PROF. BALISTRERI PAOLO. (Sessione del 30/06/2016) - Convegno "Lunch Meeting al Pasteur: Quick Update" - dal 09/06/2016 al 07/07/2016 - Studio Pasteur - Viale Pasteur, 66 - Roma EUR Sito: www.asmad.net Canale Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCIggSJlnC77uDHuX5TUoFHg

1. IL RUOLO DELL’
ANATOMOPATOLOGO NEL TERZO
MILLENNIO
BREVE STORIA (PERSONALE)
DELL’ANATOMIA PATOLOGICA

2. RUOLO DELL’ANATOMOPATOLOGO
A partire dal materiale che giunge alla sua
osservazione e mettendo in atto tutti gli strumenti
e le tecnologie a sua disposizione:
• Arrivare ad una diagnosi di malattia la più
corretta possibile
• Fornire tutti gli ulteriori dati in suo possesso utili
a:
- formulare una prognosi
- indirizzare la terapia

3. ANATOMIA PATOLOGICA
(PATHOLOGY)
- PATOLOGIA AUTOPTICA (AUTOPSY
PATHOLOGY)
- PATOLOGIA CHIRURGICA (SURGICAL
PATHOLOGY)
- PATOLOGIA MOLECOLARE (MOLECULAR
PATHOLOGY)

4. PATOLOGIA AUTOPICA
(AUTOPSY PATHOLOGY)

6. FEGATO NORMALE E PATOLOGICO

8. De sedibus et causis morborum per
anatomen indagatis
(1761)

9. “ Criterio di verità non è quello fondato sul
commento delle opere degli autori antichi –
criterio tradizionale o ortodosso – ma quello
fondato sulla visione diretta del corpo umano
attraverso la dissezione dei cadaveri, affinchè
ci si renda conto realmente di come stanno le
cose in fatto di organi e di malformazioni
organiche e in definitiva in fatto di malattie.”
Una Rivoluzione Copernicana che segna
l’inizio della medicina moderna

10. “I MEDICI CHE HANNO ESEGUITO O
VISTO NUMEROSE AUTOPSIE, HANNO
QUANTO MENO IMPARATO A
DUBITARE DELLE LORO DIAGNOSI; GLI
ALTRI VIVONO NELLE NUVOLE DI UNA
INCONTROLLATA ILLUSIONE”

11. •Mayo Clinic di Rochester e Brigham
and Woman’s Hospital di Boston dal
75% nel 1960 al 20% nel 2005
•Negli ospedali statunitensi non super
attualmente il 10/15%
•Nella regione Piemonte non supera
attualmente il 7/13%.

12. CAUSE DELLA DECADENZA DEL
RISCONTRO AUTOPTICO
• motivi legislativi
• paura del clinico di essere coinvolto in
dispute medico-legali
• Motivi socio-culturali ed atteggiamento
negativo della popolazione
• Scetticismo dei medici sul valore di una
autopsia

13. CLASSIFICAZIONE DELLE DISCREPANZE
• Errori di tipo 1: diagnosi principale discrepante,
l’identificazione della quale avrebbe potuto avere
influenza sulla sopravvivenza (embolia polmonare,
infezioni, infarto intestinale, tumore maligno,
pancreatite acuta)
• Errori di tipo 2: diagnosi discrepante l’identificazione
della quale non avrebbe potuto avere influenza sulla
sopravvivenza

14. DISCREPANZE TRA DIAGNOSI CLINICA
ED AUTOPTICA
• Studio della università di Utrecht (2005) (tasso autoptico
28,4%)
• Errori di tipo 1 (18,3%)
• Errori di tipo 2 (20,4%)
• Studio della università San Paolo (Brasile)
• discrepanze diagnostiche: 16,3%
• Errori di tipo 1: 9.7%
• Errori di tipo 2: 6,6%

15. JOHANNES MULLER
(1801-1858)
THEODOR SCHWANN
(1810-1882)
RUDOLF VIRCHOW
(1821-1902)

17. Dalla AUTOPSY PATHOLOGY
Alla SURGICAL PATHOLOGY

18. PATOLOGIA CHIRURGICA
MATERIALI IN ESAME:
• Pezzi operatori
• Biopsie endoscopiche
• Agobiopsie
• Liquidi organici (versamenti, urine)
• Materiale esfoliato (PAP-TEST, ESPETTORATO)
• Materiale aspirato con ago sottile (agoaspirati)

19. Metodiche impiegate
Su pezzi operatori, biopsie endoscopiche ed
agobiopsie
• Descrizione macroscopica
• Esame istologico:
- colorazione di routine(ematossilina/eosina)
- colorazioni speciali ed istochimiche
- colorazioni immunoistochimiche
Su liquidi organici, materiale esfoliato e
agoaspirati
• Esame citologico:
- colorazione di routine (ematossilina/eosina e varianti)
- colorazioni speciali ed istochimiche
- colorazioni immunoistochimiche

21. Cute normale Basalioma

22. Tiroide normale Carcinoma papillare
della tiroide

23. Linfonodo:
iperplasia follicolare
Linfoma follicolare

24. Carcinoma
indifferenziao
a grandi cellule
Melanoma
epitelioide
Sarcoma
epiteloide

25. Melanoma a
cellule fusate
Leiomiosarcoma
Carcinoma
sarcomatoide

26. APPROSSIMAZIONI DIAGNOSTICHE
Reperti istopatologici corrispondenti a..
Reperti istopatologici deponenti per…
Reperti istopatologici compatibili con..
Reperti istopatologici coerenti con…
Reperti istopatologici suggestivi di..
Descrizione del quadro istologico (senza
diagnosi)

27. COLORAZIONI SPECIALI E
ISTOCHIMICA

28. The term special stains traditionally
referred to any staining other than an
H&E. It covers a wide variety of methods
that may be used to visualize particular
tissue structures, elements, or even
microorganisms not identified by H&E
staining.

29. CLASSIFICATIONS
• Stains for carbohydrates
• Stains for amyloid
• Nucleic acid stains
• Lipid stains
• Stains for microorganisms
• Connective tissue stains
• Stains for Pigments and Minerales

30. Carcinoma gastrico di
tipo diffuso (colorazione
PAS per le mucine)
Candidosi cervicale
(colorazione PAS)

31. Fegato
(impregnazione
argentica per il
reticolo)
Amiloiosi
(colorazione
rosso Congo)
Melanoma
(colorazione di
Fontana-
Masson)

32. Reticolina nei
carcinomi
Reticolina nei
sarcomi

34. Histochemistry still has much to offer in
properly-selected diagnostic settings,
and is complementary to
immunohistology and other investigative
techniques. Just because something is
old, it is not necessarily out.

35. IMMUNOISTOCHIMICA

36. DEFINIZIONE
Immunoistochimica�è una tecnica di indagine che
permette di analizzare cellule o sezioni di tessuto
prelevate dal paziente, per identificare se si tratti di
cellule tumorali e per caratterizzarle meglio in modo da
pianificare la cura. Questa tecnica diagnostica sfrutta la
capacità di alcuni anticorpi di riconoscere proteine
presenti sulla membrana delle cellule, dette antigeni,
che nelle cellule tumorali possono avere caratteristiche
diverse da quelle delle cellule normali. Il campione
biologico viene di fatto "colorato" con questi anticorpi
e osservato successivamente al microscopio. Un
risultato positivo indica che effettivamente l'anticorpo
ha riconosciuto una struttura che è peculiare del tipo di
tumore sospettato.

37. L’immunoistochimica è una tecnica che riveste
un ruolo molto importante nella routine del
laboratorio di anatomia patologica; è in grado
infatti di individuare specifiche molecole o
strutture del compartimento intra ed extra
cellulare. La tecnica immunoistochimica si
basa sul principio di coniugazione antigene-
anticorpo in addizione poi con sistemi di
rivelazione (enzimatici, fluorescenti) che ne
rendono visibile l'avvenuta reazione al
microscopio.

38. Esistono metodiche dirette o indirette
• Nelle dirette si utilizza un unico anticorpo
diretto contro la molecola da ricercare e
questo stesso anticorpo lega una sostanza
colorata che ne permette la visualizzazione.
• Nelle indirette si utilizzano due anticorpi: il
primo diretto contro la molecola da ricercare,
il secondo, coniugato con la sostanza colorata,
andrà a legarsi al primo anticorpo.

39. METODO DIRETTO METODO INDIRETTO

40. EVIDENZIAZIONE IIC DEL MIOEPITELIO
PAPILLOMA MAMMARIO

41. MANCATA EVIDENZIAZIONE DEL
MIOEPITELIO NEL CARCINOMA PAPILLARE
DELLA MAMMELLA

42. CARCINOMA TIROIDEO PAPILLARE
VARIANTE FOLLICOLARE
Colorazione E/E IIC.(Galectina 3)

43. CARC. TUBULARE MAMMELLA

44. ADK PROSTATA (IIC) CK 34 BETA-12

47. LINFONODO SENTINELLA

48. • La presenza di metastasi nel L.S. attesta
che è in atto una diffusione locale del
tumore e pone un'indicazione precisa
all'exeresi della neoplasia 'allargata'
anche a questa struttura
(linfoadenectomia radicale).
• Il mancato riscontro di cellule
neoplastiche nel L.S. porta a escludere la
diffusione della malattia almeno a livello
linfatico

49. MICROMETASTASI in L.S.

50. RECETTORI ORMONALI E
INDICATORI PROGNOSTICI

51. Per recettori ormonali si intendono
alcuni recettori, presenti sulle membrane
cellulari, specifici per determinati ormoni
e capaci di legarsi ad essi. Tale specificità
rende una determinata cellula bersaglio
(target) di un determinato ormone tra i
tanti che sono costantemente immessi in
circolazione dalle ghiandole endocrine.

52. RECETTORE PER L’ESTROGENO

53. RECETTORE PER IL PROGESTERONE

54. KI-67
L’antigene Ki-67 è una proteina del nucleo di
una cellula strettamente associato con la
proliferazione cellulare. Esso può� essere
riscontrato esclusivamente all'interno del
nucleo durante l’interfase. Il Ki-67 è un utile
marker della cosiddetta frazione di crescita di
una data popolazione di cellule. In ambito
clinico, l'indice del Ki67 (la frazione di cellule
tumorali positive all'antigene espressa in
percentuale), è spesso correlato con il decorso
clinico della malattia neoplastica. Esso viene
determinato mediante l'utilizzo di anticorpi
monoclonali.

55. KI-67 NEL CARCINOMA MAMMARIO

56. IL KI-67 IN ALTRE NEOPLASIE
• GIST INTESTINALE
• CARCINOIDI
• ALTRE

57. KI-67 NEL GIST

58. KI-67 NEI TUMORI NUEROENDOCRINI

59. In alcune patologie neoplastiche per le
quali è riconosciuta un'endocrino-
dipendenza, lo studio dei recettori
ormonali presenti nelle cellule tumorali
costituisce un elemento utile nello
stabilire idonee endocrino-terapie. E’ il
caso del cancro della mammella, malattia
nella cui patogenesi è chiaro il rapporto
con alcuni ormoni quali gli estrogeni ed il
progesterone.

60. HER2
HER2-positive breast cancer is a breast cancer that tests
positive for a protein called human epidermal growth
factor receptor 2 (HER2), which promotes the growth
of cancer cells.In about 1 of every 5 breast cancers, the
cancer cells have a gene mutation that makes an excess
of the HER2 protein. HER2-positive breast cancers tend
to be more aggressive than other types of breast
cancer.Treatments that specifically target HER2 are very
effective. These treatments are so effective that the
prognosis for HER2-positive breast cancer is actually
quite good.Treatments ･Trastuzumab (Herceptin)･
Lapatinib (Tykerb)･Pertuzumab (Perjeta)･Ado-
trastuzumab emtansine (Kadcyla)

61. ESAME CITOLOGICO

62. PATOLOGIA CHIRURGICA
MATERIALI IN ESAME:
• Pezzi operatori
• Biopsie endoscopiche
• Agobiopsie
• Liquidi organici (versamenti, urine)
• Materiale esfoliato (PAP-TEST, ESPETTORATO)
• Materiale aspirato con ago sottile (agoaspirati)

63. Metodiche impiegate
Su pezzi operatori, biopsie endoscopiche ed
agobiopsie
• Descrizione macroscopica
• Esame istologico:
- colorazione di routine(ematossilina/eosina)
- colorazioni speciali ed istochimiche
- colorazioni immunoistochimiche
Su liquidi organici, materiale esfoliato e
agoaspirati
• Esame citologico:
- colorazione di routine (ematossilina/eosina e varianti)
- colorazioni speciali ed istochimiche
- colorazioni immunoistochimiche

64. PAP -TEST ESPETTORATO

65. CITOLOGIA AGOASPIRATIVA

66. FNA TECNICA DI PRELIEVO

67. CARCINOMA MAMMARIO

68. FNA MAMMELLA REDERTO STANDARDIZZATO
• Cosa significa C1 Inadeguato/Non
rappresentativo La categoria C1 designa
sia un agoaspirato tecnicamente non
ottimale per la diagnosi (inadeguato) che
un agoaspirato comprendente un
numero di cellule epiteliali troppo scarso
per la formulazione della diagnosi
citologica (non rappresentativo).

69. • Cosa significa C2 Reperto Benigno La
categoria C2 designa un agoaspirato
adeguato in cui si riscontrano cellule con
caratteri di benignità. Talvolta �
possibile anche formulare la diagnosi
specifica di lesione benigna, per esempio
cisti apocrina, fibroadenoma, papilloma,
mastite, liponecrosi, ectasia duttale ecc.

70. • Cosa significa C3 Atipia in lesione
probabilmente benigna La categoria C3
designa un agoaspirato adeguato con
caratteristiche di lesione benigna, in cui
sono inoltre presenti alcuni caratteri di
blanda atipia delle cellule. Per la corretta
definizione di una lesione categoria C3
possono talvolta essere necessari
ulteriori accertamenti

71. • Cosa significa C4 Sospetto di malignit�
ovvero Carcinoma Probabile La categoria
C4 designa un agoaspirato con
caratteristiche suggestive ma non
definitivamente diagnostiche di
malignità. Per la corretta definizione di
una lesione categoria C4 sono spesso
necessari ulteriori accertamenti.

72. • Cosa significa C5 Maligno ovvero
Carcinoma o altre neoplasie maligne La
categoria C5 designa un agoaspirato
adeguato comprendente cellule con
inequivocabili caratteri di carcinoma,
oppure di altre neoplasie maligne.

73. AGO ASPIRATO CARCINOMA
PAPILLARE TIROIDEO

75. PATOLOGIA MOLECOLARE

76. DEFINIZIONE DELLA MP
Molecular pathology is an emerging discipline
within pathology which is focused in the study
and diagnosis of disease through the
examination of molecules within organs,
tissues or bodily fluids. Molecular pathology
shares some aspects of practice with both
anatomic pathology and clinical pathology,
molecular biology, biochemistry, proteomics
and genetics, and is sometimes considered a
"crossover" discipline. It is multi-disciplinary in
nature and focuses mainly on the sub-
microscopic aspects of disease.

77. MP TECNICHE
Techniques include:
• polymerase chain reaction (PCR)
• DNA microarray
• fluorescent in situ hybridization (FISH)
• DNA sequencing

78. PCR
La reazione a catena della polimerasi
(Polymerase Chain Reaction),
comunemente nota con la sigla PCR è
una tecnica di biologia molecolare che
consente la moltiplicazione
(amplificazione) di frammenti di acidi
nucleici.
L'amplificazione mediante PCR consente
di ottenere in vitro molto rapidamente la
quantità� di materiale genetico
necessaria per le successive applicazioni.

79. MICROARRAY DI DNA
Un microarray di DNA �è un insieme di
microscopiche sonde di DNA attaccate ad
una superficie solida come vetro,
plastica, o chip di silicio formanti un array
(matrice). Tali array permettono di
esaminare simultaneamente la presenza
di moltissimi geni all'interno di un
campione di DNA.

80. FISH
In questa tecnica è possibile rendere
fluorescenti degli specifici tratti del
genoma utilizzando una sonda di DNA
formata da sequenze complementari a
quelle cercate, che riconosce quindi quei
tratti e si va a posizionare sulla regione
del cromosoma in cui sono contenuti.

81. SEQUENZIAMENTO DEL DNA
Il sequenziamento del DNA�è la
determinazione dell'ordine dei diversi
nucleotidi (quindi delle quattro basi
azotate che li differenziano,cioè Adenina,
Citosina, Guanina e Timina) che
costituiscono l'acido nucleico.

82. EGF
Il fattore di crescita dell'epidermide
(EGF) agisce legandosi al recettore del
fattore di crescita dell’epidermide (EGFR)
sulla membrana cellulare, avviando una
cascata di trasduzione del segnale che
ha come risultato un incremento nella
sintesi proteica. Questo conduce infine
alla replicazione del DNA e quindi alla
proliferazione cellulare.

83. EGF

84. EGFR
Il recettore del fattore di crescita
dell'epidermide (EGFR) �è un recettore di
membrana che lega il fattore di crescita
dell’epidermide (EGF). Il legame con
queste molecole porta all'attivazione del
recettore

85. EGFR
Le mutazioni che portano alla sovra
espressione o alla iper-attività di EGFR sono
state associate ad un certo numero di
tumori, inclusi il cancro ai polmoni, il cancro
al colon-retto ed il glioblastoma. Inoltre
mutazioni, amplificazione o disregolazione di
EGFR o di proteine correlate sono implicate
in circa il 30% di tutti i tumori epiteliali.

86. EGFR
Poichè mutazioni in EGFR sono state
trovate in molti tipi di cancro (oncogene),
questo�è diventato un bersaglio
preferenziale per una nuova classe di
terapie antitumorali (targeted therapy), tra
cui gefitinib ed erlotinib per cancro al
polmone e cetuximab e panitumumab per
cancro al colon.

87. B-RAF
BRAF is a human gene involved in
sending signals inside cells, which are
directing cell growth. In 2002, it was
shown to be faulty (mutated) in some
human cancers.

88. B-RAF

89. B-RAF
Mutations in this gene have been found
in cancers, including non-Hodgkin
Iymphoma, colorectal cancer, malignant
melanoma, papillaty thyroid,
adenocarcinoma of the lung brain tumors
including glioblastoma andi pilocytic
astrocytomas as well as inflammatory
diseases like erdheim-chester disease.

90. B-RAF
Drugs that treat cancers driven by BRAF
mutations have been developed. Two of
these drugs,vemurafenib and dabrafenib
are approved by FDA for treatment of
late-stage melanoma.

91. KRAS
Il test di Kras è un test che analizza il DNA
estratto dalle cellule tumorali di campioni di
tessuto prelevati durante una biopsia o altre
analisi. La presenza del gene KRAS mutato
nelle cellule tumorali è individuabile
attraverso il metodo della PCR (reazione a
catena della polimerasi), che permette di
amplificare selettivamente il DNA del gene
KRAS. Il metodo è molto sensibile e specifico
per determinare la presenza del KRAS
mutato.