Update en multimorbididtat, fragilitat i complexitat - Parc Sanitari Pere Virgili - UCF - 23 d'octubre de 2019

1. EL VALOR DE LA PRÀCTICA CLÍNICA
(INTERVENCIONS DE VALOR A L’HOSPITAL)
JORDI VARELA
23 d’octubre de 2019
@gesclinvarela
Blog: “Avenços en Gestió Clínica”

2. 2
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

3. 3
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
El valor porterià és la
percepció que les
persones tenen de
l’efectivitat en relació al
cost del procés

4. 4
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

5. Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta
en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-
efectivitat.
5
8 de juliol de 2017

6. 6
"Medical Overuse" (actuació mèdica
exagerada) és la provisió de serveis clínics
quan els riscos de causar efectes indesitjables
excedeixen els dels seus beneficis, quan les
millores que es poden aportar són
inapreciables o quan es creu que els pacients
rebutjarien l'actuació si estiguessin ben
informats. El concepte "Medical Overuse"
inclou tant el sobrediagnòstic com el
sobretractament.
El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de
malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament
pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions
terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades
o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

7. 7
L’ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT

8. 8
El 1988, el Picker Institute, als Estats Units, va encunyar el terme atenció
centrada en el pacient, i va començar la seva labor amb una recerca que
va establir quins eren els 8 indicadors que millor defineixen la qualitat
assistencial des de la perspectiva dels pacients:
1. Respecte pels valors, preferències i necessitats
2. Rebre els serveis de manera coordinada i integrada
3. Disposar d’informació relevant de manera clara i comprensible
4. Aconseguir la màxima qualitat de vida possible, amb especial
atenció a l’alleujament del dolor
5. Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat
6. Implicar a familiars i amics en el seu procés en la mesura que els
pacients creguin oportú
7. Rebre atenció continuada independentment del punt d’atenció
8. Obtenir la màxima accessibilitat possible als serveis necessaris
Atenció Centrada en el Pacient

9. “La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
9

10. 10
L’ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT
ELS METGES SABEN ESCOLTAR?

11. 11
TEMPS TRANSCORREGUT ENTRE
QUE ELS PACIENTS COMENCEN A
PARLAR I EL METGE ELS
INTERROMP
12
segons
30
segons
(30 segons) Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of patient’s
monologue, rate of completion, and relation to other components of
the clinical encounter: observational intervention study in primary care.
BMJ 2004; 328: 501–2.
(12 segons) Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO.
Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med.
Julio-agosto 2001; 33 (7): 528-32.

12. 12
PACIENTS QUE ACONSEGUEIXEN
EXPLICAR EL SEU RELAT SENSE
INTERRUPCIONS
26%

13. 13
ENTREVISTES CLÍNIQUES EN LES
QUALS ELS METGES NO S’HAN
ASSABENTAT DEL MOTIU REAL DE
LA VISITA
37%

14. 14
ADHERÈNCIA A LAS
RECOMANACIONS I
TRACTAMENTS
50%
Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable
del medicamento. Farmaindustria 2016.

15. Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió humana
de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós
protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir
sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una
manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada
persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir
15

16. 16
DECISION AIDS

17. Metges i infermeres han d’aprendre a
conjugar més bé els verbs escoltar,
comprendre i compartir, por damunt
d’informar, formar i educar
17

18. 18
L’ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT
D’ON SORTIRÀ EL TEMPS DELS
METGES PER PRACTICAR LA
DECISIÓ COMPARTIDA?

19. 19
Julian Tudor Hart
LLEI DE L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA INVERSA

20. 20
LA NECESSÀRIA REORDENACIÓ DELS
HOSPITALS CAP A UNA VISIÓ GENERALISTA
DELS PACIENTS COMPLEXOS

21. MODEL DE FUNCIONAMENT ACTUAL DE LA MAJORIA DE PLANTES D’HOSPITALIZACIÓ
21

22. 22
DIFICULTATS EN L’ATENCIÓ MÈDICA DELS PACIENTS HOSPITALITZATS

23. Model de guàrdias mèdiques i efecte weekend
23

24. 2/3 o més dels pacients que reingressen ho
fan per causes diferents a l’ingrés inicial.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la
síndrome de post-hospitalització a factors
d’estrés durant l’ingrés: alteracions del son i
dels ritmes circadians, dèficits alimentaris,
dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies
adverses.
Síndrome de post-hospitalització
24

25. 25
La via americana: les funcions dels metges hospitalists
El 1996 Robert Watcher i Lee Goldman van descriure per primera vegada el terme hospitalist com un metge especialitzat en la
pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com a imprescindible per a l'organització de les
plantes d'hospitalització als EUA, a causa sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la gestió dels pacients
ingressats sovint fora desordenada. Gairebé vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa que ja hi ha més de
30.000 metges hospitalists treballant en 3.300 hospitals.
Les 4 funcions del metge hospitalist segons Chris Addis,
Director of Internal Medicine Hospitalists a Lancaster
General Hospital:
1. Assumeixen la coordinació dels especialistes en
posició de lideratge i de repartir joc (quarterback)
2. Saben comunicar al pacient les informacions
clíniques de manera senzilla
3. Garanteixen la continuïtat assistencial
4. Són el referent per als metges de família tant
durant l'ingrés com en el transfer

26. Un microsistema clínic és una unitat de treball on tots els professionals implicats
comparteixen valors i objectius, on tots creuen que les accions tenen sentit per als pacients,
on es fomenten les reunions d'equip multidisciplinari i on tots, de comú acord, exerceixen el
seu treball en funció de les seves capacitats i competències.
26
ELS MICROSISTEMES CLÍNICS: LA PEÇA CLAU

27. 27
AVANÇANT CAP A UN MODEL DUAL

28. 28
INDUSTRIALITZACIÓ DELS PROCESSOS CLÍNICS PROTOCOLIZABLES

29. 29
El 1997, Kevin Dooley, professor de
logística de la Universitat d’Arizona,
va definir el sistema adaptatiu
complex (CAS) com un grup d'agents
semi-autònoms que interactuen de
manera interdependent per produir
patrons de tot el sistema, de manera
que aquests patrons influeixen en el
comportament dels agents.

30. 30
SISTEMES ADAPTATIUS COMPLEXOS (CAS)
CARACTERÍSTIQUES
1. El criteri dels professionals està regit per creences personals, al marge
del sistema general i fins i tot hi poden entrar en conflicte.
2. Aquests criteris no són homogenis i poden arribar a ser contradictoris
entre diferents professionals.
3. Els professionals actuen de manera intel·ligent i independent entre ells.
4. Els sistemes són adaptatius i evolucionen en funció del que ho fan els
criteris dels professionals.
5. Els sistemes són influenciables, però els mecanismes de control
acostumen a fallar.
Mahajan A, Islam SD, Schwartz MJ, Maxime Cannesson M. A Hospital Is Not Just a Factory, but a Complex Adaptive System – Implications for
Perioperative Care. Anesth Analg 2017; 125: 333–41.

31. 31
SISTEMA ADAPTATIU COMPLEX (CAS)
CRITERIS DE PRIORITZACIÓ
1. Treball en equipo multidisciplinar
2. Avaluació integral i plans individualitzats
3. Coordinació amb atenció primària i serveis socials
4. Qualitat de les cures d’infermeria
5. Continuïtat de l’atenció mèdica
6. Atenció a la fragilitat i transferències acurades

32. SESIÓ CLÍNICA DE L’HOSPITAL GENERALISTA
Metges generalistes referents
Infermeres referents
Treballador social de l’hospital
Metges especialistes relacionats
Metge i infermera de família
32

33. 33
UNITATS MULTIDISCIPLINÀRIES D’HOSPITALITZACIÓ
PASSI ESTRUCTURAT I MULTIDISCIPLINAR DE VISITA

34. 3434
34
L'avaluació geriàtrica integral augmenta les
probabilitats de sobreviure a un ingrés urgent
i, a més, els costos es redueixen. Aquests
resultats són especialment bons si els
pacients ingressen en una UGA.
"Si fossis una persona gran i fràgil i et diguessin que
existeix un fàrmac que augmenta en un 22% les
teves probabilitats de tornar a casa després d'una
hospitalització, deixaries que t'ingressessin en un
hospital que no disposa d'aquest producte?"
UNITATS DE GERIATRIA D’AGUTS

35. 35
S’haurien de
planificar àrees
específiques per a
pacients fràgils
• Equips professionals especialitzats connectats amb l'equip
wagnerià.
• Espais adequats per evitar desorientacions, caigudes,
úlceres, etc.
• Espais silenciosos per reunir-se les famílies i els equips
implicats i així afavorir la presa de decisions compartida.
SECCIONS D’URGÈNCIES GERIÀTRIQUES

36. NOU MODEL DE RELACIÓ ENTRE
NIVELLS ASSISTENCIALS
36

37. 37

38. 38
Disponibles a
@gesclinvarela