1. Il paziente candidato alla riabilitazione
in regime di degenza o con modalità ambulatoriale
Stefano Paolucci
Fondazione S. Lucia - IRCCS
Roma

2. Disabilità residua post-stroke
 Dati da Studio Framinghan:
 10% recupero spontaneo entro 8-12 settimane
10% entro
 80% può avere benefici da riabilitazione
80% può avere benefici da riabilitazione
 10% non benefici da nessun trattamento
10% non benefici da nessun trattamento
 15-30% permanentemente disabili
15-30% permanentemente disabili
 20% richiedono istituzionalizzazione
20% richiedono istituzionalizzazione
Zorowitz. Disab Rehab 24: 666-79, 2002

3. riabilitazione: definizioni ed obiettivi
 “...Rehabilitation is a problem-solving
...Rehabilitation problem-solving  “…La riabilitazione è un processo di
and educational process
educational process soluzione dei problemi
dei problemi
 aimed at reducing the disability and
aimed at reducing  e di educazione
handicap
handicap
 nel corso del quale si porta una
nel corso del quale si porta
 experienced by someone
experienced by someone persona a raggiungere
persona a raggiungere
 as a result of a disease,
as a result of disease, il miglior livello di vita possibile sul
 possibile sul
 always within the limitations imposed
always within the limitations piano
piano
 both by available resources
by available resources  fisico, funzionale, sociale ed
emozionale
 and by the underlying disease…”
underlying disease
 con la minore restrizione possibile
minore restrizione possibile
delle sue scelte operative
delle sue scelte operative
Wade. Measurement in
neurological rehabilitation. 1992 LG per Attività di riabilitazione
G.U. n. 124 del 30/05/98

4. 2011-2
2011-2
Progetto Riabilitativo Individuale (PRI):
fase post-acuzie
 Alla persona con disabilità ricoverata in acuzie deve poter essere offerto
Alla disabilità ricoverata in acuzie offerto
 un percorso riabilitativo unico integrato
un percorso riabilitativo unico integrato
 con i diversi setting terapeutici della rete riabilitativa.
con diversi setting terapeutici rete riabilitativa.
 Questo principio si realizza con la “presa in carico dell’utente” e
in carico dell’utente” e
 l’erogazione degli interventi sulla base di programmi riabilitativi
l’erogazione degli interventi sulla base di programmi riabilitativi
 definiti all’interno di uno specifico strumento sintetico e organico
specifico strumento sintetico
specifico per ciascuna Persona,
specifico per ciascuna Persona
 il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI).

5. Riabilitazione:
chi e dove

6. Italia, riabilitazione: chi e come
 Sintesi 14.2
 La scelta dei soggetti da destinare alle strutture assistenziali dedicate alla
scelta dei soggetti da destinare alle strutture assistenziali dedicate
fase post-acuta di un ictus è basata
ictus è basata
 sulla probabilità del beneficio e sulla disponibilità delle risorse.
sulla probabilità disponibilità delle risorse
 “probabilità del beneficio”:
“probabilità del beneficio”:
 tendenzialmente preferiti gli stessi malati che avrebbero accesso alle
tendenzialmente preferiti malati che
stroke unit,
stroke
 cioè ii malati con compromissioni medio-gravi,, ma non gravissime,
cioè malati con compromissioni medio-gravi ma non
 e non deteriorati in maniera importante sul piano cognitivo .
e non deteriorati piano cognitivo
Non è indicato considerare
considerare
età avanzata e gravità clinica
età avanzata
Raccomandazione 14.10
Grado B tra i fattori di esclusione
esclusione
per un trattamento riabilitativo ospedaliero.
per un trattamento

7. Screening per riabilitazione
(Gresham, Stroke 28: 1522-6, 1997; mod.)
Pz stabile?
Pz stabile?
sì
sì no
no
Presenta disabilità?
Presenta disabilità? Condizioni mediche
Condizioni mediche
incompatibili
incompatibili
no
no sì
sì
assistenza o
assistenza o
Attendere
Attendere trattamento
trattamento
miglioramento
miglioramento domiciliare
domiciliare
Non
Non valutazione
valutazione
trattamento
trattamento
Scelta setting
Scelta setting
riabilitativo
riabilitativo

8. Italia riabilitazione intensiva ospedaliera:
essenzialmente per casi con disabilità medio-grave
Grado C
Grado C
riabilitazione intensiva ospedaliera
ospedaliera
Raccomandazione
Raccomandazione
14.8 ed in strutture assistenziali extra-
in strutture assistenziali extra-
ospedaliere.
Grado A
Grado A Nei pz con disabilità medio-lieve anche
disabilità medio-lieve
Raccomandazione  dimissione riabilitativa precoce
dimissione precoce
14.11
14.11 prosecuzione con team multidisciplinare
 prosecuzione multidisciplinare
Grado C
Grado C
Raccomandazione
Raccomandazione ictus lievi:
ictus lievi:
14.9 riabilitazione in strutture territoriali.
territoriali.

9. Italia vs USA: politiche riabilitative differenti
Italia: USA: ricoveri per casi medio-leggeri
USA vs U.O.F S. Lucia
 ricovero in riabilitazione nel 12- Valori Barhel Ind convertiti in FIM
14% dei casi di MCV 65
 studi ECLIPSE (Gerzeli 2005) e
SIMPAC (Sciolla, 2005)
55
 degenza riabilitativa
degenza
45
 articolata in
articolata in
• cod 56 (riabilitazione intensiva)
cod 56 (riabilitazione intensiva)
• cod 75 (x gravi cerebrolesioni)
cod 75 (x gravi cerebrolesioni) 35
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
S. Lucia 37,7 45,3 40,8 51,4 50,6 44,3 42,9 49,5
USA 63,2 63,5 64,1 63,2 63,7 63,3 62,6 62,2
 Nel 2006 Regione Lazio 33.598
Nel
ricoveri in riabilitazione
ricoveri in Dati USA da Ottenbacher et al.
 ictus circa 2800 casi (8.30%)
ictus (8.30%) JAMA 292: 1687-95, 2004

10. 2012
2012 Pz ictus ospedalizzato: ipotesi riabilitative
disabilità emendabile severa
disabilità emendabile severa Ricovero riabilitativo
Ricovero riabilitativo
A
in genere in soggetti non in
in genere in soggetti non in con assiduo controllo medico
con assiduo controllo medico
grado di deambulare
grado di deambulare
persistenza di instabilità
persistenza di instabilità assistenza internistica ed eventuale
assistenza internistica ed eventuale
B
B successivo trasferimento
successivo trasferimento
o grave comorbilità
o grave comorbilità riabilitativo
riabilitativo
compromissione stabile non
compromissione stabile non
C
C modificabile in maniera
modificabile in maniera solo assistenza
solo assistenza
sensibile
sensibile
disabilità migliorabile
disabilità migliorabile
trattamento riabilitativo
trattamento
ma non necessità di ricovero
ma non necessità di ricovero
D
D territoriale
territoriale
e/o di assiduo controllo
e/o di assiduo controllo
medico
medico
E
E esiti di scarsa o nulla rilevanza
esiti di scarsa o nulla rilevanza non trattamento
non trattamento

11. Percorso riabilitativo
non possibilità recupero
non possibilità recupero
lungodegenza
lungodegenza
disabilità rilevante +
disabilità rilevante +
problemi medici
problemi medici
ospedale
ospedale riabilitazione intensiva
riabilitazione intensiva
disabilità rilevante
disabilità rilevante
riabilitazione estensiva
riabilitazione estensiva
disabilità modesta
disabilità modesta
riabilitazione osp AMB
riabilitazione osp AMB

12. PL in riabilitazione/LG:
riduzione PL malgrado invecchiamento popolazione
1,2
1
PL x 1000
1 1 1
0,8
0,7
0,5 0,5
0,6
0,5
0,4
0,2
0
5
5
1
3
09
9/ 9
1
5/8
2/9
7/9
00
/20
54
59
41
53
5/ 2
3
ge
ge
ge
ge
40
24
leg
5
leg
leg
leg
ge
01
R
CS
leg
3-2
01
e2
lut
Sa
tto
Pa
sta
po
pro
Conferenza Stato Regioni del 3/12/2009 e Patto per la Salute 2010-2012:
Conferenza Stato Regioni del 3/12/2009 e Patto per la Salute 2010-2012:
0,70 PL/1000 ab Riab/ LG
0,70 PL/1000 ab Riab/ LG
proposta Patto Salute 2013-2015 (24/01/2012)
proposta Patto Salute 2013-2015 (24/01/2012)
0,50 PL/1000 ab Riab/ LG
0,50 PL/1000 ab Riab/ LG

13. Offerta di PL/1.000 ab. di riabilitazione ospedaliera e LD postacuzie
molto diversificata tra Regioni
1,2
LG
0,41
1
0,24 Riab
0,3
0,8 0,12
0,09
0,6 0,51
standard 0,70 PL/1000 ab Riab/ LG
standard 0,70 PL/1000 ab Riab/ LG
0,19
0,28 0,2 0,02
0,4 0,82 0,33 0,15
0,76 0,74 0,73 0,18 0,13
0,7
0,63 0,02
0,1 0,07
0,09
0,41 0,37 0,45 0,03
0,2 0,36 0,33 0,32
0,24 0,27 0,28 0,24 0,31 0,25 0,07
0,21 0,2
0,11
0
m
a
ia
ia
lia
a
ia
ia
a
o
e
e
o
a
ia
o
li
na
te
to
to
ni
at
an
is
ch
st
zi
iu
zz
an
br
ro
rd
ur
gl
br
on
ci
ne
en
eg
pa
ol
la
lic
ao
fr
sc
ru
ar
ba
pu
la
um
lz
lig
si
a
em
tr
m
ve
rd
m
si
ili
d'
bo
ca
m
ab
to
m
ba
sa
ca
em
v.
pi
lo
Fonte: MN Salute

14. Regione Lazio: atti e delibere
Luglio 2009: PCAE
percorso ictus, inclusa riabilitazione
percorso ictus,
Delibera 266 del 16/04/ 2007
criteri accesso in riabilitazione
criteri accesso
Decreti 41 e 56 del 2009:
Decreti 41 e 56 del 2009:
riduzione PL ad alta specialità,
riduzione standard infermieristici e riabilitativi
standard riabilitativi
Decreti 75 e 76 del 2010:
Decreti 75 e 76 del 2010:
nuovi criteri d’accesso in riabilitazione
nuovi criteri d’accesso in riabilitazione
BURL n. 17 del 07/05/2012:
BURL
accesso riabilitazione extraospedaliera
riabilitazione extraospedaliera

15. 2007
2007
2.1 Unità di Riabilitazione Intensiva - Codice 56
 Tali strutture di riabilitazione erogano interventi riabilitativi a pazienti con
Tali
menomazioni e disabilità complesse
menomazioni
 che richiedono, in ragione della gravità e della scarsa autonomia,,
che e della
 programmi di riabilitazione intensiva
programmi
 (3 ore/die) in regime di ricovero.
(3 ore/die) in regime di ricovero.
 per pazienti affetti da  Provenienza da reparti per acuti
Provenienza da
 patologie neurologiche con
patologie con  intervallo ≤30 gg
intervallo ≤30
postumi non ancora stabilizzati,
postumi
 cardiologiche,
cardiologiche,
 respiratorie
respiratorie Barthel Index : 10 – 49
 e da patologie ortopediche post-
e da patologie
chirurgiche.
chirurgiche.
Per Barthel Index : 0 – 10, Cod 75

16. Riabilitazione ospedaliera, criticità 1: triage riabilitativo
 scelta del setting riabilitativo
scelta riabilitativo
 compito del fisiatra dell’ Unità di
compito del fisiatra Unità di reparto di acuzie: obiettivo primario
acuzie: obiettivo
Valutazione Riabilitativa (UVR)
Valutazione Riabilitativa (UVR)
 UVR ancora
UVR ancora
dimissione e/o trasferimento pz
dimissione e/o trasferimento pz
 numericamente non adeguate
numericamente non adeguate
 e/o con una disomogenea
disomogenea
diffusione nel territorio
diffusione territorio
 conseguenze:
conseguenze:
 ricovero incongruo in riabilitazione di pz con
ricovero di pz con
 disabilità molto lievi (da trattare ambulatorialmente e/o domiciliarmente)
disabilità molto lievi (da trattare ambulatorialmente e/o domiciliarmente)
 o in condizioni clinicho-funzionali tali che non possono trarre vantaggio
o in condizioni clinicho-funzionali tali che non possono trarre vantaggio
dal trattamento stesso.
dal trattamento stesso.
 aumento liste di attesa
aumento

17. Riabilitazione ospedaliera, criticità 1 bis: triage
riabilitativo:
utilizzo di cut-off nei punteggi di disabilità
 strategia potenzialmente valida,
potenzialmente valida,
 ma solo a condizione che la valutazione sia fatta dalla UVR
ma solo
 durante il ricovero in acuzie
valutazione in sede di accettazione riabilitativa più criticabile
 possibilità di punteggi non esatti
possibilità di punteggi non esatti
 difficoltà di rinvio all’ospedale di provenienza o in altra sede
difficoltà di rinvio all’ospedale di provenienza in altra sede
 nei casi di punteggi incongrui
nei casi di punteggi incongrui

18. Riabilitazione ospedaliera, criticità 2:
scelta setting in base anche a comorbidità
 disfagia ed emidisattenzione spaziale
disfagia ed emidisattenzione
 gravi fattori prognostici
gravi fattori prognostici
 non solo “quoad valetudinem”
non solo valetudinem”
 ma anche “quoad vitam” (per la disfagia)
ma anche “quoad (per la
tali trattamenti non disponibili in tutti centri
tali trattamenti non disponibili
 auspicabile
 non solo una maggiore diffusione di tali trattamenti
solo una maggiore diffusione di tali trattamenti
 ma anche una attenta scelta del centro
anche una attenta scelta del centro
 cui inviare i pazienti affetti da tali disturbi
pazienti affetti da tali disturbi

19. Riabilitazione 2:
quando

20. precocità intervento riabilitativo
 Fattore prognostico favorevole
 Feigenson 1977
Feigenson 1977
 Kotila 1984
Kotila 1984
 Shah 1989
Shah 1989
 Paolucci 2000
Paolucci 2000
 Salter 2006
Salter 2006
 ogni giorno di ritardo nella riabilitazione
riabilitazione
 riduce il recupero potenziale
recupero potenziale
 dello 0.64% (Shah, 1990)
0.64% (Shah, 1990)

21. Riabilitazione ospedaliera, criticità 3:
tempistica trasferimento in riabilitazione
Paolucci. Arch Phys Med Rehab 81: 695-700, 2000
 trasferimenti in riabilitazione spesso
eseguiti
eseguiti
10
 anche in condizioni mediche non %
sufficientemente stabili,
sufficientemente stabili 8
6
 con rischi di nuovo trasferimento
all’ospedale per acuti 4
2
 rischi elevati nei primi giorni
decessi
0
trasfer.
 con tendenza alla diminuzione nei gg
tendenza 1-20 gg 21-40 gg
successivi trasfer. 8,9 0
decessi 8,9 6,7
 trasferimento avviene anche con esami clinico-strumentali programmati,
 ma ancora non eseguiti,
 con richiesta di rinvio del pz
 con aumento costi a carico del centro di riabilitazione
 o con non esecuzione dell’esame

22. Riabilitazione non intensiva

23. Percorso riabilitativo
disabilità rilevante +
disabilità rilevante +
problemi medici
problemi medici
ospedale
ospedale riabilitazione intensiva
riabilitazione intensiva
disabilità rilevante
disabilità rilevante
riabilitazione estensiva
riabilitazione estensiva
disabilità modesta
disabilità modesta
riabilitazione osp AMB
riabilitazione osp AMB

24. Riabilitazione estensiva ospedaliera
 interventi sanitari di riabilitazione per pazienti non autosufficienti,
interventi sanitari di riabilitazione per pazienti non autosufficienti
 con potenzialità di recupero funzionale,,
con potenzialità di recupero funzionale
 che non possono giovarsi o sostenere un trattamento riabilitativo
che giovarsi o sostenere un trattamento riabilitativo
intensivo e
intensivo e
 che richiedono di essere ospedalizzati
che richiedono essere ospedalizzati
 in quanto affetti da instabilità clinica..
in quanto affetti da instabilità clinica
 farmaci e esami specialistici non
esami specialistici non
 Progetto Riabilitativo
compresi nella retta regionale.
nella
Individuale (P.R.I.)
Individuale (P.R.I.)
 erogati su prescrizione del
 degenza max 60 giorni
degenza
medico di base.

25. Percorso riabilitativo
disabilità rilevante +
disabilità rilevante +
problemi medici
problemi medici
ospedale
ospedale riabilitazione intensiva
riabilitazione intensiva
disabilità rilevante
disabilità rilevante
riabilitazione estensiva
riabilitazione estensiva
disabilità modesta
disabilità modesta
riabilitazione osp AMB
riabilitazione osp AMB

26. Riabilitazione riabilitativo ambulatoriale
 disabilità moderata, multiple
 approccio multidisciplinare
multidisciplinare
 max 90 gg di trattamento
di trattamento
 direttamente da ospedale per acuti o
per acuti o
 dopo dimissione da ospedale di riabilitazione
riabilitazione
 L’accesso avviene tramite prescrizione del medico specialista di riferimento
L’accesso avviene tramite prescrizione del medico specialista di riferimento
per la specifica disabilità,
per la specifica disabilità,
 operante in struttura pubblica (ospedaliera o territoriale).
operante in struttura pubblica (ospedaliera o territoriale).
BURL 17 del 07/05/2012

27. Riabilitazione riabilitativo domiciliare
 per persone con disabilità complessa, spesso multipla,
per persone multipla,
 non deambulanti o
non deambulanti
 che non possono accedere alle strutture ambulatoriali
non possono accedere ambulatoriali
 a causa di particolari condizioni sociali.
causa di particolari condizioni
 L’accesso avviene tramite valutazione multidimensionale effettuata dai
L’accesso
competenti servizi della ASL di residenza del paziente.
del paziente.
 durata dei PRI è contenuta di norma in 90 giorni lavorativi,
dei PRI è contenuta di norma in 90 giorni lavorativi,
 salvo motivata prosecuzione del trattamento.
BURL 17 del 07/05/2012

28. Conclusioni

29. conclusioni
 In Italia riabilitazione intensiva
riabilitazione intensiva
ospedaliera normalmente riservata
normalmente riservata
a casi medio-gravi
 triage riabilitativo poco applicato in
triage riabilitativo poco applicato in
casi
acuzie (poche unità valutative)
acuzie (poche unità valutative)
 nella regione Lazio:
nella regione Lazio:
 trasferimenti in riabilitazione a
trasferimenti in riabilitazione a
 provenienza solo ospedaliera
provenienza solo ospedaliera
volte incongrui
volte incongrui
 con Barthel Index <50
con Barthel Index <50
 scarsa attenzione alla scelta del
scarsa del
 con intervallo ≤30 gg
con intervallo ≤30 gg setting più adeguato
setting
 possibilità di dimissione
di dimissione  necessità di maggiore diffusione
necessità di maggiore
ospedaliera con trattamento
trattamento normative anche ad ospedali per
normative
riabilitativo anche in regime
anche in regime acuti
acuti
 estensivo
estensivo
 ambulatoriale
ambulatoriale
 domiciliare
domiciliare
Grazie per l’attenzi