Este documento contiene una lista de documentos que deben ser entregados por un empleado al Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual. El empleado marca con una "X" los documentos que está entregando, como su ficha personal, declaraciones juradas de varios tipos, cartas de recepción, fotocopia de documentos de identidad y certificados. También incluye formatos para completar su ficha personal y declaraciones juradas sobre incompatibilidad, nepotismo y conocimiento del código de ética.

1. ENTREGA DE DOCUMENTOS
Señor/a
Coordinador/a de la Sub Unidad de Recursos Humanos
Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual
Presente
Por la presente, hago entrega de los siguientes documentos:
DOCUMENTO QUE ENTREGA MARCAR “X”
Ficha Personal
Declaración Jurada de Incompatibilidad
Declaración Jurada de Nepotismo
Declaración Jurada de Conocimiento del Código de Ética de la
Función Pública
Declaración Jurada (SNP / AFP)
Declaración Jurada de Situación Educativa
Carta de Recepción de documentos de inducción
Carta de Compromiso
Declaración Jurada de Domicilio
Fotocopia legalizada del Título profesional, Técnico, Diploma de
Bachiller, Constancia de Egresado, Estudios secundarios (según perfil
de puesto)
Constancia de habilitación profesional (de corresponder, según perfil
de puesto)
Certificado de antecedentes penales (original)
Certificado de antecedentes policiales (original)
Fotocopia legalizada del DNI
Certificado de Salud Mental
Fotografía reciente en físico
……………, …………………….............
Lugar Fecha
………………………………………………
Firma
Nombre y apellidos:
Documento de Identidad (DNI):

2. Ficha Personal
IMPORTANTE: LLENAR CON LETRA IMPRENTA
1.Datos Personales
Fecha de Ingreso al
PNCVFS
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
ONP AFP
N° DNI N° RUC Estoy afiliado a: (marcar) Nombre AFP
Cargo / Servicio
Unidad Orgánica / CEM
Lugar y Fecha
de Nacimiento Día MesMes Año Distrito Provincia Departamento
Dirección
Domiciliaria
Jr/Av./Calle/Pasaje. N° / Mz. / Lt. Distrito /Urb. / AAHH
Teléfonos
De su casa Celular Correo Electrónico
En caso de emergencia llamar a (consignar nombre) Teléfono Parentesco
2. Datos de Instrucción
Completa ( ) Incompleta ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Completa ( ) Incompleta ( )
Educación Secundaria Educación Técnica Educación Superior
Profesión Grado / Título Año de expedición Universidad
Si ( ) No ( )
Nº de Colegiatura Colegio Inscrito Provincia / Distrito Habilitado
3. Estado Civil
Soltero/a ( ))ppppppppppppCasado/a ( ) Conviviente ( ) Divorciado/a ( )mmmmmmmmmmViudo/a ( )
Datos del Cónyuge o Conviviente
Apellidos Nombres Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
Grado de Instrucción Profesión Ocupación Centro de Trabajo
Insertar o
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4. Datos familiares (Incluir los datos completos de los hijos, padres y hermanos vivos y/o fallecidos)
Parentesco Nombres Apellidos
Fecha de
Nacimiento
Edad Grado de Instrucción
Información que se consigna para el caso de nepotismo (Referente AL D.S N° 02-2000-PCM y D.S N° 34-2005-PCM)
5. Estudios de Especialización (Maestrías, Diplomados) Iniciar desde lo más reciente sucesivamente
Fecha de
Centro de estudios Especialidad Certificación
(Grado/ Diplomado)Inicio Fin
6. Otros Estudios (Cursos, talleres, etc.) De ser necesario adjuntar una relación. Iniciar desde lo más reciente
Fecha de
Centro de estudios
Tipo de Capacitación y
nombre del curso Certificación
Marca con
(X) los
estudios de
GeneroInicio Fin
7. Experiencia Laboral (últimos 03 trabajos, incluir adicionalmente si laboró en la Administración Pública)
Fecha de
Empresa Cargo Motivo de retiro Teléfono
Ingreso Cese
Declaro que toda información proporcionada es auténtica y puede ser verificada de estimarse conveniente, asumiendo
plena responsabilidad de los datos consignados acogiéndome al marco legal vigente. Así mismo no he omitido información
alguna que pudiera considerarse importante para la Institución.
/ /
Fecha Firma Huella Digital

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DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD
Yo,_____________________________________________________________________con D.N.I. N°____________
Domicilio:_________________________________________________Provincia:______________ Dpto:_________
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Para completar la declaración, marque con un ASPA ( X) sobre la palabra “SI” o “NO”, según
corresponda:
Tengo impedimento legal para prestar servicios en la Administración pública, bajo
cualquier forma o modalidad de contrato, nombramiento o designación, ya sea
administrativa o judicialmente
SI NO
Me encuentro percibiendo otro ingreso por parte del Estado bajo cualquier régimen
laboral o especial o bajo cualquier condición contractual con entidades del Estado.
(En caso de ser afirmativa su respuesta. Explique:....................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................)
SI NO
Recibo pensión proveniente de servicios prestados al Estado u otros beneficios
(En caso de ser afirmativa su respuesta. Explique:.....................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
SI NO
Me encuentro incurso en un Proceso Administrativo Disciplinario o con Pre Aviso de
Despido
SI NO
Tengo antecedentes policiales SI NO
Tengo antecedentes judiciales SI NO
Tengo antecedentes penales SI NO
Tengo denuncia por maltrato infantil SI NO
Tengo denuncia por violencia familiar SI NO
Tengo denuncia por violencia sexual. SI NO
Tengo denuncia por hostigamiento sexual SI NO
Estoy inscrito en el Registro de Deudores Alimenticios Morosos SI NO
Declaro igualmente que en la dirección señalada como mi domicilio, se me deberán cursar válidamente las
notificaciones de Ley. De cambiar de domicilio comunicaré a la Coordinación de RRHH del PNCVFS dentro de los
cinco (5) días de producido el cambio mediante Declaración Jurada.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así, a las correspondientes acciones administrativas
de ley.
..........................., …..... de……………................de…............……
(Lugar y fecha)
…………………………………………..
FIRMA
DNI:

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DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771
D.S.. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM
Yo,………………………………………………………………………………., identificado (a)
con DNI Nº……………………………… y con domicilio en…………………………………
........................................................................................, al amparo del Principio de
Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo
dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General –
Ley Nº 27444,
DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar con un ASPA ( X) en el recuadro que
corresponda)
 EN CASO DE NO TENER PARIENTES
No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de
afinidad o por razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar,
contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al
Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº
26771 y su Reglamento aprobado por D.S.Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias.
Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure
ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
 EN CASO DE TENER PARIENTES
Que en el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables laboran las personas
cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de
afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho
(UH), señalados a continuación.
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así, a las
correspondientes acciones administrativas de ley.
................., …... de………………… del 20….
(Lugar y fecha)
…………………………………………..
FIRMA
DNI:

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DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE
ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA
Yo,………………………………………………………………………………………..,
identificado(a) con DNI Nº………………… y con domicilio
en…………………………………………………………………………………………;
DECLARO BAJO JURAMENTO, que tengo conocimiento de la siguiente
normatividad:
 Resolución de la Dirección Ejecutiva N° 36-2015-MIMP/PNCVFS-DE, que
aprueba el “Compromiso ético del personal del Programa Nacional Contra la
Violencia Familiar y Sexual” (*).
 Ley N° 27815, “Ley del Código de Ética de la Función Pública”.
 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo
11° de la Ley N° 27815”, Ley del Código de Ética de la Función Pública.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley
del Código de Ética de la Función Pública.
Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda
circunstancia.
Lima,….. de …………………………… del 2017.
…………………………………………
FIRMA
DNI:
(*) Publicado en el Portal de Transparencia del PNCVFS:
http://www.mimp.gob.pe/files/programas_nacionales/pncvfs/normativas/PLAN_13102_2015_RDE_036-
2015__COMPROMISO_ETICO_DEL_PERSONAL_DEL_PNCVFS.PDF

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DECLARACIÓN JURADA
El que suscribe____________________________________________, identificado
con D.N.I. N.°_________________, con domicilio en __________________________
__________________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: Que de acuerdo a lo dispuesto al
Numeral 6.5 del Art. 6° del Decreto Legislativo N.°1057 y Numeral 10.2 del Art. 10° del
Decreto Supremo 075-2008-PCM, informo que:
1. Me encuentro afiliado en (marcar con aspa)
1.1- Sistema Nacional de Pensiones
1.2- Administradora de Fondo de Pensiones
AFP : ________________________________
2. Actualmente no me encuentro afiliado al Sistema Nacional de Pensiones ni a
alguna Administradora de Fondo de Pensiones.
Asimismo, tras lectura detenida del Boletín Informativo acerca de las
características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional de
Pensiones (SNP),1
Deseo afiliarme a:
2.1.1- Sistema Nacional de Pensiones
2.1.2- Administradora de Fondo de Pensiones
*Me comprometo a brindar las facilidades para mi inscripción
Con esta Declaración libero a la Unidad de Administración del PNCVFS de toda
responsabilidad por cuanto los datos que expongo se ajustan a la verdad.
FECHA:
_____________________
FIRMA
Apellidos y Nombres:......................................................................................
D.N.I. :...........................................
1
Para ver el Boletín visitar el siguiente Link:
http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/SNIL/normas/2013-03-01_044-2013-TR_2814.pdf

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DECLARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN EDUCATIVA
Yo, …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Identificado(a) con DNI N°……………………………………, declaro bajo juramento que mi nivel de
instrucción es: …………………………………………………………………………………………………..........................
(p. ejem: 5° de secundaria, Egresado en Sociología, Bachiller en Educación, Mag. en Psicología,
Tec. en Informática)
De la Institución Educativa donde culminé mi carrera:
En una Institución Educativa del Perú: SI NO
Régimen de la Institución Educativa: Pública Privada
Tipo de Institución: Universidad Inst. de Educ. Sup. Tecnológica
Int. Sup. Pedagógico No especificado
Nombre de la Institución Educativa: ………………………………………………………………………………………
Carrera: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Año de Egreso (año en que culminé mi carrera o cuando realicé mi último ciclo): …………………
Otros estudios alcanzados:
Maestría: …………………………………………………………………………………………………………………………
Doctorado: ………………………………………………………………………………………………………………………
(Especificar: Si sacó el grado, COMPLETO; si culminó pero no sacó el grado, EGRESADO; o si aún
le falta completar estudios, INCOMPLETO)
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es
verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.
En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fe Pública, falsificación de
documentos, (Artículo 427° del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV Inciso 1.7)
“Principio de Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento
Administrativo General, Ley N° 27444.
En señal de conformidad firmo el presente documento.
Lima, de del 2017.
……………………………………………………
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CARTA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS DE INDUCCIÓN ENTREGADOS EN CD
Señor(a)
Coordinador(a) de la Sub Unidad de Recursos Humanos
Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual
Presente
Por la presente, manifiesto haber tomado conocimiento sobre el Programa Nacional Contra la Violencia
Familiar y Sexual, sus fines, valores institucionales, principales autoridades, así como de las normas y
disposiciones legales y administrativas vigentes que enmarcan su actuación en la sociedad.
Asimismo me comprometo a revisar y estudiar los documentos entregados en la inducción2
:
1. Ley N° 27815 - Ley de Código de Ética de la Función Pública y RDE N° 36-2015-MIMP/PNCVFS-DE que
aprueba el “Compromiso ético del personal del PNCVFS”
2. Decreto Legislativo 1057–Decreto Legislativo que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa
de Servicios
3. Ley N°29849-Ley que establece la eliminación progresiva del Régimen Especial del Decreto Legislativo 1057
y otorga derechos laborales.
4. Decreto Supremo N° 075-2008-PCM- Decreto Supremo que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo
N° 1057, que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios
5. Decreto Supremo N° 065-2011-PCM-Decreto Supremo que establece modificaciones al Reglamento del
Régimen de Contratación Administrativa de Servicios
6. Directiva de Órgano N°002-2009-MIMDES-PNCVFS-“Directiva de Procedimientos para la Gestión del
Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios de la Unidad Ejecutora 009: Programa
Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual”
7. Directiva Específica N° 01-2016-MIMP-PNCVFS-UA- “Normas y Procedimientos para el Uso, Administración
y Control del Fondo Fijo para Caja Chica de la Unidad Ejecutora 009: Programa Nacional Contra La Violencia
Familiar y Sexual- PNCVFS-Año Fiscal 2016”
8. Directiva Específica N° 004-2013-MIMP/PNCVFS-UA-“Normas y Procedimientos para la autorización y
rendición de cuenta de viáticos por viajes en comisión de servicios de funcionarios o servidores de la Unidad
Ejecutora:009 Programa Nacional Contra La Violencia Familiar y Sexual del Pliego 039: Ministerio de la Mujer
y Poblaciones Vulnerables”
9. Directiva Específica N° 01-2014-MIMP-PNCVFS-UA-“Normas y procedimientos para la solicitud, habilitación,
ejecución y rendición de cuentas de recursos financieros otorgados bajo la modalidad de Encargos Internos
en la U.E. 009:Programa Nacional Contra La Violencia Familiar y Sexual”
10. Directiva General N° 005-2013-MIMP-“Normas y Lineamientos para la Entrega y Recepción de Cargo del
Personal del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables-MIMP”
11. Ley N° 30057 – Ley del Servicio Civil y DS Nº 040-2014-PCM que aprueba el Reglamento General de la Ley
del Servicio Civil
12. RDE N° 115-2015-SERVIR-PE que aprueba la Directiva N° 02-2015-SERVIR/GPGSC, "Régimen Disciplinario
y Procedimiento Sancionador de la Ley N° 30057.
13. Guía para el uso del lenguaje inclusivo “SI NO ME NOMBRAS, NO EXISTO”, aprobado mediante
Resolución Ministerial N° 015-2015-MIMP
Lima, …… de………………....... de 2017
………………………………………………
Firma
Nombre y apellidos:
Documento de Identidad (DNI):
2
Documentos entregados en CD de datos/USB

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CARTA DE COMPROMISO
Señor
Coordinador de la Sub Unidad de Recursos Humanos
Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual
Presente
Por la presente, hago entrega de los siguientes documentos y/o comprometiéndome a
su presentación en el plazo de ocho (08) días hábiles a partir de la fecha.
DOCUMENTOS
Entregado
(marcar con X)
Por entregar
(marcar con X)
Fotocopia legalizada del Título Profesional y/o Bachiller
Constancia de habilitación profesional (de corresponder)
Antecedentes penales (original)
Antecedentes policiales (original)
Fotocopia legalizada del DNI
Certificado de Salud Mental
Certificado domiciliario o Declaración Jurada (original)
Otros: Fotografía reciente en físico o formato JPG
……………, …………………….............
Lugar Fecha
………………………………………………
Firma
Nombre y apellidos:
Documento de Identidad (DNI):

11. Jr. Camaná 616 – 9º piso
Lima Perú
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DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
Ley N° 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)
Yo,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Identificado (a) con DNI N°……………………………………, en pleno del ejercicio de mis Derechos
Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en la Ley N 28882 de Simplificación de la
Certificación Domiciliaria, en su Artículo 1°
DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Con referencia en: ………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es
verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.
En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fe Pública, falsificación de
documentos, (Artículo 427° del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV Inciso 1.7)
“Principio de Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento
Administrativo General, Ley N° 27444.
En señal de conformidad firmo el presente documento
Lima,......... de......................... del 2017
……………………………………………………
Firma
Huella Digital