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PAPEL DEL MÉDICO EN EL
HOSPITAL DEL FUTURO
hacia la gestión más eficaz,
más eficiente, más efectiva
Jordi Varela
18 de jul...
1. Atención más centrada en el paciente
2. Medicina más basada en la evidencia
3. Fomentar las prácticas clínica de valor ...
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ATENCIÓN MÁS CENTRADA EN EL PACIENTE
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Los médicos de hoy, amparados
por las guías de práctica clínica, se
han preparado para ejercer una
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“La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
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1. Saber recomendar páginas web
2. Ofrecer contactos con otros pacientes simil...
Osler: Escucha al paciente porque te está contando el diagnóstico
1. Según varios estudios, el tiempo que los médicos conc...
Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
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Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
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Glyn Elwyn
Darmouth Institute
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Prácticas de decisión clínica compartida
en Kaiser Permanente
Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
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MEDICINA MÁS BASADA EN LA EVIDENCIA
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Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
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1.Sesgo incial que parte del p...
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"Es fundamental consultar una y otra vez la evidencia
científica, revisarla críticamente y de manera
sistemática antes de ...
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Paul Glasziou
Iain Chalmers
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metodologías de baja calidad
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Paul Glasziou
Iain Chalmers
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Paul Glasziou
Iain Chalmers
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Entre el 40 y el 89% de los
trabajos publicados no se
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Paul Glasziou
Iain Chalmers
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FOMENTAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR
(RIGHT CARE)
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Tres principios guiarán el cambio:
1. El objetivo de la práctica clínica es aportar
valor a la salud de las personas
2. Lo...
DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR
EFECTIVIDAD
CLÍNICA
+ cantidad de vida
+ calidad de vida
indicadores de mortalidad
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lucro que promueve la definición...
Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
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beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
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Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de...
¿Cómo conseguir que la MBE llegue de manera efectiva a los pacientes?
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2002
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216 artículos
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1.313 recomendaciones
Fuentes ”right care”
2012 481 recomendaciones
Fuentes ”right care”
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Un 12,4% de las más de 4.000 recomendaciones right care
corresponden a diagnóstico por imagen
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Donald Berwick
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El equipo de Pronovost redujo las
bacteriemias e infecciones de catéter
de 2,7 a 0 por mil días con un
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Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
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Algunas especialidades
están revisando guías y
protocolos, concentrándose
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Crear comisiones de mejora de la práctica clínica
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FOMENTAR LA INNOVACIÓN
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¿Por qué es tan difícil cambiar las cosas? ¿Cuántas veces ante una buena idea no se
oye aquello de: "Esto aquí ya hace tie...
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Como defiende Richard Bohmer, los hospitales deben aplicar las mejores prácticas de
manera rigurosa, deben abordar los ...
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Preparar estrategias para barreras
Según el profesor Clayton Christensen de Harvard Business School, la innovación disruptiva en el
sistema sanitario llegará...
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Formar a los clínicos en la mejora del valor de su práctica
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FOMENTAR LA INNOVACIÓN
1. Sistema mínimo de innovación viable
2. Mecanismos prueba-error
3. Preparar estrategias para s...
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MENOS SOBREDIAGNÓSTICO Y
MENOS SOBRETRATAMIENTO
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Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian
Tudor Hart. Lancet 1971
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¿Qué quiere decir Google
cuando anuncia que las
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Mejora del pronóstico +35%
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1. Descubrir tumores antes de que se manifiesten
2. Reducir la mortalidad ...
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2. Medicina más basada en la evidencia
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La medicina del futuro a debate. Cursos de verano de la Universidad de Málaga. Hacia la gestión más eficaz, más eficiente, más efectiva - 18 de julio de 2018

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Papel del médico en el hospital del futuro - Jordi Varela

  1. 1. PAPEL DEL MÉDICO EN EL HOSPITAL DEL FUTURO hacia la gestión más eficaz, más eficiente, más efectiva Jordi Varela 18 de julio 2018
  2. 2. 1. Atención más centrada en el paciente 2. Medicina más basada en la evidencia 3. Fomentar las prácticas clínica de valor (right care) 4. Promover la innovación 5. Menos sobrediagnóstico y menos sobretratamiento 6. Menos medicina fragmentada y más visión clínica generalista: razonamiento clínico, evaluación integral, medicina mínimamente disruptiva, Chronic Care Model, cadenas de valor 7. Reorganizar los hospitales en base a los procesos clínicos y las necesidades de los pacientes 8. Usar la experiencia de los pacientes para mejorar la organización GUIÓN 2 PAPEL DEL MÉDICO EN EL HOSPITAL DEL FUTURO hacia la gestión más eficaz, más eficiente, más efectiva
  3. 3. 3 ATENCIÓN MÁS CENTRADA EN EL PACIENTE 1
  4. 4. Los médicos de hoy, amparados por las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine) Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas. 4
  5. 5. “La medicina exageradamente tecnificada está generando numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas), sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”. 5
  6. 6. Recomendaciones del Dr. Sands para médicos: 1. Saber recomendar páginas web 2. Ofrecer contactos con otros pacientes similares 3. Ofrecer dirección de correo electrónico 4. Interesarse por las preocupaciones de los pacientes 5. Hablar de pros y contras de cada opción terapéutica 6. Estimular que el paciente hable de sus preferencias 7. Preguntar al paciente qué ha entendido 8. Compartir informes, resultados y notas clínicas 6
  7. 7. Osler: Escucha al paciente porque te está contando el diagnóstico 1. Según varios estudios, el tiempo que los médicos conceden al monólogo de los pacientes está entre 30 y 12 segundos 2. Sólo el 26% de los pacientes consiguen explicar su relato sin interrupciones 3. En el 37% de las entrevistas clínicas, el médico no acaba enterándose de la preocupación real del paciente 4. La adherencia a los tratamientos en pacientes crónicos no llega al 50% William Osler 1849-1919 El experimento del monólogo del paciente Varios estudios han observado que, con una gran variabilidad, el tiempo medio del monólogo del paciente es de 92 segundos 7
  8. 8. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los materiales de apoyo son una ayuda, no un fin. Aprender a: escuchar, comprender y compartir 8
  9. 9. Víctor Montori Endocrinologist Mayo Clinic 9
  10. 10. Glyn Elwyn Darmouth Institute 10
  11. 11. 11
  12. 12. 12 Prácticas de decisión clínica compartida en Kaiser Permanente
  13. 13. Médicos y enfermeras deben aprender a conjugar mejor los verbos escuchar, comprender y compartir, por encima de informar, formar y educar 13
  14. 14. 14 MEDICINA MÁS BASADA EN LA EVIDENCIA 2
  15. 15. 15
  16. 16. Sir Muir Gray Chief Knowledge Officer (NHS) Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento: 1.Sesgo incial que parte del patrocinio 2.Obscurantismo en la publicación de resultados 3.Sesgo de la información que llega a los médicos 4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos 5.Conflictos de intereses a todos los niveles 6.Práctica de la medicina defensiva 7.Innumeracy generalizada 16
  17. 17. 17
  18. 18. "Es fundamental consultar una y otra vez la evidencia científica, revisarla críticamente y de manera sistemática antes de empezar una investigación nueva y, del mismo modo, interpretar los nuevos resultados a la luz de las revisiones sistemáticas actualizadas". Iain Chalmers Coautor. Médico, investigador y activista 18
  19. 19. De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están soportados por evidencia científica consistente. En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con placebo se descubrió que en la mitad de las intervenciones analizadas, la operación no era mejor que la falsa cirugía y que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande. 19
  20. 20. 20
  21. 21. 21
  22. 22. Paul Glasziou Iain Chalmers 22 El derroche evitable debido a metodologías de baja calidad se estima que es del 42% (95% IC 36% a 49%) 1.286 ensayos clínicos de 205 meta-análisis
  23. 23. Paul Glasziou Iain Chalmers 23 30 meses después de su finalización, menos de la mitad de los ensayos financiados por el NIH consiguen ser publicados en una revista indexada 635 ensayos clínicos
  24. 24. Paul Glasziou Iain Chalmers 24 Entre el 40 y el 89% de los trabajos publicados no se pueden replicar debido a una pobre descripción de los elementos científicos claves
  25. 25. Paul Glasziou Iain Chalmers 25
  26. 26. 26
  27. 27. 27 FOMENTAR LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR (RIGHT CARE) 3
  28. 28. Tres principios guiarán el cambio: 1. El objetivo de la práctica clínica es aportar valor a la salud de las personas 2. Los médicos se deberían organizar según las necesidades de los procesos clínicos 3. Se deben medir los resultados ajustados por riesgo y por coste Los tres pilares de Michael Porter 28
  29. 29. DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR EFECTIVIDAD CLÍNICA + cantidad de vida + calidad de vida indicadores de mortalidad indicadores de morbilidad determinantesde la salud percepción VALOR 29
  30. 30. International Consortium for Health Outcomes Measurement es una organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico. ICHOM organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha elaborado packs de outcomes para 21 procesos clínicos, y tiene en preparación 10 más. 30
  31. 31. Se debe entender la calidad como la provisión de servicios que responden a las necesidades de las personas Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement 31
  32. 32. ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste- efectividad. Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors 32
  33. 33. 33
  34. 34. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement Las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los paises del mundo Cifras del derroche 34
  35. 35. ¿Cómo conseguir que la MBE llegue de manera efectiva a los pacientes? Potenciar píldoras sintéticas de evidencia y promover la decisión compartida, con el fin de acelerar el paso de la práctica dirigida por las guías, a la medicina individualizada. Fonts ”right care” 35
  36. 36. 2002 2006 216 artículos 279 artículos 1.313 recomendaciones Fuentes ”right care”
  37. 37. 2012 481 recomendaciones Fuentes ”right care”
  38. 38. 38
  39. 39. 39 Un 12,4% de las más de 4.000 recomendaciones right care corresponden a diagnóstico por imagen SERAM (38 recomendaciones) prevé que un 30% de las pruebas realizadas no aportan ningún valor a la clínica • Radiografías de tórax para los preoperatorios y también para los seguimientos post-neumonías • Radiografías simples para la evaluación clínica de las siguientes patologías: cefaleas, sinusitis, cervicalgias, lumbalgias, asma y bronquiolitis en niños, nódulos pulmonares benignos, metástasis óseas, dolor abdominal agudo, pielonefritis aguda y esguinces de rodillas y tobillos • Pruebas de imágenes cardíacas en personas asintomáticas • Mamografías y resonancias de mama preventivas en mujeres fuera de los programas de cribaje • Urografía intravenosa en pacientes que han sufrido un cólico nefrítico • Enema opaco para patologías del colon 30%
  40. 40. 40
  41. 41. Donald Berwick 41
  42. 42. El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo como el siguiente: 1. Lavado de manos 2. Precauciones quirúrgicas 3. Limpieza de la piel con clorhexidina 4. Evitar la vía femoral 5. Retirar catéteres lo antes posible 42
  43. 43. 43 Programas de optimización de antimicrobianos (PROA) Antimicrobial stewardships programs (ASP) Resistencias, costes y matriz de maduración PROA
  44. 44. 44 Algunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes
  45. 45. 45 -30-40%
  46. 46. 35 hospitales
  47. 47. 47 Crear comisiones de mejora de la práctica clínica
  48. 48. 48 FOMENTAR LA INNOVACIÓN 4
  49. 49. ¿Por qué es tan difícil cambiar las cosas? ¿Cuántas veces ante una buena idea no se oye aquello de: "Esto aquí ya hace tiempo que lo hacemos”?, o bien "Estamos demasiado ocupados para pensar en innovaciones”. Scott Anthony ha definido un sistema mínimo de innovación viable, basado en proyectos que no deberían durar más de tres meses. 1. Primer mes. Hay que definir si se trata de innovar en el cor business (mejorar lo que hacemos), o de ideas que van de hacer cosas nuevas. 2. Segundo mes. Focalizar esfuerzos para realizar pequeñas pruebas piloto. 3. Tercer mes (primera parte). Generar un equipo pequeño y entusiasta para desplegar la innovación. 4. Tercer mes (segunda parte). Crear mecanismos para proteger la implementación de los nuevos proyectos. Fomentar la innovación 49
  50. 50. 50 Como defiende Richard Bohmer, los hospitales deben aplicar las mejores prácticas de manera rigurosa, deben abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error y deben tener una actitud orientada a mejorar las cosas desde lo cotidiano. Mecanismos prueba-error
  51. 51. 51 Preparar estrategias para barreras
  52. 52. Según el profesor Clayton Christensen de Harvard Business School, la innovación disruptiva en el sistema sanitario llegará cuando se consiga que cada una de las profesiones relacionadas ejerza sus funciones en el límite superior de sus competencias. Eso es motivacional y aporta innovaciones per si mismo. 52 Aumentar las competencias de los profesionales
  53. 53. 53 Formar a los clínicos en la mejora del valor de su práctica
  54. 54. 54 FOMENTAR LA INNOVACIÓN 1. Sistema mínimo de innovación viable 2. Mecanismos prueba-error 3. Preparar estrategias para superar barreras 4. Aumentar las competencias de los profesionales 5. Formar a los clínicos en la mejora del valor de su práctica
  55. 55. 55 MENOS SOBREDIAGNÓSTICO Y MENOS SOBRETRATAMIENTO 5
  56. 56. Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971 56
  57. 57. ¿Qué quiere decir Google cuando anuncia que las probabilidades de que llueva son del 30%? 57
  58. 58. 58 Sensibilidad: capacidad de una prueba de dar como positivos los casos que realmente lo son. Especificidad: capacidad de una prueba de dar como negativos los casos que realmente no lo son. Valor Predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positiva. Valor Predictivo negativo (PV-): probabilidad de no tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es negativa.
  59. 59. 59 Mam + 89 9 - 901 1 - + Biop PV+ = VP / (FP + VP)
  60. 60. 60 Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una prueba débil". Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH, con una prevalencia de la infección del 0,05%, una sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.
  61. 61. 61 Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada en la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a las personas con una probabilidad del 19% de estar infectadas, entonces el poder predictivo del test ascendería hasta el 95%.
  62. 62. 62 Aumento de la incidencia +80% Mejora del pronóstico +35% Estabilidad mortalidad ajustada -3% Aumento de complicaciones de tratamiento +71% Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU A propósito del embolismo pulmonar 62
  63. 63. 63
  64. 64. Los tres objetivos de los programas de cribado: 1. Descubrir tumores antes de que se manifiesten 2. Reducir la mortalidad específica 3. Reducir la mortalidad general 64
  65. 65. De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011, 30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical (con tratamiento hormonal sustitorio de por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo, mientras que unos 600 han quedado disfónicos. El problema de ser joven en Corea del Sur: el caso del cáncer de tiroides El problema de ser rico en EEUU: el caso de los cánceres de mama, tiroides, próstata y melanoma 65
  66. 66. 66
  67. 67. 67
  68. 68. Statin wars 68 Las personas mayores tienen una vida más o menos larga al margen de sus niveles de colesterol. Este hallazgo desmonta la teoría del colesterol
  69. 69. 69 La exactitud de las escalas de riesgo ha sido escasamente evaluada. Los clínicos deberían conocer las limitaciones de los instrumentos de medida que usan No se han hallado certezas de que la práctica sistemática de la evaluación del riesgo cardiovascular mejore la efectividad clínica.
  70. 70. 70 En los EEUU un 34% de personas mayores de 79 años toman estatinas En Suecia un 16% de pacientes mayores continúan tomando estatinas en el último mes de su vida
  71. 71. 71 A propósitos de los quistes renales de nivel I de la clasificación Bosniak (36% >80)
  72. 72. 72 "Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”.
  73. 73. 73
  74. 74. 74 MENOS MEDICINA FRAGMENTADA Y MÁS VISIÓN CLÍNICA GENERALISTA 6
  75. 75. 75
  76. 76. Model organizativo de la atención primaria de la salud Equipo básico dual: médico/enfermera Organización casi horizontal con pocas complejidades Demanda espontánea o inducida de población asignada Oferta de conocimiento y habilidades generalistas Oferta de atención especializada de apoyo Función gatekeeper Consultoría o derivación 76
  77. 77. Model organizativo de las urgencias hospitalarias Dos equipos: fijo y rotatorio Nivel elevado de resolución de problemas Urgencias y emergencias espontáneas o derivadas Oferta de servicios inmediatos con nivel elevado de resolución Transfers difíciles entre urgencias y unidades de hospitalización Triaje en 5 estadiajes Apoyo de especialistas 77
  78. 78. Model organizativo de los hospitales Servicio médico y división enfermera independientes Organización jerárquica por profesiones y especialidades Demanda espontánea o derivada de atención primaria Oferta de conocimiento y habilidades especializadas Retorno del paciente a domicilio o a sociosanitario Urgencias / listas de espera Transiciones dificultosas 78
  79. 79. Modelo organizativo del sector sociosanitario Equipo multidisciplinar Organización basada en empresas y holdings Demanda derivada desde el hospital o la atención primaria Oferta de conocimiento y de servicios geriátricos Servicios de apoyo a domicilio: el reto Función de descompresión Orientación comunitaria 79
  80. 80. 80
  81. 81. La medicina fragmentada y los pacientes crónicos complejos y/o geriátricos frágiles Médico de familia Internista Endocrinólogo Cardiólogo Neumólogo Neurólogo Etc. Multiplicidad de visitas Inestabilidad clínica Dificultades de comprensión Pruebas diagnósticas excesivas Polifarmacia y baja adherencia Frecuentación a urgencias Hospitalizaciones evitables 81
  82. 82. 82 MÁS VISIÓN CLÍNICA GENERALISTA 1. Razonamiento clínico 2. Evaluación integral 3. Medicina mínimamente disruptiva 4. Chronic Care Model 5. Cadenas de valor
  83. 83. • Discusión de casos en las sesiones clínicas con especial énfasis en el proceso diagnóstico. En los casos complejos aprender a usar hipótesis diagnósticas. • Análisis de las causas de los reingresos. • Fomento de las sesiones clínico-patológicas. • Discusiones sinceras sobre los errores diagnósticos. • Los tutores deberían organizar seminarios exclusivos para residentes. • Planes formativos a los residentes sobre proceso diagnóstico, medicina basada en la evidencia, teorema de Bayes, sensibilidad, especificidad, NNT y valor predictivo de las pruebas, errores diagnósticos, decisiones compartidas y gestión de la incertidumbre. El modelo de guardias MIR y la forma de trabajar en urgencias están en el foco del problema Simpkin AL, Vyas JM, Armstrong KA. Diagnostic Reasoning: An Endangered Competency in Internal Medicine Training. Ann Intern Med. 2017;167(7):507-508. 83
  84. 84. 84 SOLEDAD POBREZA
  85. 85. 85 La medicina fragmentada es la causa principal de la polifarmacia, de las actuaciones desproporcionadas y de la sobrecarga que sufren los pacientes crónicos complejos
  86. 86. 1. Nivel cultural / actitud ante la vida 2. Salud mental (depresión, ansiedad... ) y estado cognitivo 3. Síntomas limitantes (disnea, insomnio, fatiga, dolor... ) 4. Actividades de la vida diaria: incontinencia, limpiarse, vestirse, deambular, comer... 5. Finanzas / Pobreza Carga del tratamiento Capacidad Entorno social 1. Apoyo familiar / Soledad 2. Red social de amistades 3. Acceso a recursos comunitarios 1. Cambios de estilo de vida (comer sin sal, adelgazar, ejercicio, dejar de fumar... ) 2. Controlar parámetros (glucemia, presión arterial, peso... ) 3. Tomar muchas medicinas con pautas difíciles de recordar y cambiantes 4. Agenda llena de visitas médicas y de enfermería 5. Aceptar hacerse un montón de pruebas, algunas con preparación específica Modelo de Complejidad Acumulativa Adaptado de: Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve research and practice. Journal of Clinical Epidemiology 65 (2012) 1041e1051 & Spencer-Bonilla G, Quiñones AR, Montori VM. On behalf of the International Minimally Disruptive Medicine Workgroup. Assessing the Burden of Treatment. J Gen Intern Med Jul 2017. DOI: 10.1007/s11606-017-4117-8
  87. 87. Modelo de Complejidad Acumulativa Carga del tratamiento Capacidad Entorno social Resultados Menos auto-cuidado Dificultades accessibilidad Peor uso de los servicios Plan terapéutico Carga de la enfermedad +- ++ - Adaptat de: Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve research and practice. Journal of Clinical Epidemiology 65 (2012) 1041e1051 & Spencer-Bonilla G, Quiñones AR, Montori VM. On behalf of the International Minimally Disruptive Medicine Workgroup. Assessing the Burden of Treatment. J Gen Intern Med Jul 2017. DOI: 10.1007/s11606-017-4117-8
  88. 88. 88 • Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades… el foco ya no es el trabajo clínico • Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios • Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida • El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social, según el caso, pero no un médico Edward Wagner Modelo generalista (Chronic Care Model)
  89. 89. 89 Edward Wagner Modelo generalista (Chronic Care Model)
  90. 90. Disutility of care or treatment process (e.g., diagnostic errors, ineffective care, treatment-related discomfort, compli- cations, adverse effects) Sustainability of health or recovery and nature of recurrences Long-term consequences of therapy (e.g., care-induced illnesses) Survival Degree of health or recovery Time to recovery and time to return to normal activities Tier 1 Health status achieved or retained Tier 2 Process of recovery Tier 3 Sustainability of health Recurrences Care-induced illnesses 90
  91. 91. 91 REORGANIZAR LOS HOSPITALES EN BASE A LOS PROCESOS CLÍNICOS Y LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES 7
  92. 92. 92 Modelo más habitual de trabajo clínico en la plantas Médico referente üCurso clínico üOrdenes médicas Especialistas varios Atención enfermera üInterconsultas
  93. 93. Modelo de guardias médicas y efecto weekend 93
  94. 94. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a pensar que la atención desproporcionada, y hasta cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede estar mal orientada. El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post- hospitalización a factores de estrés durante el ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de actividad física, medicación que altera el estado cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar. Síndrome de post-hospitalización 94
  95. 95. 95
  96. 96. Potenciar la industrialización de los procesos protocolizables 1. Selección de pacientes en función del riesgo 2. Comprensión y aceptación por parte de los enfermos de ser incluidos en el proceso 3. Mapping industrial de la trayectoria 4. Redefinición de competencias 5. Uso de Lean o Six Sigma 6. Controles de calidad exhaustivos y continuados 7. Instalaciones específicas 8. Professionales plenamente dedicados 96
  97. 97. 97 La vía americana: las funciones de los médicos hospitalists En 1996 el Dr. Robert Watcher y el Dr. Lee Goldman describieron por primera vez el término hospitalist como un médico especializado en la práctica de la medicina hospitalaria. Este asunto se vivió, ya entonces, como imprescindible para la organización de las plantas de hospitalización en EEUU, debido sobre todo al pluriempleo de los especialistas que hacía que la gestión de los pacientes ingresados a menudo fuera desordenada. Casi veinte años más tarde, la Society of Hospital Medicine informa que ya hay más de 30.000 médicos hospitalists trabajando en 3.300 hospitales. Las 4 funciones del médico hospitalist según el Dr. Chris Addis, Director of Internal Medicine Hospitalists en Lancaster General Hospital: 1. Asumen la coordinación de los especialistas en posición de liderazgo y de repartir juego (quarterback) 2. Saben comunicar al paciente las informaciones clínicas de manera sencilla 3. Garantizan la continuidad asistencial 4. Son el referente para los médicos de familia tanto durante el ingreso como en el transfer
  98. 98. 99
  99. 99. 100100 100 La evaluación geriátrica integral aumenta las probabilidades de sobrevivir a un ingreso urgente y, además, los costes se reducen. Estos resultados son especialmente buenos si los pacientes ingresan en una UGA.
  100. 100. 101 USAR LA EXPERIENCIA DEL PACIENTE PARA MEJORAR LA ORGANIZACIÓN 8
  101. 101. 102 Cleveland Clinic es una red de servicios sanitarios, sin ánimo de lucro, con más de 43.000 empleados. El hospital original del grupo está, de manera reiterada, entre los 5 hospitales top en US News & World Report. A pesar de ello, en las encuestas de satisfacción de los pacientes, sus resultados eran más bien discretos. Por ese motivo, su Director General, DT Cosgrove, tomó una decisión estratégica: si conseguía unir la excelencia reconocida de sus servicios médicos a la mejora de la experiencia del paciente, entonces Cleveland Clinic sería imbatible. Estrategia basada en la experiencia del paciente
  102. 102. 103 Uscreates, una empresa especializada, ofrece en su web una ficha del proyecto “Leaders in Oncology”. El proyecto consiste en analizar los circuitos y los procesos de una unidad de tratamiento oncológico, con la novedad de que en los grupos focales se mezclan pacientes y profesionales, y de esta forma las nuevas propuestas de mejoras emergen desde una perspectiva global. Design thinking En el Hospital Clínic de Barcelona se están desarrollando programas de diseño organizativo y rediseño de procesos (design thinking) contando con la experiencia de pacientes en los programas de cirugía bariátrica, terapias respiratorias a domicilio y pacientes incluidos en un programa de infusión subcutánea de insulina para tratar la diabetes de difícil control.
  103. 103. 1. Atención más centrada en el paciente 2. Medicina más basada en la evidencia 3. Fomentar las prácticas clínica de valor (right care) 4. Promover la innovación 5. Menos sobrediagnóstico y menos sobretratamiento 6. Menos medicina fragmentada y más visión clínica generalista: razonamiento clínico, evaluación integral, medicina mínimamente disruptiva, Chronic Care Model, cadenas de valor 7. Reorganizar los hospitales en base a los procesos clínicos y las necesidades de los pacientes 8. Usar la experiencia de los pacientes para mejorar la organización RECOMENDACIONES 104 PAPEL DEL MÉDICO EN EL HOSPITAL DEL FUTURO hacia la gestión más eficaz, más eficiente, más efectiva

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