, and V), glycoprotéines, et protéoglycans • « Stellate cells », ou Ito cells, cellules étoilées • ou cellules périsinusoïdales dans l’espace de Disse • activées par des facteurs paracrines libérés par hépatocytes, cellules de Kupffer (macrophages) , endothélium • TGF-beta1 • Cytokines proinflammatoires (Il-6, 8, 10, 12..)
  • 11. Epidémiologie • USA: 35000 décès par an, 9ème cause de décès (1,2%), 50-60 ans + 2000 hépatites fulminantes (virales, médicamenteuses, toxiques, autoimmunes) • Incidence NAFLD/NASH croissante >25% dans le monde • Europe, 4ème cause de décès • Monde, 14ème cause • En France, 200 000 personnes?
  • 12. En Chine • Prévalence NAFLD: 10 à 45% • similaire aux données épidémiologiques Amérique du Nord • Traitements médicamenteux 48 milliards de yuans, augmentation 8% • 2005 Distomatose hépatique (Guangzhou, Guangxi, Jilin)
  • 13. Etiologie (USA) • De la Cirrhose éthylique aux infections, et au métabolisme • Hépatite C (26%) • Alcoolisme (21%) • Hépatite C + Alcoolisme (15%) • NAFLD (18%) • Divers (5%): Hépatites auto-immunes, Cholangites biliaire et sclérosante, Hémochromatose, Maladie de Wilson, Glycogénoses, Hépatites médicamenteuses…
  • 14. Avant la cirrhose NAFLD: stéatose simple (foie gras) NASH (stéato-hépatite) • De la physiologie à l’inflammation • Des oiseaux migrateurs à la pathologie • Causes • Obésité • Diabète • Génétique • Malnutrition • Environnement • Pubmed NASH 628 (2007) x10 en 2022
  • 15. Causes de stéato-hépatites • 1980 (Ludwig) • De l’alcool au syndrome métabolique
  • 16. Signes et symptômes du NAFLD/NASH • Asymptomatique • Hépatomégalie • Sensibilité hypochondre droit et à la palpation • Biologie: augmentation transaminases, phosphatases alcalines, gamma-GT, bilirubine conjuguée, triglycérides • Imagerie: • Echographie • Fibroscan • Tomodensitométrie, IRM
  • 17. Que trouvent les malades et les Médecins sur Internet? • American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings
  • 18. Signes et symptômes de la cirrhose • Parfois asymptomatique • Symptômes: • diminution des fonctions de synthèse hépatique (troubles de la coagulation) • diminution des capacités de détoxification du foie • Hypertension portale • Hépatomégalie, Douleur abdominale, Ascite • Varices oesophagiennes • Ascite • Distension abdominale… • Encéphalopathie hépatique • Grades
  • 19. Ascite • Accumulation de liquide dans la cavité péritoneale • Une complication de maladies hépatiques ou nonhépatiques. • A subdiviser en péritonéales et extrapéritonéales • Biologie: comptages cellulaires, albumine, protéines, microbiologie • Les 4 causes d’ascite les plus fréquentes en Europe: cirrhose, cancers, insuffisance cardiaque, péritonite tuberculeuse.
  • 20. Encéphalopathie hépatique, consensus 1998 • Grades, en français Stades • précipitée : existence d’un facteur déclenchant (infections, hémorragie digestive, troubles hydro-électrolytiques, prise de médicaments, constipation…), • spontanée : aucun facteur déclenchant n’est objectivé, • récidivante : au moins 2 épisodes d’EHC en 1 an ;
  • 21. Diagnostic différentiel de l’encéphalopathie hépatique • Maladie neurologique • Infections • Encéphalopathie métabolique • Hyperammonièmie d’autres causes • Encéphalopathie alcoolique • Encéphalopathie médicamenteuse - hypnotiques, antidépresseurs, antipsychotiques, salicylates
  • 22. Physiopathologie des signes cliniques • Hypertension portale • 2/3 modification de l’architecture hépatique: • Nodules de régénération • Fibrose des espaces de 1/3 résistance vasculaire dynamique intra-hépatique • Ascite • Forces de Starling défavorable dans les sinusoïdes hépatiques • Syndrome hépato-rénal • vasoconstriction des artères rénales et diminution vascularisation rénale. • Encéphalopathie hépatique • augmentation perméabilité de la barrière hémato-encéphalique • Neurotoxicité ammoniaque • Hypothèse GABA
  • 23. Autres signes cliniques • Signes généraux: • fatigue, anorexie, amaigrissement, fonte musculaire • Peau : ictère (jaunisse), angiomes, télangiectasies, erythème palmaire, ongles blancs sans lunules, doigts (clubbing) • Endocrinologie: alopécie, gynécomastie, impuissance • Hématologie: anémie, thrombocytopénie, coagulopathie par défaut de production des facteurs de coagulation,
  • 24. Biologie et examens complémentaires • Enzymes hépatiques: ASAT (Aspartate aminotransférase) et ALAT (alanine aminotransférases) regroupées sous l'appellation générique « transaminases » et libérées par les cellules du foie lorsqu'elles sont lésées, GGT (gamma-glutamyltranspeptidase) et phosphatases alcalines. • Ponction biopsie hépatique • Syndrome hépato-rénal • Clairance créatinine, Urines (volume, sodium) • Hypertension portale • Pression veine hépatique • Ascite • paracentèse • Encéphalopathie hépatique • Ammoniaque, EEG, CT-scan, MTI
  • 25. Complications de la cirrhose • Cardio-pulmonaire • Altération fonction pulmonaire • Syndrome hépato-pulmonaire • Hypertension porto-pulmonaire • Hépatiques (formation de cellules aneuploïdes) • Carcinome hépato-cellulaires : • 10 à 25% des cas aux USA, • 3% par an • Plus fréquent hépatites et alcool, hémochromatose, • Moins cholangites, Wilson • Cholangiocarcinome après cholangites
  • 26. Evaluation de la gravité de la cirrhose depuis 1964, révisé 1973 • Child-Turcotte-Pugh Score • INR? • International Normalized Ratio) test biologique réalisé à partir d'un prélèvement sanguin qui permet d'évaluer l'effet du traitement par AVK…. mesuré en comparant le temps de coagulation à celui d'un sujet sain non traité par AVK (et dont l'INR ≤ 1,2)
  • 27. Prise en charge 2016 American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) practice guidelines • Médicaments • Prévention: élimination de l’agent causal: Règles hygiéno-diététiques • 2018, European Association for the Study of the Liver (EASL) released updated guidelines for the management of decompensated cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC), • Complications • Transplantation hépatique
  • 28. Traitements pharmacologiques • Traitements spécifiques • Addiction à l’alcool: • Sevrage résidentiel ou ambulatoire + benzodiazépines, • Thérapies: interpersonnelle, cognitive et comportementale, • Campral, Antabuse • Médicaments de réduction de la consommation (baclofène, nalméfène) • Hépatites auto-immunes: corticoïdes, azathioprine • Hépatites B et C: interféron et antiviraux • Hémochromatose: saignées • Cirrhose biliaire primitive: acide ursodéoxycholique • …
  • 29. Traitements non-spécifiques • Déficit en zinc: sulfate de Zn 220mg deux fois par jour • Prurit: cholestyramine, antihistaminiques • Hypogonadisme: testostérone topique • Ostéoporose: calcium, vit D, diphosphonates • Prévention • Vaccinations; hépatite A, grippe, pneumocoque • Risques hépatotoxicité! NSAIDs, INH, Amoxicilline
  • 30. Transplantations hépatiques • Stratégie importante pour la prise en charge des patients avec cirrhose décompensée • Survie post-opératoire très améliorée, 1 an 90%, plus de 5 ans 70% • 6500 par an aux USA, mais listes d’attente (Hépatite C, and NAFLD) Model for End-Stage Liver Disease (MELD), and PELD scoring system • MELD score = 0.957 x Loge (creatinine mg/dL) + 0.378 x Loge (bilirubin mg/dL) + 1.120 x Loge (INR) + 0.643 • Pour sévérité de la maladie dans les programmes de transplantation hépatique
  • 31. Pour résumer du foie normal à la cirrhose Des Mécanismes complexes et multifactoriels! • Stéatose • Accumulation hépatique de triglycérides par augmentation du flux d’acides gras vers le foie, excès de synthèse, défaut d’oxydation et de secrétion des VLDL • Insulino-résistance • Inflammation • Augmentation d’adipo-cytokines, notamment TNF-alpha • Stress oxydatif • Fibrose
  • 32. Des pistes de recherche • Thérapie cellulaire et médecine régénérative • Zhang Lei, Hôpital Calmette, Kunming • https://www.diplomatie.gouv.fr/fr/politique-etrangere-de-la-france/diplomatie-scientifique-et-universitaire/veille-scientifique-et- technologique/chine/article/eclairage-sur-la-medecine-regenerative-en-chine • Organoïdes hépatiques pour le screening de médicaments • Nature mars 2023
  • 33. Références • Review: Hepatology 2020 May;71(5):1851-1864. • Epidemiological Features of NAFLD From 1999 to 2018 in China • En français • Société savante: https://www.snfge.org/content/cirrhose-0 • https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2005/revue-medicale-suisse-31/steatohepatites- alcooliques-et-non-alcooliques-la-meme-maladie-!-i.-diagnostic-et-mecanismes • Pour le grand public • https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cirrhose-foie/cirrhose-foie-definition-causes#text_3191
  • 34. Quelques questions • Quelles corrélations entre les maladies chroniques du foie et la fibrose hépatique? • Quelles sont les complications de la cirrhose? • Quels signes cutanés rencontre t’on dans la cirrhose hépatique? • Quand se résoudre à la tranplantation hépatique dans la cirrhose?
  • 35. J’ai des questions pour vous • Quels mots étaient difficiles à comprendre pour vous? • Quels concepts n’avez-vous pas compris? • Vous pouvez m’écrire individuellement ou collectivement ce qui était difficile dans ce cours pour l’améliorer dans le futur • Mon adresse e-mail gilbert.faure@univ-lorraine.fr • Mon ID wechat est parfois difficile wxid_3dmsmcg3budo22 • Si vous avez d’autres questions
  • 36. • Dans quelle années êtes vous? • Avez-vous eu des cours de médecine par des médecins français • Etes vous déjà venus en France? • Seriez vous intéressés par des ressources en français, des cours, des PPTs, des webcasts sonorisés par exemple, nous en avons déjà plusieurs disponibles