Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Programa de Gestió Clínica per a MIR - Jordi Varela

202 vues

Publié le

Consorci Sanitari de l'Anoia - 6 de juny de 2019

Publié dans : Santé
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Programa de Gestió Clínica per a MIR - Jordi Varela

  1. 1. PROGRAMA DE GESTIÓ CLÍNICA PER A MIR Jordi Varela 6 de juny de 2019 @gesclinvarela Blog: “Avenços en Gestió Clínica”
  2. 2. 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Protocols Consens Evidència Seguretat Institute of Medicine 73 The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care Avedis Donabedian 78 AJPH 84 Rand Corp 89 Gordon Guyatt and cols 92 9 6 9 9 0 9 2 Instruments fonamentals per a la gestió clínica (revisió històrica)
  3. 3. 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Qualitat Protocols Consens Evidència Seguretat 3 üEstructura üProcés üResultat Joint Comission EFQM üAlgoritmes üPautes üClinical audit üDelphi üGrup nominal üGrup focal üAssaig clínic üMetaanàlisi üOdds-ratio üRevisió sistemática Cochrane Collaboration üEscales evidència üMètode GRADE üGuies Pràctica Clínica üMètode AGREE üComunicació üRentat mans üIdentificació üIncidències üCheck list Leapfrog Group Pacient actiu Huddle meetings Instruments fonamentals per a la gestió clínica üPercepció üSeguretat üAdequació
  4. 4. 4
  5. 5. 5 "The Leapfrog Group" és una associació creada per un grup d'empresaris nordamericans preocupats pels costos addicionals dels errors mèdics, de les infeccions nosocomials i de les complicacions evitables. "The Leapfrog Group" pretén provocar grans salts de granota (leapfrog ) en els nivells assolits pels hospitals en termes de seguretat clínica i de qualitat dels serveis, i per aconseguir aquest objectiu només disposa de dues eines, que en realitat són la mateixa: benchmarking i transparència.
  6. 6. 6
  7. 7. DE L’EFECTIVITAT AL VALOR EFECTIVITAT CLÍNICA + quantitat de vida + qualitat de vida indicadors de mortalitat indicadors de morbiditat determinantsde la salut percepció VALOR 7
  8. 8. International Consortium for Health Outcomes Measurement és una organització sense ànim de lucre que promou la definició de resultats específics per a cada procés clínic. ICHOM organitza grups de treball combinats entre clínics i pacients per definir quins outcomes es pensa que són els més valuosos. Ha elaborat packs de outcomes per 24 processos clínics, i té en preparació 12 més. 8
  9. 9. 1. El valor de la gestió clínica 2. El valor de l’evidència 3. La medicina de consum 4. L’atenció centrada en el pacient 5. La medicina fragmentada 6. Les pràctiques clíniques de valor 9
  10. 10. EL VALOR DE LA GESTIÓ CLÍNICA 1 10
  11. 11. 11 ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
  12. 12. 12 ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
  13. 13. 13 ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
  14. 14. S’ha d’entendre la qualitat com la provisió de serveis que responen a les necessitats de les persones Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement 14 8 de juliol de 2017
  15. 15. Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors “Right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. 15 8 de juliol de 2017
  16. 16. 16 8 de juliol de 2017
  17. 17. EL VALOR DE L’EVIDÈNCIA 2 17
  18. 18. Sir Muir Gray Chief Knowledge Officer (NHS) 1. Biaix inicial que parteix del patrocini 2. Obscurantisme en la publicació de resultats 3. Biaix de la informació que arriba als metges 4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans 5. Conflictes d’interesos a tots els nivells 6. Pràctica de la medicina defensiva 7. Innumeracy generalitzada Les set impureses que contaminen el coneixement científic 18
  19. 19. Recerca no publicada i publicacions enganyoses 19
  20. 20. Dels 9.000 procediments quirúrgics en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals de Sidney, només, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent. En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics quirúrgics (sham surgery) es va veure que en la meitat l'operació no era millor que la falsa cirurgia. Experiència versus evidència segons Ian Harris 20
  21. 21. Paul Glasziou Iain Chalmers 21 El malbaratament evitable degut a metodologies de baixa qualidad s’estima que és del 42% (95% IC 36% a 49%) 1.286 assaigs clínics de 205 meta-análisis
  22. 22. Paul Glasziou Iain Chalmers 22 30 meses després de la seva finalització, menys de la meitat dels assaigs finançats pel NIH aconsegueixen ser publicats en una revista indexada 635 assaigs clínics
  23. 23. Paul Glasziou Iain Chalmers 23 Entre el 40 i el 89% dels treballs publicats no es poden replicar degut a una pobra descripció dels elements científics claus
  24. 24. Paul Glasziou Iain Chalmers 24
  25. 25. 25
  26. 26. 26
  27. 27. 27
  28. 28. LA MEDICINA DE CONSUM 3 28
  29. 29. Llei de l’assistència sanitària inversa segons el Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971 29
  30. 30. 30 Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universitat de Columbia: "Una intuïció fort és més poderosa que una prova feble". Calculem el valor predictiu del test de detecció del VIH, amb una prevalença de la infecció del 0,05%, una sensibilitat gairebé del 100% i una especificitat del 99%.
  31. 31. 31 Si el metge, mitjançant una acurada entrevista basada en la selecció de riscos, es limités a demanar la prova a les persones amb una probabilitat del 19% d'estar infectades, llavors el poder predictiu del test ascendiria fins al 95%.
  32. 32. ¿Què vol dir Google quan anuncia que les probabilitats de que plogui demà són del 30%? 32
  33. 33. Augment de la incidència +80% Millora del pronòstic +35% Estabilitat mortalitat ajustada -3% Augment de complicacions del tractament +71% Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA A propòsit de l’embolisme pulmonar Sobrediagnòstic 33
  34. 34. 34
  35. 35. Els tres objectius dels programes de cribatge: 1. Descobrir tumors abans que es manifiestin 2. Reduir la mortalitat específica 3. Reduir la mortalitat general 35
  36. 36. 36
  37. 37. 37
  38. 38. Dels 40.000 casos diagnosticats el 2011, 30.000 van ser tiroidectomitzats (amb necessitat de tractament hormonal substitutori per vida), 3.000 pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat disfònics. El problema de ser jove a Corea del Sud: el cas del càncer de tiroides El problema de ser ric a EUA: el cas dels càncers de mama, tiroides, pròstata i melanoma Sobrediagnòstic 38
  39. 39. 39
  40. 40. Sobrediagnòstic 40
  41. 41. Statin wars 41 Les persones grans tenen una vida més o menys llarga al marge dels seus nivells de colesterol. Aquesta troballa desmunta la teoria del colesterol
  42. 42. 42 Als EUA un 34% de persones majors de 79 anys prenen estatins A Suècia un 16% de persones grans continuen prenent estatines durant el darrer mes de la seva vida
  43. 43. L’ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT 4 43
  44. 44. 44 El 1988, el Picker Institute, als Estats Units, va encunyar el terme atenció centrada en el pacient, i va començar la seva labor amb una recerca que va establir quins eren els 8 indicadors que millor defineixen la qualitat assistencial des de la perspectiva dels pacients: 1. Respecte pels valors, preferències i necessitats de les persones 2. Rebre els serveis de manera coordinada i integrada 3. Disposar d’informació relevant de manera clara i comprensible 4. Aconseguir la màxima qualitat de vida possible, amb especial atenció a l’alleujament del dolor 5. Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat 6. Implicar a familiars i amics en el seu procés en la mesura que els pacients creguin oportú 7. Rebre atenció continuada independentment del punt d’atenció 8. Obtenir la màxima accessibilitat possible als serveis necessaris Atenció Centrada en el Pacient
  45. 45. L'atenció centrada en les persones és la provisió de serveis sanitaris que és respectuosa amb les preferències, les necessitats i els valors de les persones i, a més, garanteix que aquesta política es mantindrà al llarg de tot el procés clínic. 45
  46. 46. Els metges d’avui, emparats per les guies de pràctica clínica, s’han preparat per exercir una medicina de manual (cookbook medicine) Cal tornar al raonament clínic fonamentat en el teorema de Bayes i abandonar la caça de zebres a Texas. 46
  47. 47. “La medicina exageradament tecnificada està generant un munt d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar el metge”. 47
  48. 48. Más tiempo de los médicos para hablar Robert Kaplan i col·laboradors identifiquen diversos estudis que demostren que el temps dels metges, tot i ser car, és més barat que els tractaments, les proves i les hospitalitzacions que es produeixen en excés per culpa de no haver parlat prou amb els pacients 48
  49. 49. Osler: Escolta el pacient perquè t’està explicant el diagnòstic 1. Segons diversos estudis el temps que els metges concedeixen al monòleg dels pacients està entre 30 i 12 segons 2. Només el 26% dels pacients aconsegueixen explicar el seu relat sense interrupcions 3. En el 37% de les entrevistes clíniques, el metge no s’acaba assabentant de la preocupació real del pacient 4. L’adherència als tractaments en pacients crònics no arriba al 50% William Osler 1849-1919 L’experiment del monòleg del pacient Diversos estudis diuen que, amb una gran variabilitat, el temps mig del monòleg del pacient és de 92 segons 49
  50. 50. Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada persona. Aprendre a escoltar, comprendre i compartir 50
  51. 51. Víctor Montori Endocrinologist Mayo Clinic 51
  52. 52. Glyn Elwyn Darmouth Institute 52
  53. 53. Metges i infermeres han d’aprendre a conjugar més bé els verbs escoltar, comprendre i compartir, por damunt d’informar, formar i educar 53
  54. 54. LA MEDICINA FRAGMENTADA 5 54
  55. 55. La medicina fragmentada sempre actua de manera tan clara com inefectiva Metge de família Internista Endocrinòleg Cardiòleg Pneumòleg Neuròleg Etc. Multiplicitat de visites Inestabilitat clínica Dificultats de comprensió Proves diagnòstiques excessives Polifarmàcia i baixa adherència Freqüentació a urgències Hospitalitzacions evitables 55
  56. 56. 2/3 o més dels pacients que reingresen ho fan per causes diferents a les de l’ingrés inicial, la qual cosa indueix a pensar que l’atenció desproporcionada, i fins a cert punt exclusiva, a la causa del primer ingrés pot estar mal orientada. El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post- hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés: alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació que altera l’estat cognitiu o notícies adverses difícils de encaixar. Síndrome de post-hospitalització 56
  57. 57. La medicina fragmentada sempre actua de manera tan clara com inefectiva David Oliver 57
  58. 58. LES PRÀCTIQUES CLÍNIQUES DE VALOR 6 58
  59. 59. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement Les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món Xifres del malbaratament 59
  60. 60. Com aconseguir que la MBE arribi de manera efectiva als pacients? Potenciar píldores sintétiques d’evidència i promoure la decisió compartida, amb la finalitat d’accelerar el pas de la pràctica dirigida per les guies, a la medicina individualitzada. Fonts ”right care” 60
  61. 61. 2002 2006 216 artículos 279 artículos 1.313 recomendaciones Fonts ”right care”
  62. 62. 2012 481 recomendaciones Fonts ”right care”
  63. 63. 63
  64. 64. 64
  65. 65. 65
  66. 66. Donald Berwick 66
  67. 67. L'equip de Pronovost va reduir les bacterièmies i infeccions de catèter de 2,7 a 0 per mil dies amb un protocol sistemàtic, però tan senzill com el següent: a) Rentat de mans b) Precaucions quirúrgiques c) Neteja de la pell amb clorhexidina d) Evitar la via femoral e) Retirar catèters el més aviat possible 67
  68. 68. 1. Més formació en comprensió del risc i en decisions clíniques compartides 2. Recerca de més qualitat i més pròxima a les necessitats reals de la clínica 3. Més treball intern per promoure les pràctiques clíniques de valor 4. Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic 5. Medicina més personalitzada i menys guies de manual 6. Escoltar més el que diuen els pacients 7. Més treball en equip multidisciplinar i menys medicina fragmentada RECOMANACIONS 68
  69. 69. 69 Disponibles a
  70. 70. 70

×