1. 0 12
1 -2
1
2 3-
m a
Ro
Il ruolo del Neuroradiologo Interventista
Salvatore Mangiafico
Neuroradiologia Interventistica
A.O.U. Careggi, Firenze

2. “le regole del gioco”
• Il fine del trattamento fibrinolitico dello stroke
ischemico è la riduzione della mortalità e della
invalidità dei pazienti colpiti da ischemia cerebrale
• L’efficacia clinica e la sicurezza della terapia si
riducono con il passare del tempo (time is brain)
• La ricanalizzazione arteriosa precoce è il più forte
predittore di outcome clinico favorevole (mRS 0-2)

3. “Come si gioca”
• La corretta selezione del paziente da trattare è elemento
determinante per l’outcome
• Il trattamento del paziente con ictus è multimodale e il suo
percorso terapeutico è multidisciplinare ed è
necessariamente predefinito
• La scelta della terapia praticata è sempre condivisa
• La velocità dei passaggi saltando quelli non essenziali è
determinante

4. codice rosso
Medico Lettura TC Doppler/angioTC
DEA
Inizio TAC
Fine TAC
Attiva NR Prende
visione TEA CV
Attiva TAC risultato
TC
Criteri incl/escl
internistici NIHSS
Prelievo?
Attiva team Controllo
118 DEA
Pre-
paziente team criteri incl/escl TS SU
allarme < 3 ore Richiede
consenso
Risultato prelievo
esordio
sintomi
prelievo
Prende TLR SU/
visione TINC
risultato
infermiere prelievo
Doppler/angioTC
terapia
Tempo 0’ 15’ 30’ 45’ 90’
dall’arrivo in
DEA (minuti)

6. Timing di presentazione
(1838 pazienti)
De los Rìos la Rosa, et al. Eligibility for Intravenous Recombinant Tiissue-Type Plasminogen Activator Within a Population. The effect of ECASS III trial.
Stroke. 2012;43:1591-1595

7. Protocollo SITS-MOST per la trombolisi endovenosa
Criteri di esclusione (I)*
Criteri di inclusione
 emorragia intracranica alla TC cerebrale
• Età (anni): 18-80
 insorgenza dell’ictus > 3 ore o ora di
• Diagnosi clinica di ictus ischemico: deficit insorgenza non nota
neurologico misurabile di linguaggio, funzione
 deficit lieve o rapido miglioramento dei
motoria, funzione cognitiva, sguardo, visione,
sintomi
neglect ad esordio improvviso
 ictus grave clinicamente (es. NIHSS >25)
• Esordio dei sintomi (ore): ≤ 3 (4.5h) e/o sulla base di adeguate tecniche di
• Assenza di rapido e significativo miglioramento: neuroimmagini
sintomi presenti da almeno 30 minuti  crisi convulsiva all’esordio dell’ictus
 sospetto clinico di ESA, anche se TAC
normale
Criteri di esclusione (II)* Criteri di esclusione (III)* Criteri di esclusione (IV)*
 Ipertensione arteriosa non controllata  storia positiva o sospetta di  recenti (< 10 giorni) massaggio cardiaco
emorragia intracranica esterno traumatico, parto, puntura di vaso
 somministrazione di eparina nelle precedenti sanguigno non comprimibile
48 ore e aPTT aumentato  Storia sospetta di ESA
  endocardite batterica, pericardite,
 diatesi emorragica nota storia di patologie del SNC
(neoplasia, aneurisma, intervento pancreatite acuta
 pz. in terapia anticoagulante orale, es. chirurgico cerebrale o midollare)  malattia ulcerosa del tratto gastroenterico
warfarina sodica (< 3 mesi)
 Pazienti con anamnesi positiva per
 Piastrine < 100.000 ictus e diabete concomitante  grave epatopatia, compresa insufficienza
 grave sanguinamento in atto o recente  Retinopatia emorragica epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici
esofagee), epatite attiva
 Ictus ischemico negli ultimi 3 m
 intervento chirurgico maggiore o grave
trauma (< 3 mesi)
25 controindicazioni !!!!!!!!  aneurisma arterioso, malformazione artero-
venosa
 neoplasia con aumentato rischio
emorragica

8. Controindicazioni Trombolisi Sistemica
444 pazienti < 3 h

9. Donna 45 anni
• Insorgenza acuta di disturbo del linguaggio e deficit motorio emisoma dx
(NIHSS 11 h 8.30)
• Intervento di chirurgia maggiore 2 mesi prima (rimozione etp colon dx)
• TC cranio negativa per emorragia (h 10.40)
→ controindicazione alla Trombolisi Farmacologica

10. Manovre meccaniche di
disostruzione del
coagulo:
 passaggi di microguida
 clot retriever
 soft PTA
NIHSS dimissione: 7
mRS (3 mesi) : 1

12. Non responders tPa ev
Case control study
Stroke. 2011;42:993-997
Al TCD i tassi di ricanalizzazione i pazienti trattati con bridging sono
significativamente più alti rispetto a quelli trattati con solo t-PA ev:
a 12 ore: 45.2% versus 18.1%, p=0.002
a 24 ore: 46.3% versus 25.3%,p=0.016
• A 3 mesi, il 40% dei pazienti trattati con bridging era indipendente versus il
14.9% dei pazienti trattati con rt-PA IV (P0.012)
• I tassi di mortalità a 3 mesi erano simili nei due gruppi (50% vs 35.8%,
p=0.154)
25% absolute increase in
the likelihood of functional
independency at 3 months

13. Tutti gli studi più recenti confermano
che:
Lancet Neurol 2009; 8: 802–09 •Un approccio combinato IV-IA è
associato a tassi di ricanalizzazione
più alti rispetto alla sola terapia IV in
pazienti con documentata occlusione
Stroke. 2012;43:1302-1308 arteriosa, soprattutto di un vaso
maggiore
•Nei pazienti trattati con terapia
combinata, più breve è il tempo
Stroke. 2012;43:2699-2705
dall’insorgenza dei sintomi e la
terapia, migliore è l’outcome clinico
•L’approccio endovascolare
suppletivo dovrebbe essere iniziato il
In press prima possibile e non dovrebbe
essere considerato solo come una
RESCUE therapy
Stroke. 2012 Sep;43(9):2362-8

14. Drip and ship
Paziente 66 anni, maschio
•Ore 16.30 EMIPLEGIA SN (NIHSS 12)
•Ricovero ad ospedale Pescia (50 km): TC iperdensità M1
• =>Trombolisi ev
•Doppler: occlusione carotide,
• ore 19.30 Inviato a Careggi con Infusione di tPA in corso.
• Arrivo in sala AGF ore 20.15

19. Efficacia del rescue
• Dati dalla letteratura evidenziano che si
raggiungono tassi di ricanalizzazione completa
anche nel 67% dei casi e ottenendo un buon
outcome a 3 mesi nel 69% dei pazienti
• Fattori determinanti un buon outcome sono il
tempo trascorso dall’insorgenza dei sintomi e
dalla terapia trombolitica e l’occlusione
dell’arteria cerebrale media
• Rischio emorragico non aumentato rispetto alla
t-PA

20. Casi clinici rescue

21. Maschio, 53 anni
Ore 7.30: emiplegia
dx ed afasia
⇒Fibrinolisi
sistemica
=> Sala agf 11.45
NIHSS 17

23. M, 23 anni
•Emisindrome dx
e afasia
•Fibrinolisi
sistemica
•assenza di
miglioramento
clinico

24. Solitaire 4x30 recupero del coagulo
mRS 0 a 3 m

25. PROCEDURE OLTRE IL TEMPO
DELLA FIBRINOLISI SISTEMICA

26. Emiplegia ed afasia: tempo di ischemia 5h

27. I passaggio II passaggio

29. PROCEDURE OLTRE IL TEMPO
FIBRINOLISI Locoregionale
Ictus > 6 h

30. Diagnosi pre intervento
• TC ASPECT > 7
• Angio TC : occlusione art maggiori
• TC perfusion : mismatch (CBV / MTT o CBF)
• DWI ( Aspect >5) /PWI

31. Studio prospettico multicentrico 110
• I pazienti con mismatch che hanno avuto una entro 12 h
pazienti con ictus insorto
riperfusione precoce dopo intervento endovascolarebase
arruolati dopo un esame MR di
hanno avuto un migliore outcome clinico del mismatch
Lancet Neurol 2012; 11: 860–67
per valutazione
DWI/PWI
• Nessuna associazione tra riperfusione ed outcome
favorevole era110 pz sottopsti a intervento
endovascolare nei pazienti senza mismatch
presente favourable
clinical response, improvement of 8 or
°Positve more on the NIHSS Scale between
baseline and day 30
mismatch MRI 12h or a score of 0–1 at day 30
•>1.8IPWI/DWI
nostri datipz DWI/PWI
104 suggeriscono reperfusionuno
Early che was
studio randomizzato e
defi ned as a more
contollato sul trattamento endovascolare è giustificato
30° gg
than 50% reduction in
the volume of the
per I pazienti con mismatch Risposta *
perfusion-weighted
3m mRS < 2
MRI (Tmax >6 s) lesion
Clinica
IAT MRI base between baseline and
favorevole
early follow-up.
78 / positve °
46 OR 8.8 OR 4·0,
• In una post-hoc analysis, l’OR per un outcome positivo in
99 pz
Perfusion
Mismatch (59%)
95% CI 1·3–12·2
P0.003
pazienti con mismatch rispetto a quelli senza non
valutabili per
riperfusione 21 /No OR 1·9
differisce tra un trattamento 12
perfusion precoce o0.2
(57%) OR
tardivo95% CI 0·2–18·7). le
(entro
6h) p=0·28 tra gli OR
Mismatch

32. Ictus al risveglio (ultima volta visto normale 7 ore prima, NIHSS 22)
Inizio procedura 9.30h- fine procedura h10,40

34. 2 manovre di trombectomia con TREVO,
nessun trattamento fibrinolitico

35. mRS 0 a 30 gg

36. F, 80 aa stroke al risveglio, all’arrivo in DEA TC e TCP

37. PRE
POST

38. TC cranio diretta dopo una settimana

39. Flessibilità endovascolare ed
evoluzione della tecnica
• Fibrinolisi locoregionale
• Fibrinolisi locoregionale con AMCD
( aggressive mechanical clot distruption ) PTA
• Fibriolisi meccanica (Trombectomia) stent
river
• Bypass

40. Fibrinolisi locoregionale
17 aa : emiplegia dx + afasia insorte da 4 h
24 h dopo la procedura NIHSS 0
mRS 0 a 3 mesi

41. Fibrinolisi locoregionale con AMDC
65 aa: DSA 3h NIHSS 22, INR 2 h
2
500.000 IU UK soft PTA Hyperglide 4x15
Trombo aspirazione mm
mRS 0 a 3 mesi

42. Fibrinolisi meccanica e stentriever
65 aa: emiplegia dx + afasia. T ischemia 3 h 45’

43. mRS 0 a 3 mesi

44. Case #14 By-pass
51 aa : emiplegia dx + afasia (NIHSS 9) trattamento
RESCUE alla 6°ora
Valutazione finale Dopo recupero del coagulo
con stent rilasciato
Dopo riposizionamento dello stent
i.v. Aggrastat 21 cc+
10 cc i.a.

45. Therapeutic Strategies
<3h 6-8 h 8-12 h
3-6 h
• contraindication to IV
rt-PA BAO
•Clinico-radiological
NIHSS > 15 •NIHSS > 15 evaluation (Perfusion,
DWI/PWI mismatch,
• BAO ASPECTS)
•Thrombectomy for
Trombolysis +
IV rt-PA IV rt-PA Thrombectomy
anterior circulation stroke
0.9 mg/kg 0.6 mg/kg
y
m
to
Br
c
be
id
gi
om
No benefit
ng
T hr
< 60’ (30’*)
Rescu Thrombectomy
e
IAT

46. Sede ed estensione Perfusione Pervietà del
dell’occlusione del microcircolo Circolo collaterale
(Thrombus burden) (Tirofiban)
Scelte terapeutiche
ASPECT TIME
Terapia in atto NHISS score
Fibrino resistenza

47. Imaging Neuroradiologico e planning terapeutico
↓ CBF ↑ CBV ↑ MTT
Penombra ischemica
Scambio O2 glucosio e ioni mantenuto
Ischemia reversibile
CBF 12-20 ml/100 g/min
autoregolazione
↓↓ CBF ↓ CBV
Core ischemico
TIME NHISS Blocco metabolico (pompa NA/K)
ASPECT Circolo collaterale
Danno membrana cellulare
Infarto
CBF <12 ml/100 g/min
prof. R. Gasparotti Brescia

48. Take home
message
• L’efficacia clinica e la sicurezza della terapia si
riducono con il passare del tempo
Il rischio delle complicanze emorragiche
da riperfusione dell’area infartuale
è correlato al grado di
ipoperfusione del territorio ischemico

49. TIME is BRAIN
ma anche…..

50. Team is brain
• Percorsi ottimizzati per non perdere tempo
• Fase pre ospedaliera (118)
• Fase intraospedaliera (Accettazione –trasporti
interni- concentrazione)
• Fase interospedaliera con telemedicina e reti
assitenziali
• Stroke Unit di II e III livello

51. In conclusione
• Il Neuroradiologo Interventista è elemento
essenziale nella squadra che tratta l’ictus ischemico
( centro stroke di II livello )
• Integra e completa la terapia sistemica quando
inefficace
• è in grado di fornire l ‘unica opzione per pazienti non
altrimenti trattabili per via sistemica
• deve avere conoscenze di Imaging funzionale sulle
quali supportare la scelta terapeutica e formazione
clinica adeguata ( competenza specifica)

52. • Il risultato clinico dell’intervento endovascolare
dipendente da diversi fattori ( età, diabete, NIHSS
basale ; sede dell’occlusione , Thrombus burden ) ma
a parità di condizioni il tempo di ricanalizzazione è
elemento essenziale perottenre una maggiore
percentuale di successo ( golden hour 4 h )
“Avere più tempo non significa avere più tempo da
perdere “
• La velocità di trasporto (118) la centralizzazione del
soccorso , l’organizzazione intraospedaliera sono più
importanti dell “ ‘ultimo sofisticatissimo miracoloso
device “

53. Pass word per il futuro
• Bridging
• Rescue
• Drip and ship
• Finestra terapeutica biologica
• Codice Ictus
• Rete Ospedaliera Integrata
Spoke and Hub, Attivazione simultanea e
coordinata del sistema, azione multidirezionali

54. Grazie per
l’attenzione
Arrivederci a
Firenze 2013
15-18 maggio
53 °Congresso
Nazionale
SNO