Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.
TEMPS DE REFORMES
ESTRUCTURALS
EIXOS D’ACCIÓ A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA I
A L’HOSPITAL
1
JORDI VARELA
29 d’abril de 2019
REFORMES PRÈVIES A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA
2
3
Julian Tudor Hart
LLEI DE L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA INVERSA
MODEL ACTUAL D’ATENCIÓ A LA DEMANDA ESPONTÀNIA
4
MÉS TREBALL EN EQUIP
5
PROPOSTA D’ATENCIÓ A LA DEMANDA ESPONTÀNIA
6
ORGANITZACIÓ MÉS RESOLUTIVA
7
MÉS CARTERA DE SERVEIS
8
REFORMES PRÈVIES
ALS HOSPITALS
9
MODEL DE FUNCIONAMENT ACTUAL DE LA MAJORIA DE PLANTES D’HOSPITALIZACIÓ
10
11
DIFICULTATS EN L’ATENCIÓ MÈDICA DELS PACIENTS HOSPITALITZATS
Model de guàrdias mèdiques i efecte weekend
12
2/3 o més dels pacients que reingressen ho
fan per causes diferents a l’ingrés inicial.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix l...
14
La via americana: les funcions dels metges hospitalists
El 1996 Robert Watcher i Lee Goldman van descriure per primera ...
SENSE OBLIDAR EL TREBALL
EN EQUIP MULTIDISCIPLINAR
15
Un microsistema clínic és una unitat de treball on tots els professionals implicats
comparteixen valors i objectius, on to...
Com defensa Richard Bohmer, els equips clínics han d'aplicar les millors pràctiques de
manera rigorosa, han d'abordar els ...
LES TRES
ESSÈNCIES
DE 5x1
18
TEMPS DE REFORMES
ESTRUCTURALS
EIXOS D’ACCIÓ A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA I
A L’HOSPITAL
LAS TRES
ESSÈNCIES
DE 5x1
EL CONCEPTE
DE VALOR
COM
EFECTIVITAT
PERCEBUDA
ELS PRINCIPIS
PICKERIANS
D’ATENCIÓ
CENTRADA
EN EL...
EL PACIENT
PRIMERA ESSÈNCIA
d’inspiració pickeriana
20
21
El 1988, el Picker Institute, als Estats Units, va encunyar el terme atenció
centrada en el pacient, i va començar una ...
22
DESIGN THINKING I PREMS
23
DESIGN THINKING I PREMS
24
EL VALOR DE LA PRÀCTICA CLÍNICA
SEGONA ESSÈNCIA
d’inspiració porteriana
DE L’EFECTIVITAT AL VALOR
EFECTIVITAT
CLÍNICA
+ quantitat de vida
+ qualitat de vida
indicadors de mortalitat
indicadors d...
International Consortium for Health Outcomes
Measurement és una organització sense ànim de
lucre que promou la definició d...
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 3...
28
PLANIFICAR D’ACORD AMB LES NECESITATS
TERCERA ESSÈNCIA
d’inspiració kaiseriana
29
REORDENAR ELS SERVEIS A PARTIR DE LES
NECESSITATS DELS GRUPS POBLACIONALS
POBLACIÓ SANA
INTENSITAT 1
30
ELS DETERMINANTS SOCIALS DE LA SALUT
Els equips d'atenció primària i els de
salut pública haurien d'estar presents
en les ...
SALUT COMUNITÀRIA
1. Fomentar le accions que tenen evidencia suficient
2. Adoptar el model d’actius per a la salut (Rafa C...
POBLACIÓ DE RISC
INTENSITAT 2
33
ELS DETERMINANTS SOCIALS DE LA SALUT
Solitud i pobresa són els dos determinants de
la salut que més afecten aquest col·lec...
PROGRESSIÓ DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
(Classificació NYHA)
35
ORGANIGRAMA MATRICIAL DE LES UNIVERSITATS
36
37
PERSONES AMB
NECESSITATS SANITÀRIES I
SOCIALS COMPLEXES
INTENSITAT 3
38
Gráfic adaptaT de: Kuipers P, Kendall E, Ehrlich C, McIntyre M, Barber L, Amsters D, et al. Complexity and health care: he...
CIRCUITS ACTUALS PER A LES PERSONES DEL SEGMENT 3
40
AVALUACIÓ INTEGRAL
41
Infermera
Treballador social ajuntament
Treballador social ABS
Metge de família
Geriatre
THE CHRONIC CARE MODEL
Elaboració...
EQUIPS D’ATENCIÓ A
LA COMPLEXITAT
43
44
45
46
SARA KREINDLER DE LA UNIVERSITAT DE MANITOBA VA ESTUDIAR
L’IMPACTE DELS PROGRAMES DE CRÒNICS EN UNA REGIÓ DEL
CANADÀ, I...
UN MODEL INDUSTRIAL PER ALS
PROCESSOS CLÍNICS PROTOCOLITZABLES
INTENSITAT 4
47
48
INDUSTRIALITZACIÓ DELS PROCESSOS CLÍNICS PROTOCOLIZABLES
49
PRINCIPALS ELEMENTS DE METODOLOGIA INDUSTRIAL
PER ALS PROCESSOS CLÍNICS
1. Mapeig industrial del procés
2. Delimitació ...
50
AVANÇANT CAP A UN MODEL DUAL
UN MODEL D’HOSPITAL GENERALISTA
PER A LA COMPLEXITAT CLÍNICA
INTENSITAT 5
51
52
El 1997, Kevin Dooley, professor de
logística de la Universitat d’Arizona,
va definir el sistema adaptatiu
complex (CAS...
53
54
SISTEMES ADAPTATIUS COMPLEXOS (CAS)
CARACTERÍSTIQUES
1. El criteri dels professionals està regit per creences personals...
55
SISTEMA ADAPTATIU COMPLEX (CAS)
CRITERIS DE PRIORITZACIÓ
1. Treball en equipo multidisciplinar
2. Avaluació integral i ...
SESIÓ CLÍNICA DE L’HOSPITAL GENERALISTA
Metges generalistes referents
Infermeres referents
Treballador social de l’hospita...
57
UNITATS MULTIDISCIPLINÀRIES D’HOSPITALITZACIÓ
PASSI ESTRUCTURAT I MULTIDISCIPLINAR DE VISITA
5858
58
L'avaluació geriàtrica integral augmenta les
probabilitats de sobreviure a un ingrés
urgent i, a més, els costos e...
59
S’haurien de
planificar àrees
específiques per a
pacients fràgils
• Equips professionals especialitzats connectats amb ...
NOU MODEL DE RELACIÓ ENTRE
NIVELLS ASSISTENCIALS
60
61
5x1 EN RESUM
62
LAS TRES
ESSÈNCIES
DE 5x1
EL CONCEPTE
DE VALOR
COM
EFECTIVITAT
PERCEBUDA
ELS PRINCIPIS
PICKERIANS
D’ATENCIÓ
CENTRADA
EN EL...
TRES INTENSITATS DE TIPUS POBLACIONAL DUES INTENSITATS ALS HOSPITALS
EN UN SOL SISTEMA SANITARI (I SOCIAL) DE DRET UNIVERS...
I DOS (DE FET TRES) INSTRUMENTS PER A LA COL·LABORACIÓ EFECTIVA
65
EN UN SOL SISTEMA SANITARI (I SOCIAL)
DE DRET UNIVERSAL
I SI NO HI HA PROU CORATGE
PER A LA DISRUPCIÓ?
66
67
DECÀLEG D’AVENÇOS FACTIBLES
1. A l’atenció primària: agrupar professionals i professionalitzar agendes
2. També a l’ate...
68
No subestimis mai el poder d’unes
quantes persones compromeses a
canviar el món. De fet, és l’única
cosa que ho ha acon...
69
Disponibles a
70
71
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

5x1: Temps de reformes estructurals. Eixos d'acció a l'atenció primària i a l'hospital - Jordi Varela

269 vues

Publié le

Seminari a la Fundació La Unió - 29 d'abril de 2019

Publié dans : Santé
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

5x1: Temps de reformes estructurals. Eixos d'acció a l'atenció primària i a l'hospital - Jordi Varela

  1. 1. TEMPS DE REFORMES ESTRUCTURALS EIXOS D’ACCIÓ A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA I A L’HOSPITAL 1 JORDI VARELA 29 d’abril de 2019
  2. 2. REFORMES PRÈVIES A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA 2
  3. 3. 3 Julian Tudor Hart LLEI DE L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA INVERSA
  4. 4. MODEL ACTUAL D’ATENCIÓ A LA DEMANDA ESPONTÀNIA 4
  5. 5. MÉS TREBALL EN EQUIP 5
  6. 6. PROPOSTA D’ATENCIÓ A LA DEMANDA ESPONTÀNIA 6
  7. 7. ORGANITZACIÓ MÉS RESOLUTIVA 7
  8. 8. MÉS CARTERA DE SERVEIS 8
  9. 9. REFORMES PRÈVIES ALS HOSPITALS 9
  10. 10. MODEL DE FUNCIONAMENT ACTUAL DE LA MAJORIA DE PLANTES D’HOSPITALIZACIÓ 10
  11. 11. 11 DIFICULTATS EN L’ATENCIÓ MÈDICA DELS PACIENTS HOSPITALITZATS
  12. 12. Model de guàrdias mèdiques i efecte weekend 12
  13. 13. 2/3 o més dels pacients que reingressen ho fan per causes diferents a l’ingrés inicial. El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post-hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés: alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació que altera l’estat cognitiu o notícies adverses. Síndrome de post-hospitalització 13
  14. 14. 14 La via americana: les funcions dels metges hospitalists El 1996 Robert Watcher i Lee Goldman van descriure per primera vegada el terme hospitalist com un metge especialitzat en la pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com a imprescindible per a l'organització de les plantes d'hospitalització als EUA, a causa sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la gestió dels pacients ingressats sovint fora desordenada. Gairebé vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa que ja hi ha més de 30.000 metges hospitalists treballant en 3.300 hospitals. Les 4 funcions del metge hospitalist segons Chris Addis, Director of Internal Medicine Hospitalists a Lancaster General Hospital: 1. Assumeixen la coordinació dels especialistes en posició de lideratge i de repartir joc (quarterback) 2. Saben comunicar al pacient les informacions clíniques de manera senzilla 3. Garanteixen la continuïtat assistencial 4. Són el referent per als metges de família tant durant l'ingrés com en el transfer
  15. 15. SENSE OBLIDAR EL TREBALL EN EQUIP MULTIDISCIPLINAR 15
  16. 16. Un microsistema clínic és una unitat de treball on tots els professionals implicats comparteixen valors i objectius, on tots creuen que les accions tenen sentit per als pacients, on es fomenten les reunions d'equip multidisciplinari i on tots, de comú acord, exerceixen el seu treball en funció de les seves capacitats i competències. 16 ELS MICROSISTEMES CLÍNICS: LA PEÇA CLAU
  17. 17. Com defensa Richard Bohmer, els equips clínics han d'aplicar les millors pràctiques de manera rigorosa, han d'abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error i han de tenir una actitud orientada a millorar les coses des de la quotidianitat. 17 ELS MICROSISTEMES CLÍNICS: LA PEÇA CLAU
  18. 18. LES TRES ESSÈNCIES DE 5x1 18 TEMPS DE REFORMES ESTRUCTURALS EIXOS D’ACCIÓ A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA I A L’HOSPITAL
  19. 19. LAS TRES ESSÈNCIES DE 5x1 EL CONCEPTE DE VALOR COM EFECTIVITAT PERCEBUDA ELS PRINCIPIS PICKERIANS D’ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT LA PLANIFICACIÓ DELS SERVEIS A PARTIR DE LES NECESSITATS DELS GRUPS POBLACIONALS 19
  20. 20. EL PACIENT PRIMERA ESSÈNCIA d’inspiració pickeriana 20
  21. 21. 21 El 1988, el Picker Institute, als Estats Units, va encunyar el terme atenció centrada en el pacient, i va començar una recerca que va determinar quins eren els 8 eixos que defineixen més bé la qualitat assistencial des de la perspectiva dels pacients: 1. Respecte pels valors, preferències i necessitats de les persones 2. Rebre els serveis de manera coordinada i integrada 3. Disposar d’informació rellevant en format clar i comprensible 4. Aconseguir la màxima qualitat de vida possible, amb especial atenció a l’alleujament del dolor 5. Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat 6. Implicar a familiars i amics en el seu procés en la mesura en que els propis pacients ho creguin oportú 7. Rebre atenció continuada independentment del punt d’atenció 8. Obtenir la màxima accessibilitat possible als serveis prescrits Atenció Centrada en el Pacient
  22. 22. 22 DESIGN THINKING I PREMS
  23. 23. 23 DESIGN THINKING I PREMS
  24. 24. 24 EL VALOR DE LA PRÀCTICA CLÍNICA SEGONA ESSÈNCIA d’inspiració porteriana
  25. 25. DE L’EFECTIVITAT AL VALOR EFECTIVITAT CLÍNICA + quantitat de vida + qualitat de vida indicadors de mortalitat indicadors de morbiditat determinantsde la salut percepció VALOR 25 El valor porterià és la percepció que les persones tenen de l’efectivitat en relació al cost del procés.
  26. 26. International Consortium for Health Outcomes Measurement és una organització sense ànim de lucre que promou la definició de resultats específics per a cada procés clínic. ICHOM organitza grups de treball combinats entre clínics i pacients per definir quins outcomes es pensa que són els més valuosos. Ha elaborat packs de outcomes per 24 processos clínics, i té en preparació 12 més. 26
  27. 27. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement Les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món 27 EL MALBARATAMENT PER PRÀCTIQUES DE POC VALOR 17 de juliol de 2017
  28. 28. 28 PLANIFICAR D’ACORD AMB LES NECESITATS TERCERA ESSÈNCIA d’inspiració kaiseriana
  29. 29. 29 REORDENAR ELS SERVEIS A PARTIR DE LES NECESSITATS DELS GRUPS POBLACIONALS
  30. 30. POBLACIÓ SANA INTENSITAT 1 30
  31. 31. ELS DETERMINANTS SOCIALS DE LA SALUT Els equips d'atenció primària i els de salut pública haurien d'estar presents en les principals activitats de l'entramat social i municipal de les seves respectives comunitats, tant per influir en la perspectiva saluto-gènica de tots els programes, com per conèixer de primera mà què es cou. 31
  32. 32. SALUT COMUNITÀRIA 1. Fomentar le accions que tenen evidencia suficient 2. Adoptar el model d’actius per a la salut (Rafa Cofiño) 3. Referenciar la guia “Community engagement” de NICE Cofino R, Aviñó D, Benedé CB, Botello B, Cubillo J, Morgang A, Paredes-Carbonell JJ, Hernán M. Informe SESPAS 2016. Promoción de la salud basada en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gac Sanit. 2016; 30 (S1): 93–8. • Vacunació infantil en grups de baixa adherència • Salut materno-infantil en colectius de risc • Intervencions conductuals en prevenció de sida entre homosexuals • Evitar consum de tabac en joves (evidència dèbil) • Prevenció de la diabetis 2 (evidència dèbil) 32
  33. 33. POBLACIÓ DE RISC INTENSITAT 2 33
  34. 34. ELS DETERMINANTS SOCIALS DE LA SALUT Solitud i pobresa són els dos determinants de la salut que més afecten aquest col·lectiu SALUT COMUNITÀRIA • Augmentar la vacunació de la grip en persones grans • Exercici físic i prevenció de caigudes en el domicili • Prevenció de la depressió i millores funcionals en persones amb pluripatologies 34
  35. 35. PROGRESSIÓ DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA (Classificació NYHA) 35
  36. 36. ORGANIGRAMA MATRICIAL DE LES UNIVERSITATS 36
  37. 37. 37
  38. 38. PERSONES AMB NECESSITATS SANITÀRIES I SOCIALS COMPLEXES INTENSITAT 3 38
  39. 39. Gráfic adaptaT de: Kuipers P, Kendall E, Ehrlich C, McIntyre M, Barber L, Amsters D, et al. Complexity and health care: health practitioner workforce services, roles, skills and training to respond to patients with complex needs. Brisbane: Clinical Education and Training. Queensland 2011. DIMENSIONS DE LA COMPLEXITAT 39
  40. 40. CIRCUITS ACTUALS PER A LES PERSONES DEL SEGMENT 3 40
  41. 41. AVALUACIÓ INTEGRAL 41
  42. 42. Infermera Treballador social ajuntament Treballador social ABS Metge de família Geriatre THE CHRONIC CARE MODEL Elaboració conjunta d’una avaluación integral i un pla individualitzat 42
  43. 43. EQUIPS D’ATENCIÓ A LA COMPLEXITAT 43
  44. 44. 44
  45. 45. 45
  46. 46. 46 SARA KREINDLER DE LA UNIVERSITAT DE MANITOBA VA ESTUDIAR L’IMPACTE DELS PROGRAMES DE CRÒNICS EN UNA REGIÓ DEL CANADÀ, I VA CONCLOURE: 1. Petits èxits no resolen la fallada general del sistema 2. La teva innovació és la meva complicació 3. El teu ordre és el meu caos 4. La teva integració és la meva fragmentació 5. Al final les urgències són el camp de refugiats dels sistemes sanitaris Kreindler SA. The three paradoxes of patient flow: an explanatory case study. BMC Health Services Research 2017; 17: 481.
  47. 47. UN MODEL INDUSTRIAL PER ALS PROCESSOS CLÍNICS PROTOCOLITZABLES INTENSITAT 4 47
  48. 48. 48 INDUSTRIALITZACIÓ DELS PROCESSOS CLÍNICS PROTOCOLIZABLES
  49. 49. 49 PRINCIPALS ELEMENTS DE METODOLOGIA INDUSTRIAL PER ALS PROCESSOS CLÍNICS 1. Mapeig industrial del procés 2. Delimitació de funcions professionals 3. Selecció i implicació dels pacients 4. Instruments de procés industrial (lean o six sigma) 5. Control de qualitat de procés i resultat 6. Instal·lacions i plantilles professionals específiques
  50. 50. 50 AVANÇANT CAP A UN MODEL DUAL
  51. 51. UN MODEL D’HOSPITAL GENERALISTA PER A LA COMPLEXITAT CLÍNICA INTENSITAT 5 51
  52. 52. 52 El 1997, Kevin Dooley, professor de logística de la Universitat d’Arizona, va definir el sistema adaptatiu complex (CAS) com un grup d'agents semi-autònoms que interactuen de manera interdependent per produir patrons de tot el sistema, de manera que aquests patrons influeixen en el comportament dels agents.
  53. 53. 53
  54. 54. 54 SISTEMES ADAPTATIUS COMPLEXOS (CAS) CARACTERÍSTIQUES 1. El criteri dels professionals està regit per creences personals, al marge del sistema general i fins i tot hi poden entrar en conflicte. 2. Aquests criteris no són homogenis i poden arribar a ser contradictoris entre diferents professionals. 3. Els professionals actuen de manera intel·ligent i independent entre ells. 4. Els sistemes són adaptatius i evolucionen en funció del que ho fan els criteris dels professionals. 5. Els sistemes són influenciables, però els mecanismes de control acostumen a fallar. Mahajan A, Islam SD, Schwartz MJ, Maxime Cannesson M. A Hospital Is Not Just a Factory, but a Complex Adaptive System – Implications for Perioperative Care. Anesth Analg 2017; 125: 333–41.
  55. 55. 55 SISTEMA ADAPTATIU COMPLEX (CAS) CRITERIS DE PRIORITZACIÓ 1. Treball en equipo multidisciplinar 2. Avaluació integral i plans individualitzats 3. Coordinació amb atenció primària i serveis socials 4. Qualitat de les cures d’infermeria 5. Continuïtat de l’atenció mèdica 6. Atenció a la fragilitat i transferències acurades
  56. 56. SESIÓ CLÍNICA DE L’HOSPITAL GENERALISTA Metges generalistes referents Infermeres referents Treballador social de l’hospital Metges especialistes relacionats Metge i infermera de família 56
  57. 57. 57 UNITATS MULTIDISCIPLINÀRIES D’HOSPITALITZACIÓ PASSI ESTRUCTURAT I MULTIDISCIPLINAR DE VISITA
  58. 58. 5858 58 L'avaluació geriàtrica integral augmenta les probabilitats de sobreviure a un ingrés urgent i, a més, els costos es redueixen. Aquests resultats són especialment bons si els pacients ingressen en una UGA. "Si fossis una persona gran i fràgil i et diguessin que existeix un fàrmac que augmenta en un 22% les teves probabilitats de tornar a casa després d'una hospitalització, deixaries que t'ingressessin en un hospital que no disposa d'aquest producte?" UNITATS DE GERIATRIA D’AGUTS
  59. 59. 59 S’haurien de planificar àrees específiques per a pacients fràgils • Equips professionals especialitzats connectats amb l'equip wagnerià. • Espais adequats per evitar desorientacions, caigudes, úlceres, etc. • Espais silenciosos per reunir-se les famílies i els equips implicats i així afavorir la presa de decisions compartida. SECCIONS D’URGÈNCIES GERIÀTRIQUES
  60. 60. NOU MODEL DE RELACIÓ ENTRE NIVELLS ASSISTENCIALS 60
  61. 61. 61
  62. 62. 5x1 EN RESUM 62
  63. 63. LAS TRES ESSÈNCIES DE 5x1 EL CONCEPTE DE VALOR COM EFECTIVITAT PERCEBUDA ELS PRINCIPIS PICKERIANS D’ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT LA PLANIFICACIÓ DELS SERVEIS A PARTIR DE LES NECESSITATS DELS GRUPS POBLACIONALS 63
  64. 64. TRES INTENSITATS DE TIPUS POBLACIONAL DUES INTENSITATS ALS HOSPITALS EN UN SOL SISTEMA SANITARI (I SOCIAL) DE DRET UNIVERSAL 64
  65. 65. I DOS (DE FET TRES) INSTRUMENTS PER A LA COL·LABORACIÓ EFECTIVA 65 EN UN SOL SISTEMA SANITARI (I SOCIAL) DE DRET UNIVERSAL
  66. 66. I SI NO HI HA PROU CORATGE PER A LA DISRUPCIÓ? 66
  67. 67. 67 DECÀLEG D’AVENÇOS FACTIBLES 1. A l’atenció primària: agrupar professionals i professionalitzar agendes 2. També a l’atenció primària: organitzar el treball segons demandes diferents 3. Augmentar la cartera de serveis d'atenció primària en funció de les possibilitats pressupostàries 4. Generar sessions clíniques entre nivells i entre xarxes 5. Distribuir serveis d'atenció urgent a nivell d'atenció primària pel territori 6. Promoure un "codi fragilitat" en el sistema d'emergències mèdiques 7. Potenciar les decisions compartides i les comissions "right care" 8. Augmentar la seguretat i l'atenció continuada dels pacients ingressats 9. Transformar trajectòries clíniques en cadenes de valor en els processos més freqüents 10. Crear unitats de geriatria d'aguts i seccions geriàtriques a les urgències
  68. 68. 68 No subestimis mai el poder d’unes quantes persones compromeses a canviar el món. De fet, és l’única cosa que ho ha aconseguit. Margaret Mead, antropòloga
  69. 69. 69 Disponibles a
  70. 70. 70
  71. 71. 71

×