1. La gestió clínica com element
clau de les reformes
Jordi Varela
Jornada Reformes i Nou Entorn:
ho podem fer diferent?
jordivarela52@gmail.com
gestioclinicavarela.blogspot.com
IESE 15 d’octubre de 2012

2. Categories de l’atenció als problemes de salut
segons Wennberg
gestioclinicavarela.blogspot.com
2

3. Les variacions en les taxes d’hospitalització són
omnipresents i persistents, i fins i tot afecten a
intervencions comunes de reconeguda efectivitat
Intervencions de pròtesi de maluc a Anglaterra
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
3

4. Segons VPM les variacions en
intervencions de pròtesi de genoll a
Espanya tenen un rang de 6,4 vegades
més a les àrees més intervencionistes
respecte les menys
gestioclinicavarela.blogspot.com
4

5. Les variacions de la pràctica clínica generen
dubtes sobre el rigor professional
gestioclinicavarela.blogspot.com
5

6. On rau el problema?
Què explica unes variacions tan extraordinàries?
6

7. The Surgical Signature
gestioclinicavarela.blogspot.com
7

8. La persistència del fenomen
gestioclinicavarela.blogspot.com
8

9. Els metges tenen dificultats per traslladar, amb rigor, el
coneixement acadèmic a la pràctica assistencial
gestioclinicavarela.blogspot.com
9

10. I davant de tanta arbritarietat mèdica, en alguns països,
els pacients s’han organitzat
gestioclinicavarela.blogspot.com
10

11. La medicina basada en la preferència dels pacients
http://www.youtube.com/user/FIMDM
http://www.healthwise.org
http://www.nhsdirect.nhs.uk/en/DecisionAids
gestioclinicavarela.blogspot.com
11

12. La medicina basada en la preferència dels pacients
redueix l’intervencionisme quirúrgic en favor
d’opcions més conservadores
Revisió de 2011 basada en 86 assaigs clínics (Stacey D, Bennett CL, Barry MJ et al. (2011). "Decision aids for
people facing health treatment or screening decisions". Cochrane Database Syst Rev (3):
CD001431. doi:10.1002/14651858.CD001431.pub3. PMID 19588325)
Alguns treballs sobre patologies específiques
conclouen que aquestes reduccions poden ser del
20%, o fins i tot superiors
12

13. Un altre vector determinant: la capacitat instal·lada
gestioclinicavarela.blogspot.com
13

14. Segons aquest treball de Wennberg els ingressos
hospitalaris de persones de barris humils es
corelacionen bé amb els dels barris benestants
gestioclinicavarela.blogspot.com
14

15. El nombre de llits de cada territori és el principal
factor explicatiu del nombre d’ingressos hospitalaris
gestioclinicavarela.blogspot.com
15

16. I ara m’agradaria parlar del fenomen de la
sobreactuació diagnòstica i terapèutica
gestioclinicavarela.blogspot.com
16

17. 4 dades
gestioclinicavarela.blogspot.com
17

18. Walraven CV, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-2005.
En un estudi poblacional de consum de proves de
laboratori a Eastern Ontario (11,7 milions d’habitants),
el 50% de la població s’havia fet alguna prova en l’últim
any, de les quals el 30% eren repeticions
S’estima que els costos de la redundància, segons
criteris previs adoptats pels investigadors, podrien ser
superiors a 13,9 M$Can
gestioclinicavarela.blogspot.com
18

19. La despesa en serveis sanitaris del darrer any de la
vida és 13,5 vegades superior a la de l’estàndard
En els pacients ingressats en els hospitals, en el darrer
mes de la vida els costos són 8,6 vegades superiors
que en els ingressos dels mateixos pacients en els
darrers sis mesos de vida.
• Seshamani M, Gray AM. A longitudinal study of the effects of age and time to death on hospital costs. J Health Econ
2004;23(2):217-35
• Polder JJ, Barendregt JJ, van Oers H. Health care costs in the last year of life. The Dutch experience. Soc Sci Med
2006;63(7):1720-31
• Kardamanidis K, Lim K, Da Cunha C et al. Hospital costs of older people in New South Wales in the last year of life. Med J
Aust 2007;187(7):383-6
gestioclinicavarela.blogspot.com
19

20. Comparació de 3 indicadors d’experiència final de vida
en pacients amb condicions cròniques entre els dos
hospitals més extrems del benchmark
NYU Med Scott &
Center White
Memor
Hosp
Nombre d’estades d’hospital en els darrers 6 mesos de 31,2 dies 9,6 dies
vida
% pacients visitats per 10 o més especialistes en els 64,8% 30,8%
darrers 6 mesos de vida
% morts a l’hospital amb estada a UCI 35,1% 13,0%
gestioclinicavarela.blogspot.com
20

21. Algunes opinions de professionals preocupats pel
fenomen
gestioclinicavarela.blogspot.com
21

22. Limitar la segona i tercera línies de tractament en el càncer metastàsic de
tumors sòlids a la monoteràpia seqüencial
Els pacients als quals se’ls administra quimioteràpia haurien de ser
capaços d’arribar caminant sense ajuda a l’hospital de dia
Als pacients amb metastàsis no se’ls hauria de forçar la quimioteràpia fins
al nivell de necessitar factors estimuladors de cèl·lules blanques
Tant els metges com els pacients haurien de tenir expectatives més
realistes
Caldria integrar més el pensament pal·liatiu en la gestió clínica oncològica
ordinària
22

23. Tant els oncòlegs com la indústria relacionada haurien de ser més
responsables i no aceptar evidències subòptimes. Haurien de
combatre contra l’ètica que defensa petits resultats a qualsevol
cost. Caldria donar, doncs, un valor més real i ajustat a les noves
tecnologies.
En els països del primer món, el tractament del càncer ha adoptat la
cultura de l’excés: es diagnostica en excés, es tracta en excés i es
promet en excés.
www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933-980
23

24. I alguns instruments útils
gestioclinicavarela.blogspot.com
24

25. La llista “do not do” de NICE amb 799 recomanacions
(actualitzada el 14 de setembre de 2012)
http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp
gestioclinicavarela.blogspot.com
25

26. Choosing Wisely és una iniciativa privada que ha
demanat a les societats científiques nordamericanes
que suscriguin 5 recomanacions d’actuacions clíniques
http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx
gestioclinicavarela.blogspot.com
26

27. I per acabar,
un model organitzatiu que funciona molt bé,
i un altre que no
gestioclinicavarela.blogspot.com
27

28. El que funciona molt bé:
El model d’atenció als pacients diabètics
gestioclinicavarela.blogspot.com
28

29. La prova del cotó:
El benchmarking internacional
gestioclinicavarela.blogspot.com
29

30. El que funciona malament:
L’osteoporosi i les fractures de fèmur
La incidència de les fractures de fèmur a Espanya és de
511 nous casos cada any per cada 100.000 habitants.
Catalunya és la més elevada, 623, mentre que Galícia és la
més baixa, 317
Les resolucions clíniques
de les fractures de fèmur:
gestioclinicavarela.blogspot.com
30

31. Dos documents oficials per millorar la prevenció
amb nul impacte a la pràctica assistencial
31

32. I mentrestant què fan
a la Kaiser?
gestioclinicavarela.blogspot.com
32

33. En resum
gestioclinicavarela.blogspot.com
33

34. L’actuació clínica dels metges deixa molt marge per a
l’ajust i l’optimització
La capacitat instal·lada influeix molt més del que ens
pensem
S’estima (a EUA) que el malbaratament de recursos
clínics pot estar entre el 20 i el 30% dels costos totals
Les societats científiques nordamericanes comencen a
estar preocupades pel cost/efectivitat
Sabem que hi ha models organitzatius de gestió clínica
que funcionen, i models que no
gestioclinicavarela.blogspot.com
34